كريسي ديلجر: [00:00:00] أهلاً ومرحبًا بكم في سلسلة بودكاست SRNA "اسأل الخبير". عنوان هذا البودكاست "التهاب الدماغ والنخاع الحاد المنتشر: إرشادات التشخيص والعلاج".

[00:00:12] اسمي كريسي ديلجر ، وسوف أدير هذا البودكاست. SRNA هي منظمة غير ربحية تركز على الدعم والتعليم والبحث عن اضطرابات المناعة العصبية النادرة. يمكنك معرفة المزيد عنا على موقعنا على wearesrna.org.

[00:00:30] يتم رعاية سلسلة البودكاست "اسأل الخبير" لعام 2021 جزئيًا بواسطة Alexion و AstraZeneca Rare Disease و Genentech و Horizon Therapeutics. Alexion، AstraZeneca Rare Disease هي شركة أدوية بيولوجية عالمية تركز على خدمة المرضى الذين يعانون من اضطرابات شديدة ونادرة من خلال ابتكار وتطوير وتسويق المنتجات العلاجية التي تغير الحياة. هدفهم هو تحقيق اختراقات طبية حيث لا توجد حاليًا ، وهم ملتزمون بضمان أن يكون منظور المريض والمشاركة المجتمعية دائمًا في طليعة عملهم.

[00:01:10] تأسست Genentech منذ أكثر من 40 عامًا ، وهي شركة رائدة في مجال التكنولوجيا الحيوية تكتشف وتطور وتصنع وتسوق الأدوية لعلاج المرضى الذين يعانون من حالات طبية خطيرة وتهدد الحياة. الشركة ، عضو في مجموعة روش ، ومقرها في جنوب سان فرانسيسكو ، كاليفورنيا. للحصول على معلومات إضافية حول الشركة ، يرجى زيارة www.gene.com.

[00:01:37] تركز Horizon على اكتشاف وتطوير وتسويق الأدوية التي تلبي الاحتياجات الحرجة للأشخاص المتأثرين بأمراض الالتهابات النادرة والمناعة الذاتية والشديدة. إنهم يطبقون الخبرة العلمية والشجاعة لتقديم علاجات مفيدة سريريًا للمرضى. يعتقد Horizon أن العلم والرحمة يجب أن يعملا معًا لتغيير الحياة.

[00:02:03] بالنسبة إلى بودكاست اليوم ، يسعدنا أن ينضم إلينا الدكتور فرح متين والدكتور سيندي وانج. فرح ج. ماتين ، دكتوراه في الطب ، دكتوراه هو أستاذ مساعد في كلية الطب بجامعة هارفارد في مستشفى ماساتشوستس العام. الدكتورة ماتين هي في الأصل من ساسكاتشوان ، كندا حيث حصلت على شهادتها الطبية في عام 2005. تابعت تدريب طب الأعصاب للبالغين في Mayo Clinic في مينيسوتا وزمالة في الأخلاقيات الطبية في جامعة هارفارد في عام 2008. كان تدريب زمالة الدكتور ماتين الإكلينيكي والبحثي دكتوراه في طب المناعة العصبية والتهابات الجهاز العصبي في مستشفى جونز هوبكنز ، بدعم من مؤسسة الدماغ الأمريكية. أكملت الدكتورة متين دراساتها لنيل درجة الدكتوراه في علم الأوبئة الصحية الدولية في جامعة جونز هوبكنز في عام 2014 كباحثة سومر.

[00:02:56] ممارستها السريرية في مستشفى ماس العام تركز على علم المناعة العصبية ، بما في ذلك مرض التصلب العصبي المتعدد ، ADEM ، NMO ، والاضطرابات ذات الصلة. كان الدكتور متين رئيسًا لقسم الصحة العالمية وقسم الأخلاقيات بالأكاديمية الأمريكية لطب الأعصاب ، وهو الرئيس السابق للجنة التواصل الدولية التابعة للجمعية الأمريكية لطب الأعصاب. عملت مع المفوض السامي للأمم المتحدة لشؤون اللاجئين ، ومنظمة الصحة العالمية ، ومبادرة القضاء على شلل الأطفال ، والعديد من المنظمات غير الحكومية عبر البلدان ذات مستويات الدخل المختلفة. قامت بنشر 200 مخطوطة أكاديمية لتطوير أبحاث الأمراض العصبية والرعاية السريرية حتى الآن.

[00:03:41] حصلت الدكتورة سينثيا وانج على شهادتها الطبية من مركز ساوثويسترن الطبي بجامعة تكساس في دالاس ، تكساس وأكملت الإقامة في طب الأطفال وطب الأعصاب للأطفال في مستشفى موت للأطفال ، النظام الصحي بجامعة ميتشيغان في آن أربور ، ميشيغان. أكملت الدكتورة وانغ زمالة جيمس تي لوبين تحت إشراف الدكتور بنجامين جرينبيرج في جامعة تكساس ساوث وسترن وصحة الأطفال. كانت دراستها البحثية عبارة عن دراسة مستقبلية طولية حول التهاب الدماغ والنخاع الحاد المنتشر لتحديد الخصائص السريرية وطرق العلاج وتدخلات المتابعة المرتبطة بنتائج أفضل وأسوأ تتمحور حول المريض.

[00:04:27] مرحبًا بك وشكرًا على انضمامك إلينا اليوم. سؤالنا الأول هو هل يمكنك أن تبدأ بإعطاء لمحة عامة عن ما هو التهاب الدماغ والنخاع الحاد المنتشر ، أو ADEM؟ دكتور وانج ، هل تريد أن تبدأنا؟

الدكتورة سيندي وانج: [00:04:43] بالتأكيد. نعم. وشكرًا لك ، كريسي ، وجي جي ، و SRNA لاستضافتي ، يسعدني دائمًا التحدث إلى مؤسستك.

[00:04:50] حسنًا ، عادةً ما أرغب فقط في تفصيل اسم الحالة ، والذي يبدو مخيفًا للغاية ، لكنني أعتقد أنه عندما تنظر إليه كأجزاء فردية منه يصبح أكثر قابلية للفهم. لذلك ، يشير مصطلح `` حاد '' إلى ظهور مفاجئ أو مفاجئ للأعراض ، وينتشر ، ويشير إلى أعراض واسعة النطاق أو متعددة البؤر أو آفات دماغية متعددة البؤر ، ثم يشير التهاب الدماغ والنخاع إلى التهاب الدماغ والحبل الشوكي.

[00:05:16] الدماغ جميل ، كما تعلمون ، إلى حد كبير شرط أساسي لإجراء التشخيص ويمكن أن يشارك الحبل الشوكي ولكن ليس بالضرورة أن يكون كذلك. ونعم ، إنها متلازمة ، مما يعني أنه في بعض الأحيان ، كما تعلم ، يمكننا العثور على سبب محدد نعرفه أكثر قليلاً عن سبب حدوثه ، لكن في أحيان أخرى قد لا نفهم ، كما تعلمون ، ما الذي يسببه بالضبط.

كريسي ديلجر: [00:05:37] حسنًا ، رائع. شكرًا لك. سؤالنا التالي للدكتور متين ، ما هي علامات وأعراض مرض أديم في المرحلة الحادة؟

د.فرح متين: [00:05:45] رائع ، وقبل كل شيء ، شكرًا لاستضافتي. إنه لمن دواعي سروري حقًا أن أكون هنا أيضًا. لذلك ، قد تختلف علامات وأعراض أديم في المرحلة الحادة اعتمادًا على المريض.

[00:05:54] وهي تعتمد حقًا على مكان الإصابة في الدماغ أو في النخاع الشوكي. إذن ، إحدى السمات المميزة لـ ADEM هي شيء يسمى اعتلال الدماغ ، على الأقل هذا جزء من معايير الأطفال. وهذا يعني أن هناك تغييرًا في مستوى الوعي. لكن قد يعاني بعض الأشخاص من ضعف ، على سبيل المثال ، تغيرات في الإحساس.

[00:06:16] وهذه تميل إلى أن تكون سريعة الظهور في غضون ساعات أو حتى أيام. وأحيانًا توجد نوبة ، لكن هذا عادةً ما يكون تغييرًا ملحوظًا في الوظيفة. لذلك ، ليس الأمر من دقيقة إلى دقيقة ، إنه عجز جديد لم يحدث من قبل. عادة ، هو ضعف أو تغيرات في الوعي.

كريسي ديلجر: [00:06:36] حسنًا ، رائع. شكرًا لك. سؤالنا التالي هو ما سبب ADEM ، دكتور وانج؟

الدكتورة سيندي وانج: [00:06:42] نعم ، وأعتقد أن العديد من الباحثين والمحققين الأذكياء قد حاولوا ، كما تعلمون ، الإجابة على هذا السؤال ، ليس فقط من أجل ADEM ، لأمراض المناعة الذاتية النخاعية الأخرى. وأنا لا أعرف ما إذا كنا نفهمها وقد يكون من الصعب تحديد سبب واحد لأن ADEM ربما ، كما تعلمون ، يتكون من العديد من الأمراض المختلفة التي يمكن أن تظهر جميعها سريريًا متشابهة أو لها أوجه تشابه إشعاعية.

[00:07:07] لكنني أعتقد في الأساس ، أنه من المعتقد أنه نوع من خلل التنظيم المناعي الذي يحدث. وعادة ما يكون هناك نوع من المحفز داخل البيئة ، سواء كانت عدوى ، فغالبًا ما تكون عدوى. قد تكون هناك أشياء أخرى لسنا متأكدين منها بالضبط أو لا نحدد المحفز. ومن ثم ربما يكون شخصًا ضعيفًا وراثيًا قد يكون ، لأي سبب من الأسباب ، أكثر عرضة للإصابة ، كما تعلمون ، باستجابة مناعية غير منتظمة استجابة لذلك المحفز.

