[00:00:05] د. بنيامين جرينبيرج: نظرًا لأننا مررنا بقضايا الإدارة المختلفة ، سواء كان ذلك بسبب الألم والتشنج وما شابه ، فإن كل شخص في الغرفة لديه شخص تأثر بإحدى هذه الحالات ، ولديه نمط مختلف من الأعراض التي يعانون منها وللكثير من الحالات مجتمعنا ، عندما يحدث التهاب في أجزاء معينة من الجهاز العصبي ، يمكن أن يتأثر التنفس. وهذا شيء رأيناه بتفاصيل مؤلمة حقًا أثناء تفشي التهاب النخاع الرخو الحاد في عامي 2014 و 2016 و 18. وما نشاهده الآن ونرى لمحة خاطفة عنه تحدث بينما نتحدث في جميع أنحاء الأمة. في طليعة العمل في AFM ، كان الدكتور كيث فان هارين ، الذي انضم إلينا من جامعة ستانفورد ، والذي كان بالتعاون مع كارول جلاسر ، حتى قبل تفشي المرض عام 2014 ، يشاهد ويحدد المرضى لما يمكن أن نصنفه الآن على أنه التهاب النخاع الرخو الحاد. ويسعدنا أن ينضم إلينا كيث اليوم للحديث عن المضاعفات التنفسية لالتهاب النخاع الرخو الحاد وما كانت تجربته. لذا ، كيث ، كل شيء لك.

[00:01:06] دكتور كيث فان هارين: أهلاً. نعم ، شكرًا على الدعوة ، سعيد لوجودي هنا. أنا طبيب أعصاب أطفال وأخصائي مناعة للأطفال في جامعة ستانفورد. وسأتحدث عن مضاعفات الجهاز التنفسي. ليس لدي أي إفصاحات مالية حقيقية لأقوم بها. أكبر كشف لي هو أنني لست متخصصًا في الجهاز التنفسي. لذا ، أنا أتحدث من منظور طبيب الأعصاب الذي يبحث من خلال عدسة الأمراض العصبية عن مضاعفات الجهاز التنفسي وسأناقش بعض الأشياء التي لدينا القليل من البيانات التمهيدية لنا. لذلك ، سوف أحذر من ذلك عندما نصل إليه. لذلك ، لتوفير القليل من الخلفية حول AFM نظرًا لأننا لم نقم بتغطيتها كثيرًا حتى الآن ، فهذه هي التجربة العامة للأفراد الذين يعانون من AFM ، هل لديهم عادةً نوبة تنفسية أو معدية تليها فترة من التعافي و ثم تلتها بعد ذلك فترة من الضعف العصبي. الضعف فريد من نوعه من حيث أنه ضعف رخو معظم هذه المتلازمة التي نراها في علم الأعصاب والتي تنطوي على إصابة أو في الجهاز العصبي المركزي تسبب التشنج كما هو مذكور في المحادثتين السابقتين. هذا يسبب التراخي ، وهو ما يعني مجرد نوع من المرونة.

[00:02:39] وهذا ما يميز هذه المتلازمة جزئيًا. لذلك ، إلى جانب هذا الضعف في الذراعين والساقين وأحيانًا يمكن أن يشمل الوجه أيضًا ضعفًا في الجهاز التنفسي. لذلك ، ضعف عضلات التنفس على وجه التحديد في الحجاب الحاجز. وهذا يمكن أن يصبح خطيرًا حقًا. إنه أحد الأسباب التي تجعلنا نتعامل مع التهاب النخاع الرخو الحاد باعتباره حالة عصبية طارئة ، على عكس بعض المتلازمات الأخرى ، نرى أين نعتبرها عاجلة ، لكن لا يتعين علينا نقل المرضى مباشرة إلى وحدة العناية المركزة للمراقبة. هنا ، يصبح هذا أمرًا خطيرًا وفي عدد كبير من المرضى. لذلك ، تمر تلك الفترة من معظم المرضى ويتعافون من مرض الجهاز التنفسي الحاد وهذا هو الجزء الذي أود أن أقول إننا جميعًا نعرفه بشكل أفضل كمجتمع لأمراض الأعصاب في مجتمع العناية المركزة ، ولكن كما أشرت في النهاية هنا ، لا نفعل لا أعرف نوع المنطقة طويلة المدى أيضًا ، أو لم نقم بوصفها جيدًا.

