مقدمة: [00:00:00] أبجديات من NMOSD عبارة عن سلسلة بودكاست تعليمية مكونة من 10 أجزاء لتبادل المعرفة حول اضطراب التهاب النخاع والعصب البصري ، أو NMOSD ، وهو اضطراب مناعي ذاتي انتكاسي نادر يسبب التهابات في الأعصاب البصرية والحبل الشوكي. تستضيف SRNA وجمعية Siegel Rare Neuroimmune أبجديات من NMOSD Podcast Series وبالتعاون مع مؤسسة Sumaira لـ NMO ومؤسسة Connor B. Judge ومؤسسة Guthy Jackson الخيرية. أصبحت هذه السلسلة التعليمية ممكنة من خلال منحة تعليم المرضى المقدمة من Viela Bio.

GG ديفيبر: [00:00:59] أهلاً ومرحبًا بكم في أبجديات سلسلة NMOSD Podcast. يدور هذا البودكاست حول إدارة التشنج في NMOSD. اسمي GG deFiebre ، وأنا من جمعية Siegel Rare Neuroimmune.

[00:01:13] أصبحت أبجديات NMOSD ممكنة من خلال منحة تعليم المريض من Viela Bio. Viela Bio مكرس لتطوير وتسويق الأدوية الجديدة التي تغير الحياة للمرضى الذين يعانون من مجموعة واسعة من أمراض المناعة الذاتية والالتهابات الشديدة.

[00:01:28] يهدف أسلوبهم في اكتشاف الأدوية إلى توفير علاجات موجهة لتحسين النتائج لآلاف المرضى الذين لديهم خيارات علاجية قليلة أو معدومة. للحصول على معلومات إضافية حول Viela ، يرجى زيارة vielabio.com.

[00:01:41] انضم إلينا في هذا البودكاست الدكتورة جاكلين نيكولاس. الدكتور نيكولاس طبيب أعصاب حاصل على شهادة البورد متخصص في طب المناعة العصبية والتصلب المتعدد والتشنج.

[00:01:52] حصلت الدكتورة نيكولاس على شهادتها الجامعية من جامعة ميامي في أكسفورد ، أوهايو ، وشهادة الطب من كلية الطب بجامعة توليدو في توليدو ، أوهايو. تدربت في المركز الطبي بجامعة بيتسبرغ حيث أكملت تدريبًا داخليًا في الطب الباطني وتخصصًا في طب الأعصاب حيث شغلت منصب كبير الأطباء المقيمين في طب الأعصاب.

[00:02:11] أكملت الدكتورة نيكولاس زمالة في علم المناعة العصبي الإكلينيكي والتصلب المتعدد والتشنج في المركز الطبي لجامعة ولاية أوهايو في كولومبوس بولاية أوهايو ، بينما أكملت أيضًا درجة الماجستير في الصحة العامة في كلية جامعة ولاية أوهايو في الصحة العامة. حصلت على جائزة زمالة طبيب سيلفيا لوري المرموقة لمدة ثلاث سنوات لتمويل تدريبها على الزمالة.

[00:02:34] للبدء ، هل يمكنك أن تخبرنا قليلاً عن ماهية التشنج وما هي النغمة في NMOSD؟

د.جاكلين نيكولاس: [00:02:41] بالتأكيد. يُعرَّف التشنج بأنه زيادة في توتر العضلات مع نوع من الحركة. سيصفها الأطباء على أنها زيادة تعتمد على السرعة في توتر العضلات. هذا يعني أنه إذا قمنا بتحريك طرف شخص ما ببطء شديد ، حول مفصل ، على سبيل المثال ، ثني الذراع ببطء ، فقد لا نلاحظ أي زيادة في توتر العضلات ، حيث نشعر بدرجة ما من الصلابة أو الإمساك. ولكن إذا قمنا بتحريكه بسرعة كبيرة ، فقد نكتشف في الواقع أن هناك بعض الضيق أو الإمساك هناك. وهذا ما نعرفه بالتشنج الحقيقي - عندما يكون هناك نوع من الحركة التي تؤدي إلى زيادة قوة العضلات. ولكن هناك العديد من الأعراض المختلفة التي يعاني منها الأشخاص مع التشنج ، حيث يمكن وصفها على أنها: أشعر بتصلب شديد في عضلاتي ، أو سيصف الناس التقلصات أو التشنجات ، أو قد يصفون ذلك عندما يحاولون تحريك أجسامهم أو أرجلهم ، يمكن أن يكون لديهم ما يسمى بالتشنج الباسط حيث تبرز الأرجل بشكل مستقيم وتظل متيبسة ويصعب ثنيها مرة أخرى في وضع الجلوس. يعاني الناس من الأعراض السريرية للتشنج بشكل مختلف تمامًا.

GG ديفيبر: [00:04:03] ثم ما الذي يسبب التشنج في NMOSD؟ ما سبب حدوث ذلك؟

د.جاكلين نيكولاس: [00:04:09] عادةً في NMOSD ، يكون السبب الشائع للتشنج هو إذا كان شخص ما مصابًا بالتهاب النخاع المستعرض وبالتأكيد في التهاب النخاع والعصب البصري ، يمكن أن يكون التهاب النخاع شديدًا جدًا ومن الواضح أنه واسع النطاق في كثير من الأحيان. عندما يصاب الأفراد بالتهاب النخاع المستعرض ، يكونون أكثر عرضة للإصابة بالتشنج. بالتأكيد في التهاب النخاع والعصب البصري ، على الرغم من أنه أقل شيوعًا ، يمكننا أن نرى آفات الدماغ ، خاصة في جذع الدماغ ، وهذه منطقة أخرى ، يمكن أن تؤدي إلى التشنج. أحد المظاهر الشائعة التي يعاني منها العديد من مرضاي بهذه الحالة هو ما يسمى بالتشنجات التوترية ، حيث قد يشعرون وكأن جانبًا واحدًا من الجسم يضيق بشدة ، وقد تنثني الذراع وقد تنثني الساق عند الورك و الركبة ، ولا يستطيع الفرد إرخاؤها. وهو حقًا ناتج عن الضرر داخل النخاع الشوكي وأحيانًا الدماغ. وبالتالي فإن أي شخص يعاني من التشنج يجب أن يكون لديه نوع من الضرر داخل الجهاز العصبي المركزي ، والذي يشمل الدماغ أو النخاع الشوكي.