[00:07:37] لذا فهي تعتبر حالة ما بعد العدوى. لذا ، ليس بالضرورة شيئًا مرتبطًا بشكل مباشر بإهانة معدية ، ولكن شيئًا ما يحدث بعد أن يواجه الجهاز المناعي ، كما تعلم ، وفي كثير من الأحيان يقاوم العدوى. ثم فيما يتعلق بالآليات ، كانت هناك تكهنات بأن بعض الكائنات الحية لديها بعض أوجه التشابه ، وبالتالي ظهور مكونات الدماغ والحبل الشوكي ، وتحديداً المايلين ، وهو الترميز العازل للأعصاب في أجزاء من الدماغ. ونعم ، بسبب هذا النوع من التوجيه الخاطئ للاستجابة المناعية ، يتم استهداف أنسجة أجسامنا بدلاً من ، كما تعلمون ، ربما كائن حي دقيق.

كريسي ديلجر: [00:08:17] حسنًا ، رائع. شكرًا لك. السؤال التالي هو ما هي التركيبة السكانية للأشخاص الذين لديهم ADEM؟ على سبيل المثال ، هل من المرجح أن يحدث عند الأطفال دكتور متين؟

 

الدكتورة سيندي وانج: [00:08:29] نعم. وأعتقد أن الدكتور وانج قد أجاب للتو على أصعب سؤال على الإطلاق. لذلك ، هذا هو أكثر استقامة قليلاً. لذا ، فإن متوسط ​​عمر الشخص الذي يقدم عرضًا مع ADEM يكون عادةً في أواخر الطفولة ، أو بداية البلوغ. لذلك ، في مكان ما بين الأعمار من حوالي 10 إلى 30 عامًا.

[00:08:46] بعد أن قلت أن ADEM يمكن أن يظهر في الطفولة نادرًا ويمكن أن يظهر أيضًا لاحقًا في الحياة. لذلك ، عند البالغين الأكبر سنًا ، يمكنك الحصول على عرض تقديمي لـ ADEM ، لكن أود أن أذكر أن هذه نادرة نسبيًا. لذلك ، اعتدنا على رؤية هذه الحالة بشكل متساوٍ عادةً عند النساء والرجال أو الفتيات والفتيان. إنها متساوية تقريبًا أو متشابهة على الأقل في مرحلة البلوغ المبكرة والأطفال.

[00:09:11] وقمنا ببعض العمل على علم الأوبئة ADEM في أجزاء مختلفة من العالم. وهي في الواقع تبدو متشابهة إلى حد ما ، بغض النظر عن البلد الذي تعيش فيه. لذا ، على الرغم من أن المحفزات قد تكون مختلفة والأسباب ، كما ذكرنا ، ليست واضحة دائمًا. يميل نمط ADEM إلى أن يكون مشابهًا بغض النظر عن المكان الذي تعيش فيه.

كريسي ديلجر: [00:09:29] حسنًا ، شكرًا لك. سؤالنا التالي هو كيف يتم تشخيص ADEM؟ على سبيل المثال ، ما هي الاختبارات التشخيصية المستخدمة ، والخصائص السريرية ، وما إلى ذلك؟

الدكتورة سيندي وانج: [00:09:41] نعم ، حسنًا ، كانت هذه بالتأكيد نقطة رائعة للدكتور متين ، والتي ، كما تعلمون ، يمكن أن تختلف التركيبة السكانية ، نعم. أرى في الأطفال أنهم أصغر سنًا قليلاً ، وربما يكونون في سن المدرسة المبكرة ، لكن نعم ، أوافق على أنه حقًا ، لا تعلمون ، لا يبدو أنه يفضل النساء مثل بعض الحالات الأخرى مثل التصلب المتعدد ومرض التهاب النخاع والعصب البصري . لذا ، أعتقد أن هذا أحد الأشياء التي تميزه عن الحالات الأخرى.

[00:10:06] وبعد ذلك ، مثل العديد من هذه الظروف ، نستخدم بالمثل نفس الأدوات لاستكشاف ، كما تعلمون ، ما يمكن أن يكونوا ، كما تعلمون ، بدءًا من الجوهر ، وهو الحصول على قصة جيدة. كما تعلم ، العديد من هذه الحالات ، نسمع الأعراض تتطور على مدار أيام عادةً إلى أسبوع أو أسبوعين. تدهور تدريجي لهذا الاعتلال الدماغي الذي أشار إليه الدكتور ماتين ، والذي يمكن أن يكون متنوعًا في الأطفال من التهيج إلى ربما مجرد التعب مقابل ، كما تعلمون ، أشياء مهمة جدًا مثل النوبات وحالة الغيبوبة تقريبًا.

[00:10:36] لكن هذا التاريخ ، أعتقد أنه حسم حقًا ، كما تعلمون ، هذه الحالة مقابل الأشياء الأخرى التي قد تتقدم بوتيرة أسرع أو أبطأ. ثم نبحث عن أشياء أخرى ، في المقام الأول التصوير العصبي للدماغ والنخاع الشوكي ، إذا كان ذلك مناسبًا ، للبحث عن نمط يتوافق مع ADEM ، والتي عادة ما تكون آفات كبيرة أو غير متماثلة في الدماغ مع هوامش غير واضحة تبدو وكأنها تختلف قليلاً عن التصلب المتعدد وظروف إزالة الميالين الأخرى.

[00:11:04] غالبًا ما نقوم بمسح أو استكشاف ما يظهره السائل النخاعي لتقييم ما إذا كان نمطًا ثابتًا ، والذي قد يُظهر علامات على وجود عدد كبير جدًا من الخلايا المناعية ، وربما البروتين المرتفع ، وعلامات أخرى. لكن الكثير من هذه الاختبارات تساعد أيضًا في استبعاد محاكاة ADEM ، والتي يمكن أن تكون عدوى ، وأحيانًا سرطانات ، وحالات أيضية أخرى.

[00:11:27] نعم. لذلك ، فهو في الأساس تشخيص سريري وإشعاعي. أشياء أخرى مثل السائل النخاعي واختبارات الدم ، والبحث عن أجسام مضادة محددة يمكن أن ترتبط بـ ADEM مهمة. نعم. ثم بالنسبة للأطفال ، كما ذكر الدكتور متين ، يعتبر اعتلال الدماغ مرضًا كبيرًا. أعتقد أنه ليس بالضرورة مشاركًا في معايير البالغين ، ولكن فقط ، نعم ، نوع من التغيير في الإدراك أو مستوى الوعي ، وهو أمر منطقي مع ما نراه في الدماغ ، عندما تكون أجزاء كثيرة من الدماغ متورطة.

كريسي ديلجر: [00:11:55] رائع ، شكرًا لك على هذا الشرح. وسؤالنا التالي يتعلق بذلك. هل هناك اختلافات في تشخيص مرضى الأطفال مقارنة بالبالغين دكتور متين؟

د.فرح متين: [00:12:08] لذا ، أعتقد أنه من بعض النواحي لا ، أود أن أقول أن الإجابة العامة ، ولكن عند الأطفال ، هناك معايير محددة وتأتي من مجموعة دراسة التصلب المتعدد لدى الأطفال ، والتي تهتم بشكل خاص باكتشاف من لديه ADEM ، ومن لديه مرض التصلب العصبي المتعدد ، ومن لديه حالة مختلفة.

[00:12:28] ولذا فإن معايير طب الأطفال ، كما تعلمون ، تم التحقق من صحتها وفهمها بشكل أفضل عند الأطفال. في البالغين ، نظرًا لأن ADEM أقل شيوعًا عند البالغين ، فهناك دائمًا المزيد من التدقيق ، على ما أعتقد ، "هل هذا التصلب المتعدد ، هل هذا هو التهاب النخاع والعصب البصري؟" لذلك ، يتم تطبيق معايير طب الأطفال على البالغين.

[00:12:50] نحن ننظر في التصوير بعناية ، ونبحث عن الآفات الموجودة على الجانب الأكبر ، والتي يزيد قطرها عادةً عن سنتيمترين. ولكن ، بشكل عام ، تنطبق جميع المبادئ نفسها. وتحت ذلك ، ليس أننا قادرون ونرغب في القيام بذلك ، ولكن تحت المجهر ، كما تعلمون ، سيبدو كما هو ، بغض النظر عن عمرك لأن ADEM لديه ذلك بالفعل ، إنه يفعل شيئًا معينًا في الدماغ . إنه فقط ، لا يمكننا رؤيته دائمًا. علينا أن نعمل على حلها من خلال التصوير بالرنين المغناطيسي واختبارات الدم ، وما إلى ذلك.

كريسي ديلجر: [00:13:19] حسنًا ، رائع. شكرًا لك. سؤالنا التالي هو كيف يتم تمييز ADEM عن التهاب الدماغ بمستقبل NMDA ، دكتور وانج؟

الدكتورة سيندي وانج: [00:13:28] نعم. إنه سؤال رائع لأنني أفكر في كيفية ظهور الطفل أو البالغ ، يمكن بالتأكيد أن يكون هناك الكثير من السمات السريرية المتداخلة مثل التغييرات في السلوك ، أو المزاج ، أو التفكير الإدراكي ، أو الذاكرة ، وما إلى ذلك. الشيء الجيد هو أننا الآن نتحسن ، كما تعلمون ، في إجراء اختبارات دم محددة من أجل التهاب الدماغ المضاد لمستقبلات NMDA.