[00:03:43] أعتقد أنه من المحتمل أن يكون هناك المزيد لنتعلمه. لذلك ، في المرضى الذين يعانون من التهاب النخاع الرخو الحاد ، هناك إصابة مميزة للمادة الرمادية المركزية للحبل الشوكي وهذا يؤثر بشكل خاص على الخلايا العصبية في العمود الفقري التي تتحكم في العضلات على مستوى العضلات. وهذه مجرد شريحة من مجموعة كاليفورنيا للمرضى بين 2012-2015. لكن ما أشير إليه هنا ، هو أن هذا النوع من الرسم البياني الشريطي المقلوب هنا يوضح مكان حدوث معظم الآفات في مجموعتنا من المرضى. وقمت بتسليط الضوء على C3 ، 4 ، 5 في مستوى عنق الرحم 3 ، 4 ، 5. هذه هي جذور الأعصاب الخارجة من تلك المناطق من الحبل الشوكي. هؤلاء يعصبون العصب الحجابي ، والعصب الحجابي هو ما يحرك الحجاب الحاجز.

[00:04:49] لذا ، إذا جُرحت تلك الأعصاب بشكل مشهور ، يمكنك إعاقة التنفس وهذا من المضاعفات الشائعة جدًا والخطيرة. بالنسبة لبعض الأفراد ، تكون إصابة هذه الأعصاب شديدة جدًا ، وبالنسبة للآخرين ، تكون خفيفة ويمكن أن تتعافى. ولكن هذا مرة أخرى ما يجعل التهاب النخاع الرخو الحاد حالة عصبية طارئة. لذا ، الدعم التنفسي أثناء الاستشفاء ، هذا أكثر ما نعرفه عنه. ومن بين عدة مجموعات لدينا اليوم لنقول ، "حسنًا ، هذا شائع." لذلك ، لدينا مجموعة في كاليفورنيا حيث تم تنبيب حوالي 30٪ مما يتطلب تهوية ميكانيكية. ثم المجموعة الوطنية الأمريكية في 2014 ، بأعداد مماثلة في 2015 إلى 2017 ، لدينا حوالي 30٪. مرة أخرى ، في المجموعة الوطنية لعام 2018 كان لدينا حوالي ربع المرضى. لذلك ، نحن نتحدث عن مجموعة كبيرة من المرضى هنا الذين يعانون من هذا الأمر وكارلوس الموجود هنا في الاجتماع هذا الأسبوع قام بعمل رائع في الجمع مع فريق أوين مورفي ومجموعة من الآخرين الذين وضعوا معًا بعض الإرشادات للحالات الحادة التهاب النخاع الرخو. وشملوا رعاية مضاعفات الجهاز التنفسي.

[00:06:21] ولذا في الوضع الحاد ، فإن أهم شيء يجب معرفته مقدمًا هو أنك بحاجة إلى تحقيق الاستقرار للمرضى لفرز المرضى واستقرارهم لاحتمال تعرضهم لفشل في الجهاز التنفسي. وهناك بعض الإرشادات التفصيلية هنا حول الإدارة الحادة. وتشمل هذه فقط مراقبة وظيفة الجهاز التنفسي على أساس متكرر ، والحفاظ على عتبات محددة للتنبيب والتهوية. سأقول إننا نتوقع عادةً أن يمر المرضى بهذا ، وإذا احتاجوا إلى دعم تنفسي ، فغالبًا ما يكون ذلك مؤقتًا ويتعافى الكثيرون بعد ذلك ، ولكن بالنسبة لمجموعة فرعية من المرضى ، فإن الأمر ليس كذلك. يتطلب دعم الجهاز التنفسي على المدى الطويل. وأود أن أقول إن فترة ما بعد الاستشفاء هي الجزء الذي نحتاج حقًا إلى مزيد من المعلومات عنه. ليس لدينا إرشادات متابعة رائعة حتى الآن. وهكذا ، سأفعل - كانت هناك قضية جعلت هذا في المقدمة بالنسبة لي. 