GG ديفيبر: [00:05:19] وبالتهاب النخاع المستعرض هل تقصد شخصًا مصابًا بالتهاب أو تلف في النخاع الشوكي داخل NMOSD؟

د.جاكلين نيكولاس: [00:05:27] بالتأكيد.

GG ديفيبر: [00:05:28] حسنًا. ثم لماذا يعاني البعض من التشنج والبعض الآخر لا؟ هل هناك سبب داخل NMOSD قد يكون هذا هو الحال؟

د.جاكلين نيكولاس: [00:05:38] يمكن أن يكون صعبًا للغاية ، ولكي أكون صريحًا ، لا توجد إجابة بسيطة. لذلك فإن شخصين مصابين بآفة في نفس المستوى من الحبل الشوكي أو كان لديهم التهاب في مكان ما في الحبل الشوكي يمكن أن يكونوا مختلفين تمامًا في كيفية ظهور الأعراض.

لذلك قد يعاني شخص ما من بعض الضعف ولكن لا يصاب بالتشنج ، في حين أن شخصًا آخر يمكن أن يصاب بالتشنج الشديد. لكننا نعتقد أن الأمر يتعلق بدرجة أكبر بدرجة الضرر داخل الجهاز العصبي الذي يمنع تلك الإشارات العادية - فهناك إشارة مثبطة يمكن أن تحدث. عندما تفكر في "أريد أن ألحق كرة بيسبول" وترفع ذراعك لتلتقط الكرة القادمة نحوك ، فإن العضلات التي تمنعك من القيام بذلك ، لا ينبغي أن تتقلص تلك العضلات. فقط العضلة التي ترفع ذراعك ونوعًا من ثني الكوع وافتح أصابعك للقبض على لعبة البيسبول. لكن مشكلة التشنج هي أن العضلات الناهضة والمناهضة ، والعضلات التي تقوم بأفعال معاكسة ، يمكن أن تتقلص في نفس الوقت ، وبالتالي يمكن أن يمنع ذلك الحركة ويؤدي إلى مشاكل كبيرة.

GG ديفيبر: [00:06:51] وتحدثت قليلاً عن هذا ، هل نعرف لماذا قد يكون لدى شخص ما تشنج حاد ولماذا قد لا يكون شخص آخر؟ قد يعاني شخصان من التشنج ، لكن يعاني أحدهم من تشنج شديد للغاية. هل لدينا أي فهم لماذا قد يكون الأمر كذلك؟

د.جاكلين نيكولاس: [00:07:06] نميل إلى أن نرى ، استنادًا إلى درجة الضرر الذي لحق بشخص ما في دماغه أو في النخاع الشوكي ، يمكن أن يرتبط ذلك أحيانًا. مرة أخرى ، يختلف بشكل كبير من شخص لآخر. يمكنني مشاركة ذلك في تجربتي الشخصية كطبيب مناعي عصبي وطبيب تشنج ، أميل إلى رؤية المرضى الذين يعانون من ضعف كواحدة من المشاكل التي طوروها نتيجة للضرر في النخاع الشوكي أو جذع الدماغ في المكان من NMOSD.

[00:07:39] أميل إلى رؤية أنه من المرجح أن يحدث لدى هؤلاء الأفراد الذين يعانون من الضعف لأنه نوع من الطريقة الطبيعية لمساعدة الجسم ، حيث يمكن أن تتصلب تلك العضلات وأحيانًا يكون التشنج مفيدًا درجة ما. حيث إذا كان لديك ضعف كامل في إحدى ساقيك أو كلتا ساقيك ، فقد يكون من الصعب جدًا المشي على رجلين تشبهان نوعًا ما مثل الجيلي.

[00:08:03] في حين أن هذا التصلب ، إذا كانت الأطراف والعضلات فضفاضة جدًا ، تصلب ، حتى لو كان شخص ما ضعيفًا ، يمكن أن يساعد ذلك في دعمهم بشكل أفضل والسماح لهم بأن يكونوا أكثر فعالية في الحركة. لكن المشكلة تنشأ حقًا عندما يصبح التصلب شديدًا لدرجة أن الفرد يعاني من صعوبة في تحريك الطرف أو الانحناء عند الركبتين أو المفاصل الأخرى ، اعتمادًا على ما يحاول الفرد القيام به. لذلك هناك بعض الفوائد منه وكذلك بعض العيوب المهمة أيضًا.

GG ديفيبر: [00:08:33] أعلم أنك تحدثت قليلاً عن الفوائد ، فهل هناك أي فوائد أخرى للتشنج بالإضافة إلى توفير بعض القوة للعضلة التي قد تكون ضعيفة لولا ذلك؟

د.جاكلين نيكولاس: [00:08:45] أود أن أقول إن هذا هو الفائدة الحقيقية للتشنج لأنه ، بالنسبة لبعض الأفراد ، عندما نتحكم في التشنج ، نريد أن نكون حريصين على إرخاء العضلات بشكل كبير بما يكفي لمنحهم الراحة وربما وظيفة أفضل.

[00:09:01] ولكن في نفس الوقت نحتاج أحيانًا إلى الحفاظ على بعض من هذا التشنج لأن ذلك قد يسمح بوظيفة أفضل. لذلك على سبيل المثال ، بعد انتكاس NMOSD حيث يعاني شخص ما من إصابة طويلة في الحبل الشوكي ، في البداية ، يمكن أن يكون ضعيفًا جدًا في أطرافه. وإذا بقيت الأطراف ضعيفة جدًا ومرتخية جدًا ، فسيكون من الصعب جدًا على هذا الفرد إنجاز مهام حركية معينة قد يرغب في القيام بها. وبالتالي فإن هذا الصلابة يساعد إلى حد ما في أن تكون قادرًا على القيام ببعض الأشياء التي يحتاجها شخص ما. ولكن مرة أخرى ، تكمن المشكلة حقًا عندما يكون هذا التصلب شديدًا لدرجة أنه يسبب مشاكل مع الألم ، أو أنه يثبط قدرة هذا الفرد على العمل مع العلاج الطبيعي أو العلاج العصبي المهني للحصول على إعادة تأهيل جيدة حقًا ومحاولة تقوية وتحسين القدرة على الحركة. .

