غابرييل ديفيبر: [00:00:00] مرحبًا بالجميع ومرحبًا بكم في SRNA Ask the Expert podcast series. البودكاست اليوم يحمل عنوان تم تشخيصه حديثًا باضطراب مناعي عصبي نادر: ما تحتاج إلى معرفته. اسمي GG deFiebre ، وسوف أدير هذا البودكاست. SRNA هي منظمة غير ربحية تركز على الدعم والتعليم والبحث عن اضطرابات المناعة العصبية النادرة. يمكنك معرفة المزيد عنا على موقعنا على wearesrna.org.

[00:00:25] يتم تسجيل هذا البودكاست وسيتم إتاحته على موقع ويب SRNA وللتنزيل عبر iTunes. أثناء المكالمة. إذا كانت لديك أي أسئلة إضافية ، فيمكنك إرسال رسالة من خلال خيار الدردشة المتاح مع GoToWebinar.

[00:00:39] يتم رعاية سلسلة بودكاست اسأل الخبراء لعام 2020 جزئيًا بواسطة Alexion و Genentech. Alexion هي شركة أدوية بيولوجية عالمية تركز على خدمة المرضى الذين يعانون من اضطرابات شديدة ونادرة من خلال ابتكار وتطوير وتسويق المنتجات العلاجية التي تغير الحياة. هدفهم هو تحقيق اختراقات طبية حيث لا توجد حاليًا ، وهم ملتزمون بضمان أن يكون منظور المريض والمشاركة المجتمعية دائمًا في طليعة عملهم.

[00:01:07] تأسست Genentech منذ أكثر من 40 عامًا ، وهي شركة رائدة في مجال التكنولوجيا الحيوية تكتشف وتطور وتصنع وتسوق الأدوية لعلاج المرضى الذين يعانون من حالات طبية خطيرة وتهدد الحياة. الشركة ، عضو في مجموعة روش ، ومقرها في جنوب سان فرانسيسكو ، كاليفورنيا. للحصول على معلومات إضافية حول الشركة ، يرجى زيارة gene.com.

[00:01:29] بالنسبة إلى بودكاست اليوم ، يسعدنا أن ينضم إلينا الدكتور رام نارايان والدكتور أولوين ميرفي. الدكتور نارايان هو أستاذ مساعد في طب الأعصاب ، قسم علم المناعة العصبية في معهد بارو للأعصاب في فينيكس ، أريزونا. كما أنه يشارك في إدارة عيادة اضطرابات إزالة الميالين في مستشفى فينيكس للأطفال ، والتي تقدم رعاية المرضى في مناطق التصلب المتعدد واضطرابات المناعة العصبية ذات الصلة للأطفال في المنطقة الجنوبية الغربية. حصل الدكتور نارايان على شهادته الطبية من معهد PSG للعلوم الطبية والبحوث وأكمل الإقامة في طب الأعصاب في المركز الطبي بجامعة تكساس ساوثويسترن الطبي وزمالة متعددة المؤسسات في علم المناعة العصبية في جامعة جنوب غرب الولايات المتحدة وجامعة جونز هوبكنز.

[00:02:13] حصلت Olwen Murphy على شهادتها الطبية من كلية دبلن الجامعية في دبلن ، أيرلندا وأكملت الإقامة في طب الأعصاب في الكلية الملكية للأطباء في أيرلندا. كان الدكتور مورفي زميلًا لجيمس تي لوبين في مركز جونز هوبكنز لالتهاب النخاع المستعرض في بالتيمور تحت إشراف الدكتور كارلوس باردو. كان بحث الدكتور مورفي حول التنبؤ بالنتائج بعد تشخيص التهاب النخاع المستعرض باستخدام تقنيات التصوير الحالية وتحليل السائل الشوكي. كان الهدف من المشروع البحثي هو تحديد الأنماط أو المؤشرات الحيوية التي يمكن استخدامها في الممارسة السريرية اليومية لتحديد فوائد العلاجات والمساعدة في اتخاذ قرارات أفضل بشأن الرعاية.

[00:02:50] مرحبًا بك وشكرًا لكما على انضمامك إلينا اليوم.

دكتور أولوين ميرفي: [00:02:53] شكرًا لك. انا سعيد بوجودي هنا.

د.رام ناريان: [00:02:56] نعم ، شكرًا جزيلاً على SRNA لاستضافتنا هنا.

غابرييل ديفيبر: [00:03:00] رائع ، شكرًا لك. لذا للبدء ، دكتور نارايان ، هل تمانع في مجرد تحديد أو وصف لفترة وجيزة ، كما تعلمون ، ما الذي نعنيه عندما نقول اضطرابًا مناعيًا عصبيًا نادرًا؟

د.رام ناريان: [00:03:11] نعم ، هذا سؤال مثير جدًا للاهتمام. لذلك ، أعتقد أن هذا هو أحد البودكاست القليلة الأولى بعد إعادة تسمية TMA باسم SRNA ، ولذا أعتقد أنه من المهم جدًا تحديد ومعرفة ما هو اضطراب المناعة العصبية النادر. بادئ ذي بدء ، أقول لك إنني لا أعرف ما إذا كان هناك تعريف حقيقي.

[00:03:31] ولكن يمكننا تحديد اضطراب مناعي عصبي نادر بناءً على بعض الأشياء. لذلك أولاً وقبل كل شيء ، هذه حالات نادرة من أمراض المناعة الذاتية تؤثر على مكونات مختلفة من الجهاز العصبي. والآن ، كمقياس ، لما نعتبره نادرًا ، على سبيل المثال ، حدوث مرض التصلب العصبي المتعدد. يبلغ معدل انتشار مرض التصلب العصبي المتعدد حوالي مائة مريض لكل 100,000 مريض ، على سبيل المثال 100,000 فرد في المجتمع.

[00:04:03] لذلك مقابل كل ألف فرد ، لديك مريض واحد مصاب بمرض التصلب العصبي المتعدد. في حين أنه ، على هذا المقياس ، قد يكون اضطراب مناعي عصبي نادر ، فإن انتشار ذلك سيكون في مكان ما حوالي واحد إلى عشرة من كل 100,000. لذلك فهو أقل شيوعًا بحوالي مائة مرة من التصلب المتعدد ، وهو اضطراب المناعة العصبي الكلاسيكي ، وهو اضطراب المناعة العصبية الأكثر شيوعًا والمعروف جيدًا.

[00:04:34] وتشمل هذه الاضطرابات عادةً حالات مثل التهاب الدماغ والنخاع الحاد المنتشر ، وتسمى أيضًا ADEM ؛ هناك بعض أشكال التهاب العصب البصري. التهاب النخاع المستعرض؛ نود أن نطلق عليها اسم اعتلال النخاع أو اعتلال النخاع المناعي ؛ اضطرابات طيف التهاب النخاع والعصب البصري ، NMOSD ؛ أكثر ما تم وصفه مؤخرًا ، متلازمة MOG ، الشكل الموسع لذلك هو متلازمة بروتين سكري المايلين oligodendrocyte. وإلى جانب ذلك ، هناك حالات أخرى مثل الساركويد العصبي ، ومتلازمة سوساك ، والتهاب الأوعية الدموية بالجهاز العصبي المركزي ، والأمراض المرتبطة بـ IgG-4 ، وما إلى ذلك.

غابرييل ديفيبر: [00:05:17] حسنًا ، رائع. شكرًا لك. أعتقد أنها كانت نظرة عامة جيدة حقًا. وبعد ذلك ، كما تعلمون ، إذا ... ماذا ، بالنسبة لهذه الاضطرابات ، كما تعلمون ، ما هي الأعراض الأولية الأكثر شيوعًا التي قد يواجهها شخص ما عند تعرضه للهجوم الأولي لأحد هذه الاضطرابات؟ دكتور مورفي؟

دكتور أولوين ميرفي: [00:05:36] بالتأكيد. حسنًا ، أعتقد أن رام لخص جيدًا ما هي هذه الأنواع من الاضطرابات. وأحد القواسم المشتركة بين هذه الاضطرابات هو أن الأعراض يمكن أن تكون متشابهة تمامًا حتى في هذه الاضطرابات المختلفة ، سواء كانت MOG أو التهاب النخاع والعصب البصري أو التهاب النخاع المستعرض. وذلك لأن المشكلة الجذرية هي التهاب يحدث في الجهاز العصبي المركزي.

[00:06:00] وبالتالي فإن الأعراض التي تسببها تعتمد حقًا على مكان ذلك الالتهاب. هناك منطقتان مشتركتان تتأثران. قد يكون أحدها هو العصب البصري. هذا هو العصب الذي يخرج من الدماغ ويمد العين بالمسار البصري. لذلك يمكن أن يتأثر هذا بشكل شائع في اضطرابات MOG - MOG - والتهاب النخاع والعصب البصري على وجه الخصوص.

[00:06:23] وقد يتجلى ذلك في ضعف البصر ، أو تشوش الرؤية ، أو الألم أحيانًا عند تحريك العين ، أو أعراض بصرية أخرى. تختلف أيضًا المظاهر الأخرى للالتهاب في أجزاء مختلفة من الجهاز العصبي المركزي. لذلك فإن الالتهاب في النخاع الشوكي ، والذي يمكن أن يحدث مع معظم هذه الاضطرابات ، يُسمى غالبًا التهاب النخاع الشوكي أو التهاب النخاع المستعرض ، ويتجلى ذلك غالبًا بأعراض في الذراعين والساقين لأن الأعصاب من الدماغ تنزل عبر الحبل الشوكي لتزويدها بكل شيء. لوظائف الذراعين والساقين ، سواء كانت قوة أم إحساس. من الأعراض الشائعة التي قد يبلغ عنها الأشخاص المصابون بالتهاب في النخاع الشوكي التنميل ، والوخز ، والدبابيس والإبر في أطرافهم أو جذعهم ، وأحيانًا ضعف ، مشاكل في التوازن ، وصعوبة في المشي.