[00:07:29] غالبًا ما كان الأمر كذلك ، فالمريض وعائلته هم الذين يخبروننا بما يجب فعله حقًا. وهذا هو الشاب الذي خاض مسارًا نموذجيًا إلى حد معقول ربما باستثناء مدى تعافيه. كان يعاني من شلل رخو شبه كامل في الأطراف الأربعة مع فشل تنفسي. وقد تعافى بشكل غير عادي خلال فترة شهرين. في الوقت الذي أرسلناه إلى مركز إعادة التأهيل ، كان يحتاج إلى BiPap فقط في الليل. وبعد ذلك أعتقد أنه في ذلك الوقت ، في وقت ما أثناء إعادة التأهيل ، يبدو أنه تم نقله من BiPap ليلاً وإعادته إلى المنزل ثم مر الوقت ، وتمت متابعته في عيادات مختلفة ، ثم جاء يومًا ما لرؤيتي وكان والدي ، على ما أعتقد ، بشكل معقول مستاء والشاب قد ذهب إلى الكلية وقضى ليلة غزيرة في الشرب ووجده زملاؤه في الغرفة يتنفس بشكل غير منتظم وتم نقله إلى غرفة الطوارئ حيث كان. يجب أن أحدد ، لقد كان رياضيًا رائعًا ، وقد تعافى جيدًا في جميع الجوانب تقريبًا. وهكذا ، كنت أفعل وظيفيًا بشكل رائع وبدنيًا وفكريًا في الكلية. 

[00:08:51] لذلك ، فوجئوا إلى حد ما عندما اكتشفوا أنه يعاني بالفعل من انقطاع النفس النومي الحاد ، لذلك تم تقييمه في المركز الطبي بالجامعة المحلية ، وشخصوا حالة انقطاع النفس النومي الحاد. تم وضعه على جهاز BiPap وكان يعمل جيدًا بعد ذلك وكان أقل إرهاقًا ونعاسًا بعد ذلك وجاء الأب وقال ، "اسمع ، لماذا لم يتم القبض على هذا ، كيف تم إرسال ابني إلى المنزل بهذا؟ هل استمر هذا لفترة أطول؟ " وقلت ، "ربما فعلت." وكان هذا هو أول مريض رأيته مثل هذا ، وسألته إذا كان أي زملاء آخرين قد شاهد هذا ولم يكن شيئًا يتكرر بشكل شائع ، ولكن كان هناك مريض آخر رأيته بعد ذلك وقلت ، "حسنًا ، ليس هناك خطورة مثل هذه ". لكني قلت ، "هناك شيء لهذا ، يجب أن ننظر إلى أبعد من ذلك." لذلك ، كان لدي طالبة طب رائعة في ذلك الوقت ، هذه رازينا ، هي الآن في MGH ، بالمناسبة ، مايكل ، وأناستازيا ، إنها في طب أعصاب الأطفال هناك ، إنها رائعة. أوصي بشدة بمحاولة تجنيدها في عياداتك. لكنها جمعت أنا وهي سلسلة حالات لطيفة مع بعض أعضاء فريقنا وكان هدفنا هو وصف مسار التهاب النخاع الرخو الحاد وما بعد العلاج في المستشفى. وكان لدينا مجموعة صغيرة إلى حد ما من حوالي 20 مريضًا فقط ، لكن نصفهم يعانون من مضاعفات في الجهاز التنفسي كما هو محدد بالحاجة إلى تنبيب أكسجين إضافي أو ميزات مماثلة. ثم الجزء الذي أريد أن ألفت انتباهك إليه في هذه الطاولة الطويلة هو رعاية ما بعد الاستشفاء.

