إدارة مشاكل المسالك البولية للبالغين
22 نيسان
الاستماع والاشتراك
على آي تيونز
قم بتحميل MP3
قم بتنزيل PDF TRANSCRIPT
النص الكامل
GG: 00:00:00 أهلا بالجميع ومرحبا بكم في SRNA اسأل سلسلة البودكاست الخبراء. بودكاست اليوم هو بعنوان إدارة مشاكل المسالك البولية لدى البالغين. اسمي GG deFiebre وسأدير هذا البودكاست مع كريستين سميث. SRNA هي منظمة غير ربحية تركز على الدعم والتعليم والبحث عن اضطرابات المناعة العصبية النادرة. يمكنك معرفة المزيد عنا على موقعنا على wearesrna.org. يتم تسجيل هذا البودكاست وسيتم إتاحته على موقع ويب SRNA للتنزيل وعبر iTunes. أثناء المكالمة إذا كان لديك أي أسئلة إضافية ، يمكنك إرسال رسالة من خلال خيار الدردشة المتاح مع GotoWebinar. في بودكاست اليوم ، يسعدنا أن ينضم إلينا الدكتور غاري ليماك والدكتورة كريستينا سادوسكي. تخرج الدكتور غاري ليماك من كلية الطب بجامعة كورنيل في عام 1991 وأكمل إقامته في مستشفى نيويورك ، مركز كورنيل الطبي من عام 1991 إلى عام 1997. أكمل الدكتور ليماك زمالة في سلس البول وديناميكا البول وطب الجهاز البولي العصبي في جامعة تكساس ساوثويستيرن ميديكال مركز من 1997 إلى 1999 الدكتور ليماك هو أستاذ جراحة المسالك البولية في جامعة تكساس ساوثويسترن ميديكال سنتر في دالاس. هو موعد ثانوي في قسم الأمراض العصبية.
GG: 00:01:15 لديه شهادة البورد وجراحة المسالك البولية وطب الحوض والجراحة الترميمية. إنه مدير برنامج الإقامة في جراحة المسالك البولية في جامعة جنوب غرب الولايات المتحدة ، وهو منصب شغله منذ 2004 وكان مدير الزمالة في FPMRS من 2014 إلى 2019. وهو الرئيس السابق لجمعية ديناميكا البول وطب الحوض الأنثوي وإعادة بناء الجهاز البولي التناسلي. وهو حاليًا عضو في مجلس أمناء المجلس الأمريكي لجراحة المسالك البولية ورئيس لجنة اختبار الشهادة لمجلس الإدارة. قام بتأليف أكثر من 160 مقالاً راجعها أقرانه وأكثر من 25 فصلاً في الكتب. قام بتأليف إرشادات حول سلس البول لجمعية المسالك البولية الأمريكية والجمعية الأوروبية لجراحة المسالك البولية. وهو أيضًا مؤلف مشارك في إرشادات المثانة العصبية قيد التطوير حاليًا من قبل جمعية المسالك البولية الأمريكية. إنه عضو في الجمعية الأمريكية لجراحي المسالك البولية التناسلية. تشمل اهتماماته ، اهتماماته السريرية رعاية النساء المصابات بسلس البول ، ومدار الحوض ، وتدلي الأعضاء ، واضطرابات الحوض الأخرى. كما أن لديه اهتمامًا كبيرًا برعاية المرضى الذين يعانون من ضعف المثانة في حالة الإصابة بمرض عصبي ، وقد كتب العديد من المقالات والفصول حول هذا الموضوع. ركزت أبحاثه على تحسين رعاية المرضى الذين يعانون من اضطرابات المثانة العصبية. وهو محاضر متكرر محليًا ودوليًا حول هذا الموضوع.
كريستين: 00:02:36 مساء الخير. مساء. كما ذكر GG ، اسمي كريستين سميث. وأنا أشاركها في تنسيق البودكاست. فقط قليلا عن نفسي. عندما كنت في أواخر العشرينات من عمري ، أصبت بالشلل بسبب التهاب النخاع المستعرض ، ومنذ ذلك الحين كنت أحاول العودة إلى الوضع الطبيعي الجديد ، خاصة مع كل المشكلات الثانوية الناجمة عن الشلل في TM. لذا فإن عضو اللجنة الثاني لدينا هذا المساء هو الدكتور سادوسكي. ولدت في رومانيا ودرست في معهد الطب والصيدلة في بوخارست. أكملت فترة تدريب وإقامة في الطب الباطني في مستشفى ميريديا هورون / جامعة كيس ويسترن ريزيرف في كليفلاند ، أوهايو. من هناك بدأت الإقامة في الطب الطبيعي وإعادة التأهيل في مستشفى بارنز اليهودي / كلية الطب بجامعة واشنطن في سانت لويس بولاية ميسوري. مباشرة بعد الانتهاء من إقامتها الثانية ، بدأت في الحصول على زمالة في طب إصابات الحبل الشوكي في كلية الطب بجامعة بارنز في مستشفى بارنز اليهودي بواشنطن. في الوقت نفسه ، أصبحت معلمة إكلينيكية في قسم طب الأعصاب بالمدرسة ، ثم شغلت فيما بعد أستاذًا مساعدًا في علم الأعصاب في قسم إعادة تأهيل وحدة إصابات النخاع الشوكي. في أكتوبر 2004 ، انتقلت إلى بالتيمور وانضمت إلى معهد كينيدي كريجر كمديرة لعيادة استعادة الشلل ، والمركز الدولي لإصابة الحبل الشوكي. في مارس 2005 أصبحت أستاذة مساعدة في الطب الفيزيائي وإعادة التأهيل في كلية الطب بجامعة جونز هوبكنز. تعمل في كثير من الأحيان كمراجع علمي إكلينيكي مدعو للمجلة الأمريكية للطب الفيزيائي وأرشيف إعادة التأهيل للطب الفيزيائي وإعادة التأهيل ، مجلة إعادة التأهيل والبحث والتطوير ، مجلة أبحاث طب الحبل الشوكي الانتقالي. تعمل أيضًا كمحرر قسم لتقارير الطب الفيزيائي وإعادة التأهيل.
GG: 00:04:51 لذا أرحب بكم وشكرًا لكريستين على انضمامك إلينا اليوم. للبدء ، لدينا الكثير من الأسئلة. ولكن فقط لتبدأ بالدكتور سادوسكي ، هناك موجز باوربوينت ، نوعًا ما يقدم لك نظرة عامة حول الموضوع ، لذا سأسلمه لك دكتور سادوسكي.
د. سادوسكي: 00:05:08 مساء الخير انا د. سادوسكي ، واهتمامي بوظيفة المثانة والإصابة العصبية بدأ منذ حوالي 20 عامًا. أصبحت مهتمًا بالشلل المرتبط بإصابة الحبل الشوكي وأمراضه. سأقوم فقط باستعراض بعض المعلومات الوظيفية الأساسية والتشريحية الأساسية المتعلقة بخلل المثانة في التهاب النخاع المستعرض والأمراض الأخرى المرتبطة بإصابات النخاع الشوكي. لذا فإن وظيفة المثانة في حد ذاتها لها نوعان محددان من النشاط للتخلص والتخزين. لذلك ، يتطلب التخزين أن تكون المثانة ممتدة وأن تمنع العضلة العاصرة التسرب - إنها في الأساس نوع من البالون الذي يتم ملؤه بالماء ويتم تقييده بواسطة العضلة العاصرة لوقف التسرب. جزء الإخراج هو عندما يتم ربط البالون ويتطلب انقباض عضلات المثانة بكفاءة. لذلك يصبح البالون أصغر حجمًا وتفتح العضلة العاصرة عند الحاجة. هناك نوعان من المصرات ، أحدهما تحت السيطرة الإرادية وأعتقد أن هناك بعض الأسئلة حول ذلك لاحقًا في البودكاست ونعم ، ثم هناك واحدة لا تخضع للتحكم الإرادي. إنه يعمل فقط بالتآزر مع المثانة ، أو يجب أن يعمل بالتآزر مع عضلة المثانة. ترتبط مشاكل المثانة في التهاب النخاع المستعرض بتشنجات عضلية أو تقلص عضلي غير معوق في عضلة المثانة ، ونقص التنسيق بين نشاط الضغط لعضلة المثانة ونشاط فتح العضلة العاصرة ، وهو ما يسمى بخلل العضلة العاصرة النافصة. . في العيادات ، وفي حالتك ، سيظهر هذا إما على شكل إلحاح ، أو تكرار سلس التبول المصحوب بحوادث ، أو عدم القدرة على التفريغ بمفردك أحيانًا ، أو عدم القدرة على التفريغ تمامًا نتيجة لذلك ، عدوى متكررة في المسالك البولية. العلاج العام من الناحية الصيدلانية ، سأترك الجزء الجراحي للدكتور. لكن الجزء الدوائي أه العلاج يعمل إما على إنقاص تشنج المثانة أو زيادة امتثال المثانة أو المساعدة في فتح العضلة العاصرة إحدى المصرات باستعمال الأدوية. ولن أخوض في الأدوية المحددة لأنه من الواضح أن هذا قرار يتم اتخاذه بين مقدم الخدمة والمريض. لكن هذه هي المبادئ. أنا أفهم أن هناك اهتمامًا بالتهابات المسالك البولية لأن هناك مشكلة في التهاب المسالك البولية المتكررة. نعالج الأفراد ، أو الأطباء الذين يتعاملون مع التهابات المسالك البولية في المثانة العصبية ، ونعالج الأعراض المصاحبة فقط ، لأنه إذا كنت تدير مثانتك باستخدام قسطرة ، فمن المحتمل أنه في أي وقت إذا قمنا بإجراء ثقافة ، فسنقوم بذلك. تجد نوعا من الخلل. لذلك نحن نتعامل فقط مع الحشرات التي تخلق ، والتي لها عواقب فيزيولوجية مرضية ، مما يعني أنها تسبب المرض. انزعاج أو ألم أه بداية جديدة لسلس البول أو أنك قارة ، ثم بطريقة ما يزداد التكرار وسلس البول. قد يكون لديك زيادة في التشنج ، وقد تشعر بالخمول ، لديك هذا التصلب ، والشعور بعدم الارتياح. اممم ، قد يكون لديك مشاكل مع المختبرات ، إما أن يكون ضغط الدم مرتفعًا جدًا أو منخفضًا جدًا مع صرخة الرعب واحمرار الوجه والتعرق وأشياء من هذا القبيل. التشخيص والمأم والعلاجات ، وهذا شخصي جدا.
