[00:00:00] مقدمة: ABCs of NMOSD عبارة عن سلسلة بودكاست تعليمية لتبادل المعرفة حول اضطراب طيف التهاب النخاع والعصب البصري ، أو NMOSD ، وهو اضطراب مناعي ذاتي انتكاسي نادر يسبب التهابات في الأعصاب البصرية والحبل الشوكي.

[00:00:22] تستضيف SRNA ، جمعية Siegel Rare Neuroimmune وبالتعاون مع مؤسسة Sumaira لـ NMO ومؤسسة Guthy-Jackson الخيرية. أصبحت هذه السلسلة التعليمية ممكنة من خلال منحة تعليم المريض من Horizon Therapeutics.

[00:00:49] ريبيكا ويتني: مرحبًا ومرحبًا بكم في سلسلة بودكاست أبجديات NMOSD. أصبحت أبجديات NMOSD ممكنة من خلال منحة تثقيف المريض من Horizon Therapeutics. تركز Horizon على اكتشاف وتطوير وتسويق الأدوية التي تلبي الاحتياجات الحرجة للأشخاص المتأثرين بأمراض المناعة الذاتية النادرة والأمراض الالتهابية الشديدة. إنهم يطبقون الخبرة العلمية والشجاعة لتقديم علاجات مفيدة سريريًا للمرضى. يعتقد Horizon أن العلم والرحمة يجب أن يعملا معًا لتغيير الحياة.

[00:01:33] اسمي ريبيكا ويتني ، المدير المساعد لبرامج طب الأطفال في جمعية Siegel Rare Neuroimmune. اليوم ، أجريت محادثة مع د. Jayne Ness و Silvia Tenembaum ، الجزء الثاني عن "الأطفال NMOSD" يركز على الأعراض والعلاجات.

[00:01:49] الدكتور جين نيس هو أستاذ طب أعصاب الأطفال في جامعة ألاباما في برمنغهام أو UAB. لقد أدارت مركز UAB لأمراض الأطفال المزيلة للميالين منذ تأسيسه في عام 2006. يقع المركز في مستشفى Children of Alabama ، بالقرب من المركز الطبي لـ UAB. شاركت الدكتورة نيس في التجارب السريرية الخاصة بمرض NMOSD للأطفال وهي مهتمة بشكل خاص بالنتائج طويلة المدى للأطفال والمراهقين المصابين بمرض مزيلة للميالين.

[00:02:21] الدكتورة سيلفيا تينيمباوم هي طبيبة أعصاب للأطفال حصلت على دكتوراه في الطب مع مرتبة الشرف من جامعة بوينس آيرس وحصلت على مزيد من التدريب والشهادة في طب أعصاب الأطفال في الأرجنتين. وهي تعمل كأستاذ مشارك ورئيسة العيادات في قسم طب الأعصاب ، المستشفى الوطني للأطفال د.

[00:02:46] الدكتور تينيمباوم هو مدير برنامج طب المناعة العصبية للأطفال في نفس المؤسسة. لديها اهتمام طويل الأمد بمجموعة واسعة من اضطرابات المناعة العصبية للجهاز العصبي المركزي مع ظهور الأطفال ، وأنشأت عيادة رعاية شاملة للأطفال والمراهقين المصابين بالتصلب المتعدد والتهاب النخاع والعصب البصري والتهاب الدماغ والنخاع الحاد المنتشر والأمراض المرتبطة بالأجسام المضادة MOG والتهاب الدماغ المناعي الذاتي والاضطرابات ذات الصلة . يركز اهتمامها البحثي على تحديد المؤشرات الحيوية الجديدة لاضطرابات المناعة الذاتية العصبية لدى الأطفال ، وتحديد الخصائص السريرية والتصوير العصبي لمرض التصلب المتعدد لدى الأطفال واضطرابات المناعة الذاتية ، واستهداف الأجسام المضادة لـ AQP4 و MOG ، وتحسين أساليب العلاج للأطفال المصابين بهذه الأمراض.

[00:03:38] الدكتور تينيمباوم والدكتور نيس ، شكراً لانضمامكما لي مرة أخرى لمناقشة NMOSD للأطفال. كان لدينا بعض الأسئلة والأجوبة الممتازة في البودكاست الأخير. وهذه المرة نرغب في التركيز على بعض طرق العلاج وإدارة الأعراض في NMOSD للأطفال. إذا كان بإمكاني البدء بما هي الأعراض الأكثر شيوعًا التي قد يصاب بها الطفل ، إذا كان لديهم تشخيص NMOSD؟ هل هم مختلفون عما نراه عند البالغين؟ وهل يختلف حسب عمر الطفل؟ دكتور نيس ، هل تريد أن تبدأ؟

[00:04:20] د.جين نيس: بالتأكيد. سعيد ل. أعتقد ذلك ، NMOSD ، لذا فإن النمط الكلاسيكي بالطبع هو التهاب العصب البصري ، خاصة مع فقدان البصر الثابت والتهاب النخاع المستعرض. لكن أكثر من ثلث أطفالنا يعانون أيضًا من متلازمة جذع الدماغ. ومرة أخرى ، يمكن أن تكون إحدى السمات الأساسية هي منطقة متلازمة بوستريما حيث يوجد ، مستعصي على الحل ، وقيء ، وفواق ، ولكن أيضًا مع عدد من أعراض جذع الدماغ ، ويمكن أيضًا أن يكون هناك إجهاد مفرط. ما لاحظته هو أن هؤلاء الأطفال غالبًا ما يكونون متعبين حقًا ونعاسًا جدًا ، لكنهم ليسوا مصابين بالاعتلال الدماغي حقًا ، كما تعلم ، لذلك يستيقظون ويمكنهم الإجابة على سؤال بشكل مناسب ثم يعودون إلى النوم مباشرة. أنا أفكر فيهم تقريبًا بينما نمر في التصوير بالرنين المغناطيسي ، في بعض الأحيان ، سيكون لديهم هذه كبيرة حقًا ، وغالبًا ما يكون هناك صداع ، وستكون هناك هذه الآفات الكبيرة التي تكون شبه نشطة.

[00:05:24] وهم غالبًا ، سيكونون أكثر ، كما تعلمون ، أعتقد أن المزيد والمزيد من الصداع. ومرة أخرى ، سيكون هناك شعور بالنعاس ولكنه مناسب عندما تستيقظهم ثم تحاول اكتشاف ، هل هذا حقًا اعتلال دماغي؟ أعتقد أن هذا ربما يكون أكبر شيء. وبعض الأطفال يعانون حقًا من اعتلال الدماغ ، لكنها نكهة مختلفة عما أراه مع أطفال ADEM. سيلفيا ، هل رأيتِ مشابهاً وأنت تميئين برأسك؟

[00:05:49] د. سيلفيا تينيمباوم: أنا أتفق معك بالضبط في تفسيرك.

[00:05:53] ريبيكا ويتني: تمام. وبواسطة اعتلال الدماغ فقط بالنسبة لأولئك الذين قد لا يفهمون تمامًا ما يعنيه ذلك ، هل هذا يشبه إلى حد كبير الخمول والارتباك ، وماذا أيضًا؟

[00:06:03] د.جين نيس: شكرا لك ، أجل. شكرًا لك على طلب هذا التوضيح لأنه غالبًا ما يكون الطفل ، نعم ، لكنني رأيت المستند ، هو أن الأطفال المصابين بالتهاب الدماغ والنخاع الحاد المنتشر حقًا أو ADEM ، هؤلاء الأطفال يشعرون بالنعاس ، لكنهم بعد ذلك غريب الأطوار. إنهم لا يعرفون ، كما تعلم ، يكادون لا يعرفون والديهم. في بعض الأحيان ، أعني ، هذا أمر خطير جدًا. وهكذا ، كما تعلمون ، صغارنا الأكبر سنًا مرتبكون بشأن ما ، كما تعلمون ، ما هو اليوم أو أين هم. سيتمكن طفل NMO من الإجابة بشكل مناسب ولكنه ينام مرة أخرى.

[00:06:42] ريبيكا ويتني: تمام. مثير للاهتمام. شكرًا لك. وهل هذا ما تراه عند البالغين أيضًا ، من يكون كذلك ، أو ربما لا يكون هذا هو السؤال الأنسب لاثنين من ممارسي طب الأطفال؟

[00:06:58] د. سيلفيا تينيمباوم: ولكن في الواقع ، تكون سمات اعتلال الدماغ أكثر شيوعًا في فئة الأطفال العمرية. لذلك نحن معتادون على رؤية السماء المظلمة أو طريقة لبدء أو تقديم المرض. ولكن في المرضى الآخرين يكون أكثر من كلاهما مع حدة البصر أو ضعف في النخاع الشوكي بشكل رئيسي.

[00:07:19] ريبيكا ويتني: تمام. وهل ترى فرقًا إذا كان الطفل لأننا نعلم أن تشخيص NMOSD لا يتطلب اختبارًا إيجابيًا لـ AQP4. هل هناك أي اختلاف في الأعراض بين هؤلاء الأطفال الذين ستكون نتيجة اختبار AQP4 إيجابية وأولئك الذين لا تظهر عليهم؟

[00:07:40] د. سيلفيا تينيمباوم: في تجربتي ، لا يوجد فرق كبير. ربما يكون هناك اختلاف بين تلك السلبية المصلية لـ AQP4 والتي تكون لاحقًا إيجابية بالنسبة للأجسام المضادة لـ MOG أو البروتين السكري المايلين oligodendrocyte ، لأن لديهم بالفعل طريقة خاصة في المعاناة من المرض ويبدو التصوير بالرنين المغناطيسي مختلفًا.

