كريسي ديلجر: [00:00:00] مرحبًا بكم جميعًا ومرحبًا بكم في SRNA اسأل الخبراء عن سلسلة بودكاست. عنوان البودكاست اليوم هو "التهاب النخاع المستعرض: إرشادات التشخيص والعلاج". اسمي كريسي ديلجر ، وسأدير هذا البودكاست. SRNA هي منظمة غير ربحية تركز على الدعم والتعليم والبحث عن اضطرابات المناعة العصبية النادرة.

[00:00:22] يمكنك معرفة المزيد عنا على موقعنا على ، wearesrna.org. يتم تسجيل هذا البودكاست وسيتم إتاحته على موقع ويب SRNA وللتنزيل عبر iTunes. أثناء المكالمة ، إذا كان لديك أي أسئلة إضافية ، يمكنك إرسال رسالة من خلال خيار الدردشة المتاح مع Zoom.

[00:00:44] تمت رعاية سلسلة البودكاست "اسأل الخبير" لعام 2021 جزئيًا بواسطة Alexion و Genentech و Horizon Therapeutics. Alexion هي شركة أدوية بيولوجية عالمية تركز على خدمة المرضى الذين يعانون من اضطرابات شديدة ونادرة من خلال ابتكار وتطوير وتسويق المنتجات العلاجية التي تغير الحياة. هدفهم هو تحقيق اختراقات طبية حيث لا توجد اختراقات في الوقت الحالي.

[00:01:10] وهم ملتزمون بضمان أن يكون منظور المريض والمشاركة المجتمعية دائمًا في طليعة عملهم. تأسست Genentech منذ أكثر من 40 عامًا ، وهي شركة رائدة في مجال التكنولوجيا الحيوية تكتشف وتطور وتصنع وتسوق الأدوية لعلاج المرضى الذين يعانون من حالات طبية خطيرة ومهددة للحياة. الشركة ، عضو في مجموعة روش ، ومقرها في جنوب سان فرانسيسكو ، كاليفورنيا. للحصول على معلومات إضافية حول الشركة ، يرجى زيارة www.gene.com.

[00:01:44] تركز Horizon على اكتشاف وتطوير وتسويق الأدوية التي تلبي الاحتياجات الحرجة للأشخاص المتأثرين بأمراض المناعة الذاتية النادرة والأمراض الالتهابية الشديدة. إنهم يطبقون الخبرة العلمية ، ويتم تشجيعهم على تقديم علاجات مفيدة سريريًا للمرضى. يعتقد Horizon أن العلم والرحمة يجب أن يعملا معًا لتغيير الحياة.

[00:02:07] بالنسبة إلى بودكاست اليوم ، يسعدنا أن تنضم إلينا الدكتورة إيلينا جريبينسيوكوفا والدكتور رام نارايان.

[00:02:15] أكملت الدكتورة غريبينسيوكوفا الإقامة في طب الأعصاب في جامعة شيكاغو في شيكاغو ، إلينوي. اهتمت الدكتورة جريبنسيوكوفا باضطرابات المناعة الذاتية للجهاز العصبي المركزي ، بما في ذلك اضطرابات المناعة العصبية النادرة ، منذ المدرسة الطبية. بعد الإقامة ، أكملت الزمالة في علم المناعة العصبية تحت إشراف الدكتورة بريندا بانويل وجوزيف بيرجر في كلية بيرلمان للطب بجامعة بنسلفانيا.

[00:02:44] حاليًا ، تعمل أستاذًا مساعدًا في طب الأعصاب لمرض التصلب العصبي المتعدد أو علم المناعة العصبية والالتهابات العصبية في جامعة نورث وسترن في شيكاغو ، إلينوي. الدكتور غريبنسيوكوفا يفحص المرضى الذين يعانون من أمراض المناعة الذاتية النادرة ، بما في ذلك NMO و MOG وأمراض الأجسام المضادة والتهاب النخاع المستعرض والتهاب الدماغ المناعي الذاتي.