[00:10:39] وعلى وجه التحديد أود أن أشير إلى أن العديد من المرضى قد خضعوا لدراسات النوم بعد رعايتهم الحادة وأن عددًا كبيرًا منهم يعانون من انقطاع النفس النومي المركزي والمعيق. لذا ، ما نسميه هنا فرط التنفس المركزي. لذلك ، كان أحد مرضانا هو هذا الذي كان حالة خافرة ثم متابعة رأيتها وعندما لم أتعرف عليها تمامًا في ذلك الوقت ، لكنني أريد أيضًا أن أشير إلى أن العديد من المرضى الذين لم يكونوا في مجموعة المضاعفات التنفسية كان لديهم بعد دخول المستشفى ، ومضاعفات في الجهاز التنفسي ، ومعظمهم من نوبات الربو. وهناك مصادفة عالية للإصابة بالربو لدى الأطفال المصابين بـ AFM بالفعل ، ويبدو أن هذا مجرد أحد عوامل الخطر للإصابة بالتهاب النخاع الرخو الحاد. أعتقد أن النقطة الأهم هنا هي أن هناك على الأرجح قصة تنفسية لرعاية جيدة النوعية لهؤلاء الأطفال ، ومعظمهم من الأطفال. وأعتقد أن هذا مكان جيد لنا لنعود ونلقي نظرة فاحصة عليه. 

[00:11:50] لذا ، أعتقد أننا ربما لا نقدم إحالات كافية لهؤلاء الأطفال ونقوم بفحصهم قدر الإمكان. وأعتقد أن هذا مكان جيد لنا لمزيد من التفكير. إذاً ، هؤلاء هم الأطفال الثلاثة الذين رأيتهم مصابين بمتلازمة فرط التنفس المركزي. أنا أشير إلى هذا على وجه التحديد لأنه لم أكن مضبوطًا عليه حقًا. أنا لست متخصصًا في النوم ، ولست اختصاصيًا في الجهاز التنفسي ، لكن هؤلاء الأطفال الثلاثة لديهم مضاعفات كبيرة. لا ينبغي أن أقول إن أيًا منهم كان لديه تنبيب طويل الأمد. لا يزال أحدهم يعاني من ثقب القصبة الهوائية ، ولا يزال اثنان من الثلاثة بحاجة إلى دعم مستمر. وسأقوم ببضع كلمات فقط عن انقطاع النفس النومي ، فكيف يتم تشخيصه؟ حسنًا ، أنت بحاجة لدراسة نوم لتشخيصه. وتنطوي دراسة النوم على الذهاب إلى المستشفى ووحدة العيادات الخارجية وتوصيل جميع أنواع الأقطاب الكهربائية إليك وتقيس تنفسك ونشاطك الانتخابي وكمية الأكسجين وثاني أكسيد الكربون التي تدخل وتخرج. ويقومون بتشخيص انقطاع النفس النومي إذا انخفضت مستويات الأكسجين في الدم لديك عن عتبة معينة لفترة معينة من الوقت وارتفعت مستويات ثاني أكسيد الكربون لديك بشكل كبير. وهناك نوعان رئيسيان من توقف التنفس أثناء النوم. 