[00:08:02] ريبيكا ويتني: تمام. وكيف ، كيف تبدو مختلفة بينهما؟

[00:08:07] د. سيلفيا تينيمباوم: يكون التهاب العصب البصري أكثر حدة في MOG ، في مجموعة MOGAD المصابة بالتهاب الحليمي ، يكون تنظير القاع غير طبيعي. لذلك لديك التهاب شديد في العصب البصري. لذلك ، قد يصاب الطفل بالعمى تمامًا ، بداية من تأثر العصب البصري. عادة ما يكون لدى الأطفال الموجودين في AQP4 إصابة بالصدمة ، وتأثير لاحق للعصب البصري. والنخاع الشوكي أكثر شيوعًا في مجموعة MOGAD من المرضى ، وإصابة المخروط والتهاب المخروط الشديد.

[00:08:50] لذا فإن الخلل الوظيفي في المثانة يكون أكثر شيوعًا في MOGAD ، في مجموعة MOGAD منه في المجموعة الموجبة AQP4 IgG. عندما يكون النخاع الشوكي متورطًا بشكل متكرر في الجزء العلوي من العمود الفقري. لذلك ، فهو أكثر تورطًا في الأطراف العلوية في النخاع. لذا ، فإن متلازمة بوستريما في المنطقة ، والقيء والفواق ، والقيء المتكرر الذي وصفه Jayne جيدًا هو في كثير من الأحيان مجموعة AQP4 IgG.

[00:09:24] ريبيكا ويتني: حسنا.

[00:09:25] د. سيلفيا تينيمباوم: وليس في كثير من الأحيان موقع. إذن ، الصورة السريرية مختلفة.

[00:09:30] د.جين نيس: ما رأيك في توقيت البداية؟ أعتقد أن مرضى NMO يتلعثمون في بعض الأحيان. أعني ، أفكر في ، عندما نتحدث عن الأطفال الذين يعانون من أكوابورين -4 IgG إيجابيًا ، غالبًا ما يكون لدينا مثل الرحلات إلى أطباء الجهاز الهضمي ، على سبيل المثال ، من القيء وفقدان الوزن.

[00:09:52] وحتى لا ، لم يكن لديك الكثير من التصوير بالرنين المغناطيسي في البداية ، باستثناء ربما أكثرها دقة. في ، كما تعلم ، منطقة postrema ، لكنك لم تفعل ، كما تعلم ، لا تحصل على قدم T2 السهمي ، كما تعلم أن تنظر إلى جذع الدماغ حتى الآن ، يمكنك أن تفوتك حيث أفكر في أطفال MOG تميل إلى أن تكون. كما أفكر ، في وقت لاحق ، بدا الأمر وكأنه بداية خاطفة ، غالبًا أكثر ، لكن ، كما تعلم ، كانوا بخير.

[00:10:21] وبعد ذلك على مدار يومين ، أو ، كما تعلم ، أسبوع أو نحو ذلك ، أصبحوا مرضى حقًا ، لكني أفكر أن الكثير من هؤلاء الأطفال المصابين بالأكوابورين -4 سيكون لديهم شيء في وقت لاحق ، كما تعلم ، كان ذلك قبل بضعة أسابيع أو حتى أشهر من اعتقادك ، أوه ، لابد أن هذا كان أول شيء ، كما تعلمون ، أوه ، لقد كانت الأنفلونزا. لقد كانوا مرضى حقًا. كانوا يتقيئون ، لكن لا ، لم تكن هناك حمى. لا ، لم يكن هناك إسهال. هل لاحظت ذلك؟

[00:10:47] د. سيلفيا تينيمباوم: نعم. لذلك ، يقومون بإجراء فحص بالأشعة المقطعية فقط لمعرفة ما إذا كان هناك ورم ، ورم في المخ ، لن ترى أو تكتشف التهاب ما بعد الرما في الفحص بالأشعة المقطعية ، فأنت بحاجة إلى تصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ لتحديد الالتهاب.

[00:11:07] د.جين نيس: بالضبط.

[00:11:08] ريبيكا ويتني: حسنا.

[00:11:09] د. سيلفيا تينيمباوم: تضيع الوقت ، تضيع الوقت.

[00:11:12] ريبيكا ويتني: نعم. نعم. لسوء الحظ ، يبدو أن هذا هو الحال عندما نسمع عن الأفراد الذين تم تشخيصهم بأنهم قد فقدوا الوقت ، بين الحصول على هذا التشخيص وعندما كانوا يعانون من تلك الأعراض.

[00:11:28] لذلك تحدثت قليلاً عن بعض تلك الأعراض التي قد يراها أحد الوالدين أو مقدم الرعاية في الطفل ، كما تعلم ، مع هذه الفواق ، وهذه الفواق شديدة ومستمرة. استمروا لفترة طويلة. وهذه الأعراض المعدية المعوية تشبه الإنفلونزا ، والتقيؤ ؛ أي شيء آخر؟

[00:11:50] د. سيلفيا تينيمباوم: فهي مقاومة للعلاج من الأعراض.

[00:11:53] ريبيكا ويتني: حسنا.

[00:11:54] د. سيلفيا تينيمباوم: لذلك ، إذا وضع طبيب الأطفال أو أخصائي أمراض الجهاز الهضمي علاجًا لأعراض القيء وكان الطفل لا يستجيب جيدًا ، فعليك البدء في التفكير في تشخيص آخر. ربما يكون الجهاز العصبي المركزي هو المتورط. نعم. لذلك ، فهو مقاوم للعلاج المعتاد الذي يتلقاه الطفل بعيدًا عن وجهة نظر الجهاز العصبي. لذلك ، فهي مقاومة للعلاج من الأعراض.

[00:12:29] د.جين نيس: نعم. نعم. لقد قمت بالفعل بإعداد قائمة لـ Guthy Jackson. كان هذا قبل سنوات ، وأنا في الواقع أنظر إلى قائمتي الخاصة بذلك. لدي أعراض غريبة في مرضى NMO. وسأكون مجرد فضول يا سيلفيا ، إذا وافقت ، فسأقوم بتدوير القائمة.

[00:12:46] لا أفعل ، كان ذلك عندما كانوا يراجعون كتابهم وكنت سأذهب ، أوه نعم ، دعني أضع كل الأعراض الغريبة التي رأيتها. لذا ، فقد بلغت سن البلوغ مبكرًا جدًا أو متأخرًا جدًا. لذا ، فإن الكثير من الأطفال الذين يعانون من سن البلوغ المبكر ، كان لدي ، أو كان لديهم حيض طبيعي ، ثم الآن الشابات أو الفتيات يعانين من عدم انتظام في الدورة الشهرية ، أو قد رأيت البلوغ المتسارع أو الوقوع تحت منحنى النمو.

[00:13:12] كان هذا واحدًا ، لا أعرف ما إذا كنت قد لاحظت أيًا من هذه الأعراض. تمام. وقد رأيت ، أثناء تفكيري في بعض هذه الأمثلة ، بعضًا من هؤلاء الذين رأيتهم مع أطفال انتهى بهم الأمر إلى أن يكونوا موغاد ، لكن هذا يعني أن معظم هؤلاء كانوا مرضى حقيقيين مصابين بالأكوابورين -4. الشيء الآخر هو ، أعتقد أن هذا يذهب أكثر إلى النخاع الشوكي ، ولكن فقط العديد من الأعراض القلبية.

[00:13:33] لذلك عندما عدت وأبحث في قائمتنا ، كما تعلمون ، أطفال مثل أطفال لديهم ، معظمهم من النخاع الشوكي ، لكنهم كانوا مثل إرسالهم إلى المنزل مع بينادريل لأن لديهم نوعًا ما ، قالوا ذلك كان طفح جلدي ، ولكن ليس هناك طفح جلدي للتوثيق. كان لديهم في الواقع حكة متكررة وكانت نفاذية.

[00:13:49] أعتقد أنها كانت حكة عابرة. ومرة أخرى ، عندما بدأت في البحث عنها ، كان الأمر مختلفًا ، كما تعلمون ، أو ضيق الصدر الذي ظنوا أنه نوبة هلع أو قلق ، من ضيق في البطن أو ضيق في الصدر. لذلك ، كان لدي العديد من الأطفال الذين يعانون من تشنجات عضلية مفاجئة غير منضبطة ، والتي ، مرة أخرى ، أدركت أنها أعراض قلبية أو عدم استقرار ذاتي لدي ، أوه نعم.

[00:14:11] جلد مرقش. أحاول أن أتذكر ، كما تعلمون ، الحياة الشبكية الحية تقريبًا مثل هذا النوع من متلازمة رينود ، والإغماء ، والدوخة ، ثم الفواق والتجشؤ. ألم عضلي هو أنني واجهت صعوبة في التبول أيضًا. أتعلم ، عندما أفكر في متلازمة جذع الدماغ ، الكثير من الصوت الناعم ، نقص النطق. كل متلازمة ليرميت. لقد طورت احترامًا كبيرًا جدًا للنخاع الشوكي. في جميع الأعراض التي يمكن أن تصاب بها.