[00:13:50] هناك اختبار محدد يمكن إرساله مع السائل النخاعي والدم وهو حقًا اختبار جيد. هذا حساس ومحدد في نفس الوقت. لذلك ، كما تعلم ، يعني أنه إذا حصلت على اختبار إيجابي ، فيمكنك أن تكون متأكدًا تمامًا من أن هذا هو الشرط. ثم بالنسبة لـ ADEM ، لا يوجد اختبار واحد. لذلك ، تعلمنا الكثير في السنوات القليلة الماضية عن MOGAD أو متلازمات إزالة الميالين المرتبطة بمكافحة MOG ، والتي من المحتمل أن تكون واحدة من أكثر المتلازمات شيوعًا هي ADEM.

[00:14:16] حسنًا. أعتقد ، إذا تمكنت من العثور على واحدة من هذه العلامات المحددة ، سواء كانت MOG أو NMDA ، فهذا يمنحك تشخيصًا واثقًا إلى حد ما ، كما تعلم. وبعد ذلك إذا لم تجد هذه الأجسام المضادة ، فلا يزال هناك ، على ما أعتقد ، اختلافات إكلينيكية. يؤثر ADEM على المادة البيضاء. كما تعلم ، يتم وصفها في المقام الأول بأنها حالة مزيلة للميالين. عادة ما تؤثر NMDA وغيرها من أمراض الدماغ المناعي الذاتي على الخلايا العصبية نفسها ، ونتيجة لذلك ، قد تبدو صور التصوير بالرنين المغناطيسي طبيعية جدًا.

[00:14:46] ولكن عادةً ما تؤثر هذه الحالات على وظيفة الخلايا العصبية وبالتالي تؤدي إلى أشياء أخرى مثل التغيرات السلوكية أو النوبات المرضية الأكثر أهمية. لذلك ، عادةً ما تكون هذه هي أكبر الأدلة التي تفصل بين المتلازمتين.

كريسي ديلجر: [00:15:00] حسنًا ، رائع. شكرًا لك. وقد ذكرت الأجسام المضادة لـ MOG. إذن ، سؤالنا التالي في الواقع هو ما العلاقة بين الأجسام المضادة لـ MOG و ADEM؟ إذا تم اكتشاف أجسام مضادة لـ MOG ، فهل يستثني ذلك تشخيص ADEM يا دكتور متين؟

د.فرح متين: [00:15:17] نعم. لذلك ، أعتقد أن هذه المواقف متداخلة. لذلك ، قد يكون لدى ADEM جسم مضاد لـ MOG وقد لا يكون موجودًا. إذن ، ADEM هو متلازمة سريرية. إنه يصف ، كما تعلم ، تجربة المريض. وقد يخضع جزء من المرضى الذين يعانون من ADEM ، وخاصة الأطفال ، لهذا الاختبار ، والجسم المضاد MOG موجود ، ولكن يمكن أن يكون لديك ADEM وليس لديك جسم مضاد لـ MOG. وهذا هو الموقف الأكثر شيوعًا.

[00:15:47] وبالمثل ، يمكن أن يكون لديك جسم مضاد لـ MOG وليس لديك ADEM. لذلك ، فإن الأجسام المضادة لـ MOG هي اختبار دم ، ولدينا مرضى لديهم مرض الأجسام المضادة لـ MOG وبعض هؤلاء الأشخاص لديهم ADEM ، لكن الكثير منهم ليس لديهم ADEM. لديهم التهاب العصب البصري أو تغيرات في النخاع الشوكي. لذلك ، هذا نوع من التداخل بين الاختبار والمتلازمة.

[00:16:06] وهناك جزء صغير من الأشخاص الذين لديهم جسم مضاد لـ MOG و ADEM ، لكنهم ليسوا مقفلين ومفتاحين. لا يجب أن يكون لديك أحدهما ليكون لديك الآخر.

كريسي ديلجر: [00:16:14] حسنًا ، شكرًا لك. لقد تلقينا للتو سؤالاً من المجتمع ، وأنا أعلم أنه قد تم تناول مرض التصلب العصبي المتعدد قبل ذلك بقليل ، لكن هذا الشخص يريد أن يعرف هل ADEM هو مقدمة لمرض التصلب العصبي المتعدد ، دكتور وانج؟

الدكتورة سيندي وانج: [00:16:27] نعم ، هذا سؤال رائع. أعتقد أن أحد أكثر الأشياء إرضاءً التي يمكنني إخبارها لعائلة وطفل هو ، كما تعلمون ، حسنًا ، عادةً إذا كان كل شيء متوافقًا مع ADEM ، فهناك فرصة كبيرة جدًا أن يكون المرض أحادي الطور أو مرض لمرة واحدة ، أنه من غير المحتمل أن يحدث مرة أخرى.

[00:16:42] هناك استثناءات قليلة لذلك. على وجه التحديد ، إذا حددنا الأجسام المضادة لـ AMOG ، كما تعلمون ، مع العرض التقديمي الأولي ، فمن المعروف أن هناك حالات من مرض مضاد لـ MOG تنتكس بالفعل ، وقد تعود إلى ADEM أو قد تعود كشيء آخر مثل البصريات التهاب العصب ، التهاب العصب البصري ، أو التهاب النخاع المستعرض ، أو أحيانًا يسمى التهاب النخاع الشوكي ، وهو التهاب في النخاع الشوكي.

[00:17:06] ونعم ، أعتقد أنه من المهم حقًا أن تكون قادرًا على إخبار العائلة بهذا في البداية لأنه عادةً حتى في البداية يمكنك منح العائلات فكرة جيدة ، كما تعلمون ، هل هذه النظرة أشبه بالتصلب المتعدد أو إذا كان ADEM؟ وبعض ذلك يأتي من الخصائص الديموغرافية ، وبعضها يأتي من السائل الشوكي في اختبار MOG.

[00:17:27] ولكن نعم ، أود أن أقول إذا لم يكن يبدو أنه غير نمطي ADEM ، فعندئذٍ عادة ، إذا لم يكن الأمر كذلك ، فغالبًا لن يؤدي إلى ADEM ، وهو ما أجده مطمئنًا ، أنت تعرف ، كطبيب وشيء لطيف أن تخبر العائلات.

د.فرح متين: [00:17:44] إذن ، ما هي العلاجات الحادة المستخدمة لـ ADEM وما هو الإطار الزمني الذي يمكنك تلقيه خلاله؟ ولذا ، لنكون صادقين ، لا توجد إجابة واحدة صحيحة.

[00:17:56] لذلك ، هذا نوع من حيث يأتي فن الطب هذا بالإضافة إلى العلم. لذا ، كما يعلم الجميع في المكالمة ، فإن ADEM نادر الحدوث. أعتقد أننا لم نتحدث عن ذلك ، لكنه عرض غير مألوف. إنه أكثر شيوعًا عند الأطفال ، لكننا ما زلنا نتحدث عن واحد من بين مئات الآلاف إلى واحد من كل مليون شخص ، اعتمادًا على العمر.

[00:18:15] لذلك ، ليس لدينا الكثير من التجارب العشوائية ذات الشواهد ، وقد تم تسجيل مئات الأشخاص ليخبرونا ما هي الإجابة الصحيحة في كل شخص. وكثيرًا ما ننظر إلى مستوى تأثير المرض على المريض قبل أن نتخذ قرارًا. ولكن لكي نمنحك حقًا مثل ، نوع قائمة غسيل العلاجات الحادة ، أكثر من غيرها ، لذلك إذا كان المريض يعمل بشكل جيد حقًا ، فلن نفعل أي شيء ، ولكن إذا كان المريض بحاجة إلى شيء ما ، فإن المنشطات هي أول ما نفعله في كثير من الأحيان يحصل.

[00:18:42] عندما نظرنا إلى دراسة ، نظرنا إلى أربعة مستشفيات مختلفة وما فعله الجميع. من المرجح أن يتلقى البالغون العلاج بشكل أكثر عدوانية من الأطفال ، حيث أعتقد أن الناس حريصون حقًا على التأكد من أنهم بحاجة إلى كبت المناعة ، لكن المنشطات ، أو بريدنيزون ، أو ميثيل بريدنيزولون ، هي الأكثر شيوعًا ، وعادة ما يتم إعطاؤها في الوريد يوميًا لمدة ثلاثة أيام تقريبًا وخمسة أيام.

[00:19:07] والأمل هو أن هذا كافٍ لإيقاف الاستجابة المناعية. إذا لم يكن ذلك ناجحًا تمامًا أو إذا اعتقدنا أنه يمكننا الحصول على المزيد من الفوائد من الاستمرار ، فيمكنك إما الاستمرار في ذلك ، يمكنك إجراء عملية تدقيق تعتمد على حبوب منع الحمل ، مما يعني أن تأخذ أقل قليلاً كل يوم للحصول على يتم علاج الجهاز المناعي نوعًا ما ، ولكن للتخلص من هذا النوع من الانفجار على جهاز المناعة.

[00:19:31] الأشياء الأخرى التي نستخدمها هي أشياء تسمى IVIG ، أو الغلوبولين المناعي الوريدي ، وهذا يشبه حقًا أحد منتجات الدم لمحاولة التخلص من سبب ADEM من مجرى الدم. وقد جرب بعض الأشخاص حتى تبادل البلازما ، وهو شيء تحتاجه في الوريد. وهم أساسًا يستبدلون جزءًا من الدم بدم متبرع أو دم معالج ، وهذا يهدف إلى التخلص من أي من أسباب ADEM ، ولكن هناك الكثير من الأشياء هناك وهو نوع من النهج التدريجي.