[00:07:18] من الأعراض الشائعة الأخرى التي لا يدركها الناس في كثير من الأحيان أنها تتعلق بالحبل الشوكي وهي مشاكل وظيفة المثانة والأمعاء. ومن ثم فإن المنطقة الأخيرة التي يمكن أن تتأثر نوعًا ما بهذه الاضطرابات هي الدماغ. وتتنوع الأعراض التي يمكن أن ترتبط بالتهاب أوردة الدماغ اعتمادًا على الموقع داخل الدماغ ومدى شدة هذا الالتهاب. لذلك في بعض الأحيان يمكن أن تؤثر على أشياء مثل حركات العين.

[00:07:46] قد يُبلغ الناس عن ازدواج الرؤية وصعوبة البلع وصعوبة تحريك وجوههم. لذا نوع من الأعراض حول الوجه والرأس والرقبة. وإلا إذا كان الالتهاب عميقًا داخل الدماغ نفسه ، فقد يؤثر في الواقع على وعي الناس ووظائفهم المعرفية. لذلك قد يصاب الناس بالارتباك أو يصابون بنوبات صرع على سبيل المثال ، أو يبلغون عن صعوبة في العثور على الكلمات أو الذاكرة.

[00:08:12] وكل هذه الأعراض في اضطرابات المناعة العصبية النادرة تميل إلى اتباع نمط مماثل من حيث تطورها أيضًا لأن الالتهاب في الجهاز العصبي يميل إلى التخمير على مدار أيام وأسابيع. لذلك عادة عندما يعاني الناس من أي من هذه الأنواع من الأعراض ، سواء كانت من العصب البصري أو النخاع الشوكي أو الدماغ نفسه ، فإن الأعراض تميل إلى التطور على مدى يومين إلى أسبوعين. هذا ليس قطعًا صارمًا ، رغم ذلك. يمكن أن يختبر بعض المرضى تطورًا أسرع للأعراض ، وقد يكون أبطأ قليلاً في بعض المرضى. لكن في الحقيقة يتم تعريف هذه الاضطرابات سريريًا ، وهي المظاهر التي يشعر بها الناس ويختبرونها من خلال موقع الالتهاب.

غابرييل ديفيبر: [00:09:00] عظيم. شكراً جزيلاً. لقد كانت نظرة عامة رائعة حقًا. لذلك إذا كان شخص ما يعاني من بعض هذه الأعراض ، كما تعلم ، إلى أين يذهبون بشكل عام أو إلى أين يجب أن يذهبوا؟ هل هو شيء مثل غرفة الطوارئ ، طبيب أعصاب ، ممارس عام أو مركز رعاية عاجلة؟ ماذا رأيت عادة؟ دكتور نارايان.

د.رام ناريان: [00:09:20] لذلك سأقول ، هذا يعتمد حقًا على مكان تواجد المريض ونوع الوصول ، هل يجب عليهم الوصول إلى مرفق رعاية صحية. لذلك أود أن أقول ، أعني ، بشكل افتراضي ، من المهم جدًا الذهاب إلى غرفة الطوارئ في أقرب وقت ممكن ، لأن التشخيص في الوقت المناسب والتأسيس في الوقت المناسب للعلاج الصحيح يحدثان فرقًا كبيرًا في النتائج طويلة المدى.

[00:09:49] ولكن بعد قولي هذا ، هناك بعض أجزاء الولايات المتحدة حيث قد لا يتمكن المرضى من الوصول إلى طبيب أعصاب من خلال غرفة الطوارئ. لذلك ، في مثل هذه الحالات ، من المهم على الأقل التواصل مع طبيب الرعاية الأولية وأخذها من هناك.

[00:10:08] لكن يمكنني أن أقول إن هناك أوقاتًا نشعر فيها بالكثير من الأعراض ، خاصة مع الأعراض العصبية في حالة ، على سبيل المثال ، الصداع النصفي ، وهي ظاهرة عابرة ، والتي ليس لدينا للقلق بشأن الكثير. إذا استمرت الأعراض لأكثر من 24 ساعة ، فسوف آخذ ذلك على محمل الجد وأذهب إلى غرفة الطوارئ ، ثم أذهب إلى غرفة الطوارئ في أقرب وقت ممكن.

غابرييل ديفيبر: [00:10:38] حسنًا ، رائع. شكرًا لك. وبعد ذلك ، بمجرد أن يتقدم شخص ما إلى غرفة الطوارئ أو طبيب الأعصاب لديه بهذه الأعراض ، كيف يتم تشخيص هذه الاضطرابات؟ من يقوم بالتشخيص وإذا كان بإمكانك إرشادي خلال عملية التشخيص ، فسيكون ذلك رائعًا. دكتور مورفي؟

دكتور أولوين ميرفي: [00:10:58] بالتأكيد. لذا مرة أخرى ، يعتمد بعض هذا على ماهية المشكلة بالضبط وكيف يتم تقديمها مع الأفراد. لكن النمط الشائع هو أن يحضر شخص ما غرفة الطوارئ ، على سبيل المثال ، مع ظهور أعراض جديدة مثل ضعف في الذراعين والساقين ، أو ربما فقدان البصر.

[00:11:16] سيعتمد المتخصصون الذين سيلتقون بهم على الأعراض. الأكثر شيوعًا أن يكون طبيب أعصاب ، لكن في بعض الأحيان نلاحظ أنه عندما يعاني المرضى من التهاب العصب البصري وفقدان البصر ، يمكن رؤيته مباشرة من قبل أخصائي العيون. في كلتا الحالتين ، أيا كان المتخصص الذي يراه سيكون لديه بعض الخبرة مع هذه الأنواع من الأعراض ونأمل أن هذه الأنواع من الاضطرابات يجب أن تتبع نوعًا من المسار النموذجي للتحقيقات.

[00:11:43] الأشياء الشائعة التي يمكن أن يتوقع الناس تجربتها خلال النوع الأولي من التقييم لأعراض مثل هذا قد يكون فحص التصوير بالرنين المغناطيسي. ويمكن أن يكون ذلك من الدماغ أو النخاع الشوكي. وبعد ذلك يتم إجراء اختبارات الدم عادةً للبحث عن علامات العدوى ، لأنه في المرحلة المبكرة يكون من الصعب جدًا في بعض الأحيان إجراء تشخيص لاضطراب مناعي عصبي ، ويجب أخذ جميع الاحتمالات في الاعتبار. لدينا أيضًا اختبارات دم متاحة الآن لأنواع معينة من هذه الاضطرابات. على سبيل المثال ، اختبارات الأجسام المضادة ، وهي بروتينات في مجرى الدم يمكن اكتشافها في اضطرابات MOG أو NMO. في بعض المرضى ، قد تكون هناك حاجة إلى البزل النخاعي ، وهو مشابه لنوع الإجراء الذي قد تخضع له المرأة أثناء ولادة الطفل ، وهو إجراء فوق الجافية. ويتمثل الإجراء في الأساس في إدخال إبرة ، وأخذ بعض السوائل بعيدًا عن الجزء السفلي من الظهر المحيط بالنخاع الشوكي. في بعض الأحيان ، قد يكون إجراء الاختبارات على هذا السائل في المختبر مفيدًا جدًا لنا في التمييز بين وجود التهاب أو عدم وجود التهاب هناك.

[00:12:56] لذلك عادة ما يقوم طبيب الأعصاب أو أي شخص يتعامل مع المريض بفحص مجموعة من الاختبارات. هذا هو فحص التصوير بالرنين المغناطيسي ، فحص الدم ، السائل الشوكي المحتمل. وأيضًا بالطبع ، ضع في الاعتبار الصورة السريرية. هذه هي القصة التي يخبرها المريض ونتائج الفحص. وقد يشير وضع كل هذه الأشياء معًا في اتجاه اضطراب المناعة العصبي النادر.

غابرييل ديفيبر: [00:13:26] عظيم. شكرًا لك. ثم يا دكتور نارايان ، هل هناك اختلاف في كيفية تشخيص الأطفال مقارنة بالبالغين؟

د.رام ناريان: [00:13:32] نعم ، أنا محظوظ لأن لدي عيادة مخصصة هنا للأطفال الذين يعانون من اضطرابات المناعة العصبية النادرة ، بالإضافة إلى وجود عيادة أخرى للبالغين ، وعيادة منفصلة للبالغين.

[00:13:47] ولذا فأنا قادر على تقدير الاختلافات في عروضهم السريرية ، والعمل الذي يتلقونه ، والعلاجات ، وكذلك نتائج نفس الاضطراب إلى حد كبير. يمكن أن يكون هناك قدر كبير من الاختلافات. بشكل عام ، تمامًا كما ذكر الدكتور مورفي ، الطريقة التي نجعل بها التشخيص هي نفسها تقريبًا: الحصول على تاريخ دقيق ، فحص سريري ، فحص الدم ، دراسات السائل الشوكي ، التصوير بالرنين المغناطيسي ، إلخ. أود فقط أن أشير إلى بعض الاختلافات. على سبيل المثال ، عند الأطفال ، في كثير من الأحيان ، يتغير مستوى اليقظة. نسمي ذلك اعتلال دماغي. يمكن أن يكون هذا مظهرًا متكررًا عند الأطفال. يمكن أن تكون النوبات في بعض الأحيان هي أعراضها الوحيدة.