[00:14:39] د. سيلفيا تينيمباوم: الحكة الموضعية شائعة جدًا عند الأطفال وعادة لا يفكر أطباء الأطفال في التهاب النخاع الشوكي أو تورطه.

[00:14:51] ريبيكا ويتني: هذا مثير جدا للاهتمام. وبمجرد وصولك إلى تشخيص مرض التهاب النخاع والعصب البصري في المرحلة الحادة ، ما هي العلاجات النموذجية؟ هل هناك ترتيب للأولويات تبدأ به لتلك العلاجات الحادة للأطفال؟ والدكتور تينيمباوم ، هل تريد أن تبدأ بذلك؟

[00:15:10] د. سيلفيا تينيمباوم: نعم. هناك علاج موصى به من الخط الأول لـ NMOSD ، لأي شيء ، AQP4 إيجابي ، سلبي ، أو إيجابي MOG. عادة ما تكون جرعة عالية من الكورتيكوستيرويدات في الوريد. لذلك ، هذا الميثيل بريدنيزولون ، جرعة عالية لمدة خمسة أيام على الأقل. وإذا كان المريض يتعافى بشكل غير جيد ، فإننا عادة ما نستمر لمدة 10 أيام في الوريد ، ميثيل بريدنيزولون. ومع ذلك ، في حالات مقاومة الكورتيكوستيرويد الشديدة ، قد تكون الأحداث الحادة التهابًا شديدًا في الحبل الشوكي دون استعادة القدرة على المشي أو التهاب العصب البصري الشديد مع عدم وجود تحسن في حدة البصر أو الأطفال في الوحدة المكثفة تحت التهوية الميكانيكية بسبب التهاب جذع الدماغ المقاوم للعلاج ، أنت بحاجة إلى علاج حاد أكثر عدوانية مثل تبادل البلازما ، وهو علاج مساعد مهم للغاية ، ربما السطر الثاني بعد العلاج بالكورتيكوستيرويد ، أو ربما السطر الأول ، إذا كان المريض يعاني من إعاقة شديدة لدرجة أنك بحاجة إلى ، تصرف بسرعة كبيرة.

[00:16:35] د.جين نيس: نعم. ما أقوله لسكاننا هو أنه إذا كنت لا تستطيع المشي ، أو التحدث ، أو التفكير في عدم القدرة على التنفس. لا أستطيع الرؤية. هذا مؤشر على تبادل البلازما.

[00:16:45] د. سيلفيا تينيمباوم: وهو علاج استثنائي أيضًا ، لعلاج حاد لهذا النوع من الالتهابات. لدينا تجربة رائعة. أظهر ما يقرب من 90٪ من المرضى تحسنًا ملحوظًا بعد شهر واحد من الانتهاء من الإجراءات وحوالي 98٪ في ستة أشهر. لذلك ، يستمر العلاج بتأثير إيجابي بعد الانتهاء من الإجراءات الوريدية لتبادل البلازما ، لذلك فهو مفيد للغاية. وإذا كنا نفكر في بدء تبادل البلازما ، فلن نعطي المرضى IVIG لأننا سنغسل العلاج.

[00:17:32] د.جين نيس: بالضبط. سأفعل ما أسميه مطارد IVIG في النهاية.

[00:17:38] د. سيلفيا تينيمباوم: بالضبط. بروتوكول تبادل البلازما ، نقوم بإجراء كل يوم ، الإجراءات ، وكل يوم حتى نهاية العلاج ، نضيف سيكلوفوسفاميد ، سيكلوفوسفاميد عن طريق الفم للمريض من أجل تجنب زيادة IgG بسبب الإجراءات كل يوم. لذلك ، قد يكون لديك زيادة في تنشيط IgG في المنتصف ، لذلك ، فإن السيكلوفوسفاميد مفيد للغاية. وأعتقد أن هذا هو سبب ذلك ، هو النتائج التي حصلنا عليها من تبادل البلازما عند الأطفال.

[00:18:18] د.جين نيس: ما هي الجرعة؟

[00:18:20] د. سيلفيا تينيمباوم: XNUMX ملليغرام لكل كيلوغرام في اليوم.

[00:18:22] د.جين نيس: في أي يوم تبدأه؟

[00:18:24] د. سيلفيا تينيمباوم: عذرا؟

[00:18:25] د.جين نيس: في أي يوم تبدأ تناول سيكلوفوسفاميد عن طريق الفم؟

[00:18:27] د. سيلفيا تينيمباوم: اليوم الأول من تبادل البلازما. وأنت تعطيه للمريض كل يوم ، في اليوم الذي يتلقون فيه التبادل واليوم الذي لن يغسلوا فيه.

[00:18:38] د.جين نيس: إذن ، بحلول 10 أيام؟

[00:18:41] د. سيلفيا تينيمباوم: نعم. قم بعملهم لمدة 10 أيام حسب عدد الإجراءات التي تحتاجها أو عدد الإجراءات التي يحتاجها المريض.

[00:18:48] د.جين نيس: وهل تستمر ، هل تتوقف عند آخر يوم من تبادل البلازما؟

[00:18:52] د. سيلفيا تينيمباوم: نعم.

[00:18:52] د.جين نيس: لم أستخدم ذلك من قبل.

[00:18:54] د. سيلفيا تينيمباوم: إنه بروتوكول لأمراض الروماتيزم ، لقد كانوا عدوانيين للغاية عندما قرروا استخدام تبادل البلازما في الذئبة ، في الأحداث الشديدة. إنها أحداث شديدة الخطورة. لذلك خاصة بالنسبة لمرضى مقاد ، فأنت بحاجة إلى هذا. لأن فرصة حدوث تطور جيد جدًا لهؤلاء المرضى الصغار هي أن تكون عدوانيًا في المرحلة الحادة. يمكنك إدارة العواقب ، يمكنك إدارة الأعراض المتبقية ، لكن هذه مشكلة. هذه مشكلة خطيرة للغاية. من الأفضل تجنب العلاج العدواني للعقاب في المرحلة الحادة.

[00:19:28] د.جين نيس: هل يمكنني أن أسأل ، هل تفتق أو لا تفتق بريدنيزون؟

[00:19:32] د. سيلفيا تينيمباوم: عادة ما نقوم بتخفيض الستيرويدات القشرية. بعد الانتهاء من علاج النبض عن طريق الوريد ، سنبدأ بالبريدنيزون الفموي ، واحد مليغرام لكل كيلوغرام في اليوم ، 10 ، 12 يومًا. وبعد ذلك ، بدأنا في النزول بالجرعة ، عادةً في غضون أربعة أو ستة أسابيع مع تقييم الكورتيزول في الرواسب ، وأخذ عينة من المصل لمعرفة ما إذا كان بإمكاننا إيقاف بريدنيزون الفموي بعد ستة أسابيع.

[00:20:04] حسنًا. لذلك ، نحن نقوم بإجراء تناقص مستدق للكورتيكوستيرويدات. نعم. وذلك لتلافي ظهور أعراض التهاب جديدة وخاصة مرضى مقاد.

[00:20:15] د.جين نيس: لذلك ، هذا مثير للاهتمام لأنه فقط لإعطائك فكرة ، كما تعلمون ، أن هناك اختلافات إقليمية مختلفة في كيفية قيام الناس بذلك. وأعتقد أن الأمر يتعلق كثيرًا بمؤسسة خاصة وهناك أماكن دائمًا ما تتضاءل؟

[00:20:31] ولكن بعد ذلك مع مرضى MOG ، يبدو أنك ستقلصهم تدريجيًا. وبعد ذلك بأسبوع عادوا إلى الوراء. لقد توقفت عن التناقص التدريجي باستخدام التدرج خلال العامين الماضيين ، ومرة ​​أخرى ، لست متأكدًا مما إذا كانت هذه الطريقة صحيحة أم خاطئة ، ولكن هل لديك أي صعوبة في جعل المرضى إما مصابين بالأكوابورين 4 أو موجب MOG ، فسيؤدي ذلك إلى لديك أعراض متكررة بمجرد خروجها من الاستدقاق؟

[00:20:58] د. سيلفيا تينيمباوم: في كثير من الأحيان ، نتلقى رأيًا ثانيًا للأطفال يبدو وكأنه انتكاس ، وفي الحقيقة ، لم يتلقوا تناقصًا في الكورتيكوستيرويدات التي تتوقف عن طريق الوريد. وبعد أسبوع واحد بدأوا بأعراض جديدة بشكل متكرر أكثر والتي تنكس أو تتفاقم من نفس الحدث الأول بعد إيقاف الكورتيكوستيرويدات الوريدية دون تناقص.