كريسي ديلجر: [00:20:01] حسنًا ، شكرًا لك. ثم الخروج من ذلك نوعًا ما ، هل يمكنك أن تشرح لماذا قد تستخدم علاجًا على آخر أو لماذا قد يتلقى بعض الأشخاص علاجات متعددة بينما يتلقى الآخرون علاجًا واحدًا فقط ، دكتور وانج؟

الدكتورة سيندي وانج: [00:20:16] نعم ، وأنا أكرر ما قاله الدكتور متين ، أن جرعة عالية من المنشطات هي خط العلاج الأول لدينا. في المقام الأول لأنه يمكن الوصول إليه حقًا. يمكننا أن نبدأها بسرعة. عادة لا تؤذي ، كما تعلم ، الشروط الأخرى التي يمكن أن تكون في التفاضل.

[00:20:31] ونعم ، يمكن الوصول إليه ويعمل بسرعة كبيرة لتقليل الالتهاب ومنع أي إصابة بسيطة. أعتقد أن الأمر يختلف كثيرًا حسب المؤسسة. لقد جئت من مؤسسة كان أسلافي فيها ، كما تعلمون ، متحمسين جدًا لبدء تبادل البلازما مبكرًا ، خاصة للأطفال والمراهقين الذين ظهرت عليهم أعراض شديدة جدًا في البداية.

[00:20:52] لذلك ، بينما تعمل مؤسستنا ، في كثير من الأوقات قد نبدأ في استخدام الأدوية في وقت واحد ، لذلك نبدأ المنشطات ، ولكن أيضًا بسرعة كبيرة تتصاعد إلى تبادل البلازما. وذلك لأننا نعتقد أنه ، كما تعلمون ، ربما يؤدي استخدام علاجين سابقين إلى الحفاظ على بعض الأنسجة.

[00:21:11] وهكذا ، قد تكون الحالات المهمة إذا كان شخص ما مصابًا بالفعل بالتهاب النخاع ، حيث لا يستطيع تحريك أذرعه أو أرجله. إذا كان لديهم التهاب العصب البصري الثنائي الحاد حقًا ولا يمكنهم حتى ، كما تعلمون ، رؤية الحركة أو الضوء ، فسيكون هذا موقفًا حيث نريد فقط العلاج بشكل أكثر عدوانية.

[00:21:29] لكني أعتقد أن العديد من المؤسسات قد تقوم بخطوة حكيمة أو نهج مرحلي مع القيام أولاً بالستيرويدات الوريدية ثم بعد ذلك ، كما تعلم ، إذا لم تتراجع الأعراض ، فربما تفكر في تبادل البلازما. كما ذكر الدكتور ماتين ، يجب عليك ، على الأقل للأطفال ، وضع قسطرة عريضة في الرقبة ، كما تعلمون ، والتي تأتي مع مخاطر النزيف والالتهابات.

[00:21:48] لذلك ، فإننا بشكل عام لا نستخف بها والعديد من المؤسسات أكثر ترددًا في استخدام هذا النهج. لذلك ، IVIG ، أو الجلوبيولين الوريدي ، أشعر أنه في العديد من مراكز طب الأطفال هو نوع من العلاج الثاني.

[00:22:01] لكن نعم ، ليس هناك أي نهج مثالي أو مثالي ، كما تعلمون ، واحد ، كما تعلمون ، وهذا هو المكان الذي يأتي فيه فن ، كما تعلمون ، رعاية هؤلاء الأفراد. وهذا صعب لأنه ، نعلم ، نحن لا نعرف ، لدينا نوع من رأي الخبراء والإجماع بين الأشخاص الذين يعالجون هذه الحالات. لكن ليس لدينا دليل محدد يقول ، كما تعلمون ، إذا كان "أ" يفعل هذا ، والذي ، نعم ، يمكن أن يكون تحديًا ، ولكن أيضًا قليلاً ، كما تعلمون ، باستخدام تقديرك حول مدى قوة علاج شخص ما.

كريسي ديلجر: [00:22:32] حسنًا ، شكرًا لك. سؤالنا التالي هو هل يمكن أن يتكرر ADEM يا دكتور متين؟

د.فرح متين: [00:22:40] نعم. وهذا بالتأكيد أمر مثير للجدل ، سؤال مثير للجدل. لذلك ، بالنسبة للجزء الأكبر ، لا. التفكير العام هو أن ADEM أحادي الطور ، مما يعني أنه لمرة واحدة ، تأثير مهم حقًا على الجهاز العصبي.

[00:22:54] بعد قولي هذا ، هناك مؤلفات تقول حوالي 2٪ من ADEM ، الأشخاص الذين عانوا من ADEM لديهم ADEM مرة أخرى ، لكن هذا وضع نادر لمرض نادر. لذا ، هل يمكن أن يحدث؟ أعتقد ، من الناحية النظرية ، نعم. هل من المحتمل أن يحدث؟ حقًا ، من المستبعد جدًا حدوث ذلك. تم وصفه في مثل الحالات الفردية. ولكن بالنسبة للجزء الأكبر ، أعتقد أن ADEM ، ينبغي اعتباره حالة أحادية الطور.

كريسي ديلجر: [00:23:21] حسنًا ، شكرًا لك. سؤالي التالي هو ، هل يمكن أن يكون لديك اضطراب مناعي عصبي نادر آخر بالإضافة إلى ADEM ، مثل التهاب النخاع المستعرض أو مرض الأجسام المضادة لـ MOG ، دكتور وانج؟

الدكتورة سيندي وانج: [00:23:33] نعم ، أعني ، إنه سؤال جيد. أعتقد أنه عندما يتعلق الأمر بالمصطلحات مع هذه الشروط ، ما زلنا نتعلم الكثير. وكما تعلمون ، أحيانًا أفكر فيهم على أنهم ، كما تعلمون ، مجموعة فرعية من مجموعة من المجموعات الأخرى أو متداخلة. لذلك ، من الصعب حقًا أن نقول ، كما تعلمون ، أن أديم يشمل التهاب النخاع. لذلك ، يمكن أن يكون لديك إصابة متزامنة بالمخ والحبل الشوكي ، وبالتالي ، كما تعلم ، التهاب النخاع الشوكي المستعرض ، بالإضافة إلى التهاب الدماغ.

[00:24:01] وبعد ذلك يكون سؤال MOG أشبه ، كما تعلمون ، يستهدف ، كما تعلمون ، هل نعرف سببًا محددًا أو ، كما تعلمون ، للأشياء التي يمكننا اختبارها ، هل يمكننا العثور عليها ، تعرف ، سببًا أو على الأقل شيء يمكن قوله أنه كان ناتجًا عن عدوى و MOG هي واحدة من تلك الحالات التي يمكننا اختبارها.

[00:24:20] أعتقد أن جمال القدرة على القيام بذلك ، كما حدث مع اضطرابات طيف التهاب النخاع والعصب البصري ، هو أنه يمنحنا نوعًا من المنصة للبدء في التعرف على آلية مرض معين . لذا ، أجل ، أود أن أقول أنه يمكن أن يكون لديك أكثر من جزء من الدماغ متورط.

[00:24:37] يمكن أن يكون لديك دماغ ، ويمكن أن يكون لديك أعصاب بصرية ، ويمكن أن يكون لديك النخاع الشوكي ، ويمكن أن يحدث ذلك ، كما تعلمون ، بالتتابع ، على أنه انتكاسة أو في نفس الوقت. ويعتمد ذلك نوعًا ما على المسببات ، والتي تعد MOG أحدها. وأعتقد أن الكثير من الأدبيات تشير إلى أن MOG غالبًا ما تضرب مرة واحدة ، كما تعلمون ، مثل تفاقم المناعة ، إذا جاز التعبير.

[00:25:00] ولكن ، في بعض الحالات ، ربما تصل إلى ثلث الوقت إلى نصف الوقت ، إذا كنا ، كما تعلمون ، تابعنا شخصًا لفترة كافية ، فقد يعود في جزء مختلف من جهاز المناعة. لكننا ما زلنا من السابق لأوانه في كيفية توقعنا ما إذا كان شخص ما سيصاب به مرة واحدة فقط أو ما إذا كان سيعاني من انتكاسة.

كريسي ديلجر: [00:25:15] حسنًا ، شكرًا لك. سؤالنا التالي هو ما الذي تتضمنه عملية الاسترداد بعد تشخيص ADEM؟ هل يتعافى الناس بشكل كامل ، أم يمكن أن يكون هناك ضرر دائم ، دكتور متين؟

د.فرح متين: [00:25:29] لذا ، الجميع مختلفون بالطبع. لقد رأيت مجموعة من الاحتمالات المختلفة. يبدو أن بعض الناس يتعافون تمامًا. يعودون ، كما تعلمون ، إلى الحياة الأصلية. لكن في كثير من الأحيان لا يحدث ذلك على الفور. يستغرق الأمر ، كما تعلمون ، أسابيع ، وحتى شهورًا حتى يتعافى الكثير من الناس نوعًا ما من مدى تأثير دماغهم على هذا التأثير الكبير.