[00:14:40] سيأتون للتو مع أول نوبة في حياتهم. يمكن أن يكون هذا هو أول أعراض اضطراب مناعي عصبي نادر. الشيء الآخر ، النقطة الأخرى المهمة جدًا التي يجب توضيحها هنا هي أن هناك شروطًا معينة في حد ذاتها. على سبيل المثال ، متلازمة MOG والتهاب النخاع الرخو الحاد ، ADEM - هذه أكثر شيوعًا بين الأطفال أكثر من البالغين. نقطة أخرى مهمة جدًا يجب التعرف عليها ، وهذا شيء يمثل منحنى تعليميًا بالنسبة لي ، لأنني في الأساس طبيب أعصاب مدرب للبالغين. لذا ، فإن أحد العوامل المهمة جدًا التي يجب التعرف عليها مع الأطفال هو أن الكثير من الأعراض قد لا يتم الإبلاغ عنها من قبل الأطفال أو يساء تفسيرها من قبل الأطفال. على سبيل المثال ، الأعراض البصرية ، والأعراض الحسية ، والخدر أو الوخز - هذه الأنواع من الأعراض يمكن أحيانًا عدم الإبلاغ عنها أو تجاهلها بسرعة من قبل الوالدين على أنها شيء يتعلق بنوع من الرياضة أو نوع من النشاط في المدرسة ، وما إلى ذلك.

[00:15:59] إذن ، الشيء الآخر هو عندما يكبر الأطفال ، والمراهقون ، والبالغون من العمر 16 عامًا ، وما إلى ذلك ، في كثير من الأحيان يكون هناك ميل للطب ، لمقدمي الرعاية الصحية للنظر في مسببات وظيفية ، ما نحن يُطلق عليه باعتباره مظاهرًا مرتبطة بالإجهاد أو نفسية أو ، مظاهر جسدية لمتلازمات نفسية ، وتعاطي المخدرات ، وما إلى ذلك ، لذلك ، يمكن للكثير من مقدمي الرعاية الصحية التقليل من شأن أحد الأمراض الكامنة أو عدم وجود اضطراب مناعي عصبي أساسي عند الأطفال. قد أقول إنه أكثر شيوعًا عند الأطفال منه عند البالغين.

غابرييل ديفيبر: [00:16:47] حسنًا. عظيم. شكرًا لك. وبعد ذلك ، ما الاختبارات ، أعرف دكتور مورفي ، لقد تحدثت قليلاً عن الاختبار ، ولكن ما الاختبارات التي يجب إجراؤها للتأكد من أن شخصًا ما يتلقى التشخيص الصحيح ، ومن يمكنه إجراء هذه الاختبارات؟

دكتور أولوين ميرفي: [00:17:01] بالتأكيد. حسنًا ، أعتقد أننا قمنا بتغطية نوع الاختبار الذي يمكن إجراؤه. إن السؤال حول ما يجب القيام به في الحالات الفردية يختلف حقًا ، وهذا يعتمد على المريض المعني ، وما هي الاضطرابات المشتبه فيها ، وما هو التاريخ: هل كان هذا أول حدث أم كان هذا شيئًا تكرر مع مرور الوقت؟ لذا فإن الاختبارات المحددة سيتم تضييقها كثيرًا من خلال التشخيص المشتبه به. على سبيل المثال ، في حالة الاشتباه في التهاب النخاع والعصب البصري ، فمن المرجح أن يرسل مقدمو الخدمة اختبارات الدم للبحث عن هذا الاضطراب.

[00:17:39] فيما يتعلق بمن يقوم بإجراء الاختبار بالفعل ، فإنه سيعتمد مرة أخرى على السيناريو ، وسيعتمد على مكان المريض ونظام الرعاية الصحية الخاص به. لذلك يمكن إجراء بعض هذه الأشياء بسرعة في غرفة الطوارئ من قبل أي طبيب ، ومن ثم تكون بعض الاختبارات أكثر تخصصًا وتميل إلى تنظيمها من قبل أطباء الأعصاب ، على سبيل المثال ، الذين لديهم خبرة في هذا المجال.

[00:18:01] إذن ، هناك ما نعتبره مستويات التقييم. هناك نظرة عامة واسعة يتم تقديمها بشكل عاجل ، ثم هناك اختبار أكثر تحديدًا اعتمادًا على السيناريو لكل مريض على حدة.

غابرييل ديفيبر: [00:18:18] شكرًا لك. ثم إذا كان شخص ما يخضع للتصوير بالرنين المغناطيسي ، فهل يمكن تفويت آفات الدماغ أو العمود الفقري إذا لم يستخدموا شيئًا مثل الجادولينيوم أو معدات التصوير بالرنين المغناطيسي عالية الطاقة؟ دكتور نارايان؟

د.رام ناريان: [00:18:36] نعم. أعتقد أن تقنيات التصوير الحالية جيدة جدًا ومفيدة جدًا في التشخيص والمساعدة في الفرز بين هذه الاضطرابات المختلفة. لذلك دعونا نعترف أولاً بأن لدينا أدوات جيدة حقًا. ومع ذلك ، فإنها تأتي مع قيود.

[00:18:56] الآن ، على سبيل المثال ، عندما يتم الحصول على تصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ ، أو عندما يتم الحصول على تصوير بالرنين المغناطيسي للحبل الشوكي لهذه المسألة ، فإن التصوير بالرنين المغناطيسي يصنع أجزاء على شكل شرائح. كما يمكنك أن تتخيل ذلك كعمل شرائح في رغيف من الخبز. يمكنك أن ترى بوضوح أنك ستفوت ، فقد تفوتك الآفات بين تلك الشرائح.

[00:19:18] لذا إذا كان هناك جرح داخل شريحة داخل شريحة خبز يمكن تفويتها. لذلك هناك مجال صغير يمكن تفويته الآفات. شيء آخر هو التصوير بالرنين المغناطيسي للحبل الشوكي - والدكتور مورفي لديه خبرة أكبر بكثير في هذا - معرضون جدًا للتحف ، ما نسميه المصنوعات اليدوية ، بمعنى إشارات خاطئة ، أو إشارات إيجابية خاطئة بسبب الحركة ، لأن الحبل الشوكي يطفو في العمود الفقري السائل في القناة الشوكية.

[00:19:50] وبالتالي ، فإنها تميل إلى إنشاء المزيد من الإشارات الإيجابية الخاطئة. وفي الوقت نفسه ، هناك بعض الآفات التي يمكن تفويتها أيضًا. فكما نحصل على إشارات إيجابية خاطئة ، سينتهي بنا الأمر أيضًا إلى فقدان الآفات في النخاع الشوكي. الشيء الآخر هو ، مع التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ ، نعلم الآن أنه مع ظهور التصوير بالرنين المغناطيسي بسبع تسلا ، وهو الإصدار الأكثر تقدمًا من التصوير بالرنين المغناطيسي المتاح حاليًا في الولايات المتحدة ، ومعظمه لأغراض البحث. الإصدار الآخر من التصوير بالرنين المغناطيسي ، وهو التصوير بالرنين المغناطيسي الشائع الاستخدام والمستخدم سريريًا هو التصوير بالرنين المغناطيسي ثلاثي تسلا. لذا فإن الاختلاف الرئيسي بين هذا هو أنه باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي بسبع تسلا ، يمكنك تحديد الآفات في القشرة الدماغية ، في الجزء الخارجي من الدماغ. يمكننا أن نرى بعض الآفات على التصوير بالرنين المغناطيسي بسبع تسلا والتي عادة ما يتم تفويتها في التصوير بالرنين المغناطيسي بثلاث تسلا. أخيرًا ، الآن خارج التصوير بالرنين المغناطيسي ، لدينا العديد من تقنيات التصوير الأخرى ، مثل تصوير موتر الانتشار والعديد من تقنيات التصوير الجديدة الأخرى ، والتي لا تزال قيد التطوير فقط كأدوات بحث ، حيث نرى الآفات في اقتباس آخر ، غير مقتبس ، ظهور دماغ صحي في التصوير بالرنين المغناطيسي. لذلك من المهم جدًا أن ندرك أن جميع أدواتنا للتشخيص لها قيود ، ولا يزال ، في نهاية المطاف ، الحكم الذي يتخذه طبيب الأعصاب هو الذي يقود هذه التشخيصات.

غابرييل ديفيبر: [00:21:28] جيد. شكرًا لك. أعتقد أن هذه نقطة جيدة حقًا.

[00:21:31] وهكذا ، بالنسبة لشخص يعاني من هذه الأعراض أو يتم تشخيصه بإحدى هذه الحالات ، من المهم التأكد من أنهم يجدون السبب الكامن وراء هجومهم الالتهابي ، وإذا كان كذلك ، فكيف هل يحدد الأطباء هذا السبب وماذا لو لم يتمكنوا في بعض الحالات من العثور على سبب؟ دكتور مورفي؟

دكتور أولوين ميرفي: [00:21:54] نعم ، هذا سيناريو شائع جدًا ونتعامل معه في العيادة طوال الوقت. لذلك في كثير من الظروف ، يمكننا أن نقول ، على سبيل المثال ، أنه كان هناك نوع من الأحداث الالتهابية داخل الجهاز العصبي ، سواء كان ذلك ، على سبيل المثال ، في الحبل الشوكي ، يمكن أن نسمي ذلك التهاب النخاع أو الالتهاب. اعتلال النخاع.