[00:21:27] ريبيكا ويتني: لذا ، لقد أجبت نوعًا ما على أحد أسئلتي التالية في جزء بسيط من تلك المحادثة هناك ، لكن مستويات الأجسام المضادة لـ aquaporin-4 يمكن تغييرها مع العلاجات الحادة. هل هذا صحيح؟ هل أفهم ذلك بشكل صحيح؟ لذا ، إذا كنت تقوم بإعطاء المنشطات أو حتى تبادل البلازما ، فهؤلاء يقومون بتعديل مستويات الجسم المضاد الذي يسبب المشاكل ، هل هذا بيان عادل؟ أو…

[00:21:55] د.جين نيس: سوف أقفز وأقول نظريًا ، لأنه بمجرد أن يكون لدي NMO إيجابي أو إيجابي ، أكوابورين 4 ، لن أتحقق منه مرة أخرى. ما لم يكن هناك سبب لمحاكمة أو شيء من هذا القبيل. وقد رأيت أطفالًا على ريتوكسيماب وكان لديهم بعد ذلك مستويات أكوابورين 4 غير قابلة للاكتشاف وتمكنوا من الدخول في تجربة إكلينيكية فقط لأنه بفضل الله ، احتفظت Mayo بعيناتهم الإيجابية وتمكنت من إرسالها لإعادة الاختبار. لإثبات أنهم كانوا إيجابيين في مرحلة ما ، لإدخالهم في التجربة السريرية. لكن هذا كل ما سأقوله عن المستويات. لأنني لا أعرف.

[00:22:32] ريبيكا ويتني: حسنا.

[00:22:33] د.جين نيس: سيلفيا ، أنا ، لا تعرف ما إذا كنت تعمل بشكل مختلف إذا اتبعت المستويات.

[00:22:36] د. سيلفيا تينيمباوم: أوه ، أنا أتفق معك. أنا أتفق معك. هذا هو السبب في أنه من المهم جدًا أخذ عينات ، CSF ، وعينات مصل قبل البدء في أي علاج حاد ، لأنك تحتاج إلى فحص الأجسام المضادة قبل بدء العلاج وبعد أن تكون إيجابيًا لـ MOG أو لـ AQP4 لم أعد أتحقق من هذه العيارات بعد الآن ، لأنك تحتاج إلى فحص الأجسام المضادة قبل بدء العلاج. إذا كان المريض حادًا قبل أن يحتاج إلى علاج مزمن بعد التدبير الحاد إلى الأبد. وهل تصدق ذلك مع مقدم أيضًا؟

[00:23:10] لا ، لا ، لا. مقداد مختلفة. تحتاج إلى التقييم الأول قبل بدء العلاج لأنه بعد العلاج أو بدون علاج حاد ، ينخفض ​​عياره في غضون ستة أو 12 أو 18 شهرًا.

[00:23:27] لذا تفقد فرصة اكتشاف الإيجابية لتسمية الاضطراب ، موجاد. إذا لم تقم بإجراء التتر مبكرًا جدًا. وإذا كان علي أن أبدأ هذا في وقت مبكر جدًا ، فقد كانوا إيجابيين. سأبدأ العلاج الحاد. ولكن مع عدم وجود علاج مزمن يختلف عن AQP4. في مقاد سأنتظر حتى الحدث الثاني.

[00:23:53] د.جين نيس: صحيح ، أنا كذلك.

[00:23:55] د. سيلفيا تينيمباوم: التصوير بالرنين المغناطيسي مع علامة التهابية ضخمة داخل النخاع الشوكي ، العصب البصري للدماغ. وفقط عندما تحدث هذه الظروف ، أبدأ كبت المناعة بشكل مختلف عن AQP4. يجبرك AQP4 على بدء العلاج المثبط للمناعة. وهذا ليس هو الحال مع مجاد.

[00:24:17] د.جين نيس: أنا موافق. ومرة أخرى ، مشابه ، كما تعلم ، لا ، كما قلت سابقًا ، لا أتبع مستويات aquaporin-4 بمجرد أن تكون إيجابيًا ، فأنت إيجابي واسميها يوميًا.

[00:24:27] لكن ، كنت أتابع مستويات Mogad ولست متأكدًا من أنها تعني أي شيء. أعلم أن هناك أشخاصًا يقولون إنه يجب عليك التحقق كل ستة أشهر. وأنا أفكر في عيار الأجسام المضادة لـ MOG تقريبًا على طول خط عيار aquaporin-4 ، باستثناء ، كما تعلمون ، قرارات العلاج.

[00:24:49] مرة أخرى ، على غرار سيلفيا ، أنتظر هجومًا ثانيًا قبل أن أسقط ، لأن هناك أطفالًا ، كما تعلمون ، ليس بمجرد أن أصبح الجسم المضاد MOG متاحًا تجاريًا من Mayo ، كما تعلمون ، في أواخر عام 2017. وأنا بدأ ، كما تعلمون ، بالمرور والتحقق من ، كما تعلمون ، كان هناك أطفال تعرضوا لهجوم واحد فقط وكانوا إيجابيين في MOG. وبعضهم كان لديه عيار أعلى وكان الأطفال قد تعرضوا لهجمات متكررة ، كما تعلمون ، لذا ...

[00:25:16] د. سيلفيا تينيمباوم: تعتبر الأجسام المضادة لـ MOG صعبة لأننا ، قد يكون لديك مريض تحول إلى مصل سلبي بعد أن كان إيجابيًا. وبعد سنة أو خمس أو 10 سنوات ، انتكسوا.

[00:25:28] د.جين نيس: نعم. نعم يستطيعون. يمكن أن تستمر سنوات.

[00:25:31] د. سيلفيا تينيمباوم: والمرضى الآخرون الذين ظلوا منخفضين ، إيجابيًا منخفضًا ، إيجابيًا منخفضًا ، ولم يتعرضوا أبدًا لانتكاسات سريرية وظل التصوير بالرنين المغناطيسي صامتًا. لذلك ، لن تعطي كبت المناعة وفقًا لحالة المصل. لا أعتقد أنه مفيد اليوم على الأقل. أعتقد أنه ليس من المفيد الاستمرار في فحص مستويات مصل الأجسام المضادة لـ MOG في مرضى الأطفال ، على الأقل. ليس لدي خبرة مع الآخرين ، لكنني أعتقد أنها نفس القصة.

[00:26:03] د.جين نيس: شكرًا لك. ولكن، نعم. نعم جيد جدا. هذه MOGADs ، ما زلنا نحصل عليها.

[00:26:11] ريبيكا ويتني: إنه أمر مثير للاهتمام وممتع للغاية أن تسمع كيف يختلف MOG عن AQP4. ومن الواضح أنه مع AQP4 ، كما قلت ، أنت ، إذا كان لديك ، فلديك ، العلاج المثبط للمناعة ضروري. وهذا شيء نعلم أنه سيتكرر حدوثه إذا لم يتم علاجهم بهذه الأدوية المثبطة للمناعة.

[00:26:34] وكذلك الحال بالنسبة لمستوى الجسم المضاد الذي قد يكون موجودًا في الهجوم الأولي في AQP4. هل تحدد خطر الانتكاس؟ هل تحدد ما إذا كانت ستكون أكثر حدة؟ أن تسوء الأعراض أم أن الإعاقة تسوء؟

[00:26:53] د. سيلفيا تينيمباوم: إذا فهمت جيدًا ، فإننا نحاول أن نعبر عما إذا كانت العيارات العالية جدًا من الأجسام المضادة لـ AQP4 لها قيمة تنبؤية لمرض شديد مستمر. ولا أعتقد أن هذا حقيقي.

[00:27:11] ريبيكا ويتني: حسنا.

[00:27:11] د. سيلفيا تينيمباوم: أنت إيجابي. قد تكون إيجابيًا منخفضًا أو إيجابيًا عاليًا جدًا. إنه مجرد مرض إيجابي لـ NMOSD AQP4 IgG وتحتاج إلى البدء في كبت المناعة. تمام. كل بئر ، كل الانتكاسات ، قد تلاحظها في مريض بعد الحدث الأول في AQP4 أو في مرضى MOG في مرضى إيجابي MOG ، ربما يكون الخطر هو وجود المزيد من النقص المتبقي بعد الانتكاسات التالية ، لأنك تعاني من التهاب بعد عملية بصرية العصب ، على سبيل المثال ، الذي تعرض بالفعل لهجوم شديد أو التهاب بالحدث الأولي.

[00:27:53] لذلك هذا هو السبب في أنك عدواني مع كبت المناعة ومحاولة متابعة دورات العلاج من أجل تجنب أو قمع الانتكاسات التالية لأن الأطفال سيصابون بالعمى في النهاية. يمين؟ نتيجة شديدة جدًا من NMOSD ومن MOGAD للأطفال المصابين بـ MOG ، لذا فإن الحيلة هنا هي الحفاظ على كبت المناعة بطريقة تتجنب الانتكاسات بشكل مستقل عن مستوى الأجسام المضادة.

[00:28:31] إذن هذه مشكلة ريتوكسيماب ، على سبيل المثال ، قد تفكر في إعطاء جرعة إضافية كل ستة أشهر ، ولكن الأطفال خاصة الأطفال الأصغر سنًا ، قد يكون لديهم زيادة في الأجسام المضادة في المصل قبل أن يصبح الطفل CD19 موجب فوق قيمة 1٪ قبل الأشهر الستة. وهناك لديك انتكاسة ، انتكاسة شديدة.