د. سادوسكي: 00:10:11 لا أعالج أبدًا بشكل تجريبي ، أطلب من مرضاي الحصول على عينة بول ، وإرسالها إلى المختبر. كنت أقوم بعلاج تجريبي على أساس الثقافات السابقة ، بالمضادات الحيوية. وبعد ذلك عندما أحصل على نتائج الثقافة ، سأصمم العلاجات على وجه التحديد وعلى وجه التحديد مع الخطأ. لأننا إذا استخدمنا ، أه ، المضادات الحيوية للأسلحة الكبيرة ، ينتهي بنا الأمر إلى خلق المزيد من المشاكل من خلال خلق حشرات مقاومة. علاج التهاب المسالك البولية المعقدة ، وهو تعريف التهاب المسالك البولية في المثانة العصبية هو سبعة إلى 10 أيام. أنا في الواقع أفعل الأيام العشرة الكاملة. ليست الأيام الثلاثة ، من يوم إلى ثلاثة أيام ، التي يتم إجراؤها في المثانة غير العصبية. تمام. ترتبط التهابات المسالك البولية المتكررة بعوامل الخطر وكوني أنثى ولدي مجرى البول قصير ، فقد كنت نشطة جنسيًا ، ولدي حالة موجودة مسبقًا مثل التشوهات التشريحية في المسالك البولية السفلية ، وأعاني من مشاكل في المناعة ، وحصى الكلى أو المثانة ، وتورم الكلى ، جدار مثانة سميك ، حقيقة أن الشخص يستخدم القسطرة لتفريغ المثانة. هذه كلها عوامل تزيد من خطر الإصابة بعدوى المسالك البولية. لذلك أبحث عن كل واحد منهم وأحاول تقليله. أول الأشياء المتعلقة بوظيفة المثانة هي عمل الدم مع الموجات فوق الصوتية الكلوية لفحص الكلى ، إذا كانت بها أي حصوات أو إذا كانت متورمة ، قم بإجراء الموجات فوق الصوتية للمثانة أو للنظر في بقايا ما بعد الفراغ للتأكد من إفراغ المثانة ، ثم أجرِ الاختبار القياسي الذهبي للديناميكا البولية ، والذي أنا متأكد من أن الدكتور ليماك سيتحدث عنه ، أو التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي للبطن والمزيد من الاختبارات المتخصصة ، واختبار الأشعة ثم تنظير المثانة وتصوير المثانة ، حيث يأخذ طبيب المسالك البولية نظرة فعلية داخل المثانة والبحث عن أسباب وعواقب المرض.
GG: 00:13:10 عظيم. ًكان كبيرا. وأنا أعلم أننا سندخل في مزيد من التفاصيل حول نوع كل من تلك القضايا التي تحدثت عنها بأسئلة أكثر تحديدًا. بالنسبة للسؤال الأول ، دكتور ليماك ، جاء هذا من أحد مستمعينا: منذ تشخيصي لالتهاب النخاع والعصب البصري ، فقدت السيطرة على المثانة والأمعاء. هل سأستعيد السيطرة على الإطلاق؟ ما زلت أعاني من ضعف ثلاثة أشهر حتى الآن منذ أن تم إدخالهم إلى المستشفى وتشخيصهم ولديهم المنشطات وفصل البلازما وريتوكسيماب ، كما تعلمون ، وأيضًا بشكل عام مثل كيفية استعادة السيطرة على وظيفة المثانة ربما تحدث بمرور الوقت في هذه شروط؟
د.ليماك: 00:13:54 نعم ، من السابق لأوانه بالتأكيد معرفة ما إذا كان حقًا هو ثلاثة أشهر فقط بشأن متى أو ما إذا كنت ستحصل على السيطرة. من المؤكد أن هناك سببًا للاعتقاد أنه مع العلاج المناسب لمرض التهاب النخاع والعصب البصري والتشخيص والإدارة المناسبين ، يمكن بالتأكيد أن تتحسن وظيفة المثانة بمرور الوقت. حسنًا ، ومن الصعب معرفة ذلك ، فأنت تعلم أن كل حالة مختلفة. يعتمد ذلك على موقع الآفات وخطورة عملية المرض. لكن بشكل عام ، يمكن بالتأكيد أن يكون هناك تحسن بمرور الوقت. الكثير من ذلك يتعلق بأم ، كما تعلم ، بتقييمك بشكل كامل ، ورؤية طبيعة المشكلة بالضبط. لأن مشكلة الجميع قد تكون مختلفة قليلاً. وحتى في حالة استمرار وجود مشاكل المثانة ، فإن معظم مشاكل المثانة هذه في معظم هذه الحالات يمكن حقًا إدارتها بشكل فعال إما عن طريق الأدوية أو أنواع أخرى من العلاجات والعمليات الجراحية وما إلى ذلك. لذلك لن أفقد الأمل. أعتقد أن هناك بالتأكيد متسع من الوقت لحل هذه المشكلة. وحتى إذا لم نتمكن من تحسينها تمامًا ، فأنا أظن أنك ستتمكن بالتأكيد في معظم المواقف من تحسين الأمور كثيرًا من خلال العلاج المناسب.
كريستين: 00:15:06 شكرًا لك. لذا ، يا دكتور سادوسكي ، كان لدينا أيضًا سؤال آخر بخصوص التحكم في العضلات وامتلاء المثانة من أحد المستمعين. لقد أرادوا معرفة ما إذا كان من الممكن استعادة قوة العضلات حتى تتمكن من التخلص من الحاجة إلى القسطرة. وإذا كان الأمر كذلك ، فما نوع التمرين الذي سيكون مفيدًا لتقوية المثانة؟
د. سادوسكي: 00:15:29 رقم واحد ، هذا يعتمد على وقت المرض ، هذا السؤال الذي يطرح نفسه. كما قال الدكتور ليماك في وقت سابق بقليل ، إذا كنت تعاني من المرض في وقت مبكر وعجز عصبي ، فيمكننا الانتظار ونرى. وكيف المثانة ، وكيف تعيد المثانة. إذا كنا نتحدث عن عدم القدرة على التفريغ بمفردك ، بعد ثلاث إلى خمس سنوات من الإصابة ، لا أستطيع أن أقول إن المثانة بحاجة إلى التقوية ، والعضلة بحاجة إلى التقوية ، لأن هذا ليس هو المشكلة في حالة التهاب النخاع المستعرض النموذجية هي الحالة التي يكون لديك فيها تقلصات عضلية في الساقين. لذلك إذا كنت تعاني من تشنجات عضلية في الساقين ، فمن المحتمل أنك تعاني من تقلصات عضلية في المثانة. تعمل التشنجات العضلية في حد ذاتها على تقوية عضلات المثانة. لذا فهي ليست مشكلة عدم القدرة على الإبطال ، وليست مشكلة عدم امتلاك القوة الكافية. إنها مسألة تنسيق قدرة المثانة العضلية على الانضغاط والتقلص وفتح العضلة العاصرة في اللحظة المناسبة. لذلك قد تكون هذه هي العضلة العاصرة النافصة ، وهذا عدم القدرة على تنسيق الآلية. يمكن أيضًا أن يكون ، إذا كنت قد مررت بثلاث إلى خمس سنوات أخرى ، إذا كان لديك ، مثانة عصبية كنت قد بدأت بالفعل في تناول الدواء. معظم الأدوية التي نستخدمها الآن هي مضادات الكولين أو دواء بيتا الأدرينالي الذي يضعف تقلص المثانة بسبب الإصابة بالتشنجات. لذلك يتم استخدام الدواء لإضعاف تلك التشنجات لضمان سلس البول. وهذا في حد ذاته يجعل من الصعب إبطالها بمفردك. لذلك ، مرة أخرى ، بدون إجراء تقييم محدد للفرد ، من الصعب تحديد أي حالة هي الحالة ، ولكن هناك دائمًا فكرة جيدة لرؤية طبيب أعصاب أو أخصائي طب إصابات النخاع الشوكي مع العلم بخلل المثانة العصبي. لتوصيف نوع الخلل الوظيفي الذي تعاني منه نتيجة إصابة الجهاز العصبي من أجل القيام بالعلاج المناسب.