[00:22:14] حسنًا ، بمجرد تحديد حدث كهذا ، نحاول البحث عن تشخيص أساسي محدد والذي سيكون شيئًا مثل متلازمة التهاب النخاع والعصب البصري أو متلازمة MOG - MOG المرتبطة بالأجسام المضادة. ومع ذلك ، ستكون هناك دائمًا نسبة من المرضى الذين لا يكون السبب الكامن وراءهم واضحًا أو لا يمكن اكتشافهم باستخدام التقنيات المتوفرة لدينا حاليًا.

[00:22:41] وهذا يمكن أن يعني حقًا أحد الأمرين. هذا ببساطة هو أننا لا نمتلك الأدوات المتاحة حاليًا لاكتشاف السبب المحدد ، أو في بعض الأحيان يعني ذلك أن حدثًا كهذا قد يكون حدثًا لمرة واحدة ، مع نوع من الزناد. في بعض الأحيان نشك في وجود فيروس ، على سبيل المثال.

[00:23:03] ربما شيء ما دخل في الجهاز العصبي واختفى وذهب الآن. لذلك قد يكون من الصعب جدًا علينا أن نقول في سيناريو أولي ما هو التشخيص وما إذا كان الشخص معرضًا لخطر الإصابة باضطراب طويل الأمد. وفي مثل هذه الحالات ، ما نعتمد عليه حقًا هو معرفتنا بهذه الاضطرابات: كيف تظهر سريريًا وكيف نفسر نتائج الاختبار - تلك هي دراسات التصوير بالرنين المغناطيسي ، اختبارات الدم ، السائل الشوكي. نحاول أن نبني صورة ونقترب من تشخيص محدد قدر الإمكان ولكننا نقبل أن هناك قيودًا على ما يمكننا القيام به في الطب. وستكون هناك حالات وأشخاص لا يمكننا الوصول إلى تشخيص محدد لهم ، وعلينا أن نكون أوسع نطاقًا.

غابرييل ديفيبر: [00:23:53] حسنًا ، شكرًا لك. ثم دكتور نارايان ، أعلم عندما كنا نتحدث عن المكان الذي يذهب إليه الناس عندما تظهر عليهم هذه الأعراض ، وقد ذكرت أن التوقيت مهم إلى حد ما. ما مدى أهمية التوقيت فيما يتعلق بتشخيص أحد هذه الاضطرابات ومن ثم أيضًا السبب الأساسي المحتمل؟ دكتور نارايان.

د.رام ناريان: [00:24:16] نعم. لذلك أعني ، باختصار ، الوقت هو الدماغ. ونعلم أيضًا أننا نعلم الآن أن الوقت هو الحبل الشوكي. بمعنى ما ، كل دقيقة أو كل ثانية تضيع ، هناك خلايا إما تموت أو تتعرض لخطر الموت. وبالتالي ، من المهم أن نجري تشخيصًا مبكرًا ، وأن نتدخل مبكرًا.

لكن بعد قولي هذا ، من المهم أن نفهم أنه حتى الآن على الأقل ، وأقول ذلك بحذر لأنه في المستقبل ، يمكن أن أكون مخطئًا بشأن هذا ، لذلك على الأقل الآن ، لا تعتبر هذه الحالات حالات طوارئ طبية ، مثل السكتة الدماغية على سبيل المثال. على الرغم من أننا نعلم الآن أن هناك سكتات دماغية تؤثر على الحبل الشوكي والتي يتم اعتبارها بشكل خاطئ التهاب النخاع المستعرض. ومع ذلك ، باختصار ، الوقت أمر بالغ الأهمية. إنه له تأثير على النتائج الفورية والمتوسطة والطويلة الأجل لمريض معين لاضطراب معين.

غابرييل ديفيبر: [00:25:27] حسنًا ، رائع. شكرًا لك. وبعد ذلك ، إذا اعتقد طبيب شخص ما أنه قد يكون لديه اضطراب مناعي عصبي نادر مثل ADEM أو AFM أو مرض مرتبط بالأجسام المضادة لـ MOG أو NMO أو التهاب العصب البصري أو التهاب النخاع المستعرض ، لكنهم ليسوا متأكدين بنسبة 100٪ ، ما الذي يمكن أن يفعله المريض للدعوة للتأكد من أنهم يحاولون الوصول إلى تشخيص دقيق؟ دكتور مورفي.

دكتور أولوين ميرفي: [00:25:52] أعتقد أن هذا سؤال شائع وسيناريو مهم. لذا فإن الكثير من الاضطرابات المذكورة في هذا السؤال قد يكون من الصعب إجراء التشخيص. لذلك في بعض الأحيان يكون الأمر بسيطًا مثل فحص الدم. على سبيل المثال ، في الأشخاص الذين لديهم أجسام مضادة لـ aquaporin-4 في التهاب النخاع والعصب البصري. لكن الكثير من الاضطرابات الأخرى أكثر صعوبة في التشخيص ، ويعتمد ذلك على التعرف على نمط من الأعراض والعلامات السريرية التي تتطور في نوع معين من المرضى بمرور الوقت ومع ، ربما ، نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي التي تتناسب مع هذا الاضطراب. لذا فهذه اضطرابات يصعب على الأطباء القيام بها. أعتقد أن ما يمكن للمرضى فعله وما يمكن لعائلاتهم فعله عندما يكونون في هذا السيناريو هو أن يكونوا على اطلاع قدر المستطاع حول التشخيص المحتمل.

[00:26:42] وهناك موارد جيدة جدًا متاحة على موقع ويب SRNA لتوجيه الأشخاص نحو نوع الأعراض والعلامات النموذجية التي يمكن رؤيتها مع هذه الاضطرابات ونوع الاختبارات التي يمكن إكمالها. يمتلك العديد من أطباء الأعصاب بعض الخبرة في التعامل مع هذه الاضطرابات ، لكنها قد تكون نادرة.

[00:27:05] واعتمادًا على المنطقة المعينة ونظام الرعاية الصحية الذي يعمل فيه طبيب الأعصاب ، ربما تعرضوا أكثر أو أقل للمرضى الذين يعانون من هذه الأنواع من الاضطرابات. لذلك أود أن أقول للمرضى إنهم إذا كانوا قلقين من أنهم يخضعون لنظام رعاية صحية أو لم يروا أخصائيًا يتمتع بالكثير من الخبرة مع هذه الأنواع من الاضطرابات ، فمن المنطقي دائمًا أن تناقش مع طبيب الأعصاب ما إذا كان قد يكون الرأي الثاني مفيدًا. وغالبًا ما يتردد المرضى في ذكر ذلك مع طبيبهم ، ولكن كثيرًا ما يفكر الأطباء في هذا الأمر بشأن أنفسهم. وطبيب الأعصاب ، على سبيل المثال ، الذي يعمل في مستشفى أصغر قد يكون لديه روابط مع أطباء أعصاب لديهم خبرة أكبر في مجالات معينة في أنظمة المستشفيات الأكبر ، ربما في نفس الولاية أو المنطقة. لذلك أود أن أشجع المرضى على أنه إذا كانوا يتساءلون عما إذا كان الرأي الثاني سيكون مفيدًا ، فقم بمناقشته مع طبيب الأعصاب الخاص بك.

غابرييل ديفيبر: [00:28:06] عظيم. شكرًا لك. وبعد ذلك ، تجاوز عملية التشخيص والاختبار الذي يمكن إجراؤه ، بمجرد تشخيص شخص ما بإحدى هذه الحالات ، ما هي العلاجات الحادة المستخدمة لاضطرابات المناعة العصبية النادرة ، وكيف يقرر الطبيب أيها يجب تستخدم مع مريض معين؟ هل تختلف حسب التشخيص والعمر وشدة الأعراض؟ دكتور نارايان؟

د.رام ناريان: [00:28:34] نعم. أعتقد أنه من المهم جدًا أن يعرف المريض ما يمكن توقعه عندما يتم تشخيصه باضطراب مناعي عصبي نادر وما هي العلاجات التي سيبدأ بها. لذلك أود أن أفهم هذه ، العلاج الحاد لهذه الاضطرابات من حيث أربع خطوات.

[00:28:54] لذلك عادة ، في جميع أنحاء الولايات المتحدة ، عادة ما يتم استخدام الستيرويدات كخط العلاج الأول. وبالاستيرويدات ، لا أعني جرعة منخفضة أو معتدلة من المنشطات. هذه هي علاجات الستيرويد عالية الجرعات التي تُقدم عادةً كعلاجات وريدية في المستشفى. في بعض الأحيان يكون هناك مرضى قادرون على الحصول على نفس المرضى الخارجيين.

[00:29:18] يمكننا أيضًا عمل جرعة متساوية من الستيرويدات الفموية ، لكنها لا تزال نفس الجرعة العالية من المنشطات. يستخدم هذا عادةً كسطر أول. هناك أوقات نادرة عندما لا نستخدم المنشطات كخط أول ، وسأعود إلى ذلك. الآن ، بمجرد أن نصنع المنشطات ، نقوم عادة بتقييم الاستجابة لذلك.