[00:28:59] لذا عليك أن تقرر أفضل طريقة لمتابعة هؤلاء الأطفال الذين يعانون من كبت المناعة وخاصة مع ريتوكسيماب. ميكوفينولات ، لديك دواء مثبط للمناعة عن طريق الفم. عليك تعديل الجرعة حسب وزن الجسم. لذلك ، يتطلب كل علاج مثبط للمناعة متابعة عن كثب من أجل مراقبة المراقبة الدقيقة للغاية من أجل تجنب الانتكاسات لأن هذا هو الهدف من بدء كبت المناعة.

[00:29:33] د.جين نيس: أنا أتفق معك يا سيلفيا. أجد أنه على ما أعتقد ، كما تعلمون ، عندما نبدأ نوعًا ما في البداية الأصلية للسؤال ، هل يتنبأ العيار الأعلى بمرض أسوأ؟ لقد رأيت مرضًا فظيعًا مع شخص لديه عيار منخفض نوعًا ما. وبالطبع ، في البداية حصلنا للتو ، كما تعلمون ، على النتائج التي حصلت عليها كانت إيجابية أو سلبية.

[00:29:52] لم أستعيد عياريًا أبدًا. ولذا ، أنا ، أوافق على أنني لست متأكدًا من أن العيارات تنبؤية للغاية لأنني رأيت أشخاصًا ، كما تعلمون ، أطفالًا يعانون من مرض مرتفع ، وخاصة الآن في الآونة الأخيرة مع MOGAD الذين يعانون من مرض شديد للغاية لم يصابوا به ، لقد كانت دورات تدريبية هادئة جدًا للأطفال ذوي العيار المنخفض ، كنت سأفعل ذلك كان صراعًا بالنسبة لي.

[00:30:15] ثم كيف مع الأطفال على ريتوكسيماب ، وهو كل أطفال NMO. بمجرد أن يصبحوا ، كما تعلمون ، أضعهم على ريتوكسيماب. أتعلم ، أنا أعالج درجاتهم ، كما تعلم ، لدينا ثلاثة أشياء للانتكاسات الحادة. ربما الآن هو ثلاثة زائد ، كما تعلمون ، الستيرويدات ، الستيرويدات المناعية الجلوبيولين ، والتي أعتقد أنها مفيدة أكثر قليلاً ربما في MOGADS ، كما تعلمون ، ومرة ​​أخرى ، أستخدمها بعد فصادة البلازما كما تفعل سيلفيا.

[00:30:44] وبعد ذلك وبعد ذلك فصادة البلازما التي سأقوم الآن بإضافة القليل من غبار سيكلوفوسفاميد ، لكن هذا لم يتغير حقًا. لكن على المدى الطويل ، أضع الأطفال فورًا ، كما تعلمون ، بغض النظر عن ، كما تعلمون ، NMO ، أكوابورين 4 إيجابيًا على ريتوكسيماب.

[00:31:03] ويمكنني أن أخبركم قصة طفل خضع لفحص غير بؤري باستثناء الغثيان والقيء وبالكاد ، بالكاد ، أي شيء في تلك المنطقة بعد الوذمة ، تجادلنا حول ما كان ، إذا كان هناك شيئًا ما في النخاع الشوكي أم لا ، ولم أعالجها ، كما تعلم ، كان نوعًا من مناقشة الأمر مع العائلة.

[00:31:23] وبعد عام تعرضت لانتكاسة مروعة. أعني ، لقد تعافت ، لكن الأمر استغرق وقتًا طويلاً حقًا. لقد تعلمت درسي. أعني ، كنت أعرف الأرقام الواردة في الأدبيات حول فرصة 70٪ للانتكاس مع عيار أكوابورين -4 إيجابي. وأكوابورينات ، كما تعلمون ، أعتقد أن المرضى الإيجابيين من أكوابورين -4 لا يتعرضون لضربة معرفية بنفس الطريقة التي أشعر بها مثل مرضى التصلب المتعدد. ما زلت مترددًا بشأن مرضى مقدم. لقد رأيت ذلك يحدث بالتأكيد ، على الرغم من أنني أعتقد بالتأكيد في مرضى أكوابورين -4 هناك ، فإن المشكلات المعرفية مدفوعة ، أو النتائج السيئة عصبيًا فقط مدفوعة بالانتكاسات. وإذا استطعت منع الانتكاسات ، أعتقد أنه يمكننا منع الكثير من المشاكل الأخرى على المستوى المعرفي والجسدي.

[00:32:20] وبعد ذلك ، أتبع الخلايا البائية ، وبالتأكيد رأيت مرضى أعادوا ملء خلاياهم البائية وأحاول إبقاء خلاياهم البائية أقل من الرقم المطلق أقل من خمسة أو أقل من واحد. سنستخدم خمسة فقط كقطع ونقص البعض. وهناك عادة ، ولكن عادة ما نقوم بجرعة تلقائية فقط كل ستة أشهر ، ولكن إذا تم إعادة توطينهم في وقت مبكر ثم بعض الأطفال ، يجب أن أعصرهم معًا كل ثلاثة إلى أربعة أشهر ، ريتوكسيماب ، ثم بعد ذلك ، اتبعهم. وإذا كانت صفرًا ، صفر من الخلايا البائية لفترة من الوقت ، فسأقوم بتمديدها مرة أخرى إلى ستة أشهر مرة أخرى.

[00:32:50] ريبيكا ويتني: تمام. على ما يرام. لذلك ، تحدثت قليلاً عن بعض تلك العلاجات المستمرة باستخدام ريتوكسيماب ، والميكوفينولات ، وأي خيارات علاج أخرى لكبت المناعة المستمر الذي تستخدمه في الأطفال. وقد تطرقت إلى هذا قليلاً بقدر ما يمكنهم تجاوز هذا العلاج؟

[00:33:11] هل يلزم تعديله أو تغييره وهل من الممكن لطفل أن يفعل ذلك ، وأعتقد أننا قد أجبنا على هذا بالفعل ، لكني أريد فقط أن أسأله مرة أخرى ، حتى يكبر الطفل التشخيص؟ هل يمكنهم قضاء سنوات في علاج مثبط للمناعة بدون أي نوبات متكررة على الإطلاق حتى يتمكنوا من التخلص من تلك العلاجات؟

[00:33:36] د.جين نيس: لذلك ، هذا ما أخبره لمرضاي ، أنه إذا كانت إيجابية أكوابورين -4 ، فهذا مرض يستمر مدى الحياة. وفي العام الحالي كنت أقول هذا ، منذ أن وجدنا الجسم المضاد الذي يعتبر ، كما تعلمون ، في الوقت الحالي يجب أن يخططوا للعلاج مدى الحياة.

[00:33:59] ريبيكا ويتني: تمام. وهل اضطررت إلى تعديل الأدوية ، مهما كانت مثبطات المناعة ، لأن تلك الأدوية ربما لم تعد تعمل ، وتكرار حدوثها؟ هل هذا شيء يتم مراقبته؟ كما تعلم ، ذكرت ، كما تعلم ، فحص مستويات الخلايا البائية والقيام بذلك. كيف ، كيف تتم مراقبة هؤلاء المرضى؟

[00:34:20] لذا مجرد التفكير ، كما تعلمون ، إذا تم تشخيص الطفل عندما يكون في الخامسة من عمره ثم يبلغ 15 عامًا كما تعلم ، ومراقبة التغييرات التي تحدث فقط خلال مرحلة النمو ، هل يؤثر ذلك على العلاجات التي قد يخضعون لها؟

[00:34:37] د.جين نيس: لذا ، فإن سن البلوغ بالطبع هو مشكلة كبيرة. هل يصبحون طبيعيين أم لا؟ لكنني أعتقد أن البلوغ يتأثر أكثر بسبب وجود الأكوابورين 4 ، كما تعلمون. كانت تجربتي في الواقع أن مرضانا من Aquaporin-4 يبلي بلاءً حسنًا على ريتوكسيماب. كان أكبر أثر جانبي رأيته هو أن بعضهم سيصاب بالتهابات متكررة في الجهاز التنفسي العلوي.

[00:35:02] ولدي أيضًا عدد قليل من الأطفال المصابين بالالتهاب الرئوي الذي انتهى به المطاف إلى التحول إلى ساتراليزوماب. ال IL-6 انترلوكين ، ستة مثبطات للمستقبلات التي كانت تعرف باسم Tocilizumab تستخدم عن طريق الوريد. ولكن الآن بعد أن أصبح حقنة تحت الجلد مرة واحدة في الشهر. وهكذا ، كان لدي مريضان ، كما تعلم ، تحولت إلى ذلك لتلك الأسباب.

[00:35:26] ولم أستخدم أيًا من ، الأحدث ، الآخر ، لم أستخدمه كمثبط للمجاملة حتى الآن. إنها موجاد إيجابية ، مرضى MOG الإيجابي الذين فشلوا في استخدام ريتوكسيماب. في تجربتي. أعني ، تلك التي لم تعمل بشكل جيد ، كانت أكوابورين -4 سالبة. وبعد ذلك ، في وقت لاحق ، انتهى بهم الأمر إلى أن يكونوا إيجابيين في MOG وهؤلاء ، يبدو أن هؤلاء الأطفال لا يفعلون جيدًا في ريتوكسيماب. لا اعرف سيلفيا ما هي تجربتك؟ أنا حريص على رؤية رأيك.