GG: 00:18:20 فهمت وشكرًا لك. لذا فإن الكثير من الأسئلة القليلة التالية تتعلق بالقسطرة الذاتية. كما تعلم ، من الواضح أن هذا أمر شائع يجب على الأشخاص الذين يعانون من اضطرابات المناعة العصبية النادرة القيام به. إذن دكتور ليماك ، هل هناك أي آثار طويلة المدى للقسطرة الذاتية؟
د.ليماك: 00:18:45 لا ، بشكل عام ، الجواب لا. أعني ، لدي مرضى أعتني بهم ، وربما العديد ممن يهتمون بهذه الأنواع من المرضى الذين يقومون بالقسطرة منذ سن الثالثة والرابعة ، ومرضى العمود الفقري المشقوق يقومون بقسطرة حياتهم كلها ، 40 50 ، 60 ، 70 سنة ولن يعرف أحد حقًا أنهم يقومون بالقسطرة. يذهبون فقط إلى الحمام ويقومون بعملهم ولن يعرف أحد. نعم ، هناك مخاطر لعدوى المثانة ، من الواضح أنها مصحوبة بأعراض حقيقية في التهابات المثانة. ولكن بشكل عام ، تكون هذه المخاطر أعلى إذا لم تقم بالقسطرة ، وتؤدي إلى وجود بول زائد هناك. لذلك من المهم الانتباه إلى التفاصيل ، والقيام بذلك بشكل مناسب ، والقيام بذلك بشكل نظيف قدر الإمكان ، والقيام بذلك بشكل متكرر حسب ما يُنصح به. كل هذه الأشياء مهمة للغاية. ولكن فيما يتعلق بالتأثيرات الأخرى ، لا. القسطرة الساكنة؟ نعم. هناك مخاطر أعلى للإصابة بالعدوى. أقول إن هناك خطرًا أعلى قليلاً من الإصابة بأورام المثانة في القسطرة الساكنة على المدى الطويل ، لكن هذه ليست بالضرورة صحيحة بالنسبة للمرضى الذين يخضعون للقسطرة المتقطعة. حسنًا ، المحصلة النهائية هي ، أجل ، لا أعتقد أن هذا ما أراد أي شخص فعله حقًا. وفي عالم كامل لن يكون الأمر كذلك. ولكن إذا كنت تفعل ذلك بشكل صحيح وكنت تفعل ذلك في الفاصل الزمني الصحيح ، فيمكنك بالتأكيد القيام بذلك بأمان وبدون أي آثار غير مرغوب فيها حقًا.
GG: 00:20:02 عظيم. وسؤال متابعة فقط للدكتور ليماك ، هل هناك احتمال لضرر في مجرى البول أو العضلة العاصرة من القسطرة مدى الحياة؟
د.ليماك: 00:20:11 يبدو أن هذا الخطر منخفض للغاية. هناك خطر كبير من حدوث تلف في العضلة العاصرة والإحليل في القسطرة الساكنة وهذا شيء قد لا يكون قابلاً للعكس بسهولة ومن وجهة نظر الجراحة لأن بعض الأشياء التي لدينا مرضى قد تم علاجها بشكل غير لائق وتم استخدام القسطرة فيها لسنوات وسنوات وسنوات. والشيء التالي الذي تعرفه ، إذا كانت امرأة ، فقد تسببوا في تآكل عنق المثانة تمامًا أو إذا كان رجلاً قد أصيبوا بأضرار في قضيبهم ومن ثم يتطلب ذلك عملية جراحية لإصلاحها. لذلك نحاول تجنب ذلك. وبشكل عام ، إذا كان لديك قسطرة ثابتة ، فنحن نفضل قسطرة فوق العانة ، وهي ليست مثالية ولكنها أفضل. ولكن فيما يتعلق بالرسملة الداخلية والخارجية نفسها ، أو تلف القسطرة المتقطع الذاتي للإحليل أمر نادر الحدوث. أعني ، يمكن أن تتضرر ورجل مصاب بنسيج ندبي وتلك الأنواع من الأشياء. وهذا شيء يمكن أن يحدث لأي شخص لديه قسطرة. لكنها أقل شيوعًا من القسطرة الساكنة.
كريستين: 00:21:04 الدكتور Lemack ، تحدثنا قبل ذلك بقليل عن مدى قدرة المثانة على الاحتفاظ بحجم الصوت. وكان لدينا العديد من الأسئلة حول نفس الموضوع. ما المقدار الذي يجب أن يخرجه الشخص عادةً عند القسطرة أو كم مرة يجب أن يقوم بالقسطرة وكيف تحافظ على رطوبتك دون الإفراط في الإفراط في الماء؟
د.ليماك: 00:21:28 لذلك ، كما تعلم ، يمكن أن يختلف حجم المثانة وسعتها بالتأكيد من فرد لآخر ، ولكن بشكل عام في مكان ما بين 200 إلى 400 سم مكعب. يمكن أن يكون أعلى. اه ، ولكن هذا في المتوسط مع سعة المثانة الطبيعية هي مم. وإذا كان شخص ما لا يفرغ على الإطلاق بمفرده ، فعندئذٍ في المتوسط يتم إجراء قسطرة في مكان ما بين أربع وست مرات في اليوم. مرة أخرى ، اعتمادًا على تناول السوائل وما إلى ذلك. في المتوسط ، نود أن يصنع المريض 1500 سم مكعب من البول يوميًا. هذا ما نعتبره رطبًا بشكل معقول. في بعض الحالات سوف نضغط من أجل المزيد ، وفي بعض الحالات سنقبل أقل. لكن بشكل عام ، نريد أن نرى ما لا يقل عن 1500 سم مكعب من البول يوميًا. وأنت تعلم ، لا ينبغي أن يتأثر ذلك حقًا سواء كنت تقوم بالقسطرة أم لا. هذا هو حجم البول الذي نريده. تصادف أنك لاحظت ذلك على الأرجح عندما تقوم بالقسطرة لأنك تولي اهتمامًا أكبر لها ، ولكن هذا نوع من الحجم الذي نبحث عنه. وبالتالي يمكنك قياس وتيرة القسطرة بناءً على إجمالي إخراج البول لمدة 24 ساعة. في المتوسط ، في شخص لا يفرغ على الإطلاق بمفرده ، في المتوسط ، يقوم شخص ما بالقسطرة عادة من أربع إلى ست مرات في اليوم.
GG: 00:22:37 شكرا لك دكتور ليماك. دكتور سادوسكي ، بخصوص القسطرة ، ما هي أفضل المنتجات للاستخدام؟ هناك أنواع مختلفة من مواد التشحيم والقسطرة ، وقد سمعنا أسئلة حول القلق بشأن المنتجات المسببة للسرطان. لذلك إذا كان بإمكانك التحدث قليلاً عما هو موجود وما هي أفضل المنتجات.
د. سادوسكي: 00:22:56 سأقول أنه ربما تكون أفضل إجابة لهذا هي الممرضة. لكنني سألت الممرضات وأعطوني قائمة بالمنتجات التي يحبونها حقًا. لذا فإن MTG Closed System هو المفضل. إنه مشحم مسبقًا ، ولديه المقدار المناسب من الصلابة ، ويوفر قسطرة أكثر سلاسة. إنه فقط أنه لا يتم تغطيته دائمًا بالتأمين لأنه نظام يستخدم مرة واحدة ، واستخدام مرة واحدة ، وشامل بالكامل. لذا فهي أكثر تكلفة. لكن. أنا أبدأ بـ ، كما تعلمون ، الرف العلوي هنا. بالنسبة للقسطرة المفردة ، وليس النظام الشامل ، تعتبر قثاطير Hollister أو LoFric المحبة للماء اختيارًا جيدًا. يتم تشحيمها مسبقًا وغالبًا ما تأتي بمقبض للمساعدة في توجيه القسطرة وتقليل الحاجة إلى لمسها. لذلك فهو يضمن قسطرة أنظف. للإناث ذوات البراعة في استخدام الأصابع ، Coloplast SpeediCath Compact. إنه شيء صغير يشبه حقًا سدادة قطنية أو أحمر شفاه. هناك Speedi-Cath Flex Coude Pro. إنه لطيف أيضًا. يتم استخدامه بشكل متكرر في الذكور الذين يعانون من مشكلة صغيرة في تعبئة القسطرة. أنا شخصياً لا أملك مفضلًا لزيوت التشحيم لأن معظم المنتجات التي تحدثت عنها للتو مشحمة مسبقًا. لذلك ، ليس لدي حاجة لمزيد من التشحيم.
كريستين: 00:25:04 تمام. شكرًا لك. دكتور Lemack ، سؤال آخر لك بخصوص أفضل طريقة للقسطرة ، وتحديدًا كيف يجب أن يكون الشخص صحيًا ، والغسيل المحدد ، وما هي أفضل طريقة لتنظيف المنطقة قبل Cathing؟
د.ليماك: 00:25:26 هذا هو نوع الأسئلة التي يتعين عليك فيها التراجع قليلاً وأن تقول نوعًا ما ، حسنًا ، ما هو الواقعي والمناسب لشيء قد يضطر شخص ما إلى فعله لبقية حياته؟ وتحقيق التوازن بين ذلك وبين الرغبة في محاولة تجنب العدوى قدر الإمكان. ولذا من الصعب الإجابة على هذا السؤال باستثناء القول ، سأقول إن الأشخاص الذين يعانون بشكل عام من الحساسية قدر الإمكان ، يبدو أنهم يتعاملون بشكل أفضل مع العدوى. هذا لا يعني أني أوصي بأن تكون عقيمًا تمامًا بأي وسيلة أو حتى استخدام احتياطات خاصة. أعتقد أن أهم شيء بصراحة هو استخدام التزليق المناسب للحصول على التقنية الصحيحة ، وليس إعادة الإدخال إذا لم تكن قد حصلت عليه في المكان المناسب ، فلا تصدم وتجنب تلك الأنواع من الأشياء. لذا ، كما تعلم ، إذا كنت تستخدم منديلًا مسبقًا ، أي نوع من أنواع المسح بصراحة ، فهذا رائع. أعني ، لكنني أعتقد أن المفتاح هو الحفاظ على نظافته قدر الإمكان. افعلها بنفس الطريقة في كل مرة ، وافعلها بطريقة غير رضحية ، فقط افعلها في المحاولة الأولى. هذه هي الأشياء الأكثر أهمية والأكثر صلة. علاوة على ذلك ، كما تعلم ، عليك أن تكون واقعيًا فيما يمكنك القيام به بشكل منتظم لمحاولة القيام بذلك في بيئة نظيفة. محاولة القيام بذلك في بيئة محكومة ، مدركًا أن هذا ليس ممكنًا دائمًا عندما تعيش حياتك.