GG ديفيبر: [00:09:59] حسنًا. وبعد العودة قليلاً ، أعلم أنك ذكرت أن شخصًا ما يمكن أن يكون مصابًا بأضرار في النخاع الشوكي أو جذع الدماغ. هل ترى أي اختلافات في كيفية ظهور التشنج ، اعتمادًا على مكان الضرر في الجهاز العصبي المركزي؟

د.جاكلين نيكولاس: [00:10:14] من المثير للاهتمام ، أنني لا أفعل ذلك. بصفتنا أطباء أعصاب ، نلتقي أحيانًا بأشخاص مصابين بالتشنج لعدة أسباب مختلفة ويمكن أن نرى أنه شديد جدًا عندما يكون لديهم تلف داخل الدماغ مقابل النخاع الشوكي ومناطق مختلفة. لذلك لن أقول أن هناك مناطق معينة حيث من المرجح أن نشهد تشنجًا شديدًا.

GG ديفيبر: [00:10:36] حسنًا. ثم ما هو clonus؟

د.جاكلين نيكولاس: [00:10:40] Clonus هي كلمة تعني انقباض عضلي مستمر. لذا فإن أحد الأشياء الشائعة التي قد يفعلها طبيب شخص ما أثناء تقييمها هو وضع يد على الجزء السفلي من القدم ثم ثني تلك القدم بسرعة. وأحيانًا يمكن لأي شخص أن يشعر بقدمه بشكل متكرر بمجرد الضغط عليها وهي حركة لا إرادية حيث يمكن أن ترتعش مرارًا وتكرارًا.

[00:11:03] بعض الأشخاص الذين لديهم clonus ، مرة أخرى ، هذه علامة شائعة على حدوث تلف داخل الدماغ أو النخاع الشوكي. ويمكننا بالتأكيد أن نرى ذلك في الأشخاص المصابين بالتشنج. أود أن أقول أيضًا أن العديد من الأشخاص المصابين بالتشنج سيصفون أنهم قد يستلقون ليلًا للذهاب إلى الفراش ويشعرون أن أرجلهم مجرد رعشة أو نوع من الركل بشكل متكرر ، وهذا خارج عن سيطرتهم. هذا شيء يسمى الرمع العضلي أو رعشة العضلات. ومرة أخرى ، هذا هو فقدان التحكم في الخلايا العصبية ، أو تلك الإشارات العادية التي تمنع جسمك عادة من القيام بحركات لا تريد القيام بها. لكن المشكلة تكمن في حدوث هذا الضرر ، تكون الإشارات مشوشة ، ومن ثم يمكنك إرسال هذه الإشارات الحركية إلى الأطراف للتحرك بشكل عشوائي.

[00:11:53] سيلاحظ الناس في كثير من الأحيان أنه إذا كان الطقس باردًا حقًا في الخارج - يمكن أن يكون البرد حافزًا شائعًا لذلك - أو إذا لمس شخص ما أجسادهم ، أو إذا حاولوا التحرك ، فقد يكون ذلك محفزًا آخر . لذلك هناك العديد من الأسباب وراء حدوث ذلك.

GG ديفيبر: [00:12:10] حسنًا ، شكرًا لك. ثم كم من الوقت يستغرق حدوث التشنج إذا كان سيحدث؟ هل هذا شيء يحدث على الفور عندما يعاني شخص ما من أعراض NMOSD لأول مرة؟ ما هو مسار كيفية حدوث التشنج؟

د.جاكلين نيكولاس: [00:12:26] عندما يعاني شخص ما في البداية من إصابة عصبية ، فعادة لا تحدث على الفور. لذلك ، في كثير من الأحيان عندما يحدث الضرر الأولي ، دعنا نقول أنه يحدث في النخاع الشوكي ، يمكن أن يعاني شخص ما تقريبًا مما يسمى صدمة العمود الفقري أو مثل هذا الضعف الكبير وفقدان توتر العضلات ، حيث يمكن أن تشعر الأطراف تقريبًا بالمرونة والارتخاء بشكل لا يصدق. وبعد ذلك بمرور الوقت ، على مدار أيام إلى أسابيع إلى شهور ، سيبدأ الناس في ملاحظة أنهم يشعرون ببعض الضيق أو التصلب في تلك المناطق. ومرة أخرى ، يمكن أن يكون ذلك خفيفًا إلى شديدًا في نطاق كيفية حدوثه ، ولكن عادةً ما يستغرق الأمر بعض الوقت حتى يتطور التشنج.

[00:13:12] وأحد الأشياء المهمة جدًا لأي شخص يعاني من التشنج هو معرفة أنه من المهم المضي قدمًا في وقت مبكر. نظرًا لأن التشنج يمكن أن يزداد سوءًا بمرور الوقت ، وإذا لم يتم علاجه بشكل مناسب سواء بالتمدد أو العلاج و / أو الأدوية التي سنتحدث عنها الليلة ، فقد تصبح هذه العضلات أحيانًا متيبسة لدرجة أنها تتقلص بشكل دائم ، حيث يمكن أن تكون الأوتار والأربطة تنصهر حتى العظم. ومن ثم يمكن أن يكون ذلك مؤلمًا للغاية ويحد من الحركة بشكل كبير ، لأنه بعد ذلك لا يمكن لشخص ما أن يقوم بتصويب أحد أطرافه أو فتح يده. ويمكن أن يؤدي ذلك إلى عدد من المضاعفات الأخرى ، بما في ذلك مشكلة الحفاظ على النظافة الجيدة ، والتي تؤدي إلى أشياء مثل تقرحات الجلد. لذلك من المهم حقًا التغلب عليه عندما تلاحظ هذه الأعراض.

GG ديفيبر: [00:14:08] حسنًا. وهذا تحول رائع لكيفية علاج التشنج. إذا كنت لا تمانع ، إذا كان بإمكانك الذهاب إلى علاجات الخط لما يفعله الأطباء عمومًا لعلاج التشنج لدى مرضى NMOSD.

د.جاكلين نيكولاس: [00:14:22] عندما نقيم شخصًا مصابًا بالتشنج ، نريد حقًا تحديد ، هل هذا شيء يؤثر على عضلات متعددة أم أنه مجرد عضلات قليلة مختارة؟ ويمكن أن يساعد ذلك أحيانًا في توجيه علاجنا. أود أن أقول أنه الأكثر شيوعًا ، يبدأ معظم الأفراد في نظام من تمارين الإطالة الجيدة. والتأكد من ترطيبها جيدًا وتقليل تلك المحفزات التي تحدثنا عنها ، مثل الإصابة بالبرد أو العدوى ، الأشياء التي يمكن أن تزيد من التشنج.