[00:35:54] د. سيلفيا تينيمباوم: نعم. هناك استجابات سريرية لريتوكسيماب ، ليست جيدة في الأطفال الذين يعانون من موجاد. هذا حقيقي. لذلك ، نبدأ على أي حال ، نبدأ مع ريتوكسيماب لأننا ما زلنا نعتقد أنه علاج جيد جدًا لتثبيط المناعة لمرضى الأطفال بشكل خاص.

[00:36:12] ولكن بعد أن أدركنا أننا نفشل لأن لديك انتكاسة إضافية ، حتى لو كان لديك CD 19 في الصفر ، فإن الأطفال الذين يعانون من MOGAD قد ينتكسون. لذلك ربما يكون الأمر مختلفًا. الفيزيولوجيا المرضية التي ما زلنا لا نفهمها جيدًا. لذلك ، بعد ذلك ، قد نضيف mycophenolate mofetil عن طريق الفم إلى ريتوكسيماب.

[00:36:41] هذه طريقة لمحاولة السيطرة على المرض. وإذا كان لديك انتكاسة أخرى أخرى ، فيمكنك إيقاف أحد هذه الأدوية ريتوكسيماب ، على سبيل المثال ، والاستمرار في صيانة IVIG. لذلك ، كل شهر تلقي جرعة واحدة من IVG في الوريد للعلاج المزمن ، وليس للنوبات الحادة ، كما تعلم ، من أجل العلاج المزمن ، ليس فقط IVIG ، ولكن كان علاجًا إضافيًا مع mycophenolate ، على سبيل المثال ، ما زلنا لا نملك الموافقة على الجزيئات الثلاثة الجديدة إيكوليزوماب أو إينبيليزوماب أو ساتريليزوماب لاستخدامها في مرضى الأطفال. لم تتم الموافقة على هذه العلاجات الجديدة ، لذلك لا يمكننا استخدامها في الوقت الحاضر. وإذا فشلت أخيرًا مع إضافة IVIG ، فعلينا الحفاظ على الستيرويدات الفموية لأن المرضى الموجبين للأجسام المضادة لـ MOG ما زالوا يستجيبون للكورتيكوستيرويدات.

[00:37:45] لذلك ربما يحتاجون فقط إلى العلاج المزمن بالكورتيكوستيرويدات ، مع كل الآثار الثانوية إعتام عدسة العين وهشاشة العظام ، وهذا أمر سيء للغاية مع العلاج المزمن بالكورتيكوستيرويدات ، لكن العديد من الأطفال ليس لديهم خيار آخر. لذلك ، من الصعب جدًا ، العلاج المزمن للمريض مع MOGAD مع شكل الانتكاس من MOGAD شديد للغاية.

[00:38:09] لكن حسنًا. من المحتمل أن يكون في تجربتي ثلاثة ، 4٪ فقط من الأطفال في مجاد الذين لديهم سلوك مقاوم للمرض. نظرًا لأن مرضى مجاد الذين لديهم أجسام مضادة إيجابية تتطلب كبت المناعة ، فقد يحتاجون إلى الاستمرار في العلاج لمدة عامين فقط. وبعد عامين من استقرار المرض من الناحية السريرية ومن وجهة نظر التصوير ، قد تحاول البدء في فصل كبت المناعة ويتحمل العديد من المرضى هذه الإدارة جيدًا ، ولا يمكنك فعل ذلك في مرضى AQP4 IgG الإيجابي. هذا فرق آخر. فرق مهم جدا بين المرضين.

[00:39:01] ريبيكا ويتني: حسنا.

[00:39:01] د.جين نيس: هل يمكنك تكرار ذلك مرة أخرى؟ الجملة الاخيرة؟ حول "مقاد" ، شيء يتعلق بأجسامهم المضادة عندما تتناقص ، قبل أن تتناقص ، ماذا تفعل؟ أو انتظر قبل أي علاج؟ هل تحاول التوقف عن العلاج في غضون عامين؟

[00:39:15] د. سيلفيا تينيمباوم: بعد عامين. نعم. في حالة شديدة جدًا عندما يمكنك القيام بذلك بعد أربع سنوات من كبت المناعة. إذن ، ما بين الثانية والرابعة ، إذا كان المريض مستقرًا تمامًا. أكرر التصوير بالرنين المغناطيسي كل ستة أشهر. لذلك ، إذا ظهرت لدي علامات التهاب جديدة ، خاصة في النخاع الشوكي والعصب البصري ، فإن وجود مشكلة واحدة في المادة البيضاء لا تعني شيئًا بالنسبة لي ، ولكن الالتهاب في النخاع الشوكي أو العصب البصري يعني تأثيرًا مختلفًا في العواقب العصبية الوظيفية والعقابيل المحتملة. لذلك مستقر تمامًا من وجهة نظر التصوير الجديدة ونظيف تمامًا من الفحص السريري ، وبدون انتكاسات ، يمكنك البدء في التخلص من كبت المناعة.

[00:40:04] ريبيكا ويتني: وهذا خاص بـ MOG؟

[00:40:08] د. سيلفيا تينيمباوم: موج. فقط من أجل MOG. AQP4 ، بالتأكيد لا.

[00:40:14] د.جين نيس: NMO ، إنها تعمل إلى الأبد ، وما زلت آمل ، كما تعلمون ، أن نحصل على بعض البيانات الخاصة بالبالغين ، لكنني ، كما تعلمون ، أعتقد ، كما تعلمون ، التفكير في التخطيط ، كما تعلمون ، تسبب الكثير من بين مرضى أكوابورين 4 لدينا من الإناث يفكرن في تنظيم الأسرة ونعم ، يمكن أن يكون لديك أطفال ، لكن كما تعلمون ، يجب أن يكون هؤلاء أطفالًا مخططين.

[00:40:36] وأنت تعلم ، هذا ، هذا ما ، نرسلهم إلى طبيب الأعصاب البالغ. لكن ، لكن ، كما تعلمون ، مرة أخرى ، من نواحٍ كثيرة يعرفونها ، فإنهم معرفيًا يقومون بعمل جيد جدًا في الواقع. لكن منع الانتكاسات أمر ضروري حقًا.

[00:40:52] ريبيكا ويتني: هذه هي القطعة الحاسمة.

[00:40:54] د.جين نيس: نعم. نعم.

[00:40:55] ريبيكا ويتني: لذا ، والتفكير في هذه ، مثبطات المناعة المستمرة مدى الحياة لهؤلاء الأطفال. هل هناك اختبارات واحتياطات إضافية يجب أخذها في الاعتبار؟ ذكرت سابقًا ، بعض الذين قد يعانون من التهابات الجهاز التنفسي العلوي. هل هناك أشياء يجب فحصها وتحتاج إلى التفكير فيها عندما يبدأون في هذا العلاج المثبط للمناعة؟

[00:41:21] د. سيلفيا تينيمباوم: قبل البدء في التثبيط المناعي ، تحتاج إلى التحقق من وجود أجسام مضادة للحماق لأنه لقاح حي ولقاح حي للفيروسات والتهاب الكبد B ، لأنه إذا كان المريض سلبيًا لتلك الفيروسات ، فيجب عليك تطعيم المريض قبل البدء في كبت المناعة. اذا لديك وقت. إذا كان عليك الانتظار حتى يتم التحويل المصلي إلى IgG إيجابيًا للحماق والتهاب الكبد. وبعد ذلك يمكنك البدء في كبت المناعة والتحقق من IgG لأن نقص السكر في الدم هو أحد مضاعفات العلاج المزمن باستخدام ريتوكسيماب. لذلك ، في هذه الحالات ، إذا كان نقص السكر في الدم مصحوبًا بأعراض ، فإن المرضى يعانون من التهابات الجهاز التنفسي العلوي ، والتهابات الجهاز التنفسي العلوي المتكررة.

[00:42:13] تحتاج إلى إعطاء IVIG لزيادة مستوى IgG ، والاستمرار في الحفاظ على كبت المناعة لأن المرضى بحاجة إلى ذلك. في منتصف الوباء ، كانت مشكلة أخرى. لدينا لقاحات SARS-CoV-2. ونتجنب ذلك من أجل الانتظار حتى يكون CD 19 موجبًا فوق مستوى اثنين ، 3٪.

[00:42:46] وهذه فرصة سانحة لتطعيم المريض ضد COVID. تمام. وبعد الانتهاء من الجرعتين ، بعد ثلاثة أسابيع من الجرعة الثانية ، نعطي جرعة وريدية إضافية من ريتوكسيماب. لذلك ، ليس لدينا ، عادة خلال هذين العامين ، لم نواجه صعوبات في ذلك. لذا ، هذا ممكن.

[00:43:11] ريبيكا ويتني: حسنا.

[00:43:12] د.جين نيس: والآن ، أوصت مراكز السيطرة على الأمراض ، الأمريكية ، أن المرضى الذين يعانون من كبت المناعة يجب أن يحصلوا بالفعل على ثلاث جرعات من لقاح الرنا المرسال ليتم اعتبارهم حتى أقل تلقيحًا. كما تعلم ، كخط أساس للتطعيم. لذا ، كما تعلمون ، جرعة واحدة ، هذا يشير حقًا إلى لقاحات mRNA ، ثم بعد ثلاثة أو أربعة أسابيع ، جرعة اثنين ، ثم بعد أربعة أسابيع ، والجرعة الثلاثة تعتبر حقًا ، كما تعلمون ، محصنة بالكامل .