GG: 00:26:47 صحيح صحيح. منطقي. إذن الانتقال من القسطرة - سنتحدث أكثر عن ذلك ، لكن لدينا الكثير من الأسئلة حول التحكم في التسرب ، أو كما تعلم ، الرغبة في الذهاب إلى الحمام. وبالتحديد ، حصلنا على الكثير من المعلومات حول هذه المشكلة في الليل أثناء النوم. على سبيل المثال ، قال أحدهم ، كما تعلم ، ما الذي يمكن فعله للتخلص من الحاجة إلى الاستيقاظ ليلاً للتبول ، والحد من تناول السوائل ، وعدم جدوى ، والاستيقاظ من القسطرة يزعج نومي وغالبًا لا أستطيع العودة إلى النوم . هذا الشخص يأخذ أيضًا أوكسيبوتينين أو ديتروبان. وأيضًا حصل شخص آخر على علاجات البوتوكس ولا يزال يعاني أيضًا من مشاكل. بالليل يا دكتور ليماك ثم دكتور سادوسكي ، إذا أمكنك الإضافة أيضًا.
د.ليماك: 00:27:33 إنه أمر صعب لأن التبول الليلي أو الاستيقاظ الليلي على الفراغ هو عملية متعددة الأبعاد. نعم. في بعض الأحيان يتعلق الأمر بالمثانة. في الرجال ، يتعلق الأمر أحيانًا بالبروستاتا. في كثير من الأحيان يتعلق الأمر بإنتاج البول. في كثير من الأحيان يتعلق الأمر باضطرابات النوم ، وأحيانًا حول الأدوية الأخرى. لذلك هناك الكثير من الأشياء المختلفة المتضمنة. بشكل عام ، مع تقدمنا في السن ومع دخولنا إلى الخمسينيات والستينيات والسبعينيات من العمر ، نبدأ في إنتاج المزيد من البول في الليل مقارنة بما كنا عليه في العشرينات أو الثلاثينيات من العمر. في الواقع ، عندما تكون في العشرينات من العمر ، فإنك تصنع حوالي 50٪ من البول بين عشية وضحاها. عندما تكون في الستينيات والسبعينيات والثمانينيات من العمر ، فإنك تصنع حوالي 60٪ من البول بين عشية وضحاها. لذلك عليك أن تضيف أن زيادة إنتاج البول لديك فوق المثانة التي ربما لا تحتفظ بنفس القدر وينتهي بك الأمر بالحصول على نوع من التبول الليلي هذا. لذلك إذا لم تنجح الأدوية أو لم ينجح البوتوكس ، فمن الممكن على الرغم من أنه ليس بالضرورة الحال دائمًا ، ولكن من الممكن أن يتم زيادة إنتاج البول الليلي وهذا أمر سهل حيث لا يمكن اكتشاف أي شيء عن طريق إجراء عملية إفراغ. يوميات ، لمعرفة مقدار البول الذي تصنعه بين عشية وضحاها. إذا كان لديك بالفعل زيادة في إنتاج البول الليلي وإذا لم يساعدك تناول السوائل في الليل ، فمن المحتمل أن تكون مرشحًا للأدوية التي ستقلل من كمية البول التي تنتجها بين عشية وضحاها. هذا لا علاقة له بالمثانة. إنه يعمل على كليتيك وهناك بعض المنتجات الجديدة التي قد تساعد في ذلك. بعد قولي هذا ، ليس كل شخص يستفيد من ذلك. وبالتأكيد هناك بعض المخاطر في تناول تلك الأنواع من الأدوية. ولذا عليك توخي الحذر ومراقبة إلكتروليتاتك عن كثب ومراقبة ذلك. ولكن هناك مجموعة فرعية من المرضى ، وخاصة المرضى الأصغر سنًا الذين يعانون من هذا ، ما نسميه بوال التبول الليلي الذي قد يستفيد من ذلك. بخلاف ذلك ، احصل على دراسة النوم تمامًا ، وقم بتقييم ذلك للتأكد من أنه ، كما تعلم ، ليس اضطرابًا في النوم يمكن أن يساهم في ذلك ، ولكنه في الواقع هو المثانة. إذا كانت المثانة ، وإذا كان إنتاج البول بين عشية وضحاها ، فإن شيئًا مثل ديسموبريسين ، أو تلك الأنواع من الأدوية قد يكون مفيدًا.
كريستين: 00:29:29 حسنا شكرا لك. دكتور سادوسكي ، هل لديك أي شيء تريد إضافته؟
د. سادوسكي: 00:29:34 أردت أن أتحدث قليلاً عن DDAVP ، و Desmopressin كتدخل دوائي. ويمكنني أن أخبركم أنه في المرضى الذين يعانون من التبول الليلي الشديد طوال الليل ، انتهى بي الأمر بوضع قسطرة فولي طوال الليل من أجل ضمان النوم.
كريستين: 00:29:58 شكرًا لك. والدكتور ليماك ، كان لدينا سؤال آخر من شخص ما. كان ابنهما مصابًا بـ ADEM في سن 19. وهو على وشك أن يبلغ 21 عامًا ولا يزال يتعين عليه استخدام القسطرة. إنه يأخذ مينيترا وأوكسيبوتينان حاليًا لكنهما لا يساعدان حقًا. أه هل هناك علاجات أخرى؟ إنه يعتقد أنه لن يتعافى إذا لم يفعل ذلك الآن.
د.ليماك: 00:30:23 لذا فقط للتوضيح ، إنه يستخدم قسطرة ذاتية متقطعة وهو ليس كذلك ، لذا السؤال ، هل سيُبطل مرة أخرى؟ أو فقط حاول أن توضح لي.
كريستين: 00:30:32 تمام. لا تحدد. تقول إنه لا يزال يستخدم القسطرة بنفسه. يبدو متقطع؟
د.ليماك: 00:30:41 السبب في أنها مربكة قليلاً بالنسبة لي هو أن Myrbetriq و Oxybutynin يساعدان في المقام الأول في الاحتفاظ بالمزيد وللمساعدة في إيقاف سلس البول الإلحاحي ، وليس بالضرورة لاستعادة الإفراغ. لذا إذا كان السؤال هو هل ستستعيد وظيفة التبخير؟ هذا شيء يصعب تقديره. ولكن بشكل عام ، كلما طالت مدة هذا التشخيص ، قل احتمال حدوث ذلك. وبالطبع هناك استثناءات لكل قاعدة ، ولكن بشكل عام ، كلما طالت مدة خروجك عنها ، قل حدوثها. السؤال هو أنه يستخدم Oxybutynin ثم Myrbetriq ولا يزال يتسرب بين القسطرة. نعم. ثم بالتأكيد قد تكون هناك بعض الخيارات الأخرى لمحاولة تحسين نوعية حياته ، سواء كانت البوتوكس أو أنواع أخرى من التدخلات الجراحية. قد يكون هناك بعض الخيارات أه لهذا النوع من الأشياء.
GG: 00:31:28 شكرًا لك. بشكل عام ، ما الذي يستخدم لمنع الحوادث أو التسرب؟ لقد سمعنا عن البوتوكس ، هل هو آمن؟ ما هي الخيارات المتاحة؟ دكتور سادوسكي؟
د. سادوسكي: 00:31:47 لقد أشرت خلال البيان الافتتاحي إلى أن هناك أدوية يمكن استخدامها ، واحدة لتقليل تقلصات المثانة وتلك بعض الأسماء الموجودة هناك Enablex و Ditropan و Vesicare و onabotulinumtoxinA بالتأكيد ، أه ، أم ، ثم هناك بعض الأدوية القديمة التي تعمل بشكل مركزي ، مثل أميتريبتيلين ، هيوسيامين ، بنتيل ، وهكذا دواليك. إذا كانت مشكلة الإلحاح وسلس البول مرتبطة بحقيقة أن المثانة ليست ممتدة بدرجة كافية ، فهناك أدوية أخرى يمكن استخدامها مثل Santura و Myrbetriq و Botox مرة أخرى. وإذا كان سلس البول الإلحاحي مرتبطًا بخلل الحركة هذا بين المثانة والعضلة العاصرة ، فيمكن استخدام الأدوية التي تؤثر على العضلة العاصرة الداخلية مثل Flomax أو Cardura أو Hytrin لتخفيف هذا الخلل الوظيفي الناتج عن الحساسية. مرة أخرى ، يتم اتخاذ القرار بشأن نوع الدواء الذي يجب استخدامه بناءً على التقييم الفردي ، وستكون معظم الحالات التي تجري دراسات ديناميكية البول قادرة على إخبار مقدم الخدمة ، أي من الظواهر مسؤولة عن توليد سلس البول والتسرب.