[00:03:06] الدكتور نارايان هو أستاذ مساعد في طب الأعصاب في قسم علم المناعة العصبية في معهد بارو للأعصاب في فينيكس ، أريزونا. كما أنه يشارك في إدارة عيادة اضطرابات إزالة الميالين في مستشفى فينيكس للأطفال ، والتي تقدم رعاية المرضى في مناطق التصلب المتعدد واضطرابات المناعة العصبية ذات الصلة للأطفال في المنطقة الجنوبية الغربية.

[00:03:28] حصل الدكتور نارايان على شهادته في الطب من معهد PSG للعلوم الطبية والبحوث في كويمباتور ، الهند ، وأكمل الإقامة في طب الأعصاب في مركز ساوث وسترن الطبي بجامعة تكساس في دالاس ، تكساس ، ومؤسسة متعددة زمالة المناعة العصبية في جامعة جنوب غرب الولايات المتحدة وجامعة جونز هوبكنز.

[00:03:52] مرحبًا ، وشكرًا لكما على الانضمام إلينا اليوم.

الدكتورة إيلينا غريبنشوكوفا: [00:03:55] شكرًا لاستضافتي.

كريسي ديلجر: [00:03:56] رائع ، للبدء ، هل يمكنك أن تعطينا لمحة موجزة عن ما هو التهاب النخاع المستعرض ، دكتور نارايان؟

د.رام ناريان: [00:04:05] لذلك ، يمكن تعريف التهاب النخاع المستعرض بأنه التهاب في النخاع الشوكي. وهذه الكلمة بالذات "التهاب النخاع المستعرض" لها آثار عديدة.

[00:04:17] لذلك ، بشكل عام ، أي حالة ، أي عملية مرضية ، أي خلل يصيب النخاع الشوكي يمكن أن يطلق عليه فقط اعتلال النخاع. وعندما يكون هذا الاعتلال النخاعي ناتجًا عن التهاب ، فهذا بسبب أي سبب التهابي ، وربما عدوى ، أو أي سبب من أسباب المناعة الذاتية ، يُطلق عليه التهاب النخاع.

[00:04:39] وكفئة فرعية من التهاب النخاع ... لذلك ، لنفترض أنك مصاب بالتهاب النخاع من فيروس. يمكن أن تصاب بالتهاب النخاع ، كما تعلم ، بسبب ظاهرة المناعة الذاتية. لذلك ، عندما تصاب بالتهاب النخاع ، ونفترض أن السبب المحتمل هو سبب مناعي ، فإننا نطلق عليه التهاب النخاع المستعرض.

[00:04:59] ولكن ، بشكل تقليدي ، كان التهاب النخاع المستعرض ، عندما تم وصفه سابقًا ، يوصف بأنه التهاب يشمل المقطع العرضي للنخاع الشوكي بأكمله. لكننا لا نرى ذلك في الممارسة الفعلية ، نرى ظلالًا مختلفة من التهاب النخاع المستعرض ، إذا جاز التعبير ،

كريسي ديلجر: [00:05:16] حسنًا ، شكرًا لك على هذه النظرة العامة. و دكتور جي ما هي علامات وأعراض التهاب النخاع المستعرض في المرحلة الحادة.

الدكتورة إيلينا غريبنشوكوفا: [00:05:25] نعم ، التهاب النخاع الشوكي المستعرض ، لأنه التهاب في النخاع الشوكي ، يمكنه مهاجمة أي جزء من النخاع الشوكي. لذلك ، بدءًا من الحبل الشوكي العنقي ، الموجود في منطقة الرقبة ، ونزولًا إلى الحبل الشوكي الصدري ، حيث يوجد القفص الصدري ونوعك مثل الجزء العلوي من البطن ، وينتهي في CONUS ، وهو نهاية النخاع الشوكي ، وهو منخفض قليلاً في ظهرك.