[00:43:47] وأعتقد أنه من المحتمل أن يتكرر ، كما تعلمون ، جرعة أربعة ، كما تعلمون ، بعد خمسة أو ستة أشهر ، ومن يدري ، جرعة متابعة أخرى لاحقة. لذلك ، أنا ، كما تعلم ، نتعلم ، ونحن نمضي قدمًا.

[00:43:59] ريبيكا ويتني: وهل هناك حاجة لتصوير الرنين المغناطيسي السنوي؟ هل تقوم بالتصوير بالرنين المغناطيسي في حالة عدم وجود أي أعراض سريرية أو هل تقوم بها في حالة وجود أي آفات صامتة قد تكون موجودة؟

[00:44:15] د. سيلفيا تينيمباوم: خلال العامين الأولين من العلاج لـ AQP4 أو MOG ، أقوم بإجراء التصوير بالرنين المغناطيسي ، والتصوير بالرنين المغناطيسي الكامل ، والمداري المخصص ، والدماغ ، والعمود الفقري. تكرر كل ستة أشهر خلال العامين الأولين. إذا كان المرضى مستقرين تمامًا في AQP4 ، فأنا أعمل سنويًا. في كل عام ، أطلب إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي ، وليس من الواضح ما إذا كانت الآفات الجديدة الصامتة لها بعض التأثير في الإعلان عن اقتراب حدوث انتكاسة جديدة لأنه ، كما أعربت سابقًا ، ليس الأمر نفسه وجود آفة صامتة في المنتصف في الدماغ ، مادة بيضاء ، نقطة صغيرة واحدة لديك تحسين طولي جديد في عصب بصري واحد. والمريض مازال لا يعاني من اي بصريه مختلفه تماما.

[00:45:10] ريبيكا ويتني: حسنا.

[00:45:10] د. سيلفيا تينيمباوم: إحداها قريبة من أن تكون أعراضًا في المستقبل القريب ، تلك التي تشمل العصب البصري. لذلك ، ليس واضحًا ، مؤشر النذير ، مؤشر على وجود آفة صامتة في AQP4 وليس واضحًا جدًا في مجموعة MOGAD. مؤخرًا خلال ECTRIMS ، إنه المؤتمر الأوروبي لمرض التصلب العصبي المتعدد ، تم تقديم ورقتين منفصلتين في كل من المرضى البالغين وواحدة ، بما في ذلك الأطفال مع MOGAD ولمرضى MOGAD ، والمرضى البالغين سيكون لديهم ما هو مؤشر ، تمت الإشارة إلى آفة صامتة جديدة ، دلالة على حدوث انتكاسة قريبة. في ورقة أخرى مع مرضى الأطفال ، أظهر المرضى من مجموعة فيلادلفيا ، بما في ذلك الأطفال الكنديون ، أن الآفات الصامتة الجديدة ليس لها قيمة تنبؤية للانتكاس في مجموعة موغاد.

[00:46:10] لذا يبدو أنها تجربة مختلفة لدى البالغين والأطفال. أعتقد أننا بحاجة إلى تقييم المزيد من الأتراب من أجل تحديد قيمة الآفات الصامتة الجديدة. في غضون ذلك ، أؤدي ، أريد التصوير بالرنين المغناطيسي. إذا كان المريض مراهقًا وبصحة جيدة ، فأنا لا أريد المزيد ، فهو مستقر جدًا تحت تأثير كبت المناعة خلال السنوات السبع الماضية ، أو 10 سنوات ، وربما سأفحص كل عام ، المرضى من وجهة نظر عصبية وأطلب التصوير بالرنين المغناطيسي بعد ثلاث سنوات من السابق. يتم ضبط ذلك وفقًا للمريض. ولكن خلال العامين أو الثلاثة أعوام الأولى وتتبع هؤلاء الأطفال عن كثب.

[00:47:00] د.جين نيس: وأنا أوافق على أنني تابعت بالمثل ، أتابعهم عن كثب. سأفعل مثل كل ما تعرفه ، بعد ثلاثة إلى ستة أشهر ، اعتمادًا على مدى مرضهم ، وبعد ذلك ، كما تعلمون ، ربما بعد ستة أشهر ثم بعد عام. وبعد ذلك ، إذا بدوا نظيفين تمامًا مثل نهاية المرضى الموجودين في أكوابورين -4 ، فقد كنت أميل إلى عدم متابعة التصوير بالرنين المغناطيسي السنوي ، ولكن أكثر مع الفحص.

[00:47:26] اعتدت أن أقوم بتصوير بالرنين المغناطيسي سنويًا ثم تراجعت عنه نوعًا ما لأنهم كانوا ، كما تعلمون ، مدفوعًا أكثر بأعراضهم ثم التصوير بالرنين المغناطيسي. لم أكن أرى الكثير من الآفات الصامتة على الإطلاق في التصوير بالرنين المغناطيسي للمرضى الموجودين في أكوابورين -4.

[00:47:41] يمكن لمرضى مجاد أن يصمتوا. يمكن أن يكون لها بالتأكيد آفات صامتة تتسلل إليك وتلدغك. لكنك تعلم ، هؤلاء الأطفال ، أنا بخير ، كما تعلمون ، أفعل ذلك عادةً كل عام ومرة ​​أخرى ، ومرضى التصلب المتعدد ، وأنا أعلم أن هذا ليس حديثًا عن مرض التصلب العصبي المتعدد ، ولكن ، كما تعلمون ، كما تعلمون ، أنا فكر في ذلك كإطار عمل ثم كيف أختلف اعتمادًا على حالة الجسم المضاد قليلاً. لذلك ، لقد تراجعت بالفعل عن مطاردة مرضى أكوابورين -4 بشكل متكرر مع التصوير بالرنين المغناطيسي ، لكن ربما سأعود إلى ما كنت أفعله.

[00:48:15] ريبيكا ويتني: إذا كان أحد الوالدين أو مقدم الرعاية لطفل يخضع للعلاج المثبط للمناعة ويعتقدون أنه ربما يكونون يعانون من انتكاسة ، فما هي بعض المؤشرات التي قد تعطيها لهم للبحث عنها للمساعدة في تحديدها ، هل هذا انتكاسة فعلاً أم أنها كذلك؟ يصابون بمرض آخر يبدو وكأنهم يمرون بهذا ، هل هذا الانتكاس مرة أخرى؟ هل تتبع نوعًا من قاعدة الـ 24 ساعة؟ أي شيء من هذا القبيل من شأنه أن يعطي العائلات مؤشرًا حول الوقت الذي يحتاجون فيه إلى التواصل ليقولوا ، أعتقد أن شيئًا ما يحدث؟

[00:48:51] د.جين نيس: سأبدأ ، لذا مع مرضى التصلب المتعدد لدينا ، نقول ، انتظر 24 ساعة قبل أن يتصلوا بنا ، لكننا نسمع عنها عادةً من قبل ، ولكن إذا كانت 24 ساعة ، فسيكون ذلك شيئًا ، لكننا نريد أن نعرف حوله. مرضى MOGAD و NMO ، أوه لا ، أعني ، يمكن أن يصابوا بالعمى بين عشية وضحاها. كما تعلم ، نحن ذاهبون لذلك ، كما تعلمون ، يصبح الأمر أكثر صعوبة. يبدو أن الأطفال لديهم نوع من نفس النكهة. أعني مثل الصداع ، كما تعلمون ، قد يصاحبها صداع ، لكن في كثير من الأحيان سيتمكن الأطفال من إخبارك بوجود فرق. لدي عتبة منخفضة للبحث في وقت أقرب ، وفي النهاية نحصل على تعليق وسأعيد الفحص. لدي عتبة منخفضة لإعادة الفحص بسرعة. لذا ، أنا أعالج ذلك ، أقفز على ذلك ، MOGAD ، وخاصة المرضى الموجودين في aquaporin-4 ، أسرع كثيرًا. ولكن مرة أخرى ، فإن مرضى أكوابورين 4 على ريتوكسيماب يقومون بعمل جيد حقًا.

[00:49:47] ريبيكا ويتني: تمام. ونفس الشيء في تجربتك يا دكتور تينيمباوم؟

[00:49:51] د. سيلفيا تينيمباوم: نعم على الاطلاق. إنها كاملة ومختلفة تمامًا عن MS. هنا يجب أن تنتبه للمرضى ، وأنا أعلم الأطفال وليس الآباء ، الأطفال.

[00:50:03] ريبيكا ويتني: نعم.

[00:50:03] د. سيلفيا تينيمباوم: عليك أن تتحقق من حدة البصر لديك أثناء مشاهدة التلفاز ، حاول بعين واحدة وأخرى ، كما تعلم ، إذا كان الأمر كذلك ، فافعل ذلك. تمام. عندما يكون لديك وقت لفعل ذلك وتحقق من نفسك وأخبر والدتك بإحضارك إلى المستشفى لأنه إذا كان هناك بعض الاختلاف ، فأنت بحاجة إلى التصوير بالرنين المغناطيسي. أو تحتاج إلى تنظير قاع العين لأنه في MOG لديك التهاب حليمي ، على الفور ، يقول الطفل ، أرى مختلفًا بهذه العين.