كريستين: 00:33:34 تمام. شكرًا لك. دكتور Lemack ، لدينا سؤال آخر بخصوص العلاج بالبوتوكس. السؤال هو أن البول يعود إلى الكلى وأنني أتسرب من البول بشكل منتظم إلى حد ما أثناء الليل ، وقد أجريت العلاج بالبوتوكس. قال طبيبي إن الحقن ستكون فعالة ما بين ثلاثة إلى 14 شهرًا بمتوسط ستة أشهر. هل سيكون هذا إجراءً متكررًا مدى الحياة ، أم سيكون هناك وقت لا يعود فيه البول إلى الكلى أو سيتوقف التسرب من تلقاء نفسه؟
د.ليماك: 00:34:08 المؤشر الأساسي للبوتوكس هو الإلحاح وحث التسرب. وفيما يتعلق بذلك ، نعم. عندما يساعدك ، آه ، ما لم يكن هناك تغيير عصبي آخر ، فمن غير المتوقع أنك لن تحتاجه. بمعنى آخر ، في المتوسط ، ستحتاج إليه مرتين أو ثلاث مرات في السنة. اممم ، نعم ، صحيح. في المتوسط حوالي خمسة إلى ستة أشهر ، وأحيانًا قد تصل المدة الأطول إلى تسعة أو عشرة أشهر. أه ، لكن هذا يعتمد بشكل كبير على توقعات المريض ، وكم مرة يريدون ذلك وما إلى ذلك. نعم. حسنًا ، أود أن أقول نعم ، فمن المؤكد أنه قد يكون مفيدًا مدى الحياة إذا كنت لا تزال ترى فائدة. فيما يتعلق بالنسخ الاحتياطي للكلى ، فهذا سؤال أكثر تعقيدًا وإذا كان هذا المريض في الواقع يعاني مما يسمى ارتداد الحويصلة الحالب ، وهو البول الذي يتم نسخه احتياطيًا بالفعل ، ولست متأكدًا من أن هذا ما يحدث حقًا هنا ولكن إذا كان الأمر كذلك ، فهذا ليس بالضرورة أه توقع للعلاج بالبوتوكس. إذا حدث ذلك بسبب وجود ضغوط عالية في المثانة ويقوم البوتوكس بمعالجة هذه الضغوط ومن ثم يتحسن الارتداد بعد ذلك. نعم ، أعتقد أن هذا احتمال. لست متأكدًا مما إذا كان هذا ما يحدث حقًا هنا أم لا ، ولكن مرة أخرى ، هذا ليس المؤشر الأساسي للبوتوكس. قد يكون شيئًا يرغبون في رؤيته مع حقن البوتوكس لرؤية ذلك يتحسن. لكن ، لم أكن لأقول إنه شيء موثوق به ستراه بعد علاجات البوتوكس.
GG: 00:35:34 شكرًا لك. ثم تحدثنا باختصار عن ذلك ، لم نتحدث كثيرًا عن نوع هذه الخيارات الجراحية. لكن هذا السؤال يقول إنني أجريت بعض إجراءات Mitrofanoff بدون تكبير المثانة. لم أتسرب أبدًا قبل الجراحة ، لكنني الآن أتسرب من الفغرة عندما أصاب بتشنجات في المثانة ، على الرغم من تناول كل أنواع أدوية المثانة. أوصى طبيبي بتكبير المثانة ومراجعة الفغرة لتشديدها لمنع التسرب مع هذا الضمان. أنا لا أتعرض للتسرب. ماذا عن أه مخاطر السرطان المحتملة التي سمعت عنها مع الزيادة؟ دكتور ليماك؟
د.ليماك: 00:36:09 لذا فإن أول شيء أود قوله هو أنه لا توجد ضمانات بشأن أي إجراءات جراحية. لذلك لن أخوض في أي نوع من الإجراءات معتقدًا أنه لا يوجد خطر من التسرب المستمر لأنه يوجد دائمًا. بعد قولي هذا ، إذا كنت قد جربت الأدوية ، بالمناسبة ، فإن Mitrofanoff يعني بشكل أساسي أن هناك عادةً ملحقًا يتم استخدامه ، ويتم وضعه مباشرة في المثانة ثم يتم إخراجها إلى الجلد بحيث يمكنك القسطرة من خلال الملحق ، عبر الجلد وصولاً إلى المثانة. نحاول القيام بذلك بدون زيادة في بعض المواقف لأن إضافة الزيادة تضيف بعض المخاطر الأخرى - يضيف المخاط ويزيد من الالتهابات وما إلى ذلك. وهناك خطر هذا الورم مع زيادة. بعد قولي هذا ، إذا كنت تتسرب الآن ، فإن أول شيء يجب فعله هو أن تتم دراستك ونأمل أن يكون ذلك قد تم بالفعل ، ولكن عادةً ما تحصل على دراسة فيديو ديناميكي للتأكد من أن التسرب ناتج عن تشنجات المثانة ، وليس بسبب نوع من المشاكل التشريحية مع ميتروفانوف. إذا كان ذلك بسبب التشنجات ولم تنجح الأدوية ولم يعمل البوتوكس ، إذن ، نعم ، أعتقد أن الزيادة ربما تكون أكثر منطقية. إذا لم يكن ذلك بسبب التشنجات ولكنه فقط يتسرب بشكل سلبي من خلال Mitrofanoff ، فربما يكون نوعًا من مراجعة Mitrofanoff وحده مفيدًا. أخيرًا ، فيما يتعلق بخطر الإصابة بالأورام ، نعم ، هناك خطر الإصابة بالأورام عند استخدام جزء من الأمعاء ووضعه في حالة استمرار مع المثانة في حالة الزيادة. ومع ذلك ، فإن هذا الخطر بعيد جدًا ، ومنخفض جدًا ، وأعتقد أنه مع المراقبة الكافية والمناسبة ، مما يعني تكرار تنظير المثانة كل عام أو عامين لمراقبة تطور تلك الأورام ، أعتقد أنه من المحتمل أن يكون خطرًا مقبولًا بشكل عام. ومرة أخرى ، إنها مخاطرة منخفضة بشكل عام.
كريستين: 00:38:01 شكرا لك دكتور ليماك. تغيير التروس الآن. كان لدينا الكثير من الأسئلة حول إجراءات المسالك البولية وأحد الأسئلة الأولى التي كان علينا القيام بها بشأن أفضل الطرق التي يمكن لأي شخص اتباعها للوقاية من التهاب المسالك البولية. على سبيل المثال ، هل توجد زيوت عطرية ، ربما جرعة يومية منخفضة من المضادات الحيوية؟ دكتور سادوسكي ، هل تريد أن تعطينا رأيك.
د. سادوسكي: 00:38:31 بالتأكيد. لذا ، فإن الوقاية من التهابات المسالك البولية ، إذا لم تستخدم القسطرة المتقطعة أو القسطرة الساكنة ، يتم إجراؤها بشكل مختلف عما إذا كنت تستخدم القسطرة. سأبدأ ، أنا شخصياً لا أعرف أي مكملات أو زيوت أساسية يمكن أن تمنع التهابات المسالك البولية. ترطيب جيد ، ترطيب كاف ، أكل صحي جيد. إذا كنت تستخدم تقنية docatherization ، فإن تقنية catherization المناسبة كما ذكر الدكتور Lemack سابقًا هي طرق جيدة بما يكفي لمنع التهابات المسالك البولية. الجرعات المنخفضة من المضادات الحيوية اليومية هي أمر مؤكد. هذا يؤدي فقط إلى تطور تكرار التهابات المسالك البولية بكائنات مقاومة. لذلك هذا هو بالتأكيد لا. لذا مرة أخرى ، الترطيب ، الترطيب الجيد ، النظافة الجيدة ، الأكل الصحي الجيد وممارسة الرياضة.