[00:13:15] يسمى أحدهم بانقطاع النفس النومي المركزي عندما تنشأ المشكلة من الدماغ أو الجهاز العصبي في مكان ما. والآخر هو الشكل الأكثر شيوعًا ، والذي يُسمى انقطاع النفس الانسدادي النومي ، وهو النوع الذي يكون معظمنا على دراية به حيث نشخر ليلًا ولا نتنفس بانتظام. وكلاهما قابل للعلاج. دعنا نرى. أعتقد أن لدي واحدة. نعم ، كلاهما قابل للعلاج. يمكن علاج أحدهما باستخدام ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر ، وهو عادةً انقطاع النفس الانسدادي النومي. لكن انقطاع النفس النومي المركزي الذي نفكر فيه هنا يمكن علاجه - إنه جهاز مشابه جدًا. يحتوي فقط على عدد قليل من الإعدادات الأخرى تسمى BiPap. سنضيف هنا فقط لأولئك الذين يتساءلون ما هو انقطاع النفس النومي المركزي ولماذا يحدث لهؤلاء المرضى الذين يعانون من AFM ، وأود أن أقول إنه على الأرجح مجرد مضاعفات عامة للضعف العصبي العضلي. قد يكون هناك المزيد من الارتباط التشريحي هنا. اعتقدت أنه قد يكون هناك ، لم نجد واحدًا في دراستنا ، لكنه شائع بين الاضطرابات العصبية والعضلية ، وقد تم الإبلاغ عنه كمضاعفات غير شائعة لشلل الأطفال في الأدبيات التاريخية. وأظن أننا ربما نفتقد بعض الأطفال الذين قد يكون لديهم هذا ، والذين لديهم AFM ، لكنني لا أتوقع أن يكون الأمر شائعًا ، لكنني أعتقد أنه أحد هذه الأشياء مهم ويمكن أن يؤثر على حياة الأطفال لأنه يمكن أن يؤثر على الأوكسجين أثناء الليل ومستوى نومهم ، وإرهاقهم ويمكن أن يكون خطيرًا. لذا ، أعتقد أننا يجب أن نبحث عنه. أود أن أقول لنوع من العودة إلى نوع من القصة الأكبر هنا.

[00:14:57] لذا ، إدارة العيادات الخارجية لمضاعفات توصية الجهاز التنفسي ، أي منها ، ليس لدينا إرشادات لهذا الأمر حتى الآن. أود أن أقول أنه يمكننا القول إنهم ما زالوا قيد التطوير. أعتقد أنني بحاجة إلى التفكير في المزيد من التقييم للمرضى الخارجيين لأخصائي أمراض الرئة ، لذلك هذا اختصاصي في الجهاز التنفسي. أود أن أقول أننا يجب أن نفكر في هذا على الأرجح في معظم المرضى الذين يعانون من آفة عالية في الحبل العنقي وبالتأكيد أي شخص تم تنبيبه ثم لأولئك الذين قد يكون لديهم تجربة أو ربما يتساءلون عن اضطراب التنفس أثناء النوم أو أصوات النوم المضحكة أو مجرد فضول بشكل عام ، أعتقد أنه من الجدير التحدث إلى طبيب الأعصاب وطبيب الرئة المحلي حول هذا الموضوع. لتشخيصه حقًا ، تحتاج إلى دراسة نوم ولكن قد يكون ذلك مناسبًا. 

[00:15:51] حسنًا ، للتلخيص ، تعقيدات الجهاز التنفسي شائعة في AFM. تحدث عادةً مع آفات في أعلى حبل عنق الرحم. هذا ما يجعلها حالة طوارئ عصبية ولماذا نحرص على فرزها. أثناء الاستشفاء في العيادات الخارجية ، أعتقد أننا يجب أن نفكر في المتابعة الرئوية لعدد أكبر من المرضى. وأعتقد أن التنفس غير الطبيعي أثناء النوم يمكن أن يستمر حتى بعد أن تختفي أعراض الجهاز التنفسي الأخرى. لذلك ، يمكن أن يكون لدينا شباب يتمتعون بصحة جيدة من جميع النواحي الأخرى ، وقد يعانون من اضطراب التنفس أثناء النوم الذي يحدث بشكل غير معروف كما هو الحال مع أحد مرضانا. وأعتقد أن السؤال عن هذا ربما يكون شيئًا يمكننا التفكير فيه أكثر والتفكير فيه عندما تكون الإحالة إلى النوم ضرورية. لذلك ، حتى بين مرضانا الذين لا يعانون من مضاعفات في الجهاز التنفسي في المستشفى ، قد يكون لدينا المزيد في العيادات الخارجية. لذلك ، هناك سبب وجيه آخر للإحالة إلى طب الرئة. وهذا كل شيء. أود أن أشكر جمعية Siegel Rare Neuroimmune. لقد كان اجتماعًا رائعًا. لقد استمتعت به حقًا. لذا ، شكرا على الاستضافة. شكرا للدعوة. لقد كان من دواعي سروري حقًا سماع قصص الناس والمناقشة ، لذلك يسعدني أن أتلقى الأسئلة هنا. هذا نوع من موضوع غامض. لكن نعم ، شكرا لك. تفضل.