[00:25:54] وأيضًا ، لا يتعلق الأمر فقط بالمرض نفسه ، ولكن ، كما تعلمون ، العلاج والاستشفاء لمعظم المرضى ، ومفاجأة نوعًا ما من الإصابة بهذه الحالة. ويستغرق الأمر وقتًا ، حتى في أفضل السيناريوهات. ثم هناك بعض السيناريوهات ، لنكون صادقين ، حيث تبقى الآفة ، ولا يزال التأثير موجودًا. وهكذا ، بمجرد إصابة الدماغ بآفة أو عدة آفات ، عادة ما يكون الضرر دائمًا ، وقد لا يظهر على الفور.

[00:26:21] أود أن أذكر بعض الأعمال الشيقة التي تم إنجازها في الواقع من أوروبا والتي تنظر إلى الأطفال وكيف يفعلون في المدرسة بعد ADEM. ولا يزال بعض الأطفال يجدون صعوبة في الأداء الجيد حقًا في المدرسة أو تم الإبلاغ عن الإعياء والتعب. وهكذا ، فإن بعض التحديات بعد ذلك هي إلغاء الفصل بين ما هو من ADEM وما هو ليس من ADEM. لكن هناك مجموعة ممكنة من التعافي الكامل ، كما تعلمون ، هناك مجموعة صغيرة من الأشخاص المصابين بـ ADEM الذين يموتون من ADEM ، وهو عدد صغير حقًا ، لكني ذكرت للتو أن هناك مجموعة كاملة من الأشياء التي يمكن أن تحدث.

[00:26:55] ولحسن الحظ ، يعمل الناس بشكل عام بشكل جيد ، لكن الأمر يعتمد حقًا على كيفية تأثير الآفات على الدماغ والحبل الشوكي ومدى استجابتهم للعلاجات التي نقدمها.

كريسي ديلجر: [00:27:07] حسنًا ، شكرًا لك. سؤالنا التالي ، هل هناك اختلاف في التشخيص بالنسبة للأطفال الذين تم تشخيصهم بـ ADEM مقابل البالغين ، دكتور وانج؟

الدكتورة سيندي وانج: [00:27:17] نعم. كما تعلم ، أرى بالتأكيد عددًا أكبر بكثير من الأطفال المصابين بـ ADEM مقارنة بالبالغين. لكني أعتقد أن الأدبيات تشير إلى أن البالغين الذين يعانون من أديم قد يعانون ، كما تعلمون ، من مرض طويل الأمد أكثر أهمية وربما تعافيًا أقل اكتمالًا. كما تعلم ، نعتقد عمومًا أنه ربما يتعافى 80 إلى 90٪ من الأطفال ، أكثر أو أقل ، إلى خط الأساس قبل ADEM. أعتقد أن ذلك قد يكون مختلفًا عند البالغين.

[00:27:39] ونعم ، أعتقد أنها نقطة جيدة حقًا ، كما تعلمون ، في العديد من هذه الظروف ، كما تعلمون ، كيف ندرسها ، نحدد ما نعتبره تشخيصًا جيدًا. إذا نظرنا فقط ، إذا كان بإمكان شخص ما المشي وإذا كان بإمكانه ، كما تعلم ، التواصل ، فقد يكون هذا مستوى منخفضًا حقًا.

[00:27:54] إذا قمنا بالمزيد ، كما تعلمون ، تقييم نفسي عصبي شامل يبحث في التفاصيل ، في سرعة المعالجة ، كما تعلمون ، التكامل الحركي البصري ، الأداء التنفيذي ، غالبًا ما نحدد بعض أوجه القصور ، نعم ، أعتقد أن هذا سيصل إلى أحد أسئلة المتابعة. مع الأطفال ، أعتقد أنه ديناميكي ، كما تعلمون ، إنه مرض يطبق على نوع ديناميكي من الأفراد حيث يوجد بالفعل ، كما تعلمون ، يحدث تطور. لذلك ، اعتمادًا على العمر الذي يصاب به شخص ما أو يعاني من هذه الحالة ، قد يكون ، كما تعلم ، أكثر أو أقل تأثيرًا بشكل كبير على نموهم وتعافيهم.

[00:28:32] حسنًا ، أعتقد أنه من المحتمل ، بالنسبة للجزء الأكبر ، أن الأطفال يقومون بعمل جيد ، ولكن هناك بالتأكيد تلك الحالات التي يكون فيها ، كما تعلمون ، مرضًا خطيرًا جدًا في بعض الأحيان مميتًا أو يكون هناك عجز مدى الحياة ، أو معرفي أو بدني.

كريسي ديلجر: [00:28:43] حسنًا ، شكرًا لك. سؤالنا التالي حول إعادة التأهيل. دكتور متين ، هل يوصى بإعادة التأهيل بعد تشخيص ADEM؟ وكم من الوقت يجب أن تستمر عملية إعادة التأهيل؟

د.فرح متين: [00:28:57] نعم ، وهذه قصة شخصية للغاية. لذلك ، لقد ذكرنا نوعًا ما كيف يختلف ADEM في الأشخاص المختلفين. وهكذا ، وفقط ، كما تعلمون ، لمحاولة إنصاف مجال إعادة التأهيل بأكمله ، لذلك هناك أساسًا ، كما تعلمون ، هناك علاج وظيفي ، وهناك علاج طبيعي ، وهناك علاج للنطق ، وهناك كل أنواع الطرق للتفاعل. وأعتقد أن إعادة التأهيل على نطاق أوسع يمكن أن يكون مثل العودة إلى ممارسة الرياضة وأشياء أكثر تعقيدًا أيضًا.

[00:29:30] لذا ، إذا كانت هناك مشاكل دائمة من ADEM ، فمن المنطقي تمامًا البحث عن هذه الموارد الممتازة حقًا ويبدأون عمومًا حيث يقوم المعالجون والأطباء بعمل الأشياء بنشاط مع الشخص. وبمرور الوقت ، وبقدر الإمكان ، يحاول المريض ، بنفسه ، مع أسرته وأشكال الدعم الأخرى ، القيام ببعض المهام بنفسه.

[00:29:59] لكن ، كما تعلم ، لقد أشركنا بالتأكيد كل أنواع الخبراء. لذا ، من علاج النطق ، إلى الأشخاص الذين يساعدون في البلع ، إلى العلاج الطبيعي ، نعتمد على المعالجين الفيزيائيين لدينا كثيرًا. وشيء واحد فقط لإضافته إلى الإعجاب ، فيما يتعلق بمدة إعادة التأهيل ، هذا عادة ، يمكنني ، نوعا ما ، أن يكون قد ألمح إليه ، حقا يستغرق شهورا.

[00:30:17] لذا ، أحيانًا يخرجون من المستشفى حيث يكونون أول شيء ، كما تعلمون ، يواجهون حيث ترى إعادة التأهيل وحدك. وبعد ذلك ، من الجيد دائمًا مراجعة طبيب الأعصاب أو طبيبك. وأحيانًا نعيد استشارة العلاجات على مدار مسار المرض فقط للتأكد من عدم ضياع التقدم وأننا ، كما تعلمون ، ما زلنا نقوم بكل الأشياء الصحيحة.

[00:30:39] لذلك ، في بعض الأحيان تبدأ هذه العملية ثم تبدأها ثم تتوقف ثم تعاود الانخراط. لذلك ، من الصعب نوعًا ما الرد على فترة زمنية واحدة ، لكن بشكل عام وجدت أن التعاون مفيد جدًا.

كريسي ديلجر: [00:30:52] عظيم. شكرًا لك. سؤالنا التالي هو نوع ما بعد تلك المرحلة الحادة ، حيث يتم خروج المريض ، نوع ما يجب أن يكون على علم به بشكل مستمر.

[00:31:04] إذن ، ما هو نوع الأطباء الذي يجب على مريض ADEM رؤيته؟ وإذا لم يكن لدى شخص ما مشاكل أو مخاوف كبيرة ، فهل لا يزال بحاجة إلى فحوصات دورية مع طبيب أعصاب أو أي متخصص آخر من وقت لآخر ، دكتور وانج؟

الدكتورة سيندي وانج: [00:31:19] نعم. حسنًا ، أعتقد أنك قمت بدعوة اثنين من أطباء الأعصاب ، لذلك نحن متحيزون بعض الشيء بشأن ذلك ، لكن نعم ، بشكل عام في المستشفى والعيادات الخارجية ، إنه طبيب أعصاب في المقام الأول لأن هذا تم اعتباره شيئًا ، كما تعلمون ، نحن نعتني به و يعامل.

[00:31:33] أعتقد أن نفس القدر من الأهمية ، خاصة إذا كان الشخص يعاني من تعافي غير مكتمل إلى حد ما ، هو طبيب الطب الطبيعي وإعادة التأهيل ، فقط لأنهم غالبًا ما يكونون الأكثر ذكاءً في كيفية قيامنا ، كما تعلم ، بالدفاع عن أكثر العلاجات ، المعدات المناسبة ، عندما يتعلق الأمر بالعجز الحركي المستمر.

[00:31:54] يمكن أن يكون هناك بعض الأشخاص الذين يعانون من مشاكل في الأمعاء أو المثانة بعد ADEM ، خاصة إذا كان يؤثر على الحبل الشوكي وقد يكون طبيب المسالك البولية مفيدًا. وبعد ذلك ، في عيادتنا ، نظرًا لأننا قلقون حقًا بشأن نوع التطور المعرفي العصبي لمرضىنا ، يقوم أخصائي علم النفس العصبي لدينا بإجراء مقابلات واختبارات مكثفة مع الطفل ويتعامل مع الأسرة ، فقط للتأكد من أننا نقدم الخدمات المناسبة قدر الدعم بحيث ، كما تعلم ، عندما يعودون إلى المدرسة أو العمل ، مهما كان الأمر ، يكونون في وضع جيد للنجاح ولا يصابون بالإحباط بسبب الطلب المرتفع جدًا على كيفية أدائهم.