GG: 00:39:54 شكرا لك دكتور سادوسكي. ثم تحدثنا عن منع التهاب المسالك البولية ، ولكن ماذا لو كان المرء مصابًا بعدوى المسالك البولية ، فما هي أفضل الطرق للعلاج. أعرف دكتور سادوسكي أنك تحدثت قليلاً في البداية عن نوع البروتوكول الخاص بك. دكتور ليماك هل لديك أي شيء تضيفه؟ هل تعالج دائمًا إذا ظهر على شخص ما أعراض التهاب المسالك البولية أم أنها تعتمد على تحليل وتحليل البول؟ اممم ، دكتور ليماك؟
د.ليماك: 00:40:18 نعم ، كما ذكر الدكتور سادوسكي ، أتفق معك تمامًا. تكمن المشكلة عمومًا في أن ثقافات البول يتم إرسالها بشكل روتيني من خلال مزودي الخدمة الآخرين ذوي النوايا الحسنة. ثم تستعيد ثقافة البول وهي إيجابية ولا تعرف ما إذا كنت ستعالج أم لا. وأعتقد أن معظم الناس يستمعون إلى هذا البودكاست وبالتأكيد كلانا يفعل ذلك طوال الوقت. وبعد ذلك ، كما تعلمون ، الحجة المضادة هي أن العديد من الأشخاص في هذه الحالة لا يعانون من الأعراض النموذجية التي قد يعاني منها معظمنا إذا كان لديك التهاب المسالك البولية. وهكذا ، كما تعلمون ، إنه منحدر زلق. لكن الخلاصة أه أعتقد أن أهم شيء ذكره الدكتور سادوسكي سابقًا هو العلاج فقط عندما يكون ذلك مناسبًا ، بمعنى بعض الأعراض الأخرى. وهذا العرض قد يكون تشنجات. قد يكون الخمول ، قد يكون الحمى وربما آلام الظهر وربما شيء خفي لا يعرفه سوى المريض. ولكن في غياب هذه الأشياء ، وفي ظل وجود ثقافة بول يتم إرسالها بدون أي أعراض واضحة ، فإن أسوأ شيء يمكنك القيام به هو علاج ذلك. بعد أن قلت كل ذلك ، نعم ، نحن لا نتعامل بشكل أعمى. إذا كنا مقتنعين بأنهم يعانون حقًا من التهاب المسالك البولية المصحوب بأعراض ، فسنبني ذلك على ثقافة ، ولا نعالجها تجريبيًا. أعتقد أن هذا يؤدي فقط إلى المقاومة. وربما في كثير من الأحيان ، لن ينجح في الواقع مع العديد من هؤلاء المرضى لأن لديهم حشرات مقاومة على أي حال. أه ، لذا أود أن أشجعهم إذا كانوا يعانون من أعراض يعتقدون حقًا أنها مرتبطة بالتهاب المسالك البولية ، فسأرسل الثقافة المناسبة ، أه ، أحضرها إلى الطبيب وأوصلها إلى من يعالج أو يعتني بهؤلاء المرضى. لأنه كما ذكرنا سابقًا ، عادةً ما يستغرق الأمر دورة علاج أطول ، ثم اكتسب نوعًا من المجتمع الخاص بك التهاب المسالك البولية. لذلك عليك أن تكون حذرا بشأن ذلك.
كريستين: 00:41:52 شكرًا لك. ومتابعة لذلك هناك سؤال حول التهاب المسالك البولية المزمنة. لذلك ، ذكرنا بعض الاختبارات مثل الثقافات التي يمكن إجراؤها لتحديد ما إذا كان شخص ما مصابًا بعدوى المسالك البولية ، ولكن هل هناك أي اختبارات أخرى يمكن أن يطلبها طبيب المسالك البولية إذا كان شخص ما يعاني من التهاب المسالك البولية المزمنة؟ وماذا لو لم تظهر هذه الاختبارات أي شيء غير طبيعي وما زلت تعاني من تلك الأعراض؟ دكتور سادوسكي؟
د. سادوسكي: 00:42:19 لقد ذكرت نوعًا ما ، لهذا السبب حصلت على شريحة واحدة تقول "اختبار". وهكذا بالنسبة لعدوى المسالك البولية المتكررة ، التصوير - الموجات فوق الصوتية الكظرية أو التصوير المقطعي للبطن للنظر إليها ، إذا كانت هناك تشوهات تشريحية أو إذا كانت هناك حصوات ، أو إذا كانت هناك عواقب لمثانة عصبية مثل الكلية المتورمة. نتحدث عنه ، وهو موه الكلية ، والذي يرتبط بارتجاع مجرى البول الفيزيائي الذي - ندعمه في الكلى التي تحدثنا إليها سابقًا ، ونتحقق من بقايا ما بعد الفراغ ، والتي تنظر في وظيفة المثانة. لأنه كلما زاد حجم تلك المساحة في المثانة زاد احتمال تكرار التهاب المسالك البولية وهناك بعض الأرقام أه في إصابة الحبل الشوكي الرضحية أه أظهرت الدراسات التي تتعارض مع ما تبقى أعلى من 50 مللتر ، وهو أوقية ونصف من البول ، أم ، إيه ، في الواقع عرضة لعدوى متكررة في المسالك البولية. لذا فحص ما هو المتبقي وإجراء تنظير المثانة للنظر في الداخل لتحديد تلك ، كما قلت من قبل ، علامات الالتهاب. وأعتقد أن الدكتور ليماك يمكنه التعليق بالفعل لأنه يقوم بتنظير المثانة ، وأنا لا أفعل ذلك ، لقد قرأت التقارير فقط لذا ربما يمكنه التعليق على ما يراه عندما ينظر إلى الداخل. أم ، وهذا يمكن أن يؤهب لتكرار التهابات المسالك البولية.
د.ليماك: 00:44:06 الشيء الوحيد الذي أود إضافته هو أنه ، نعم ، أعتقد أنه من المناسب بالتأكيد في هذه المواقف القيام بهذه الأعمال ، ونحن ، والشيء الرئيسي هو التأكد من أننا لا نفقد شيئًا من شأنه أن يكون له علاج فعلي إلى جانب العلاج التجريبي. لذلك ، في بعض الأحيان في تنظير المثانة ، سنرى أجسامًا غريبة مثل الأحجار ، آه ، سنرى رتجًا أو خلايا أو مناطق في المثانة لا تستنزف جيدًا ، وسنرى مناطق في المثانة ملتهبة وما نسميه التهاب المثانة ، كما تعلم ، التهاب المثانة أو مناطق أخرى في المثانة قد تكون قابلة لأنواع أخرى من العلاجات. أم ، فيما يتعلق بالكلى ، قد نرى الكلى التي لا تستنزف جيدًا ، مع موه الكلية أو حصوات الكلى أو أنواع مختلفة من تشوهات الكلى أو الكلى. حسنًا ، كل هذه الأشياء غير شائعة ، لكن ، أممم ، أعتقد أننا نركل أنفسنا إذا قلنا ، لقد فقدنا شيئًا كان من الممكن حقًا أن يكون لديه علاج إلى جانب مجرد إجراء علاج تجريبي. لذا نعم ، أنا أتفق مع كل ذلك. من المؤكد أن تصوير المسالك العلوية والمرضى الذين يعانون من عدوى المسالك البولية المتكررة التي لا نستطيع التعامل مع سبب وجودها وتنظير المثانة في المرضى المناسبين هي إجراءات بسيطة نسبيًا ومباشرة في العيادة ، تستغرق ، كما تعلمون ، 10 دقائق أو نحو ذلك . ولذا يمكنك فقط طمأنة المريض ونفسك كطبيب بأننا لا نفتقد شيئًا قد يكون حقًا في غاية السهولة والسهولة في العلاج الذي قد يجعل الأمور أفضل.
كريستين: 00:45:25 تمام. شكرًا لك. وهذا سؤال مشابه ، ولكن ماذا عن تلك الحالات بالنسبة لبعض الأفراد ، حيث حاولوا تثقيف أنفسهم ، وتغيير أسلوب نهج القسطرة ، وحتى تغيير أنواع القسطرة أو العلامات التجارية والمضادات الحيوية لا يبدو أنها تعمل في مكان يخرجون من مضاد حيوي للعلاج ثم التهاب المسالك البولية ، تعود جميع الأعراض في غضون أسبوع. لذلك بالنسبة لأولئك الأفراد الذين هم في ذكاءهم مع ما يجب عليهم فعله بعد ذلك. هل لديك أي اقتراحات أخرى حول كيفية تعافي هؤلاء الأفراد من عدوى المسالك البولية المتكررة؟ دكتور سادوسكي؟
د. سادوسكي: 00:46:10 لذلك عندما يتعلق الأمر بي ، أخضع لبروتوكول القسطرة التدريجي. أبدأ أولاً بقسطرة نظيفة متقطعة ، والتي لا تتطلب الكثير باستثناء الغسيل ، وإعادة استخدام القسطرة ولكن مع العناية المناسبة بالقسطرة ، عادةً ما يكون لدى المريض حوالي ستة إلى 10 قسطرة ، والتي سوف تدور طوال اليوم. وسيبقى في الماء والصابون بين الاستخدام. بمجرد أن يصابوا بعدوى متكررة في المسالك البولية ، فأنا أتقدم إلى تقنية نظيفة ، ولكن باستخدام القسطرة المعقمة. لذلك أنا أستخدم قسطرة معقمة لمرة واحدة ، بتقنية قسطرة نظيفة ، بمعنى غسل اليدين فقط ، واستخدام تلك القسطرة لمرة واحدة. أعلى تدخل في المسالك البولية هو استخدام قسطرة معقمة بتقنية معقمة. لا أعتقد أن لدي أكثر من 10 مرضى على الأرجح خلال 20 عامًا من الممارسة التي تصل ، هذا المستوى هو الأسلوب الذي تغسل فيه يديك وتلبس قفازات معقمة. هذا ليس بالضبط شيء يتطلب القيام به. آه ، لكن إذا كنت في نهاية الذكاء ، سألجأ بالتأكيد إلى استخدام القسطرة المعقمة بتقنية معقمة. سأعود إلى القسطرة المعقمة. لدي هذا التفضيل أنه إذا كنت تعاني من التهابات متكررة في المسالك البولية ، وأعتقد أن شركات التأمين تبحث في توثيق اثنين أو أكثر من التهابات المسالك البولية سنويًا ، فيجب أن يكون لديهم توثيق مع الثقافة والحساسية. ومعظم شركات التأمين ، إذا استوفيت هذا المطلب ، ستدفع مقابل الأنظمة المعقمة ، والمفضل لدي هو نظام MTG المغلق ، وهو سهل الاستخدام ومعقم أيضًا. هذا يحد من إمكانية التكرار.