علاجات الخط الأول

[00:14:56] وبعد ذلك ، من الشائع جدًا ، أن تتضمن علاجات الخط الأول مضادات التشنج الفموية. لذا فإن Baclofen هو دواء عن طريق الفم يتم تناوله غالبًا في أي مكان من مرة واحدة يوميًا إلى ما يصل أحيانًا إلى ثلاث إلى أربع مرات في اليوم. وهذا شيء يؤخذ عن طريق الفم وعادة ما يجب معايرته ببطء لأنه يمكن أن يجعل الناس يشعرون بالتعب. لكن بمرور الوقت ، يمكن للعديد من الأشخاص تحمل ذلك جيدًا إذا زاد ببطء شديد ، على الرغم من أن بعض الأشخاص لا يزالون غير قادرين على تحمله لأنه قد يجعلهم يشعرون بالنعاس الشديد أو يجدون صعوبة في تفكيرها بشكل أكثر وضوحًا. لذلك ، في بعض الأحيان يجب استخدام خيارات أخرى. ينشط هذا الدواء بالفعل مستقبلًا يُدعى Gabba ، والذي يشارك في فرط استثارة الجهاز العصبي عندما يكون هناك نوع من الضرر ، لذا فهو شائع جدًا. وأود أن أقول ذلك الذي نراه يستخدم بشكل شائع في التشنج المرتبط بـ NMOSD.

[00:15:54] هناك وكلاء آخرون. Tizanidine هو نوع آخر من مرخيات العضلات التي يتم استخدامها بشكل شائع ، وهذا نوع آخر له آثار جانبية مشابهة جدًا لباكلوفين من حيث النعاس ، ولكنه يتطلب بعض مراقبة عمل الدم لأنه يتفكك بواسطة الكبد.

[00:16:10] ثم هناك أدوية أخرى يمكن أن أقول أنها أقل استخدامًا ، وهي أدوية مثل البنزوديازيبينات. قد تكون هذه أشياء مثل الفاليوم أو الديازيبام ، وتلك الأدوية التي نميل إلى عدم استخدامها بشكل شائع لأنها يمكن أن تجعل الناس يشعرون بالنعاس الشديد ، وفي كثير من الأحيان يحتاجون إلى زيادة مستمرة بمرور الوقت بسبب التحمل.

[00:16:34] من المحتمل أن تكون تلك الأدوية الفموية أكثر علاجات الخط الأول شيوعًا.

علاجات الخط الثاني

[00:16:39] تكون علاجات الخط الثاني عندما لا تكون الأدوية الفموية فعالة بما فيه الكفاية. ثم ننظر إلى ما إذا كان لدى شخص ما بعض الصلابة الشديدة. لنفترض أن شخصًا ما يشعر أن ساقه متيبسة جدًا من حيث ملاحظة أنه يعاني من مشكلة في ثني ركبته لأنه ربما تشعر عضلات الفخذ الرباعية بضيق شديد لدرجة أنها تغلب على العضلات الأخرى التي من شأنها أن تساعد في ثني الركبة ، مثل عضلات أوتار الركبة. لذلك إذا كانت هذه هي المشكلة الرئيسية ، فيمكن لطبيبهم استخدام شيء يسمى توكسين البوتولينوم ، وهو سم عصبي يمكن حقًا حقنه في العضلات بإبرة صغيرة في مناطق مختلفة داخل العضلة لنشرها. وبعد ذلك ، لتقليل الاتصال بين العصب والموصل العضلي بحيث لا يكون مفرط النشاط وضيقًا ، ولكن لتقليله إلى حيث يكون أكثر مرونة. ولذا سيكون البوتوكس شيئًا أكثر تحفظًا عندما يكون هناك تشنج بؤري. لذا مرة أخرى ، بعض العضلات تكون متيبسة. في بعض الأحيان ، يمكن للأشخاص الذين أصيبوا بآفات من NMOSD أن يواجهوا مشكلة في انحناء القدم إلى أسفل وعندما يحاولون المشي ، ويكون الأمر نوعًا ما عالقًا في هذا الوضع ويواجهون صعوبة في إيصال كعبهم إلى الأرض ، أو قد تتجعد أصابع القدم ويكون مؤلمًا جدًا لأنهم يتجولون تحت. هذه هي العضلات التي يتم استهدافها بسهولة بحقن توكسين البوتولينوم.

[00:18:03] الآن ، أحد التحديات مع البوتوكس هو ، مرة أخرى ، أن الطريقة الوحيدة التي يمكن إعطاؤها بها هي عن طريق إبرة ولذا يجب حقنها بشكل خاص في العضلات المختلفة المصابة. في حين أن الحبوب التي تحدثنا عن تناولها عن طريق الفم ، يمكنك تناولها ثم ينتشر ذلك ليؤثر على كل عضلاتك.

[00:18:23] في بعض الأحيان يتم استخدام هذه الخيارات معًا. وبعد ذلك ، إذا كان شخص ما يعاني من تشنج حاد جدًا لم يستجب لهذه الخيارات وكان أكثر انتشارًا ، فهناك جهاز يسمى مضخة باكلوفين داخل القراب ويعني ذلك أنه يعطي الدواء مباشرة في السائل الشوكي.

[00:18:44] يمكن أن يكون ذلك مفيدًا حقًا ، لأنه عندما يأخذ شخص ما شيئًا مثل باكلوفين عن طريق الفم ، فإن حوالي 2 إلى 3٪ فقط منه يصل فعليًا إلى المكان الذي تحتاجه ، وهو في السائل النخاعي لاستحمام تلك المستقبلات داخل الدماغ والحبل الشوكي لتقليل هذا التشنج. ثم ما تبقى منه يدور حقًا في جسمك ويؤدي إلى آثار جانبية للنعاس وتلك الآثار الجانبية الأخرى. لذلك ، إذا كان شخص ما لا يستفيد بشكل كافٍ أو يعاني من آثار جانبية كبيرة وكان لديه تشنج شديد ، فإن مضخة باكلوفين داخل القراب ستكون خيارًا. وعادةً ، يقوم الأطباء بإجراء تقييم حيث يقومون بحقن سائل باكلوفين في السائل الشوكي ، مشابه جدًا لكيفية أخذ السائل النخاعي إذا أردنا إجراء ثقب قطني أو بزل فقري.