[00:29:38] ومن المهم حقًا أن نتذكر أننا عادة لا ننتظر إجابات نهائية قبل أن نبدأ المنشطات في معظم هذه الحالات لأن الإجابات عادةً تستغرق وقتًا طويلاً للعودة. وهكذا بدأنا بالفعل علاج المرضى بحلول هذا الوقت. لذلك بينما نعالج المرضى ، نقوم أيضًا بإجراء تغييرات في خطة العلاج الخاصة بهم بناءً على المعامل ونوع العمل الذي نعود إليه. لذلك هذا مهم. يتضمن الخط الثاني من العلاج عادةً إما الغلوبولين المناعي الوريدي ، والذي يُسمى أيضًا IVIG ، أو تبادل البلازما ، والذي يُسمى أيضًا فصل البلازما أو PLEX. الآن ، عندما يتعلق الأمر بـ IVIG أو تبادل البلازما ، فهذا يعتمد حقًا على خبرة الفرد ، طبيب الأعصاب.

[00:30:27] يعتمد ذلك على ما هو متاح في بيئة الرعاية الصحية. لذلك قد لا يكون لدى بعض المستشفيات مرافق لتقديم تبادل البلازما. يعتمد الأمر أيضًا حقًا ، صدق أو لا تصدق ، على أي وقت من الأسبوع تدخل فيه المستشفى. هناك أوقات ، على سبيل المثال ، سأخبرك فيها بهذا. لذا ، في الوقت الحالي لدينا نقص وطني في الغلوبولين المناعي الوريدي ونتلقى إشعارات لتقليل استخدام IVIG ما لم تكن هناك حاجة ماسة إليه.

[00:30:55] ولذا أجد الآن في ممارستي أننا نستخدم تبادل بلازما أكثر من IVIG. فيما يتعلق بتبادل البلازما ، تحتاج عادةً إلى قسطرة مركزية كبيرة التجويف في أحد الأوردة الكبيرة ، والتي يتم إجراؤها عادةً بواسطة أخصائي الرعاية الحرجة أو الجراح أو أخصائي الأشعة التداخلية.

[00:31:19] لذلك ، على عكس IVIG ، كل ما تحتاجه هو خط وريدي محيطي ، والذي يمكن أن تقوم به ممرضة. لذلك ، إذا كان الأمر كذلك ، اعتمادًا على الوقت من السنة أو الأسبوع الذي تقضيه ، فقد ينتهي بك الأمر أحيانًا بالحصول على علاج على الآخر. وفي الحقيقة لا ، بين IVIG وتبادل البلازما ، بالنسبة لمعظم هذه الاضطرابات ، لا يهم حقًا أيهما ستذهب أولاً لأن لهما كفاءة متساوية إلى حد ما.

[00:31:48] الآن ، كخط ثالث ، عندما تتحدث عن علاج الخط الثالث ، نتحدث عادة عن ما نسميه العلاج الكيميائي ، والذي نستخدمه لقمع جهاز المناعة أو قتل الخلايا المناعية. لذا فإن العلاجات المستخدمة عادةً ما تكون سيكلوفوسفاميد ، وتسمى أيضًا Cytoxan ، أو ريتوكسيماب ، وتسمى أيضًا ريتوكسان.

[00:32:13] إذن فهذه علاجات وريدية يمكن تقديمها في ظروف حادة إذا لم يستجيب المرضى لأي من العلاجات المذكورة أعلاه. ثم نادرًا ما ينتهي بنا الأمر ، بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الحراريات الشديدة ، ينتهي بنا المطاف بالانتقال إلى المستوى التالي أو الرابع بمستوى من العلاج ، والذي يكون عادةً كل هذه العلاجات التجريبية. ما نسميه Tocilizumab ، Ocrelizumab. نحن نستخدم أناكينرا. لذلك فهذه تستخدم على أساس نادر جدًا. وعادة ما يتم استخدامها بالتشاور مع خبراء آخرين وتم تجربتها فقط في تقارير الحالات القصصية.

[00:32:58] نعود الآن إلى المنشطات. هناك أوقات قد يشعر فيها طبيبك أن المنشطات ليست الخط الأول. الآن ، اسمحوا لي أن أخبركم سيناريو سريري شائع. لذا ، إذا كان لدي مريض يشتبه بإصابته باضطراب مناعي عصبي نادر ، وحصلنا على تصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ وكان هناك أيضًا شك في وجود ورم أو ورم في الدماغ ، فمن المهم جدًا أن نحصل على خزعة. يمين؟ لذلك إذا كنا نخطط لإجراء خزعة ، أو إذا كان طبيب الأعصاب الخاص بك يخطط لأخذ خزعة ، فقد يتمسكون بالستيرويدات ويفضلون تبادل البلازما أو IVIG لأن المنشطات يمكن أن تؤثر على نتيجة الخزعة. يمكن أن يؤثر على تفسير شرائح الخزعة.

[00:33:44] في حين أن IVIG أو تبادل البلازما ليس لهما تأثير كبير على الخزعة. النقطة الأخرى المهمة جدًا التي يجب ملاحظتها هي بين IVIG وتبادل البلازما ، إذا كنا نخطط للقيام بواحد تلو الآخر ، فسنقوم عادةً بتبادل البلازما أولاً ، متبوعًا بـ IVIG.

[00:34:04] والسبب غاية في السهولة ، وواضح جدًا ، لأننا إذا أعطينا IVIG في البداية ثم اتبعناها بتبادل البلازما ، فقد ينتهي بنا الأمر بامتصاص IVIG باستخدام فصادة البلازما. لذلك ، العديد من المراكز ، إذا كانوا يقومون بتبادل IVIG والبلازما بالتتابع ، فإنهم يقومون أولاً بتبادل البلازما ثم يقومون بإجراء IVIG.

[00:34:29] آخر شيء يجب تذكره هو أنك قد لا تحتاج إلى كل هذه الأشياء. أنت ، عندما تدخل وتبدأ في العلاج بالستيرويدات أو تبادل البلازما أو IVIG ، وإذا كان طبيب الأعصاب مقتنعًا بالتحسن الذي تقوم به ، وإذا كان ذلك مهمًا ، فقد لا تنتقل إلى المستوى التالي من العلاج في تلك النقطة. لذلك ، ستترك الأمر لنظامك للشفاء من تلقاء نفسه ثم تنتظر عودة نتائج الاختبار لبدء العلاج على المدى الطويل. إذا بدأ شخص ما في تناول المنشطات ولم يتم إجراء أي تحسينات ، فعندئذٍ يبدأ ... أو إذا لم يقوموا بتحسين مرضٍ ، عندها يبدأون في IVIG ، تبادل البلازما. وبعد ذلك إذا كان تحسينهم غير مرضٍ بذلك ، فإنهم يرتقون إلى المستوى التالي.

دكتور أولوين ميرفي: [00:35:29] أود أن أضيف أيضًا ، لأنني أعتقد أن هذا شيء نسأله كثيرًا في العيادة ، وقد يأتي الكثير من المرضى إلينا بعد شهرين من تشخيصهم أحد هذه الاضطرابات ويسألوننا ، "أوه ، هل يمكنني ، هل يجب أن أحصل على المزيد من المنشطات؟" على سبيل المثال ، أو "هل يجب أن أقوم بتبادل البلازما؟"

[00:35:52] لكن توقيت العلاج مهم ، حيث أوضح الدكتور نارايان بعناية أن هذه العلاجات تستخدم بشكل عام في الوضع الحاد. وعادةً ما يستمر الالتهاب المصاحب لهذه الأنواع من الاضطرابات من أيام إلى أسابيع ، أو في بعض الحالات أشهر ، لكن النافذة حقًا لتقديم هذه الأنواع من العلاجات تكون عادةً في الأسبوعين الأولين.

[00:36:16] لذلك عادةً إذا كان أحدهم يفكر بعد ستة أشهر ، "أوه ، هل يجب أن أحصل على المزيد من المنشطات؟" ، على سبيل المثال ، لا يكون ذلك مفيدًا في هذه المرحلة. ثانيًا ، هناك الكثير من الاختلاف في المؤسسات المختلفة ومع أطباء الأعصاب المختلفين في كيفية التعامل مع بروتوكولات العلاج هذه بالضبط.

[00:36:38] وهذا حقًا لأن لدينا القليل جدًا من الأدلة العلمية حول العلاجات التي يجب أن تعطى قبل الأخرى ، وأي العلاجات أفضل من علاج أو آخر. وكثيرًا ما نرى أن المرضى يأتون إلينا قلقين من أنه ، هل كانت هناك فرصة ضائعة؟ هل يجب أن أحصل على هذا العلاج؟

[00:36:58] هل يجب أن أحصل على هذا العلاج؟ وفي معظم الحالات ، نقول حقًا للمرضى أننا كنا سنقوم بشيء مشابه جدًا لما فعله طبيب الأعصاب المحلي أو المستشفى المحلي الذي تتبعه ، والذي غالبًا ما يكون حالة من المنشطات أو الغلوبولين المناعي الوريدي. وكلما كانت العلاجات الأكثر شدة مثل تبادل البلازما هي الأشياء الأخرى ، يمكن أن ترتبط بالمخاطر أيضًا. لذلك لا يُشار في كل سيناريو إلى اعتبار المنشطات ذات مخاطر أعلى أو ، آسف ، ليس المنشطات ، ضع في اعتبارك العلاج المرتبط بمخاطر أعلى. وبالنسبة للعديد من المرضى ، فإن خط العلاج الأول ، كما أوضح الدكتور نارايان ، كافٍ.