كريستين: 00:48:48 شكرًا لك. والدكتور ليماك ، هل لديك ما تضيفه إلى ذلك؟
د.ليماك: 00:48:51 لا ، أعتقد أن كل هذه الأشياء مناسبة تمامًا. سأقول أنه بشكل خاص في المجتمع غير العصبي من أجل عدوى المسالك البولية المتكررة ، حقًا بعض التهابات المسالك البولية المتكررة الدراماتيكية ، سأقول ذلك على الأقل في ممارستي ، ومرة أخرى ، ليس بالضرورة هذه المجموعة المعينة من المرضى ، لكن يمكنني القول أن هناك دور في استخدام المضادات الحيوية ذات الجرعات المنخفضة الخاضعة للرقابة يوميًا أو على أساس البدء الذاتي. وعليهم أن يكونوا حذرين معها. عليك مراقبته. لكنني سأقول أنه في المريض المختار المناسب قد يكون مفيدًا بعض الشيء. وأنا أعلم أننا تحدثنا عن هذا في وقت سابق والبعض يشعر بشدة تجاهه وأنا أفهم ذلك بالتأكيد ، لكنني سأقول أنه قد يكون ذلك مناسبًا في مجموعة مختارة من المرضى. وأود أن أقول بعد ذلك ، كما تعلمون ، سأقول إنني أفعل ذلك ، ربما خمسة أعوام أو نحو ذلك من المرضى الذين يعانون من مرض التصلب العصبي المتعدد أو حالات عصبية أخرى يعانون من عدوى المسالك البولية والتهاب الحويضة والكلية المتكرر لدرجة أنهم يستطيعون ذلك لا نتجاوز ذلك ، علينا أن نذهب إلى إجراءات جراحية أخرى ، لمعالجة ذلك ، حتى أنواع تحويل مجرى البول ، والتي لحسن الحظ مرة أخرى غير شائعة جدًا ، ولكن علينا القيام بذلك من حين لآخر. وسأخبرك أنه بمجرد قيامنا بذلك وإخراج ذلك من الصورة ، يمكن لهؤلاء المرضى نوعًا ما المضي قدمًا في حياتهم. لذلك هناك خيارات أخرى ، ولحسن الحظ ، لا يتعين علينا القيام بذلك كثيرًا ، ولكن في بعض الأحيان ، خاصة عندما يؤدي ذلك إلى تفاقم حالتهم العصبية الكامنة ، كما تعلمون ، تحتاج إلى التفكير في بعض هذه الحالات الأخرى الأكثر تقدمًا الخيارات الجراحية.
GG: 00:50:25 حسنًا ، شكرًا. ثم تحدث أكثر قليلاً عن الجراحة أيضًا ، أو الأشياء الجراحية المتعلقة بذلك. لقد تلقينا سؤال من شخص ما. يعاني زوجها من التهاب النخاع المستعرض ولديه حاليًا قسطرة فوق العانة. أصيب بجرح بالقرب من منطقة الفخذ على الأرداف اليسرى ثم جرح آخر على اليمين. وهكذا أغلق طبيب الجرح أحد الجرحين وكان سيجري عملية جراحية على الآخر. ولكن تم تشخيص إصابته بالناسور ، وبالتالي كان البول يتسرب بالفعل من خلال الجرح. ولذلك حاول طبيب المسالك البولية إغلاق عنق المثانة ثم فتحها مرة أخرى وفشلت. وذكر أنه كان هناك الكثير من الأنسجة الندبية من الجراحة الأولى حتى يتمكن من إغلاقها ، واقترح وجود مثانة خارجية. إذن زوجها لا يزال يعاني من هذا الجرح الذي لا ينغلق ، ولذا فإن طبيبة الجرح ، تتساءل ، كما تعلم ، طبيب الجرح ، إذا كانت ، إذا أغلقوا الجرح ، فكيف سيؤثر هذا على الناسور أو على مشاكل المسالك البولية التي هذا الشخص يعاني؟ دكتور ليماك؟
د.ليماك: 00:51:28 إنها مشكلة معقدة ومتخصصة جدًا ، وأود أن أقترح الوصول إلى مستوى أعلى من الرعاية والتأكد من معالجتها وتشخيصها وإدارتها بشكل مناسب. لكن نعم ، من صوتها ، دون معرفة التفاصيل الكاملة ، يبدو أن هذا الشخص يتجه إلى ما يسمى القناة اللفائفية أو فغر البول. الطريقة الوحيدة لتجفيف هذا الشيء ، في رأيي ، هي المضي قدمًا والقيام بما يسمى فغر البول ، والذي هو في الأساس تحويل كل البول بعيدًا عن المثانة ، أو ربما إزالة المثانة. لكن نعم ، قم ببناء ما يسمى بالفغرة على الجلد وتحويل البول هناك. مرة أخرى ، إذا كان الناسور فقط يشمل المسالك البولية ولا يشمل الجهاز الهضمي ، فعندئذ هذا ، نعم. ذاك يجب ان يعتني به. قد يستغرق الأمر بعض الوقت ، لكن يجب أن يعتني به.
كريستين: 00:52:21 شكرا لك دكتور ليماك. لدينا سؤال آخر بخصوص الخلايا الجذعية من فرد مصاب بمرض TM منذ عام 2005 ويعاني من سلس البول. وهم يتساءلون عما إذا كانت الخلايا الجذعية خيارًا في مرحلة ما للمساعدة في تخفيف هذه الحالة.
د. سادوسكي: 00:52:42 أوه ، اممم ، سأقول إنه لا يمكنني القول أن هناك إجراء للخلايا الجذعية أعرف أنه سيساعد في التخفيف من سلس البول. أم ، وهذا على الأقل في الولايات المتحدة. لا تزال الخلايا الجذعية في المرحلة التي نكتشف فيها ما يمكنها فعله. نحن لا نستخدم الخلايا الجذعية حتى الآن في علاج محدد لضعف الجهاز البولي. مع ذلك ، أعلم أنه يتم النظر إلى الخلايا الجذعية لتحسين وظائف الجهاز العصبي ، وهناك عدة أنواع مختلفة من الخلايا التي يتم اختبارها. تستغرق التجارب السريرية بعض الوقت ، وعلينا فقط الانتظار لنرى ما إذا كانت تؤثر على الوظيفة العصبية بما في ذلك وظيفة المثانة. لكن في الوقت الحالي سأقول إن لدينا علاجات فعالة جدًا للتعامل مع سلس البول والمثانة العصبية التي لا تتطلب خلايا جذعية. لذا فإن تقييمك من قبل طبيب أعصاب أو أخصائي طب إصابات النخاع الشوكي لديه معرفة بإدارة المثانة هو وسيلة فعالة للغاية لتحسين نوعية حياتك عندما يتعلق الأمر بسلس المثانة.
GG: 00:54:32 وأم ، كما تعلمون ، مجرد التفكير ، كما تعلمون ، كل مستمعينا الذين يستخدمون قسطرة أو لديهم ، كما تعلمون ، مشاكل عصبية في المثانة ، هل هناك أي نوع من المراقبة طويلة المدى يجب القيام بها؟ أعلم أننا تحدثنا عن الموجات فوق الصوتية للكلى أو الكلى أو تنظير المثانة. هل هناك أي شيء موصى به ، كما تعلمون ، سنويًا أو على فترات زمنية معينة للتأكد من أن كل شيء يعمل بشكل جيد؟ دكتور ليماك؟
د.ليماك: 00:55:00 هذه في الواقع قضية مثيرة للجدل قليلاً والتي كتبنا عنها هنا في UT Southwestern من حيث مراقبة المسار العلوي واستخدمنا للدعوة إلى أن كل شخص لديه تشخيص عصبي ، لديه بعض مشاكل المثانة. إنهم بحاجة إلى تقييم كليتهم كل ستة أشهر ، كل عام وما إلى ذلك ، ربما يكون صحيحًا أنه لسنوات وسنوات كان هذا قد انتهى للتو. لم نكن بحاجة حقًا إلى القيام بذلك بنفس القدر ، لذا نعم. MMM. خلاصة القول هي أنهم ليسوا كذلك ، فكل مريض عصبي هو نفسه. ليس كل مريض عصبي لديه نفس أه عوامل الخطر ولذا يجب أن يتم التحقيق في الأمر على واحد لواحد ، كما تعلمون ، كل مريض وبصري. أود أن أقول إنه على الأكثر الحصول على تصوير للكلى كل عامين باستخدام الموجات فوق الصوتية الكلوية ، يكفي فقط وأن معظم المرضى الذين يعانون من مرض التصلب العصبي المتعدد أو التهاب النخاع المستعرض ربما لا يحتاجون إلى ذلك. بقدر ما يذهب تنظير المثانة ، نعم. إذا كان لديك قسطرة فوق العانة أو الإحليل التي تم إدخالها لفترة من الوقت ، فإن مراقبة ذلك كل عام أو عامين ، للبحث عن أجسام غريبة أو حصوات أو أورام أخرى ، والتي تعد مرة أخرى غير عادية للغاية ، فمن المحتمل أن يكون من المعقول إذا كنت قد أجريت زيادة . نعم على الاطلاق. مراقبة تنظير المثانة كل عامين بعد السنوات الخمس إلى العشر الأولى المناسبة للبحث عن الأورام. بقدر ما يتعلق بديناميكا البول أو اختبارات وظائف المثانة ، إذا تمت الدعوة إلى ذلك في الماضي ، فيجب إجراء ذلك كل عام أو كل عامين. ربما لا يكون هذا هو الحال بالنسبة لمعظم المرضى الذين يعانون من TM أو MS ، ولكن قد يكون الأمر كذلك بالنسبة للمرضى الذين يعانون من تشخيصات ديناميكية بولية محددة سابقة مثيرة للقلق ، وبالتأكيد المرضى الذين يعانون من إصابات في النخاع الشوكي ، وقد يكون من الأنسب القيام بهذه الأنواع من الأشياء. بشكل منتظم. آه ، لكن المحصلة النهائية هي أن هؤلاء المرضى يجب أن يكونوا فرديين ولا يوجد نمط محدد ، باستثناء هذين الأمرين اللذين ذكرتهما.