[00:19:33] يقومون بحقن بعض من سائل باكلوفين في السائل الشوكي ثم يقومون ببعض التقييمات على مدار عدة ساعات لمعرفة ما إذا كانت العضلات قد أصبحت أكثر ارتخاء أم لا. وإذا أصبحوا أكثر مرونة إلى أي درجة ، فسيعرف الناس أن مضخة Baclofen ستكون في الواقع خيارًا لعلاج التشنج لديهم. ولكن هناك الكثير من المداخل والمخارج لهذه المضخة ، ويجب على شخص ما أن يكون ملتزمًا حقًا وأن يعرف المخاطر المحتملة لانسحاب Baclofen والجرعة الزائدة. لكنه كان منقذًا لبعض مرضاي الذين يعانون من التشنج الشديد.

[00:20:05] ثم أقول إنه إذا كان شخص ما يعاني من تشنج إلى الحد الذي تحدثنا عنه ، حيث يمكن أن يصاب بتقلصات وأطراف يمكن أن تكون عالقة في أوضاع معينة ، ثم في بعض الأحيان قد يتطلب ذلك تحرير وتر جراحيًا أو شيء من هذا القبيل من قبل طبيب العظام للمساعدة في ذلك ، أحيانًا أطباء الأطفال أيضًا.

[00:20:30] هناك علاج أقل شيوعًا يمكنني أن أقول إنني عادة لا أرى أنه يستخدم في البالغين ، ولكن في بعض الأحيان تمت مناقشته أكثر في الماضي لأشياء مثل الشلل الدماغي ، ولكن هناك شيء يسمى بضع الجذور الظهرية حيث يقوم الجراح في الواقع بقطع بعض الخلايا العصبية داخل النخاع الشوكي للتخفيف من بعض هذا التشنج ، ولكنه يحاول أيضًا الحفاظ على بعض الوظائف الحركية.

[00:20:56] هذا ، مرة أخرى ، سيكون في حالة أكثر خطورة. لكن لا يمكنني التأكيد بما فيه الكفاية على مدى أهمية عوامل نمط الحياة هذه. قد لا يقومون بالمهمة الكاملة للسيطرة على التشنج ، ولكن تمارين الإطالة المنتظمة ، والتأكد من أنك رطب جيدًا ، وبالتأكيد التأكد من معالجة أي عدوى نشطة ، لأن أي نوع من المنبهات الضارة للجسم يمكن في الواقع زيادة التشنج. ولهذا السبب يلاحظ الناس في كثير من الأحيان تقلبات في التشنج لديهم على مدار اليوم أو من أسبوع لآخر.

GG ديفيبر: [00:21:30] عظيم. شكرا جزيلا على هذه النظرة العامة لك. هذا انتقال جيد حقًا إلى سؤالنا التالي ، وهو حول كيف يمكن أن تقلل التمارين من التشنج. هل هناك أي نوع من الأدلة على هذا الأمر؟

د.جاكلين نيكولاس: [00:21:43] هناك دليل جيد جدًا على هذا. إذا كان شخص ما لا يقوم بشد تلك العضلات ، مرة أخرى ، حيث أن تلك العضلات المتشنجة مشدودة ، فذلك لأن العضلات تتقلص. إذا تم السماح لهذه العضلات بالاستمرار في الانقباض ولم نحاول شدها مرة أخرى ، يمكن أن تصبح هذه الأوتار العضلية أقصر وأكثر إحكامًا ، ومرة ​​أخرى ، يمكن أن يؤدي في النهاية إلى اندماج تلك العضلات والأربطة بالعظام إلى حيث لا يمكن يتم علاجهم بشكل فعال ببعض العلاجات التي ناقشناها خارج الجراحة.

[00:22:16] هناك الكثير من الأدلة حول ذلك. وسأقول أيضًا أنه في تجربتي ، أيًا من خيارات الأدوية التي ناقشناها ، من الضروري أن يقوم شخص ما بتمارين الإطالة هذه معهم. أجد أنه عندما يحصل الأشخاص على حقن توكسين البوتولينوم ، على سبيل المثال ، الأشخاص الذين يقومون بعمل رائع حقًا في شد تلك العضلات طوال اليوم أو إذا لم يكونوا متأكدين من كيفية شدهم ، والعمل مع معالج طبيعي أو مهني ، فإننا نرى حقًا فوائد محسّنة في هذا الوضع مقارنةً بالحقن فقط وعدم التمدد بمرور الوقت. وقد ثبت أن هذا مفيد في العديد من الدراسات.

GG ديفيبر: [00:22:54] عظيم. شكرًا لك. لقد تلقينا سؤالًا واحدًا: هذا الشخص بمرور الوقت ، استمر التشنج لديه في التدهور ، ولا يرون بالضرورة أن التشنج يرتبط بالتغيرات في التصوير بالرنين المغناطيسي. ما هي الأسباب المحتملة وراء زيادة التشنج مثل هذا؟

د.جاكلين نيكولاس: [00:23:12] هذا سؤال رائع حقًا ، وأعتقد أن هذا دائمًا شيء يمكن أن يكون محيرًا لمرضانا الذين يتعاملون مع NMOSD ، لأنهم ربما لم يتعرضوا لانتكاسة جديدة في بعض الوقت. إنهم يقومون بعمل جيد في الأدوية الحالية التي يستخدمونها لمنع حدوث أضرار جديدة. لكن في بعض الأحيان يمكن أن يشعروا أن هذه العضلات تزداد شدًا مع مرور الوقت. الأسباب الشائعة لذلك هي أنه بعد حدوث تلف في النخاع الشوكي أو الدماغ أو جذع الدماغ ، يمكننا أن نرى ، بسبب الضرر الذي حدث مع مرور الوقت ، أنه يمكن أن يكون هناك بعض الانكماش المتسارع في الدماغ أو حتى النخاع الشوكي. نظرًا لأن هذا يتقلص ولا يتم استخدام العضلات كثيرًا أو لا يتم شدها بنفس القدر ، يمكننا بالتأكيد أن نرى أن هذه العضلات تصبح أكثر تيبسًا أو تيبسًا. الشيء الآخر الذي نريد دائمًا تقييمه ، إذا وجدنا بالتأكيد أنه لا يوجد شيء جديد يحدث في التصوير بالرنين المغناطيسي ، سيكون: هل هناك أي نوع من المحفزات الضارة للجسم التي يمكن أن تزيد من هذا التشنج؟

[00:24:16] لذا مرة أخرى ، في بعض الأحيان يمكن أن يصاب الناس بعدوى غير مدركين لها ، مثل التهابات المسالك البولية ، حيث ربما بسبب الضرر الناجم عن NMOSD ، لا يشعرون بها بنفس الطريقة التي يشعرون بها قد يكون لديهم من قبل عندما كان لديهم التهاب المسالك البولية. قد يكون مجرد فحص بعض اختبارات الفحص الأساسية للعدوى أمرًا مهمًا حقًا ، لأنه في بعض الأحيان عندما تعالج تلك العدوى ، يعود التشنج إلى المستوى الذي كان عليه من قبل ، وينخفض ​​بشكل كبير.