[00:37:41] وسيكون تعليقي الأخير بسبب وجود الكثير من أعضاء SRNA الآن أو آباء أو عائلات الأطفال المصابين بالتهاب النخاع الرخو الحاد ، وفي حالة استماع أي منهم إلى هذا البودكاست ، أود فقط إضافة تحذير من أن التهاب النخاع الرخو الحاد هو لعبة مختلفة قليلاً عن اضطرابات المناعة العصبية النادرة الأخرى التي نتحدث عنها فيما يتعلق بالعلاجات.

[00:38:08] وذلك لأنه يُعتقد حقًا أن التهاب النخاع الرخو الحاد هو عدوى فيروسية مباشرة للجهاز العصبي مع إصابة بالتهاب بدلاً من أن يكون الالتهاب نفسه هو عملية التحريض الأولية. لذلك هناك بالفعل نقص في الأدلة أو الإجماع في الوقت الحالي حول أي من هذه العلاجات ، إن وجدت ، مفيدة في التهاب النخاع الرخو الحاد.

د.رام ناريان: [00:38:34] نعم ، أتفق مع دكتور مورفي في كل ذلك. نعم.

غابرييل ديفيبر: [00:38:38] ممتاز. شكرا جزيلا لكما. وللمتابعة فقط ، دكتور مورفي ، لقد ذكرت نوعًا من المخاطر المحتملة التي قد تأتي مع بعض هذه العلاجات. هل تمانع فقط في مناقشة الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا لهذه العلاجات الحادة ، وكيف يقرر شخص ما بشكل عام ما إذا كانت فوائد هذه العلاجات تفوق الآثار الجانبية المحتملة؟

[00:38:59] وهل تختلف هذه الآثار الجانبية حسب المريض؟ دكتور مورفي.

دكتور أولوين ميرفي: [00:39:04] بالتأكيد. أعتقد أنك محق تمامًا في قولك أن الآثار الجانبية المحتملة يمكن أن تختلف من مريض لآخر. ربما يكون العلاج الأكثر شيوعًا هو المنشطات والأشياء التي قد يتعرض لها الأشخاص فيما يتعلق بالستيرويدات قد تكون بعض الأرق.

[00:39:19] سيواجه صعوبة في النوم ، وربما الشعور ببعض القلق أو التوتر أو نوع من الانكماش. ثم هناك شيء آخر قد يكون تورمًا ، على سبيل المثال ، في الكاحلين أو ارتفاع نسبة السكر في الدم ، خاصةً إذا كان شخص ما عرضة للإصابة بمرض السكري. فيما يتعلق بالعلاجات الأخرى ، فإن الغلوبولين المناعي الوريدي عبارة عن تسريب عبر الذراع.

[00:39:42] يحتوي على نسبة عالية من البروتينات. لذلك يمكن أن تكون هناك مخاطر مرتبطة بذلك ، مثل ضعف الكلى أو زيادة خطر التجلط لأنه يجعل الدم أكثر سمكًا قليلاً مما هو معتاد. ثم تتخذ العلاجات الأكثر تقدمًا خطوة أخرى من حيث الآثار الجانبية المحتملة.

[00:40:02] يتم أيضًا تبادل البلازما من خلال خط وريدي. أحيانًا يكون خطًا بسيطًا في الذراع أو أحيانًا يمر خط مركزي عبر الرقبة. في الأساس ، إنه مشابه لفلترة دمك ، نوعًا ما مثل آلة غسيل الكلى. ويمكن أن يتسبب ذلك في تغيرات في ضغط الدم ، على سبيل المثال ، الانخفاض في ضغط الدم المرتفع والمنخفض ، ويمكن أن يكون لذلك بعض المخاطر ، خاصة عند كبار السن الذين ربما يعانون من مشاكل أخرى في الأوعية الدموية.

[00:40:32] ومن ثم فإن العلاجات الأخرى التي نادرًا ما يتم استخدامها هي أشياء مثل الأدوية المضادة للالتهابات عالية القوة أو عقاقير العلاج الكيميائي ، والتي نادرًا ما نواجهها ، وستكون لها مجموعة خاصة جدًا من المخاطر والتي قد تحتاج إلى مناقشتها بعناية مع المرضى الفرديين إذا تم النظر فيها.

غابرييل ديفيبر: [00:40:56] عظيم. شكرا لك على تلك النظرة العامة. وهكذا ، إذا علم شخص ما عن هذه العلاجات ، لكن طبيبه لا يريد إدارة واحد أو أكثر منها ، فما هي خياراته؟ هل هذا هو الوقت المناسب للحصول على رأي ثانٍ محتمل ، أو بماذا تنصحني؟ دكتور نارايان.

د.رام ناريان: [00:41:13] نعم. وقد ظهر هذا في لقاءات المرضى الداخليين ، وأعتقد أن هذا قد يكون محبطًا للغاية. يجب أن أقول ذلك أولا. ولكن هناك بعض الأشياء ، لذلك أعتقد أن الدكتور مورفي أشار إلى هذا بشكل صحيح للغاية. لذلك هناك أوقات قد نتوقع فيها أن يعالجنا طبيب الأعصاب لدينا بتبادل البلازما أو IVIG عندما نكون خارج المرحلة الحادة. حتى أشهر من العرض الأولي. لذلك يمكن أن يكون هذا أحد السيناريوهات. يمكن أن يكون السيناريو الآخر هو التفضيل المؤسسي أو التوفر المؤسسي لنوع واحد من العلاج على الآخر. على سبيل المثال ، قد لا تتمكن أماكن معينة من إجراء فصادة البلازما ، وبعض الأماكن غير قادرة على الحصول على IVIG هذه الأيام.

[00:42:02] لذلك من المهم أيضًا التعرف على سبب عدم تقديم هذا العلاج المحدد لهم. والشيء الثالث المهم للغاية بالنسبة لنا هو إدراك أن طبيب الأعصاب قد لا يشعر بأنه مضطر لبدء العلاج لمجرد وجوده. لذلك إذا كان المريض يتحسن ، لذلك أود أن أقول إنني سأخبر المقيمين لدي ، أنتم تعلمونهم ، أنتم تعالجون المريض ، وليس المرض ، أليس كذلك؟

[00:42:33] لذلك إذا كان المريض يتحسن ويحقق تحسنًا كبيرًا ويقترب من خط الأساس ، فلا داعي لبدء تبادل البلازما أو IVIG أو أي شكل آخر من أشكال العلاج ما لم يكن ضروريًا لذلك بالتحديد حالة. بعد ذلك ، أخيرًا ، أود أن أقول إن هناك أوقاتًا قلت فيها عندما يشك طبيب الأعصاب في اضطراب مختلف تمامًا. الآن قد نفكر بسبب بعض التحيزات التي لدينا ، أن شخصًا ما لديه اضطراب مناعي عصبي نادر. يمكن أن يكون بسبب شخص رأيناه مؤخرًا يتأثر باضطراب المناعة العصبية ، وما إلى ذلك.

[00:43:16] لكن في الواقع ، ما نتعامل معه على الأرجح هو عدوى في الدماغ أو ورم في الدماغ. وفي هذه الحالة ، قد لا يقتنع طبيب الأعصاب الخاص بك باستخدام المزيد والمزيد من هذه العلاجات المناعية. حسنًا ، لقد أدرجت للتو بعض السيناريوهات الشائعة ، قد يكون هناك المزيد. الآن ، إذا كنت مقتنعًا بالتأكيد بشأن اضطراب المناعة العصبية في حالة معينة ، ولا يبدو طبيب الأعصاب الخاص بك منطقيًا بشأن تقديم هذه العلاجات ، فأعتقد نعم ، يجب أن تحاول الحصول على رأي ثان. هذا لا يؤذي ذلك.

[00:43:55] مرة أخرى ، كما تحدثنا مؤخرًا ، هذه الاضطرابات نادرة. هناك فرصة جيدة جدًا أنه عندما نذهب نحن أطباء الأعصاب إلى الإقامة ، فإننا لا نتعرض لبعض هذه الاضطرابات ولعلاج هذه الاضطرابات ، نظرًا لتعقيد التشخيص والعلاج. لذا ، نعم ، أعتقد أنه من المهم إدراك هذا النقص أيضًا ، وإذا لزم الأمر ، احصل على رأي ثانٍ.

غابرييل ديفيبر: [00:44:21] عظيم. شكرًا لك. وبعد ذلك حصلنا على سؤال مباشر الآن من شخص يسأل عنه ، أن هناك بعض الدراسات التي قرأوها حول إضافة الجابابنتينويد ، من حيث المساعدة في الإصلاح العصبي في الجهاز العصبي المركزي. هل هناك أي معلومات حول هذا ، حول كيفية استخدامه في المرحلة الحادة ، إن وجد على الإطلاق؟

[00:44:43] أو إذا كان لا يزال في نوع من مراحل البحث المبكرة جدًا؟ دكتور مورفي.

دكتور أولوين ميرفي: [00:44:48] بالتأكيد. حسنًا ، فيما يتعلق بالعلاج الحاد لاضطرابات المناعة العصبية النادرة ، لا توجد حاليًا أي تجارب إكلينيكية تشير إلى أن جابابنتين أو جابابنتينويد يمكن أن تساعد في علاج المرض الأساسي ، وهو الالتهاب.