[00:32:29] إذن. نعم. أعتقد أنه طبيب أعصاب ، كما تعلمون ، يعتمد الأمر حقًا ، على ما أعتقد ، أيضًا على المؤسسة. حيث تدربت ، لم نتبع بالضرورة هؤلاء المرضى لسنوات عديدة. لكني أعتقد هنا ، في UT Southwestern ، أننا نرى عمومًا ، كما تعلمون ، مرضى على الأقل من ثلاث إلى خمس سنوات فقط للتأكد من أن كل شيء على ما يرام.

كريسي ديلجر: [00:32:48] حسنًا ، رائع. شكرًا لك. جاء سؤالنا التالي من المجتمع. هل تجد أن بعض الأشخاص المصابين بـ ADEM يصبحون أضعف تدريجياً على مدار سنوات؟ وإذا كان الأمر كذلك ، فهل سيستمر الأمر في التدهور؟ هل هناك أي شيء يمكن فعله لوقف أو إبطاء تفاقم الأعراض مع تقدم العمر يا دكتور متين؟

د.فرح متين: [00:33:09] لذلك أعتقد ، لتقديم وجهة نظر مقابلة للدكتور وانج ، أرى البالغين في المقام الأول. لذلك ، ليس الاتجاه العام هو أن شخصًا ما بتشخيص ADEM سيصاب بنوع من التدهور التدريجي والخبيث بمرور الوقت. لذا ، فإن ردي الأول سيكون فقط أن أقول إنني لا أتوقع ذلك. هناك دائمًا تفاعل بين العمر والشيخوخة ، والذي نراه كثيرًا ، بالطبع ، عند البالغين من حيث الأضرار المرتبطة بالشيخوخة ، إذا صح التعبير ، والمرض.

[00:33:38] ولذا في بعض الأحيان يمكن لجسمك أن يعوض عن مشكلة في الجهاز العصبي ، لذلك ، في هذه الحالة ، ADEM. وكما تعلمون ، عندما تكون صغيرًا ، يمكن لجسمك نوعًا ما إخفاء بعض تأثير الآفة ، ولكن مع تقدم العمر ، لأن الجهاز العصبي يتقلص بشكل طبيعي قليلاً بمرور الوقت ، هذا طبيعي. ثم في بعض الأحيان أفكر في أن مثل القوات وكل ما يشبه الاحتياطي يتم استخدام الجهاز العصبي قليلاً. ومن ثم فإن ذلك يجعل الأشياء مثل الضعف التدريجي أكثر وضوحًا قليلاً.

[00:34:08] لكن فكرتي الأولى ، كما تعلمون ، أن ADEM أحادي الطور حقًا ، حتى عند البالغين وكبار السن. لذا ، إذا كان هناك تدهور تدريجي ، أعتقد أنك تريد حقًا الانتباه ورؤية طبيبك والتأكد من أنك لا تفتقد شيئًا آخر. لذا ، لا أعتبرها عملية بطيئة وكاملة. أنا أعتبرها عملية أكثر حدة لمرة واحدة. لذلك ، أود فقط أن أميز الشخص الذي طلب ذلك.

كريسي ديلجر: [00:34:34] حسنًا ، شكرًا لك. دكتور وانج ، للمرضى الذين يعانون من ضباب الدماغ أو الصداع ، ما هي العلاجات المتاحة؟

الدكتورة سيندي وانج: [00:34:41] نعم ، أعني ، إنه سؤال رائع. أعتقد أنه من الجيد دائمًا طرح بعض الأسئلة الإضافية على الشخص. ماذا يقصدون بضباب الدماغ؟ هل هو مزيد من الذاكرة؟ هل هو مزيد من الاهتمام؟ عندما يتعلق الأمر بالصداع ، ما نوع الصداع؟ هل هم أكثر صداع التوتر أو أن بعض الناس لديهم المزيد من سمات الصداع النصفي ، والتي قد تؤثر على نصف الدماغ فقط وتكون نوعًا من الخفقان في الطبيعة.

[00:35:02] لذلك أعتقد حقًا أن الحصول على فهم أفضل لنوع الأعراض المحدد وما الذي يمكن أن يسببه أو يؤدي إلى تفاقمه على الأقل ، من شأنه أن يساعد ، كما تعلمون ، في ابتكار العلاجات. عندما يكون ، كما تعلم ، شيئًا غامضًا مثل ضباب الدماغ ، أعتقد أن قيام طبيب نفساني عصبي بإجراء اختبار رسمي حتى نتمكن من تقسيم وعزل هذه الشكوى إلى أجزائها الفردية ، كما تعلمون ، يمكن أن يكون مفيدًا في اقتراح تدخلات محددة .

[00:35:28] ومن ثم فإن الصداع شائع جدًا ، كما تعلمون ، لسوء الحظ يمكنك الحصول على كل من ADEM والصداع وليس بالضرورة أن يكونا مرتبطين ، لكنني بشكل عام أرى المرضى الذين عانوا من ADEM مثل الدكتور ماتين وربما يكون لديه احتياطي إدراكي أو جسدي أقل قليلاً ، كما تعلمون ، الأشياء التي تضغط على الجسم قد تؤدي إلى المزيد من الأعراض لهؤلاء الأشخاص أكثر من الشخص العادي.

[00:35:51] ولكن عادةً ما يكون فقط ، كما تعلمون ، ما نستخدمه لعلاج هذه الأعراض. لذلك ، عادة ما تستخدم الأدوية الوقائية للصداع والصداع المجهض أو الإنقاذي. لذا ، نعم ، أعتقد أنه عندما تصبح هذه المرحلة ، عندما لا تكون نوبة حادة ولا يوجد أي قلق من الالتهاب الحاد ، فإننا نعالج الأشياء فقط من خلال الأعراض ، كما تعلمون ، نوعًا من استخدام الأدوات التي لدينا بالفعل.

كريسي ديلجر: [00:36:12] حسنًا ، شكرًا لك. سؤالنا التالي ، هل هناك أي بحث أو تجارب سريرية تجري حاليًا على ADEM أو أي شيء متعلق بـ ADEM ، دكتور ماتين؟

د.فرح متين: [00:36:25] نعم. وأعتقد أن هذه نقطة مهمة حقًا. لذلك ، ذهبت للتو إلى Clintrials.gov ، وهو موقع إلكتروني متاح للجمهور يمكنك البحث فيه عن أي حالة ومعرفة ما الذي يتم تجنيده وما الذي يتم الإبلاغ عنه فيما يتعلق بالتجارب السريرية.

[00:36:40] وليس هناك أي نوع نشط من تجنيد تجارب العلاج في الوقت الحالي. هناك بعض السجلات ، وبصراحة تامة ، لدي بعض الأفكار وأنا أعلم أن هناك بعض الأدوية التي يمكن إعادة استخدامها ، ولكن أعتقد أن هذا هو المكان الذي يمكن أن يكون فيه الارتباط حقًا ، ويمكن أن يكون المرضى والأشخاص الذين يستمعون مفيدًا حقًا من حيث الدعوة لمزيد من البحث ومزيد من الجهود نحو دراسات ADEM. كما تعلمون ، مع الأمراض النادرة ، نحتاج إلى التعاون عبر المواقع ، ونحتاج إلى شراكات الصناعة والأشخاص الذين يصنعون الأدوية.

[00:37:13] لكن في الوقت الحالي ، لا توجد قائمة كاملة من التجارب أو الأبحاث الجارية. الكثير من عملنا يتم بأثر رجعي ، ويتم إنجازه بصدق مع طلاب الدراسات العليا غير الممولين أو في أوقات الفراغ. لذلك ، نحتاج حقًا إلى نوع أكبر من التأييد لبدء تلك التجارب. ولكن ، لسوء الحظ ، الإجابة هي أن هناك بعض الأشياء التي تحدث ، وليست كافية.

كريسي ديلجر: [00:37:36] حسنًا ، شكرًا لك. سؤالنا التالي حول لقاح COVID. لذا ، هل تنصح بلقاح COVID لمرضاك الذين لديهم ADEM ، دكتور وانج؟

الدكتورة سيندي وانج: [00:37:46] نعم. وكما تعلمون ، أعتقد أن كل شخص ، كما تعلم ، لديه أفكاره الخاصة حول هذا الموضوع. يمكن أن يكون موضوعًا حساسًا للغاية. عادةً ما أقوم بإبلاغ مريضتي ، من الناحية التاريخية ، بأن حوادث اتباع ADEM ، كما تعلمون ، مثل القول بأن الإصابة بالحصبة أعلى بكثير من الحصول على لقاح الحصبة.

[00:38:03] لذا ، كما تعلم ، عندما نفكر في مستوى تحفيز الجهاز المناعي ، عادةً ما تحفز العدوى استجابة مناعية قوية. لذا ، وأعتقد أن ذلك يعتمد على عوامل أخرى. كما هو الحال الآن ، نحن في وقت في بلد في العالم حيث COVID شائع جدًا ، إنه ، كما تعلمون ، أعتقد أنه ينتشر. نحن نشهد متغيرات خطيرة.