[00:50:33] وأنت تنظر إلى منظار القاع ، وسترى التهاب العصب البصري بحيث يكون انتكاسًا للعصب البصري. أو بعض المتلازمات المختلفة ، قوة العضلات مع ساق أو أخرى أو ثنائية. لذا فهذه علامات تدل على أن الطفل سيأتي ويخبرك. تمام. أعتقد أن الأمر مختلف. لدي شيء حتى مع الصداع ، قد يكون لديهم صداع في غضون ذلك ، لكن هذا مختلف.

[00:51:03] يمكنهم إخباري ، هذا مختلف ، د. سيلفيا ، هذا خلف عيني اليسرى. إذن ، هذا مختلف. الأطفال رائعون. يمكنهم وصفها بشكل جيد. نعم. أعتقد أن لدي شيئًا مختلفًا.

[00:51:16] د.جين نيس: أو الشيء الآخر هو الحكة. في بعض الأحيان سيكون هناك وخز في القدمين. ستكون بعض الأعراض الحسية الغامضة التي لا تكاد يكون لها معنى عصبي ، ستكون ثنائية ، كما تعلمون ، وخز في أصابع قدمهم ، وخز في أصابعهم.

[00:51:30] وأنت تعلم ، نريد أن نضع أعيننا على هؤلاء الأطفال. وأحيانًا قد يستغرق الأمر زيارتين ، كما تعلم ، قبل أن أضغط على الزناد. لأنني قابلت ، كما تعلمون ، أخبر مرضاي عندما التقيت بهم لأول مرة ، يستغرق الأمر مني عامًا حتى أتعامل معك وأنت لمدة عام لتتعطل معي ، كما تعلم ، حقًا ، كما تعلم ، تعلم كيف سيستجيب ذلك الطفل.

[00:51:48] ريبيكا ويتني: تمام. تمام. لكن من الجيد بالتأكيد معرفة متى يعانون من هذه الأعراض ، وتكون إيجابية AQP4 / MOG ، فهذا ليس انتظارًا ونرى أنه دعنا نصل إلى هذا الآن. نعم. قطعاً. على ما يرام

[00:52:08] د. سيلفيا تينيمباوم: لدينا عدد هائل من مرضى السلبيين المزدوجين.

[00:52:12] د.جين نيس: نعم.

[00:52:13] د. سيلفيا تينيمباوم: والرعاية هي نفسها. لن نقمع هؤلاء الأطفال. إذا كان لديهم انتكاسة ، فهو عدد كبير من المرضى ، أكثر من أولئك الذين يعانون من مصل ، بالنسبة لـ MOG أو AQP4 ، فإنهم يعانون من NMOSD ، وهي صورة سريرية. لذا نعم ، الإدارة هي نفسها.

[00:52:34] ريبيكا ويتني: حسنا.

[00:52:36] د.جين نيس: نعم. شكرا لك لاخراج هذه النقطه.

[00:52:37] ريبيكا ويتني: نعم بالتأكيد. شكرًا لك. وسؤال أخير فقط. الألم وآلام الأعصاب.

[00:52:44] هل هذه مشكلة للأطفال الذين تم تشخيصهم بمرض NMOSD؟ هل هذا شيء ترى؟ منتشر جدا؟ وكيف يتم إدارة ذلك للأطفال؟

[00:52:55] د. سيلفيا تينيمباوم: أعتقد أن ذلك يعتمد على متوسط ​​عمر مجموعتك. إذا كان لديك المزيد من المراهقة أو كنت قريبًا من أن تكون مريضًا بالغًا ، فمن المحتمل أن يكون الألم مشكلة. ليس لدي الكثير من المرضى.

[00:53:12] لدينا سكان أصغر سنًا ، وشبابًا جدًا. هناك ، هذه ليست مشكلة. إنه لأمر استثنائي أنني يجب أن أستخدم الأدوية لألم الأعصاب. للبالغين هو بالتأكيد أول أعراض أو أعراض متبقية يتعين عليهم التعامل معها باستخدام دواء. لا أعرف ما إذا كانت هذه التجربة نفسها لـ Jayne.

[00:53:35] د.جين نيس: إنه شيق. أعني ، هناك ، أعتقد أن مرضى NMO يمكن أن يكون لديهم هذا الألم يمكن أن يكون أكثر إشكالية قليلاً ، خاصة إذا كان لديهم ، إذا كان لديهم الكثير ، كما تعلمون ، انتكاسة سيئة للحبل ، قليلاً ، يبدو أنه يتحسن مع مرور الوقت. لكن في بعض الأحيان ، ومرة ​​أخرى ، في كثير من الأحيان يريد نوعًا ما اكتشاف الألم.

[00:53:53] غالبًا ما يكون ، كما تعلمون ، مرة أخرى ، الكثير من الاحترام الكبير للحبل الشوكي. والآن أعلم أن أسأل الأطفال عندما يكون لديهم انتكاسة في الحبل ، بغض النظر عن حالة الجسم المضاد لديهم ، إذا كان التهاب النخاع والعصب البصري ولكن أسأل عن أعراض البلعوم ، لأنها غريبة فقط ، وكما تعلمون ، مرة أخرى ، الحكة أن أعراض الانتيابي.

[00:54:18] ولذا أفكر ، أنا ، أحاول أن أكتشف ، كما تعلمون ، هل هو شيء يأتي ويختفي في غضون خمس دقائق في المرة الواحدة؟ وبعد ذلك تختفي. هناك ثلاث إلى خمس دقائق أخرى في كل مرة ، ثم تختفي. وإذا كانت هذه النكهة ، فأنا عادةً ما أستخدم دواء النوبات كاربامازيبين أو تيجريتول في الولايات أو أوكسكاربازيبين Trileptal ، وهو فعال حقًا.

[00:54:41] وأخبرني المرضى الذين تناولوا كليهما أن الأوكسكاربازيبين أقل تهدئة. وهذا عادة ما أستخدمه الآن كخط أول لهذا النوع من الألم. ثم إذا كان الألم مستمرًا ، فأنا عادةً ما أستخدم جابابنتين ولا أخشى دفع الجرعة.

[00:54:57] د. سيلفيا تينيمباوم: إنه أمر استثنائي بالنسبة لي ، حقًا استثنائي.

[00:55:00] د.جين نيس: لكن ، لكن الأمر أكثر من ذلك ، إنه نوعًا ما ، سريع الزوال أو أحيانًا أحصل على بعض الحرق المستمر ، لكنني أعتقد أن لدي الكثير ، لدي الكثير ، لدي الكثير من المراهقين.

[00:55:09] د. سيلفيا تينيمباوم: تمام. ربما هذا هو السبب.

[00:55:10] د.جين نيس: الأكثر شيوعًا ، أنت تعرف أن عمر ظهور المرض يكون عادةً ما بين ، كما تعلم ، إنه صحيح. تعلمون ، في بداية سن البلوغ. أعني ، مرة أخرى ، لدي عدد قليل من مرضى NMO الأصغر سنًا ، كما تعلمون ، بدأوا في سن الرابعة ، لكن معظمهم كانوا ، كما تعلمون ، مبكرًا ، 10 ، 11 ، 12 ، 13.

[00:55:30] ريبيكا ويتني: على ما يرام. حسنًا ، هذه هي كل الأسئلة التي لدي لهذا اليوم. لذا ، شكرًا جزيلاً لكما على وقتكما ومشاركة تجربتك وخبرتك معنا. إنه حقًا موضع تقدير.

[00:55:43] د. سيلفيا تينيمباوم: أشكركم على دعوتكم لنا.

[00:55:45] د.جين نيس: نعم شكرا. نعم. أعني ، لقد تعلمت الكثير. لقد كانت تجربة رائعة ، كما تعلمون ، إنها قليلاً ، إنها مطمئنة إذا كنت في نفس الصفحة مع سيلفيا ، فأنا دائمًا ما أحب ، هذا شيء رائع ، لكن التعلم قليلاً ، سأضيف سيكلوفوسفاميد لفصادة البلازما.

[00:56:00] د. سيلفيا تينيمباوم: إنه لأمر رائع أن تشارك تجربة بلد في أمريكا الشمالية ومن بلد في أمريكا الجنوبية مثل الأرجنتين. لذلك ، أعتقد أنه من الجيد جدًا تجميع تجربة اثنين من أطباء أعصاب الأطفال.

[00:56:16] ريبيكا ويتني: إطلاقا.

[00:56:16] د.جين نيس: إطلاقا.

[00:56:17] ريبيكا ويتني: إطلاقا.

[00:56:18] د. سيلفيا تينيمباوم: لقد كانت فكرة رائعة ، شكرا لك ريبيكا.

[00:56:22] د.جين نيس: وقد كان تعلمًا رائعًا بالنسبة لنا.

[00:56:24] ريبيكا ويتني: نعم ، حسنًا ، أنا سعيد لأنني سأكون عونًا بهذه الطريقة.

[00:56:30] د.جين نيس: ممتع جدا.

[00:56:31] ريبيكا ويتني: نعم. حسنا ، شكرا جزيلا لكما. أنا حقا أقدر ذلك.