[00:45:06] نستخدمها بشكل شائع في السيناريو الحاد للمرضى الذين يعانون من الألم أو مع نوع من الأعراض الحسية مثل الحرق أو الدبابيس والإبر المزعجة للغاية أو فرط الحساسية. لذلك سيكون هذا هو الاستخدام الأكثر شيوعًا في الإعداد الحاد. أود أن أضيف أن هناك قدرًا هائلاً من الأبحاث تجري في العديد من المنتجات أو الجزيئات الكيميائية التي قد يكون لها ما يسمى بخصائص الحماية العصبية من حيث حماية الخلايا العصبية أكثر من غيرها. لكن معظم هذه الدراسات ، التي فحصت نطاقًا واسعًا من المركبات الكيميائية ، فشلت في الترجمة إلى إحداث اختلافات في التجارب السريرية عندما وصلت إلى تلك المرحلة.

غابرييل ديفيبر: [00:45:53] رائع ، شكرًا لك. تمام. وبعد ذلك ، بعد تشخيص شخص ما ، يكون في المستشفى ، وقد تلقى واحدًا أو أكثر من هذه العلاجات الحادة ، ما هي الخطوات التالية؟ كيف هم ، هي الخطوة التالية للذهاب ، للقيام ببرنامج إعادة التأهيل ، أو كيف يتم تحديد ذلك؟ دكتور نارايان.

د.رام ناريان: [00:46:15] إذن هذا ، هذا بعد العلاج الحاد ، هل هذا ما تقوله؟

غابرييل ديفيبر: [00:46:20] نعم.

د.رام ناريان: [00:46:22] نعم. لذلك ، أنا قادر على التفكير في بعض السيناريوهات. لذلك بمجرد وصولك إلى العلاج الحاد في المستشفى ، فإن الأمر يعتمد حقًا على المكان الذي تتواجد فيه مع قدراتك على التنقل ، وأين تتواجد بقدراتك على أداء أنشطة الحياة اليومية ، حيث تكون لديك قدرات معرفية ، وما إلى ذلك.

[00:46:46] لذلك هذا هو المكان الذي يصبح فيه تقييم المرضى الداخليين وتقييم إعادة التأهيل مهمًا للغاية. ومعظم المراكز الأكاديمية ، ومعظم المستشفيات في الولايات المتحدة ، بما في ذلك المراكز الأكاديمية ، لديها تقييم إعادة التأهيل الذي يحدث للمرضى الداخليين الذين يتم قبولهم بسبب هذه الاضطرابات. إذن ، ما يحدث هو أن الشخص الذي يقوم بالتقييم سيكون عادة معالجًا فيزيائيًا ، ويمكن أن يكون طبيبًا فيزيائيًا ، ويمكن أن يكون أيًا من هؤلاء. وبعد ذلك يوصون بإعادة التأهيل المخصص لمجموعة مختارة من المرضى الذين يعتبرون ذلك ضروريًا. لذلك ، على سبيل المثال ، إذا دخلت مع التهاب العصب البصري ، فكل ما كان لدي هو مجرد التهاب العصب البصري ، وتحسنت رؤيتي بشكل ملحوظ في المستشفى ، فقد أخرج من المنزل دون أي إعادة تأهيل. ربما فقط ، ببطء قد تتحسن رؤيتي ببطء ، وقد أتابع فقط كمريض خارجي. ومع ذلك ، إذا كنت مصابًا بالتهاب النخاع المستعرض ، حيث تكون ساقاي ضعيفة وأواجه صعوبات في إفراغ وإفراغ البول ، ولنفترض أن يدي ضعيفة أيضًا ، ومن ثم تلك الظروف ، قد أحتاج إلى إعادة تأهيل مخصصة للمرضى الداخليين.

[00:48:05] وبعد ذلك ، هناك أشخاص قد يحتاجون أيضًا إلى إعادة تأهيل مستمرة للمرضى الخارجيين. وفي الواقع ، أود أن أقول أنه كلما طالت مدة العلاج ، وكلما كنت أكثر اتساقًا مع إعادة التأهيل ، ستحصل على نتائج أفضل. وهكذا ، يعتمد ما إذا كنت مرشحًا جيدًا لإعادة التأهيل أم لا على الأعراض وما نسميه العجز العصبي الذي تعاني منه في العرض التقديمي. والأهم من ذلك ، ما لديك في نهاية إقامتك الحادة في المستشفى.

غابرييل ديفيبر: [00:48:38] حسنًا. شكرًا لك. ثم المتابعة بعد ذلك ، فبمجرد خروج شخص ما من المستشفى ، ما مواعيد المتابعة التي يجب أن يقوم بها بعد مغادرة المستشفى؟ لذا فإن إعداد الرعاية على المدى الطويل إلى حد ما ، وكم مرة يجب عليهم الاتصال بأخصائي الأعصاب أو الممارس العام أو غيرهم من مقدمي الرعاية الصحية الذين قد يشاركون في رعايتهم؟ دكتور مورفي.

دكتور أولوين ميرفي: [00:49:03] حسنًا ، سيتم توجيه هذا بالتأكيد بناءً على الظروف الفردية. لذلك ، على سبيل المثال ، ما مدى خطورة المشكلة العصبية ، وما إذا كان يتم النظر في مزيد من العلاجات ، وما إذا كان المريض يعتقد أنه يعاني من اضطراب الانتكاس مثل التهاب النخاع والعصب البصري. وبناءً على ما قيل ، سيكون من المعتاد المتابعة مع طبيب الأعصاب الرئيسي بعد شيء من هذا القبيل. وسيختلف تواتر المواعيد على أساس فردي. أود أن أقول ذلك ، أعتقد أن شيئًا لا يحظى بتقدير مرضانا غالبًا هو قيمة وجود علاقة جيدة مع ممارس الرعاية الأولية الخاص بك أو ممارسك العام.

[00:49:46] أعتقد أنه من الجيد حقًا أن يكون لديك دعم قوي ليس فقط جيدًا في تقييم المشكلات العصبية ، ولكن أيضًا في سياق أشياء أخرى. على سبيل المثال ، إذا أصيب شخص ما بعدوى في المسالك البولية ، فإن أشياء مثل هذه تظهر عادة في الحياة اليومية العادية وقد تتفاعل أو لا تتفاعل مع المشكلة العصبية.

[00:50:07] لذلك أود أن أقول ، على المدى الطويل ، من المفيد حقًا للمرضى أن يكون لديهم طبيب أعصاب ومقدم رعاية أولية لديهم علاقة عمل جيدة معهم.

غابرييل ديفيبر: [00:50:21] عظيم. شكرًا لك. ثم ما هي فرص الشفاء بعد إحدى هذه الاضطرابات؟ إذا لم يرى شخص ما أي نوع من التعافي في الأشهر القليلة الأولى ، فهل هذا يعني أنه لن يحدث شيء على الإطلاق؟

[00:50:34] أو كيف يتم تحديد ذلك؟ دكتور نارايان.

د.رام ناريان: [00:50:38] هذا سؤال مثير للاهتمام. هذا أيضًا سؤال محبط للغاية ، سواء بالنسبة للأطباء أو للمرضى أيضًا ، إنه مصدر قلق محبط ، كما يمكنني القول. ليس بالضرورة سؤال. لذلك ، فإن معدلات الشفاء متغيرة للغاية بين كل هذه الاضطرابات.

[00:50:59] يمكنني إخباركم ببعض الأشياء. أولاً ، هذه الاضطرابات عادةً ، بالتشخيص الصحيح والعلاج الصحيح ، لا تسوء عادةً على الأقل. معظم المرضى يكون هناك تحسن في معظم الأوقات. الآن ما مدى التحسن ومدة التحسين ، فهذا يعتمد على العديد من العوامل الأخرى.

[00:51:17] يعتمد ذلك على نوع إعادة التأهيل التي تحصل عليها. هذا يعتمد على كم عمر الشخص. لذلك ، على سبيل المثال ، يعمل الأطفال بشكل أفضل بكثير في تعافيهم من البالغين. ويعتمد ذلك أيضًا على العلاجات طويلة المدى الموجودة لمنع حدوث إصابة أخرى للدماغ من قبل الجهاز المناعي. لذلك ، لدي أوقات يتم فيها إخبار المرضى ، "أوه ، كما تعلم ، لديك هذه المشكلة وسوف ينتهي بك الأمر على كرسي متحرك طوال حياتك." بادئ ذي بدء ، لا أعتقد ذلك ، ولا أعتقد أنه من الاحتراف حتى قول ذلك. لكن ما نراه هو أن هذا ليس صحيحًا حتى لأننا نرى دائمًا أن هذه الظروف تتحسن بالفعل. الشيء الآخر ، وكما قلت ، كم و / أو طول التحسن ، هو ما لا يمكننا تحديده كميًا في البداية. ثم الأمر الآخر ، أعتقد أنه عندما تقول "ثلاثة أشهر هي عندما يكون لديك أفضل تعافي" أو "ستة أشهر هي عندما يكون لديك أفضل شفاء" ، أعتقد أنه لا ينبغي أيضًا اعتبار هذه العبارات مطلقة صياغات. أعتقد أن هناك قيمًا متطرفة ، وهناك المزيد من القيم المتطرفة لهذا النوع من الظاهرة أكثر من النتائج المتوقعة. لذلك ، لن أقلق حقًا بشأن علامة الثلاثة أشهر أو علامة الستة أشهر.

[00:52:58] كنت سأستمر في إعادة التأهيل والقيام بأي علاج من المفترض أن أقوم به حتى أحقق مستوى مرضي من التحسن.