[00:24:43] في بعض الأحيان يمكن أن يكون التشنج في الواقع علامة على حدوث عدوى. والشيء الآخر أيضًا هو التأكد من عدم وجود أي تقرحات أو جروح على الجسم. بالتأكيد مع NMOSD ، يمكن أن يعاني الأشخاص من فقدان الإحساس أو تغير في الإحساس وربما لا يكونون على دراية بتغير في سلامة بشرتهم.

[00:25:05] الشيء الآخر الذي أبحث عنه في هذه الحالة هو التأكد من عدم وجود أي تقرحات أو تقرحات على الأرداف أو بين الساقين أو في أي مكان قد لا يتمكن فيه أحد من رؤيته بشكل شائع. لأنه في بعض الأحيان يمكن أن يكون ذلك علامة على وجود نوع من الجرح في الجسم يحتاج إلى المعالجة. ومرة أخرى ، فإن معالجة ذلك بدوره يقلل من المحفزات الحسية الضارة للجسم ويقلل من التشنج. ولكن يمكن أيضًا أن يكون تقدمًا طبيعيًا بمرور الوقت ، حيث يزداد التشنج سوءًا تدريجيًا. ومرة أخرى ، هناك سبب آخر مهم جدًا للوقوف أمامه ومعالجته ومراقبته بمرور الوقت.

GG ديفيبر: [00:25:46] عظيم. شكرًا لك. تلقينا سؤالاً من شخص يعاني من الألم والتشنج طوال الوقت ، وعندما يكون الأمر سيئًا ، يمكن أن يكون من 8 إلى 10 من أصل 10. ولن يصف طبيبهم الأدوية المخدرة لألم الأعصاب. لكن هذا الشخص جرب جميع الأدوية الروتينية ، وبينما يساعد تيزانيدين وباكلوفين ، فإنهما لا يقللان من أعراضهما بما يكفي للتعامل مع الأيام السيئة حقًا. ولذلك فقد تم إرهاقهم من الألم والتشنج ، وطلبوا إحالتهم إلى طبيب آخر للألم ، ولكن تم إرسالهم إلى شخص يعالج الصداع النصفي وآلام الصداع بدلاً من التهاب النخاع والعصب البصري. وهكذا ، كان طبيب التشنج هو الشخص الذي زاد من تيزانيدين و باكلوفين مضاف. يستخدمون أيضًا الليدوكائين ، والاستحمام البارد ، وكريم CBD ، وحصائر التبريد ، ولا يبدو أن شيئًا يعمل معهم حقًا. هل لديك أي أشياء إضافية قد تقترح أن يحاولوا القيام بها لتخفيف الألم والتشنج في هذه الحالة؟

د.جاكلين نيكولاس: [00:26:41] بالتأكيد. يبدو هذا لا يطاق إلى حد كبير ، وأنا آسف لسماع ذلك. أعتقد أنه في هذا الشخص ، يبدو الأمر وكأنهم يقولون إن أيامهم السيئة قاسية جدًا. وهذا حتى تيزانيدين وباكلوفين ، على الرغم من أنه يساعد قليلاً ، لا يستهدفهما حقًا أو يمنحهما الفائدة الكاملة. لذلك ، قد يكون من الصعب معرفة ما يجب قوله لهذا الشخص بالضبط دون التمكن من فحصه. لكن أود أن أقول إنني سأفحص أولاً وأرى ، هل تيزانيدين وباكلوفين بجرعات مناسبة. في بعض الأحيان ، قد يكون رفع هؤلاء بمرور الوقت مفيدًا. الشيء الآخر الذي أود قوله هو أنه يبدو أن هناك عنصرًا مهمًا جدًا للألم هنا.

[00:27:19] بالتأكيد يمكن أن يسبب التشنج الألم ، من التشنجات أو الضيق ، ولكن أيضًا مع NMOSD ، نعلم أن هذا يمكن أن يكون حالة مؤلمة للغاية لعدد من الأسباب. وفي كثير من الأحيان ، يمكن أن تكون الإحساس المؤلم بالجلد أو خلل الحس الناتج عن التلف العصبي شديدًا جدًا. ولذلك ، فإن التركيز أحيانًا على علاج الألم ، بعيدًا عن مجرد إرخاء العضلات ، يمكن أن يساعد بدوره في تقليل التشنج.

[00:27:46] لذلك هناك عدد من مسكنات آلام الأعصاب التي نستخدمها وحتى الأدوية الأخرى التي لا تحمل علامة تجارية لهذا الاستخدام. سيكون هذا أحد المجالات التي قد أستكشفها. هناك بعض الأدوية التي تسمى مثبطات امتصاص السيروتونين والنورادرينالين [SNRIs] ، ويمكن أن تساعد هذه الفئة من الأدوية في بعض الأحيان حقًا ، من هذا المسار المختلف لاستهداف الألم ، في تقليل ألم الأعصاب.

[00:28:14] بالإضافة إلى ذلك ، أود التأكد من أن هذا الفرد متصل بالعلاج الطبيعي العصبي والعلاج المهني للتأكد من حصولهم على برنامج تمدد مناسب. وبعد ذلك ، إذا كان هذا الشخص ، فإن الفحص العصبي سيكون مفيدًا بشكل لا يصدق لمعرفة المزيد عما يحدث ، لأنه إذا كانت هناك عضلات كانت عبارة عن عضلات محورية كانت مشدودة حقًا ، على سبيل المثال ، في بعض الأحيان يخبرني الناس أن عجولهم هي أسوأ مكان أو أفخاذهم . في بعض الأحيان ، قد يكون استخدام كميات صغيرة من حقن توكسين البوتولينوم في تلك المناطق التي يعانون فيها من هذا التشنج أو الانزعاج الشديد مفيدًا. أيضًا إذا كان هذا هو الشخص الذي لوحظ في الامتحان أنه يعاني من تشنج حاد ، فسيكون هناك اعتبار آخر وهو مضخة باكلوفين داخل القراب.