[00:17:26] عضو الجمهور 1: لذلك ، كان أحد الاختصاصيين ، اسمحوا لي أن أعيد صياغة هذا ، "التعب هو شيء أراه مع طفلي الذي يعاني من AFM. وقد تحدثت بالأمس ، ويبدو أنها تعمل بشكل جيد حقًا ". هل هذا شيء تعتقد أننا يجب أن ننظر إليه أم لا؟ ومن الواضح -

[00:17:52] دكتور كيث فان هارين: حسنًا ، نعم ، سأبدأ بالتدرب على أن الإرهاق هو أحد المضاعفات التي يصعب علينا كمجتمع طبي تقييمها وعلاجها ويمكن أن يكون له العديد من الأسباب المختلفة. وهو أحد الأشياء التي أجدها - سأقولها للمرضى ، وأعتبرها أساسية ، إذا كنت متعبًا ، فلا يمكنك فعل أي شيء آخر أو إذا كنت تتألم فلا يمكنك فعل أي شيء. إنه أحد هذه الأشياء التأسيسية حقًا إذا كان لديك ، فإنه يعطل كل جزء آخر من الحياة. التعب مهم حقًا. تقييمها صعب. أعتقد كطبيب أعصاب ، خاصة عند الأطفال. عند البالغين ، نفكر كثيرًا في انقطاع النفس الانسدادي النومي. في الأطفال لا نفعل ذلك لأن انقطاع النفس الانسدادي النومي يأتي من أنواع أخرى من مضاعفات البالغين والأطفال أقل شيوعًا. 

[00:18:49] إذن ، هل يمكن أن يكون ذا صلة بحالة ابنتك؟ بالتأكيد يمكن أن يكون. أعتقد أن الأسئلة التي يجب أن تطرحها على ابنتك ، هل هي أكثر إرهاقًا في الصباح ، هل تستيقظ وهي تشعر بالتعب؟ وأعتقد أن مناقشة ذلك مع طبيب الأعصاب هو احتمال جيد بالتأكيد إذا - لا أتذكره ، أنا آسف إذا تم تنبيبها كمريضة. وبالتالي ، قد يعرضها ذلك لخطر كبير لاضطراب النوم أيضًا. لذلك ، من الممكن أن يكون الأمر كذلك ، ولإيجاد ذلك حقًا ، فأنت بحاجة إلى دراسة نوم لحل ذلك.

[00:19:33] فرد من المشتركين: هل هناك أي دراسة نوم معينة تختلف عن دراسة أخرى؟ لقد مررت بواحدة وأرسلوني إلى المنزل مع هذا الشيء الصغير وقمت بارتدائه ونعم ، لقد حصلت على CPAP ، خارج الصفقة. لكن هل هؤلاء الأطفال أم أن هذا موجود في المستشفى؟ هل تفضل ذلك بدلاً من أدوات منزلية أم؟

[00:19:55] دكتور كيث فان هارين: نعم ، هذا سؤال جيد. أعتقد أنها موحدة جدًا. قد يكون لديهم القدرة على القيام بها في أماكن مختلفة. إعداد منزلي أو نوع من إعدادات المستشفى. وعادة ما يكون لمستشفيات الأطفال تجهيزات خاصة بها لأن الأطفال ليسوا معتادين على النوم بمفردهم في غرفة وقد يحتاجون إلى القليل من الشركة الأم. ولكن إذا حصلت على إحالة إلى اختصاصي نوم الأطفال ، أو للمراهقين ، فقد يكون اختصاصي نوم البالغين كافياً ، لكنهم سيقومون بإعداد الشخص للجهاز المناسب. وبقدر ما أعلم ، فإن دراسات النوم التي يتم إجراؤها كلها متشابهة جدًا. ربما ما يختلف في التفسير. 