غابرييل ديفيبر: [00:53:11] عظيم. شكرًا لك. وبعد ذلك ، بعد ذلك ، إذا غادر شخص ما المستشفى وتم تشخيصه بشيء تم إخباره ، فمن المحتمل أن يكون أحادي الطور أو مجرد حدث لمرة واحدة ، أو حتى إذا تم تشخيصه بشيء مثل التهاب النخاع والعصب البصري ، إذا كان تبدأ في تجربة ما يعتقدون أنه قد يكون انتكاسًا للأعراض ، فما الذي تنصح به شخصًا بشكل عام؟

[00:53:33] دكتور مورفي.

دكتور أولوين ميرفي: [00:53:35] حسنًا ، أعتقد أنه كان مفيدًا جدًا ما ذكره الدكتور نارايان سابقًا ، أن الأعراض العابرة في العادة ليست مقلقة للغاية. لذلك قد تكون هذه الأشياء التي تدوم ثوانٍ أو دقائق أو حتى ساعات. لكن الأعراض التي تستمر لأكثر من أربع وعشرين ساعة عادة ما تكون أكثر إثارة للقلق. ثم هناك العديد من العوامل الفردية التي تدخل في هذا الأمر.

[00:54:01] لذلك إذا كان لدى شخص ما ، على سبيل المثال ، ضعف في ذراعه اليمنى من قبل ، وأصيب بضعف في ذراعه اليمنى مرة أخرى ، فقد يكون من الصعب على الأطباء في بعض الأحيان التمييز بين ما إذا كان هذا شيئًا جديدًا أو ما إذا كان ذلك مجرد تكرار الأعراض السابقة. لكن القاعدة العامة هي أنه إذا تعرض المريض لشيء إما جديد أو تدهور واضح من إحساسه المعتاد اليومي ، وإذا استمر ذلك لمدة تزيد عن أربع وعشرين ساعة. أو إذا كانت أقصر من ذلك ، لكنها مقلقة للغاية أو شديدة ، فستكون السيناريوهات التي من المهم فيها طلب المشورة الطبية. ومرة أخرى ، سيعتمد مستوى المشورة الطبية على السيناريو. وهذا هو السبب في أنه من الجيد أن يكون لديك ، كما ذكرت سابقًا ، طبيب أعصاب جيد ومقدم رعاية أولية ، فقط للتأكد من أنه إذا كانت هناك حالة طارئة أو مقلقة ، فمن المحتمل أن يكون هناك العديد من الأشخاص الذين يمكنهم المساعدة في الوصول إلى النظام الصحي .

[00:55:02] إذا كانت الأعراض خفيفة ، فقد يختار المريض الذهاب إلى مقدم الرعاية الأولية أولاً ويتم تقييمه هناك. إذا كانت الأمور أكثر إثارة للقلق ، فقد يذهبون مباشرة إلى قسم الطوارئ. أو ، إذا كان لديهم سؤال محدد آخر ليس عاجلاً للغاية ، فقد يحاولون الاتصال بأطباء المسالك البولية الخاصة بهم.

[00:55:21] لكن القاعدة العامة هي طلب المشورة الطبية وقياس ذلك اعتمادًا على مدى شدة الأعراض.

غابرييل ديفيبر: [00:55:30] شكرًا لك. ثم في وقت سابق في البداية ، دكتور نارايان ، ذكرت كيف ، عندما كنا نتحدث عن اضطرابات المناعة العصبية النادرة وكيف أن التصلب المتعدد ليس نادرًا ، كيف يتم تمييز تشخيص مرض التصلب العصبي المتعدد عن أحد هذه الاضطرابات المناعية العصبية الأخرى التي نادرة وقد تقل احتمالية رؤيتها من قبل الطبيب المعالج؟ دكتور نارايان.

د.رام ناريان: [00:55:53] نعم. أولاً وقبل كل شيء ، يعد مرض التصلب العصبي المتعدد أكثر شيوعًا من الناحية الإحصائية. لذلك في حالة وجود اضطراب مناعي عصبي مشتبه به ، يكون مرض التصلب العصبي المتعدد أكثر شيوعًا من الناحية الإحصائية من أي من هذه الاضطرابات.

[00:56:12] هذا شيء واحد. الشيء الثاني هو أن لديك أدلة بالتأكيد. لذلك من أجل تشخيص مرض التصلب العصبي المتعدد ، يجب أن تفي بمعايير ماكدونالدز. أحدث التكرار اعتبارًا من عام 2017. فيما يتعلق بكل من الأعراض والعلامات ، وفيما يتعلق بما نجده في التصوير بالرنين المغناطيسي ، يجب أن يلتقي المريض بالنشر في الفضاء والنشر في معايير الوقت.

[00:56:36] بعبارة أخرى ، كان يجب أن تكون قد تعرضت لهجوم مناعي في الماضي ، مما يعني أنه كان يجب أن تكون قد تعرضت لهجوم مناعي في نقطتين مختلفتين في وقت عصيب ، في وقت ما وفي مكان ما في الماضي ومؤخرًا كان المريض يعاني من في الواقع نراكم. وهذا شيء قد لا يكون المريض على علم به.

[00:56:57] يمكن أن يكون مجرد هجوم صامت ، والذي نعرفه للتو في التصوير بالرنين المغناطيسي. لذلك من المهم جدًا التعرف عليه. بالنسبة للتصلب المتعدد ، يجب أن يكون الجهاز المناعي قد تسبب في إصابة أو تسبب في هجوم في نقطتين مختلفتين من الوقت ، ويجب أن يشمل منطقتين مختلفتين على الأقل من الجهاز العصبي من بين المناطق الخمس المحددة جيدًا. نحن نسميها عادةً بالحبل القشري ، المجاور ، حول البطين ، تحت البطن ، والحبل الشوكي. لذلك من بين هذه المناطق الخمسة ، من المهم أن يعاني المريض من آفات في التصوير بالرنين المغناطيسي أو أعراض تتعلق بها في اثنتين من هذه المناطق.

[00:57:45] بالإضافة إلى ذلك ، هناك بعض المؤشرات في السائل الشوكي التي تفضل أيضًا التصلب المتعدد مقابل الاضطرابات الأخرى. هناك أوقات يكون فيها التشخيص غامضًا وغير واضح أحيانًا. نحن نعلم الآن أن الكثير من اضطرابات المناعة العصبية النادرة عادةً لا تستجيب بشكل جيد لعلاجات التصلب العصبي المتعدد ، وهي العلاجات التقليدية للتصلب المتعدد. وهكذا ، إذا تم تشخيص شخص ما بمرض التصلب العصبي المتعدد ولا يستجيب للعلاج ويزداد سوءًا ، فمن المهم إعادة النظر في التشخيص والنظر في أحد هذه الاضطرابات المناعية العصبية النادرة.

غابرييل ديفيبر: [00:58:23] عظيم. شكراً جزيلاً. وفقط ، كما تعلم ، لم يتبق لنا سوى بضع دقائق. أردت فقط فتحه لكليكما ومعرفة ما إذا كان هناك أي شيء آخر تشعر أنه يجب علينا إضافته أننا لم نحصل على فرصة للتحدث عنه.

دكتور أولوين ميرفي: [00:58:38] أعتقد أننا غطينا قدرًا كبيرًا ، والأسئلة المرسلة من قبل المرضى وأفراد أسرهم مفيدة جدًا فيما يتعلق بتوجيه المحادثة. أود فقط أن أضيف أنه ، في الختام بملاحظة إيجابية ، أنه على الرغم من صعوبة تشخيص هذه الاضطرابات وعلاجها ، أو تحديًا من حيث مظاهرها ، فإننا نرى أن العديد من المرضى يبلي بلاءً حسناً بعد الحصول على تشخيص مثل واحد من هؤلاء. وكانت هذه واحدة من أكثر التجارب المشجعة بالنسبة لي كطبيب أعصاب ، هي رؤية المرضى الذين يُحتمل تشخيصهم باضطراب معقد ، ولكن التعافي جيدًا وربما التكيف في حياتهم والتعامل مع هذا التشخيص على مدى السنوات القادمة. ومن المهم جدًا أن تظل نشطًا من حيث صحتك الجسدية ، وأن تكون نشطًا بدنيًا وممارسة الرياضة قدر الإمكان ، ولكن أيضًا العناية بصحتك النفسية بعد تشخيص مثل هذا. الاعتماد على الأصدقاء والعائلة للحصول على الدعم وتحديد الأشياء التي يمكنك القيام بها لتحسين صحتك العقلية.

د.رام ناريان: [00:59:50] وإذا أضفنا إلى ذلك فقط ، أعتقد أنه من المهم أيضًا بالنسبة لنا أن ندرك ، لكل من المرضى ولنا أن نكون متواضعين بشأن هذا وأن ندرك أننا ، على الرغم من أننا قمنا بتسمية بعض حالات المناعة العصبية ، نعلم أن هذه القائمة ستستمر في النمو لأننا نتعلم المزيد والمزيد عنها. يلعب SRNA دورًا كبيرًا في دعم البحث في هذه الاضطرابات.

[01:00:18] وأحث المرضى وأسرهم على المشاركة بنشاط في البحث. أنت لا تساعد نفسك وعائلتك فقط ، ولكنك تساعد الكثير من الناس في المستقبل أيضًا. وأنتم تساعدون العلم بشكل عام ، لأن هذه حالة ، هذه الظروف هي بالفعل ، في هذا الوقت ، غير مدروسة.

[01:00:44] لذا ، أجل. إذا شكرا. شكرا جزيلا على هذه الفرصة.

غابرييل ديفيبر: [01:00:51] شكراً جزيلاً لكما. نحن نقدر ذلك حقا.

دكتور أولوين ميرفي: [01:00:54] شكرًا لك.