[00:29:00] ولكن مرة أخرى ، سيكون من الصعب علي معرفة ذلك بدون رؤية المريض. وبعد ذلك ، أود أن أقول إن هناك أيضًا عددًا من الخيارات البديلة الأخرى المتاحة. في بعض الأحيان لا يمكن علاج الألم ببساطة بآلية واحدة. ولهذا ذكرنا الحديث عن تناول باكلوفين أو تيزانيدين كما يفعلون ، ولكن أيضًا بالاشتراك مع مسكنات الألم العصبي. أعلم أنني ذكرت SNRIs ، ولكن هناك أيضًا أدوية مثل Gabapentin و pregabalin أو Lyrica يمكن أن تكون مفيدة أيضًا. ثم نستخدم أحيانًا مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ، والتي في رأيي ليست رائعة حقًا لعلاج الاكتئاب ، لكننا نستخدمها خصيصًا للألم. يمكن أن تكون الأدوية مثل أميتريبتيلين أو نورتريبتيلين مفيدة للغاية.

[00:29:43] يمكن أن تكون بعض العلاجات البديلة مفيدة أيضًا ، مثل الوخز بالإبر أو العلاج بالاسترخاء ، مثل تدريب اليقظة يمكن أن يكون مفيدًا للغاية. هذه هي الأشياء التي سأبدأ بها أولاً في نطاق علم الأعصاب. وبعد ذلك ، هناك قدر كبير من البحث الذي يتم إجراؤه أيضًا لفهم تأثير القنب على الألم بشكل أفضل. أعلم أن هذا يمكن أن يكون مشكلة محظورة وهذا شيء تم النظر فيه في وضع أمراض مثل التصلب المتعدد ، حيث يمكن أن يصاب الناس بالتهاب في النخاع الشوكي في مناطق أقصر ، بينما في NMOSD نرى بالتأكيد مناطق أطول من الالتهاب. هناك بعض التقارير التي تفيد بأنه مفيد للتشنج هناك. على الرغم من وجود الكثير من الدراسات الجارية التي أعتقد أنه يجب تسويتها حتى يتمكن الأطباء من فهم مخاطر وفوائد ذلك على المدى الطويل والقصير بشكل أفضل.

[00:30:40] ولكن ، اعتمادًا على الحالة التي يعيش فيها شخص ما ، سيكون هذا خيارًا آخر يمكن أن يستكشفه. وبعد ذلك ، إذا لم تكن كل هذه الخيارات مفيدة بشكل كبير ، فإن رؤية أخصائي الألم الذي يبدو وكأنه ربما يكون أكثر تخصصًا فيما يعاني منه هذا الشخص. يبدو أن هذا الشخص يرى شخصًا متخصصًا في الألم المرتبط بالصداع. رؤية شخص يمكنه حقًا معالجة الصورة بأكملها. أعتقد أنه في حالات معينة ، قد يتطلب الألم دواءً مخدرًا إذا لم تكن مسكنات الألم العصبي مفيدة.

[00:31:13] لذلك أعتقد أنه حقًا نهج شامل وإلقاء نظرة على ما يمكن القيام به ، ولكن يبدو أن هناك الكثير من الفرص للتحسين لهذا الفرد.

GG ديفيبر: [00:31:23] عظيم. شكراً جزيلاً. وهكذا تحدثنا قليلاً عن البوتوكس ، ولكن هل هناك أي آثار طويلة المدى يجب أخذها في الاعتبار عند استخدام البوتوكس على المدى الطويل؟

د.جاكلين نيكولاس: [00:31:34] توكسين البوتولينوم ، هناك نوعان مختلفان من السم. يُطلق على الشكل الأكثر شيوعًا لاستخدامه في علاج التشنج توكسين أونابوتولينوم أ. حقًا مع الاستخدام المتكرر ، سيستمر معظم الأفراد في الاستجابة. يُعطى كل ثلاثة أشهر ، ويجب أن تستمر الفائدة لما يقرب من ثلاثة أشهر لهذا النوع من السموم. ولكن ، قد يتطور لدى بعض الأشخاص ، بعد فائدة أولية للسم ، قد يبدأون في ملاحظة أنه لا يساعد كثيرًا بمرور الوقت مع الحقن اللاحقة. قد يكون أحد أسباب ذلك أن شخصًا ما طور استجابة مناعية ضد السم.

[00:32:12] في حالة حدوث ذلك ، عادةً ما أقوم بتحويل توكسين البوتولينوم إلى شكل مختلف. لذا فإن الشكل الشائع الآخر المستخدم يسمى توكسين أبوبوتولينوم أ. في بعض الأحيان ، يمكن أن يؤدي مجرد التبديل إلى نوع مختلف من توكسين البوتولينوم إلى تحسين الفوائد. الشيء الآخر الذي أود قوله هو ، أحد مخاطر البوتوكس ، نبدأ نوعًا ما بجرعة منخفضة ، لذلك نعتقد أنه قد يساعد ثم تقييم الفائدة ثم نزيد ببطء بمرور الوقت. لأن البوتوكس ، مرة أخرى ، يمنع هذا الاتصال بين العصب والموصل العضلي.

[00:32:44] لا نريد أن نعطي الكثير لدرجة أننا نتسبب في ضعف شخص ما بشكل لا يصدق حيث لا يمكنه التعامل مع العلاج ، ولكننا نريد أيضًا أن نعطي ما يكفي لما وفرناه من الراحة ومن المحتمل يسمح بتحسين الحركة إذا كان لديهم وظيفة حركية هناك. لذا مرة أخرى ، فقط تأكد من عدم المبالغة في الجرعة.

[00:33:03] والشيء الآخر هو أنه في بعض الأحيان عندما يحصل الناس على حقن متكررة ، لأنه يقلل حقًا من هذا الاتصال هناك عند تقاطع العضلة العصبية ، إذا كان شخص ما يحصل عليها بشكل متكرر ، فيمكننا رؤية ضمور تلك العضلة المعينة حيث تتقلص العضلة. مرة أخرى ، هذا شيء يجب على الأخصائي الذي يديره أن يضع في اعتباره ويراقبه بمرور الوقت. ولكن هناك العديد من الأشخاص الذين حصلوا على هذا على مدى سنوات وسنوات وسنوات ويجدون فائدة كبيرة وليس لديهم أي من هذه المشكلات.