[00:38:25] لذا ، كما تعلم ، سأقدم عادةً توصية للناس للحصول عليها. وإذا كانت لديهم مخاوف محددة ، إذا قالوا أحضروا ، كما تعلمون ، طفلي يعاني من الحمى دائمًا ، كما تعلمون ، جاء ADEM بسرعة كبيرة بعد ذلك. قد يكون لدي رأي أكثر دقة. في هذه الحالات ، أود أن أقول على الأقل ، كما تعلمون ، كل فرد آخر من أفراد الأسرة يمكن أن يتم تطعيمه ، من فضلك قم بذلك ، ثم اتبع بالتأكيد جميع إرشادات النظافة والتباعد الاجتماعي.

[00:38:54] لكن نعم ، أعتقد أنه موضوع دقيق ، لكن هناك دراسات بالتأكيد. وأعتقد أن أحد أسئلة المستمعين يتعلق ، كما تعلمون ، هل هناك لقاحات محددة يمكن أن تؤدي إلى أمراض المناعة الذاتية المحددة مع COVID؟ أرى الكثير من التقارير حول ADEM المرتبط بـ COVID ، عدوى COVID المرتبطة بـ ADEM ، بدلاً من العدوى المرتبطة بلقاح COVID.

[00:39:18] وأعتقد أننا نعيش أيضًا في وقت يحصل فيه الكثير من الناس على هذا اللقاح في وقت واحد. غالبًا ما يكون من السهل نسبه إذا كان A يسبق B ، ثم A يجب أن يسبب B ، وهذا ليس هو الحال دائمًا ، كما تعلمون ، مثل 60 ، 70 ٪ من بلدنا حصلوا للتو على هذا اللقاح خلال العام الماضي أو نحو ذلك. لذلك ، من الطبيعي أن تكون هناك حالات من حدوث هذه الحالة ويمكن أن تكون حقيقية وصحيحة وغير ذات صلة.

كريسي ديلجر: [00:39:42] حسنًا ، رائع. شكرًا لك. دكتور متين ، أردت فقط أن ألقيها عليك وأرى ما إذا كان لديك أي شيء تضيفه أو تشرح عنه بالتفصيل؟

د.فرح متين: [00:39:51] نعم ، لا ، لقد كانت مناقشة رائعة ورائعة. أود أن أقول إنني تابعت العديد من المرضى الذين يعانون من ADEM ، وقد تم تطعيمهم جميعًا ضد COVID ، وقد عملوا جميعًا بشكل جيد. لم يكن هناك تكرار لـ ADEM أو أي أعراض أخرى. لذا ، كانت التجربة جيدة جدًا. وكما تعلم ، فإن اللقاحات التي تم إنشاؤها هذه المرة هي ، في معظمها ، لقاحات mRNA. إنها طريقة جديدة لصنع لقاح وتبين أنها ناجحة للغاية ضد COVID.

[00:40:17] ولكن لدينا تجربة جيدة حقًا مع لقاح COVID في مرضانا ADEM وفي مرضى MS و NMO. لذلك ، ليس لدي أي تردد في التوصية باللقاح لأي من مرضاي حتى الآن. لذا ، آمل أن يساعد ذلك الأشخاص الذين هم نوعًا ما على الحياد. أعتقد أن حداثة طريقة تصميم هذا اللقاح تجعله ، كما تعلمون ، أكثر اطمئنانًا.

كريسي ديلجر: [00:40:41] حسنًا. شكرا جزيلا لكما على ذلك. أعلم أنه سؤال كثير من الناس في مجتمعنا لديهم أسئلة حوله وهو مهم. لذا ، أنا أقدر مساهمتك حقًا. السؤال التالي يأتي من المجتمع أيضًا. هل هناك أي عوامل خطر يجب أن يدركها الأشخاص المصابون بـ ADEM فيما يتعلق بتطوير المزيد من المضاعفات أو المشكلات الطبية أو التعرض لخطر أكبر للإصابة ، دكتور وانج؟

الدكتورة سيندي وانج: [00:41:06] نعم ، بشكل عام لا. كما تعلم ، في حالات أخرى رأيناها أحيانًا مثل ، في حالات الأشخاص المصابين بالتهاب العصب والنخاع البصري يصابون بأمراض المناعة الذاتية الأخرى. بالنسبة للجزء الأكبر ، لم أر ذلك مع ADEM ، أعتقد أنه يأتي من نظريتنا القائلة بأنها مجرد حالة غير محظوظة حقًا للشخص الصحيح أو الخطأ ، اعتمادًا على الطريقة التي تنظر إليها ، كما تعلم ، شيء محدد في وقت محدد.

[00:41:30] لذلك من غير المحتمل ، كما تعلمون ، أن يضرب البرق مرة أخرى. لكنني أقول إن ذلك يعتمد على مقدار التعافي. لذا ، إذا كان هناك عجز حركي كبير ، فربما ، كما تعلم ، سيكون من المهم التفكير ، كما تعلم ، أولئك الذين يفكرون فيما إذا كان من الممكن أن تكون هناك مضاعفات للأمراض أو العمليات الجراحية وما إلى ذلك.

[00:41:50] لذا ، نعم ، إذا تعافى شخص ما بالقرب من خط الأساس ، فأنا لا أنصح بشكل عام ، كما تعلمون ، أن هناك أي شيء محدد يجب مراقبته. أنا أوصي مرضاي عمومًا بتناول فيتامين د فقط لأن الكثير من الناس يعانون من نقص وعادة لا يمكنك الدخول في الكثير من المتاعب فقط ، كما تعلمون ، بجرعة معتدلة من فيتامين د.

[00:42:11] لكن نعم ، أعتقد أن هذا لا يزال مستنبطًا من أمراض أخرى مثل مرض التصلب العصبي المتعدد. لذا ، نعم ، لا أعتقد أن أي تجنب على وجه التحديد لأي نوع من المواقف أو السفر أو أي من هذه الأشياء هو أمر ضروري.

كريسي ديلجر: [00:42:25] حسنًا ، شكرًا لك. سؤالنا التالي هو ، هل هناك أي شيء يمكن القيام به للمساعدة في إصلاح تلف الأعصاب للمساعدة في حل المشكلات العالقة ، دكتور متين؟

د.فرح متين: [00:42:37] نعم. هذا موضوع ساخن حقًا من حيث إعادة تشكيل الجهاز العصبي. الجواب الصادق هو أن الجسم يقوم بعمل شاق بنفسه وهناك أدوية يتم دراستها. أنا أعتبرهم مثل تجارب المرحلة المبكرة في الوقت الحالي. تتم دراستهم أكثر في التصلب المتعدد أو التهاب العصب البصري لأن هذه الحالات أكثر شيوعًا.

[00:43:00] ولهذا السبب ، فإنهم نموذج يمكن دراسته بشكل أسرع قليلاً. لكنهم ليسوا وقت الذروة بعد. لذلك ، كانت هناك بعض التجارب التي بدت واعدة ، لكنها لم تنجح في النهاية. وهناك بعض المحاكمات جارية. لذلك ، أعتقد أن هذه منطقة مثيرة حقًا. ستنجح في مرحلة ما ، لكن في الوقت الحالي لا يوجد دواء واحد ، مكمل واحد.

[00:43:22] أود فقط أن أحذر الناس من إنفاق أموالهم الشخصية على مجموعة من المكملات الغذائية وأشياء أخرى قد تكون باهظة الثمن حقًا ، ولكن ليس لديهم دليل. لذا ، لمجرد أن نكون صادقين حقًا مع الناس ، ليس هناك حقًا ما لا يحتاج إلى وصفة طبية يمكنك اتخاذه لإعادة الميالين أو الإصلاح. إنه حقًا انتعاش طبيعي حتى يتحسن العلم.

كريسي ديلجر: [00:43:46] حسنًا ، شكرًا لك. لدينا أيضًا سؤال حول الألم. لذلك ، بالنسبة لشخص قد يعاني من آلام الأعصاب بعد تشخيص ADEM ، ما هي بعض استراتيجيات العلاج بالنسبة لهم ، دكتور وانج؟

الدكتورة سيندي وانج: [00:43:59] نعم ، إذا كان ، كما تعلمون ، ألمًا بشكل عام ، أود أحيانًا تقسيمه إلى أجزائه. وإذا ، حتى لو قال أحدهم ألم الاعتلال العصبي ، فأنا أحاول تثبيته ، كما تعلمون ، ما هو نوع الألم؟ أين هي؟ ما هي الأنماط التي تحدث؟ فقط للحصول على فكرة أفضل عن مصدر هذا الألم. تميل آلام الأعصاب أو آلام الأعصاب إلى أن تكون أكثر من نوع من الوخز والإبر ، والحرق ، والمشاعر الشبيهة بالصدمة. ولكن يمكن أن يكون هناك أيضًا أنواع أخرى من الألم ، مثل تقلصات العضلات أو تصلبها ، والتي يمكن علاجها بأنواع مختلفة من العلاجات والأدوية.

[00:44:31] حسنًا ، أعتقد أن تحديد أصل الألم ، هل هو ألم متعلق بتلف الأعصاب. ربما تشعر بالألم لأنك ضعيف في عضلات معينة ومن ثم تقوم ، كما تعلم ، بالتراجع أو زيادة الضغط على مجموعات العضلات أو المفاصل الأخرى التي لم تكن معتادة على تحمل هذا القدر من الحمل.

[00:44:47] حسنًا ، أعتقد أن الأمر يعتمد حقًا ، كما تعلمون ، على أصل الألم. ثم هناك فقط أشياء عامة مفيدة للصحة ، مثل الحصول على قسط كافٍ من النوم ، وتناول نظام غذائي غني بالمغذيات ، من حيث زيادة وتحسين احتياطينا اليومي لوظائفنا العصبية. لذلك ، نعم ، إذا كانت هناك طريقة لاستهداف نوع من الأدوية أو العلاج ، فيمكن أن تكون هناك فئات محددة من الأدوية للألم العصبي مقابل ، مثل ، الألم المرتبط بالتحديد.