GG: 00:56:37 حسنًا ، وكذلك دكتور سادوسكي ، هل لديك أي شيء تضيفه إلى ذلك؟
د. سادوسكي: 00:56:39 اه لا. أقوم بعمل معملي سنوي للنظر في البطن ، ليس فقط لأنني أقوم بذلك من أجل المثانة العصبية ومعظم المرضى الذين عانيتهم من الإدارة الدوائية لحالات أخرى بما في ذلك آلام الأعصاب والتشنج التي ألقيت نظرة على المثانة ووظيفة الكلى والكبد بعمل CMP (لوحة استقلابية شاملة). أنا أيضًا ، عندما يتعلق الأمر بديناميكا البول ، لا أقوم بفحصها إلا إذا تغيرت وظيفة المثانة. لذلك إذا كان هناك بداية جديدة لنمط جديد وكيف يتم التخلص من المثانة بالطبع ، فسأقوم بفحص ديناميكا البول. وإلا فأنا لا أتحقق من خط الأساس للبول أو ديناميكيات البول بشكل سنوي أو سنوي أو كل عامين. أفعل ، إذا كان لدي تشخيص ديناميكي ، لذلك إذا كان لديهم خلل أقوم بتصحيحه باستخدام وكيل دوائي. أود ، آه ، أن أكرر الاختبار الديناميكي في غضون شهرين إلى ثلاثة إلى أربعة أشهر بعد استخدام الدواء أو أي تدخل أستخدمه للتأكد من أنني قد حققت بالفعل ما كنت أنوي من الدواء.
كريستين: 00:58:05 تمام. شكرًا لك. ولإنهاء الأمور ، اقتربنا من نهاية البودكاست الخاص بنا. الدكتور Lemack والدكتور Sadowsky ، هل هناك أي شيء لم تسنح لنا الفرصة للحديث عنه خلال البودكاست اليوم والذي أردت أن تطرحه على المستمعين؟
د.ليماك: 00:58:23 لا ، من وجهة نظري ، كانت تلك مناقشة شاملة للغاية. ومرة أخرى ، الخلاصة ، كما تعلمون ، كل مريض مختلف. هناك قضايا مختلفة. على الرغم من وجود بعض الأشياء المشتركة بالتأكيد بين المرضى وقد قمنا بتغطية الكثير منها. كما تعلم ، إذا كنت لا تحصل على المساعدة التي تحتاجها من مزودك ، إذن ، كما تعلم ، حاول البحث عن متخصصين ، سواء كان ذلك في الطب الفيزيائي وعلم الأعصاب ، وهؤلاء الأشخاص الذين لديهم معرفة أكبر بها. كما تعلم ، لا يمكنك علاج هذه المشكلات بشكل عام ، لكن يمكنك بالتأكيد معالجة مشكلات جودة الحياة وتحسين الأمور كثيرًا. وأعتقد أن العثور على شخص ما لمساعدتك في ذلك ، ربما يكون أهم شيء.
كريستين: 00:58:55 عظيم! والدكتور سادوسكي؟
د. سادوسكي: 00:58:56 أنا أوافق على ذلك. أعتقد أن النشاط الرياضي له دور مهم في الحفاظ على السلامة الفسيولوجية لوظيفة الأمعاء والمثانة. لذا فإن النشاط يساعد. في بعض الأحيان ترتبط مشاكل المثانة بقضايا الأمعاء. لذا فإن الحفاظ على النشاط مهم. إذا كانت المثانة العصبية ناتجة عن إصابة رضحية في النخاع الشوكي ، فهذا ليس هو الحال مع غالبية الأفراد الذين كانوا على البودكاست اليوم. لكن تحفيز العمود الفقري عبر الجلد هو مجال تقني ، تدخل تأملي تم استخدامه في السنوات الثماني إلى العشر الماضية ويبدو أنه يعدل الوظيفة العصبية اللاإرادية ، بما في ذلك الأمعاء والمثانة والوظيفة الجنسية. لذا ، كما تعلم ، قد يكون التحقق من مركز متخصص في التدخلات القائمة على الأنشطة المبتكرة أو التكنولوجية أو التأهيلية فكرة جيدة.
GG: 01:00:09 عظيم. شكرًا لك. وشكراً جزيلاً لكما على انضمامك إلينا اليوم. أعلم أنه موضوع معقد وتلقينا أكبر عدد ممكن من الأسئلة. نحن نقدر لك الوقت الذي استغرقته ، وكريستين لانضمامك إلينا اليوم أيضًا. لذا شكرا لك.
د. سادوسكي: 01:00:22 بالتأكيد. سعادتنا.
حول ضيوفنا المتحدثين
غاري ليماك ، دكتوراه في الطب
جامعة تكساس المركز الطبي الجنوبي الغربي
تخرج الدكتور غاري ليماك من كلية الطب بجامعة كورنيل في عام 1991 وأكمل إقامته في مركز كورنيل الطبي بمستشفى نيويورك في الفترة من 1991 إلى 1997. أكمل الدكتور ليماك زمالة في سلس البول وديناميكا البول وطب الجهاز العصبي في المركز الطبي بجامعة تكساس ساوثويسترن من 1997-1999. الدكتور ليماك هو أستاذ جراحة المسالك البولية في جامعة تكساس ساوثويسترن ميديكال سنتر في دالاس. لديه موعد ثانوي في قسم الأمراض العصبية. لديه شهادة البورد في جراحة المسالك البولية وطب الحوض / الجراحة الترميمية (FPMRS). وهو مدير برنامج الإقامة في جراحة المسالك البولية في UT Southwestern ، وهو المنصب الذي شغله منذ 2004 ، وكان مدير الزمالة في FPMRS من 2014-2019. وهو الرئيس السابق لجمعية ديناميكا البول وطب الحوض الأنثوي وإعادة بناء الجهاز البولي التناسلي (SUFU). وهو حاليًا عضو في مجلس أمناء المجلس الأمريكي لجراحة المسالك البولية ورئيس لجنة اختبار الشهادة لمجلس الإدارة. قام بتأليف أكثر من 160 مقالاً راجعها أقرانه وأكثر من 25 فصلاً في الكتب. قام بتأليف إرشادات حول سلس البول لجمعية المسالك البولية الأمريكية والجمعية الأوروبية لجراحة المسالك البولية. وهو أيضًا مؤلف مشارك في إرشادات المثانة العصبية التي تعمل حاليًا على تطويرها جمعية المسالك البولية الأمريكية. وهو عضو في الجمعية الأمريكية لجراحي الجهاز البولي التناسلي.
تشمل الاهتمامات السريرية للدكتور ليماك رعاية النساء المصابات بسلس البول وتدلي أعضاء الحوض وغير ذلك من اضطرابات الحوض. كما كان لديه اهتمام كبير برعاية المرضى الذين يعانون من ضعف المثانة في حالة الإصابة بالأمراض العصبية ، وقد كتب العديد من المقالات والفصول حول هذا الموضوع. ركزت أبحاثه على تحسين رعاية المرضى الذين يعانون من اضطرابات المثانة العصبية ، وهو محاضر محلي ودولي متكرر في هذا الموضوع.
كريستينا سادوسكي ، دكتوراه في الطب
معهد كينيدي كريجر ، المركز الدولي لإصابة الحبل الشوكي
ولد الدكتور سادوسكي في رومانيا ، والتحق بمعهد الطب والصيدلة في بوخارست. أكملت فترة تدريب وإقامة في الطب الباطني في مستشفى ميريديا هورون / جامعة كيس ويسترن ريزيرف في كليفلاند ، أوهايو. من هناك ، بدأت الإقامة في الطب الطبيعي وإعادة التأهيل في مستشفى بارنز اليهودي / كلية الطب بجامعة واشنطن في سانت لويس ، ميزوري. فور الانتهاء من إقامتها الثانية ، بدأت في الحصول على زمالة في طب إصابات الحبل الشوكي في مستشفى بارنز اليهودي / كلية الطب بجامعة واشنطن. في الوقت نفسه ، أصبحت معلمة إكلينيكية في قسم طب الأعصاب بالمدرسة ، ثم شغلت فيما بعد أستاذًا مساعدًا في علم الأعصاب في قسم إعادة التأهيل ، وحدة إصابات الحبل الشوكي. في أكتوبر 2004 ، انتقلت إلى بالتيمور ، وانضمت إلى معهد كينيدي كريجر كمديرة لعيادة استعادة الشلل في المركز الدولي لإصابة الحبل الشوكي. في مارس 2005 ، أصبحت أستاذًا مساعدًا للطب الطبيعي وإعادة التأهيل في كلية الطب بجامعة جونز هوبكنز.
تعمل بشكل متكرر كمراجع علمي إكلينيكي مدعو للمجلة الأمريكية للطب الفيزيائي وإعادة التأهيل ، أرشيفات الطب الفيزيائي وإعادة التأهيل ، مجلة أبحاث إعادة التأهيل والتنمية ، مجلة طب الحبل الشوكي ، البحث التحويلي. وهي تعمل أيضًا كمحرر قسم في الطب الفيزيائي وتقارير إعادة التأهيل.