GG ديفيبر: [00:33:34] حسنًا. شكرًا لك. ثم هل البوتوكس يعالج التشنج بأي فائدة دون إعادة تأهيل لاحقة؟

د.جاكلين نيكولاس: [00:33:42] أود أن أقول أنه مفيد ، لكنه أكثر فائدة عندما يتلقى الناس البوتوكس ثم يذهبون لبعض العلاج أو إعادة التأهيل للعمل على شد تلك العضلات. وبمجرد أن تصبح هذه العضلات أكثر مرونة قليلاً ، مرة أخرى ، في بعض الأحيان يكون الناس أكثر قدرة على العمل مع المعالج لمحاولة تقويتها. مرة أخرى ، هذا ليس هو الحال بالنسبة للجميع ، اعتمادًا على درجة الإصابة. لكننا بالتأكيد نرى تحسنًا في توتر العضلات والرخاوة بمرور الوقت لدى الأفراد الذين يفعلون ذلك بدلاً من مجرد الحصول على الحقن ثم عدم العمل مع العلاج للقيام بتمارين الإطالة.

GG ديفيبر: [00:34:22] حسنًا ، شكرًا لك. وبعد ذلك ، في إعادة التأهيل ، قد يستخدم شخص ما التحفيز الكهربائي. هل يمكن استخدام هذا في علاج التشنج أيضًا؟

د.جاكلين نيكولاس: [00:34:31] أود أن أقول إن هذا العلاج أقل شيوعًا. عادةً ما يتم إجراؤه بشيء مثل وحدة التحفيز الكهربائي للعصب عن طريق الجلد ، والتي يمكن تطبيقها أساسًا على العضلات وتوفير بعض التحفيز الكهربائي للعضلة. كانت هناك بعض الدراسات الصغيرة ، لا سيما في السكتة الدماغية ، لا أقول الكثير في NMOSD على وجه التحديد ، والتي اقترحت أنه يمكن أن يكون مفيدًا للتشنج في الساقين أو الأطراف السفلية. بينما لم يتم الإبلاغ عن نفس القدر من الفوائد في الأطراف العلوية. في بعض الأحيان يقوم الأشخاص بذلك في إطار العلاج الطبيعي ، أو هناك أجهزة محمولة يمكن شراؤها للاستخدام المنزلي. لكن أود أن أقول إن معظم الأشخاص الذين يستخدمون هذا سيفعلون ذلك بالاقتران مع خيارات العلاج الأخرى.

GG ديفيبر: [00:35:18] حسنًا ، شكرًا لك. هل يغير التشنج العضلي أو الرباط العظمي أو الهياكل الأخرى بمرور الوقت؟ وإذا كان الأمر كذلك ، فكيف تفعل ذلك؟

د.جاكلين نيكولاس: [00:35:27] يمكن بالتأكيد ، وربما الجزء الأكثر إثارة للقلق وما نراه يحدث ، خاصة إذا لم يتم تناوله ، هو أنه كلما أصبحت هذه العضلات أكثر إحكامًا ، يمكن أن تقصر. ومرة أخرى ، يمكن لهذه الأربطة والأوتار أن تلتحم وتندمج مع العظام بحيث لا تعود هناك القدرة على تحريك الطرف عند المفصل. لذلك على سبيل المثال ، إذا كان شخص ما يعاني من تصلب في ذراعه والذراع عالقة عند الكوع - لقد رأيت عددًا من الأشخاص حيث لم يعتقدوا أنها مشكلة لأنهم لم يكن لديهم ألم ، فقد لاحظوا أنه كان مشدودًا ولكنه لم يقم بالتمارين ، ثم اندمجت تلك العضلات والأوتار والمفصل ثم لم يتمكنوا من تحريكه. ومن ثم يؤدي ذلك إلى ضمور في العضلات وبالتأكيد الكثير من الألم عندما لا يستطيع شخص ما تحريك أحد الأطراف حول المفصل. وهكذا يمكن أن يكون في كثير من الأحيان ضيقًا وتيبسًا تدريجيًا. الآن هذا ليس هو الحال بالنسبة للجميع. في بعض الأحيان يكون لدى الناس تشنج خفيف أكثر حيث يظهر بشكل أكبر مثل الشعور بالضيق أو بعض التشنجات ، ولكن ليس في المكان الذي يكون فيه ضيقًا لدرجة أنه قد يتسبب في تعلق أحد الأطراف. لكن هذا سيكون حقًا التغيير الرئيسي الذي يمكننا رؤيته بمرور الوقت.

GG ديفيبر: [00:36:39] حسنًا. ثم هل هناك أي شيء آخر تريد ذكره عن التشنج؟

د.جاكلين نيكولاس: [00:36:45] أريد أن أشارك أطباء الأعصاب بشكل عام ، لا أعتقد أننا نحصل على تدريب ممتاز في برامج الإقامة وبرامج التدريب لدينا لنصبح أطباء أعصاب ، لنفهم حقًا أن التشنج قابل للعلاج للغاية وأن هناك الكثير من الخيارات المتاحة بخلاف الأدوية الفموية لعلاج التشنج. أصبحت شغوفًا جدًا بعلاج التشنج عندما كنت في تدريب الزمالة وبدأت في رعاية الأشخاص الذين يعانون من التهاب النخاع الشوكي المستعرض وأسباب أخرى لالتهاب النخاع المستعرض أو التهاب الدماغ ، حيث كان حقًا من الأعراض الشائعة جدًا.

[00:37:21] بالنسبة للكثيرين ، أبلغوا عن المشكلة ولكن تم علاجهم فقط باستخدام مرخيات عضلات الفم التي لا يمكنهم تحملها في بعض الأحيان. ومع تقدمي في تدريبي وعملت في زمالة التشنج ، أدركت أن هناك العديد والعديد من الخيارات لمساعدة شخص مصاب بالتشنج.

[00:37:37] إذا كنت تعاني من ذلك وتشعر أنه لم يساعدك شيء فعلته ، فأنا أشجعك على التحدث مع طبيبك حول هذا الموضوع نظرًا لوجود الكثير من الخيارات ، وفي بعض الأحيان يمكن لمجموعة من الخيارات تساعد على تحسين ذلك بشكل أفضل. إنه أحد تلك الأعراض التي أعتقد أن الناس يحتاجون فقط إلى معرفة ما إذا كنت تعتقد أنك مصاب بها ، يرجى طرحها وإخبار طبيبك واسألهم عما يمكن فعله للمساعدة لأن وجود ذلك يمكن أن يؤثر بالتأكيد على نوعية الحياة ، و نريد أن نقدم لك أفضل نوعية حياة ممكنة.

GG ديفيبر: [00:38:06] حسنًا. عظيم. حسنًا ، شكرًا جزيلاً لك على قضاء الوقت اليوم. نحن نقدر ذلك حقا.

د.جاكلين نيكولاس: [00:38:10] شكرًا جزيلاً.