[00:45:16] وكما تعلمون ، فإن الأشياء التي يجب أن تكملها فقط هي تغييرات في نمط الحياة يمكن أن تساعد. أعتقد أنه كانت هناك دراسات أخرى وأنواع مختلفة من التحفيز الكهربائي. أعتقد أن المجموعة من هوبكنز قد قامت ببعض العمل على تقنية جهاز تشويش إذاعي ، لكن ، كما تعلمون ، لست على دراية كبيرة بفهم ماهية ذلك.

[00:45:33] حسنًا ، أعتقد أن هناك بالتأكيد الكثير من البحث والاهتمام بمقاربات ، كما تعلمون ، ليس بالضرورة إعادة الأسلاك ، ولكن فقط نوعًا من تغيير الطريقة التي يفسر بها جسمك هذه الإشارات. في بعض الأحيان عندما لا يعرف جسمك ما هي الإشارة ، أعتقد أن الافتراضي هو تفسيرها على أنها شيء غير مريح. نعم ، أعتقد أن الكثير من تدخلاتنا تستهدف نوعًا ما من تقليل الضوضاء أو الإشارة نفسها.

كريسي ديلجر: [00:45:57] حسنًا ، شكرًا لك. لقد تلقينا أيضًا سؤالًا آخر من المجتمع حول الآفات. لذا ، هل يمكن للآفات أن تلتئم بالفعل بمرور الوقت أم تختفي؟ وإذا لم تختف ، فهل تسبب هذه الآفات أي نوع من النتائج طويلة المدى للمرضى ، دكتور متين؟

د.فرح متين: [00:46:16] نعم. لذا أعتقد أن الإجابة هي أن الآفات تتغير ، إنها تقريبًا مثل كدمة في الدماغ. إنها في الأصل ، إنها التهابية للغاية ونوع من الآفة الغاضبة. يحتوي على الكثير من الماء والخلايا البيضاء وهو نوع من الهجوم. وبمرور الوقت ، كمية ، مثل ، التورم وبعض هذه الخلايا الغاضبة ينتهي بها الأمر ويمكن أن تكون موجودة ، لم تعد جزءًا من الصورة ، ولكن في بعض الأحيان يحدث الضرر لخلايا الدماغ نفسها.

[00:46:45] وهكذا ، يشبه الأمر نوعًا ما كدمة تتطور بمرور الوقت. قد يتحول إلى ندبة. في بعض الحالات ، يمكن للجسم ببطء شديد ، بالحديث عن شهور أو سنوات ، إصلاح بعض هذا الضرر الأولي والبدء في امتصاصه. وفي بعض الحالات ، كما تعلم ، قد لا يكون لدى الناس أي أعراض منه ، ولكن عادةً ما يكون مقدار تأثير الآفة ليس مرتفعًا بما يكفي ليكون جهدًا بطيئًا حقًا ، من حيث الجسم تحاول إصلاح العودة إلى حيث كانت.

[00:47:14] لا تكبر الآفات بمرور الوقت ، ولكنها تميل أيضًا إلى أن تصبح أصغر قليلاً. يغيرون شخصيتهم على التصوير بالرنين المغناطيسي. في بعض الأحيان ، على سبيل المثال ، إذا كان في مكان معين يسبب أعراضًا مثل ، دعنا نقول ، في الحبل الشوكي ، فقد يكون له تأثير على التوازن أو المشي ، وربما يقل هذا التأثير بمرور الوقت.

[00:47:34] إما أن تصبح الآفة أصغر قليلاً ، يتعلم الجسم تعويضها وإيجاد مسارات أخرى حولها ، ولكن ليس هناك الكثير الذي يمكن القيام به بخلاف الجسم الذي يقوم بإعادة امتصاص تلف الأنسجة تدريجيًا بمرور الوقت. وهكذا ، فإن الكثير من تشخيص ADEM يعتمد حقًا على هذا العرض التقديمي الأولي ، ومدى حجم الآفة ، وأين كانت الآفة ، وهذا النوع من الأشياء. وهذا النوع من يحدد مقدار العمل الذي يجب على الجسم القيام به للتحسن.

كريسي ديلجر: [00:48:00] حسنًا ، رائع. شكرًا لك. أعتقد أن هذا تفسير رائع. للأسف ، نحن في نهاية عصرنا. نحن نقدر حقًا كلاكما على انضمامك إلينا اليوم. أريد فقط أن أعطيك فرصة ، إذا كان لديك أي شيء تريد إضافته أو الإغلاق به ، دكتور وانج؟

الدكتورة سيندي وانج: [00:48:16] نعم ، شكرًا على هذه الفرصة. نعم. أود أن أقول أنه ، نعم ، هناك عدد قليل جدًا ، مثل ، نوع من الدراسات التداخلية ، ولكن آمل مع كمية المعلومات التي نكتسبها حول الظروف المرتبطة بـ MOG ، أن تكون مجموعة فرعية من ADEM ، هذا ، كما تعلمون ، سأفعل نأمل أن نبدأ في إجراء تجارب لتطوير العلاجات ، خاصة إذا تبين أنها حالة تعرفها ، يمكن أن تنتكس بمرور الوقت.

[00:48:44] وبعد ذلك ، من حيث نوع الدراسات فقط للتاريخ الطبيعي ، والتعافي مع ADEM ، أعرف أن بعض زملائي ، الدكتور جرينبيرج ، والدكتور هاردر ، في مؤسستنا ، يرأسون دراسة تسمى Pediatric Sonics. هذا النوع من الأشياء ، كما تعلمون ، في ADEM ، في كثير من الأحيان ، تبدو صور الرنين المغناطيسي أفضل في مسحنا الحالي ، كما تعلمون ، تقنية التصوير بالرنين المغناطيسي.

[00:49:02] لكنهم مهتمون نوعًا ما بمزيد من البحث في التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة. هل يمكننا بالفعل رؤية ندوب على مستوى مجهري أكثر؟ وبعد ذلك يمكننا أيضًا تقييم الوظيفة من خلال القيام ، كما تعلمون ، بتقييمات نفسية عصبية شاملة؟ حسنًا ، أعتقد أنه ستكون هناك فرص متزايدة للمجتمع للتفاعل مع أطبائهم وعلمائهم ، كما تعلمون ، للإجابة بشكل أفضل على الأسئلة حول كيف يمكننا تحسين النتائج في ADEM.

[00:49:29] حسنًا

كريسي ديلجر: [00:49:30] رائع ، شكرًا لك. والدكتور متين ، أي أفكار أخيرة؟

د.فرح متين: [00:49:33] أتفق مع ما قيل للتو ، أعتقد أنه كان رائعًا. فقط لوصف نوع من كيف تطورت الأشياء. وكنت أنظر إلى ورقة ، كما تعلم ، لقد عملنا عليها حتى قبل خمس سنوات وأعتقد أن الأمور تتغير. في بعض الأحيان ، لا يكون الأمر واضحًا جدًا ، لكنني أعتقد أنه لا تنزعج ونحن نقدر حقًا الأشخاص الذين يرغبون في تخصيص وقت للدراسات البحثية والمشاركة لأن هذه هي الطريقة التي نواصل بها تعلم المزيد.

[00:49:58] لكن الأمور تتغير. في بعض الأحيان يبدو الأمر بطيئًا بعض الشيء ، لكن الأمور تسير في الاتجاه الصحيح. هناك الكثير من العلاجات الجديدة في علم المناعة العصبية ، ويتم اختبارها أولاً في حالات أكثر شيوعًا. لكنني أعتقد أن تغيير الغرض من بعض هذه الأدوية سيحدث في السنوات القليلة القادمة.

[00:50:13] وأعتقد أنه من المثير حقًا وجود بعض هذه الأدوية وقد تكون مفيدة بالفعل. لذلك ، ربما يكون هذا مجرد أداة لرؤية صديقك ، حقًا ، طبيب أعصاب ، ربما مرة واحدة في العام ، كل ، كما تعلم ، اعتمادًا على ما تفعله ، عاجلاً أم آجلاً ، فقط لأن العالم يتغير من حيث ما نحن يجب أن تقدم. لذا ، حتى لو كنت تشعر بحالة جيدة ، فربما لدينا شيء آخر في جعبتنا لم يكن لدينا قبل بضع سنوات.

كريسي ديلجر: [00:50:38] حسنًا ، رائع. شكرا جزيلا لكما. نحن نقدر ذلك حقا. فقط للتذكير ، تم تسجيل هذا البودكاست وسيتم إتاحته على موقع ويب SRNA بعد اليوم.

[00:50:49] كما أردت فقط أن أخبر الجميع بأن ندوة اضطراب المناعة العصبية النادرة لدينا ستنعقد في نهاية الأسبوع المقبل ، من الثامن إلى العاشر من أكتوبر. ستكون افتراضية ، لذا يمكنك الحضور من منزلك. يمكنك العثور على مزيد من المعلومات على موقعنا الإلكتروني ، wearesrna.org ، إذا كنت ترغب في الحضور. شكرا جزيلا لكما. وأنا أتطلع إلى الحصول على المزيد من الموارد مثل هذه في المستقبل.

د.فرح متين: [00:51:13] شكرًا لك.

الدكتورة سيندي وانج: [00:51:14] شكرًا جزيلاً لاستضافتنا.