[00:20:42] عضو الجمهور 2: سؤال جاء عبر الإنترنت. دكتور فان هارين. هل هناك أي حالات لم يكن فيها المريض يعاني من أعراض تنفسية وقت دخول المستشفى ، ولكن ظهرت بعض المضاعفات التنفسية على مدى سنوات.

[00:20:55] دكتور كيث فان هارين: نعم ، سأحذر ذلك بالقول إنهم أكثر ارتباطًا بالربو وأحيانًا مثل الالتهاب الرئوي. لذا ، سواء كانت صحيحة ، فقد لا تكون مرتبطة بشكل مباشر بحدث التهاب النخاع الرخو الحاد. ولكن فقط لتحديد أو الإبلاغ عن الأفراد المصابين بالتهاب النخاع الرخو الحاد. مجرد كونك معرضًا بشكل عام لخطر مضاعفات الجهاز التنفسي والحاجة إلى التواصل مع طبيب أمراض الرئة هو معيار جيد للرعاية على الأرجح يتم وضعه هناك. لم يكن لدينا أي مرضى في مجموعتنا الصغيرة جدًا يعانون من اضطراب في التنفس أثناء النوم لم يكن موجودًا على الأرجح أثناء العلاج الأولي في المستشفى. أعتقد أنهم جميعًا عانوا من اضطراب التنفس أثناء النوم أثناء مكوثهم في المستشفى. بعضها كان الفرز أفضل من البعض الآخر. لكن نعم ، فكرة جيدة للتعب. إذا كان التعب موجودًا ، أعتقد أنه يستحق التفكير. حسنا شكرا جزيلا.

[00:22:05] د. بنيامين جرينبيرج: حسنًا ، شكرًا لك كيث وشكرًا للجميع على المناقشات الرائعة هذا الصباح. لذا ، دعني قبل أن ينفد الجميع لتناول الغداء ، دعني أخبرك فقط كيف ستسير الأمور من هنا. إذن ، الغداء عبر القاعة في غرفة لوس أنجلوس. وإذا نظرت إلى جداولك بعد الغداء ، فجلساتنا الجانبية. لذا ، إذا نظرت إلى الجداول ، ستجد ثلاثة مسارات. كل مسار له محادثتان مختلفتان. يمكنك الانتقال من مسار إلى آخر. لذا ، إذا كنت تريد إجراء الحديث الأول في المسار الأول والمحادثة الثانية في المسار الثاني ، فيمكنك التنقل طوال الوقت. المسار الأول الذي يتضمن الانتقال من مستشفى إلى منزل ثم استراتيجيات إعادة التأهيل المبكرة لاحقًا ستكون هنا في هذه الغرفة. ركز المسار على طب الأطفال ، بدءًا من الصحة العقلية للأطفال ، ثم الانتقال من مرحلة الطفولة إلى المراهقة إلى مرحلة البلوغ يحدث في القرن الأول. إذن ، ما تم إدراجه بالمسار الأول موجود هنا. ما تم إدراجه باعتباره المسار الثاني هو Century B والمسار الثالث هو Century A. وسيبدأ كل ذلك على الفور في الساعة 1:30 نظرًا لوجود أجزاء عبر الإنترنت لهذا المسار. إذن ، لديك ساعة قوية بالإضافة إلى 9 دقائق ، شكرًا يا رفاق ، لتناول الغداء ، والتواصل ، والتجول ، والتمدد. لكننا سنطلب من جميع المسارات أن تبدأ مباشرة في الساعة 1:30. حسنًا ، استمتعوا بالغداء جميعًا.