[00:05:54] لذلك ، التهاب النخاع المستعرض ، لأنه يمكن أن يكون مقطعًا قصيرًا ، لذلك يمكن أن يؤثر على جزء صغير ، كجزء من الحبل الشوكي ، أو يمكن أن يكون جزءًا طويلاً ، مما يعني أنه يمكن أن يكون طويلًا جدًا ويصيب العديد مستويات الحبل الشوكي ، كما تعلم ، تذهب فقط في منطقة الرقبة أو أحيانًا في الصدر. إذن ، نوع منطقة القفص الصدري العلوي من البطن ، أليس كذلك؟

[00:06:19] لذلك ، يمكن أن يكون التهاب النخاع الشوكي العرضي المقطع القصير أو التهاب النخاع المستعرض الطولي الواسع ، وهو ما نقوله عادةً عندما يكون هناك شيء يقضي ثلاثة أجزاء فقارية أو أكثر. لذلك ، ما يعنيه ذلك بشكل أساسي هو أن الأعراض يمكن أن تختلف بناءً على المنطقة المصابة والمقدار ، منطقة الحبل الشوكي المصابة.

[00:06:44] يمكن أن تكون منطقة صغيرة جدًا أو يمكن أن تكون كبيرة جدًا. لذلك ، يتأثر كل مريض بشكل مختلف تمامًا. يمكن أن يعاني بعض الأشخاص من أعراض حسية طفيفة فقط ، مثل التنميل والوخز في الذراع أو الساق ، أو كلتا الذراعين أو كلا الساقين ، أو يمكن أن يكون لدى بعض الأشخاص هذا الإحساس المضحك الشبيه بالفرقة والذي يلتف في توزيع يشبه الشريط حول جذعهم ويمكن أن يكون في غضون نصف يوم وعلى اليسار أو على الجانب الأيمن ، أو يمكن أن يكون في كل مكان.

[00:07:17] وبالمثل ، يمكن أن يعاني الناس من خدر أو وخز أو أحيانًا إحساس حارق أو مؤلم. من حين لآخر ، يصف الناس هذه الأحاسيس مثل تيار كهربائي يمر عبر أو كإحساس بضيق يشبه التفاف الساران حول الذراع أو الساق. وهكذا ، فإن الأوصاف مختلفة تمامًا ، وهي نظرية فردية بناءً على كيفية إدراك المريض لها وشعورها بها ، وفي بعض الأحيان ، يمكن أن يكون الألم مكونًا رئيسيًا أيضًا.

[00:07:50] حالات أخرى من التهاب النخاع المستعرض يصاحبها ضعف وقد يكون الضعف خفيفًا أو يمكن أن يكون عميقًا وشديدًا إلى حد ما. لذلك ، يمكن لشخص ما أن يعاني من ضعف خفيف في الذراع أو الساق ، أو يمكن أن يعاني شخص ما من ضعف شديد في كلا الذراعين أو كلا الساقين ، أو أكثر من ذلك في جانب واحد من الجانب الآخر. وعادة ما تتطور الأعراض ، كما تعلم ، على مدار ساعات وعلى مدار أيام. إنهم ليسوا مفاجئين. الأعراض الأخرى ، كما تعلم ، تتجاوز الأعراض الحسية ، وأعراض القوة الحركية وأعراض الألم. تشمل الأعراض الأخرى مشاكل المثانة. لذلك ، يمكن أن يعاني العديد من مرضى التهاب النخاع المستعرض من ضعف في المثانة ويتراوح مقدار الخلل الوظيفي من ، كما تعلمون ، إلحاح المثانة ، الاضطرار إلى الذهاب إلى الحمام طوال الوقت ، إلى سلس البول ، في بعض الحالات. وهكذا ، كما تعلمون ، إنه متغير حقًا ، بناءً على مدى وصول النخاع الشوكي المتأثر وبناءً على مدى وشدة الالتهاب.

[00:08:54] وكما تعلمون ، أحيانًا ما نراه في التصوير بالرنين المغناطيسي يبدو وكأنه آفة كبيرة في النخاع الشوكي لا يترجم بالضرورة إلى أعراض سيئة للمريض ، وأحيانًا ، آفة صغيرة جدًا ، اعتمادًا على في المكان الذي يوجد فيه ، يمكن ، كما تعلم ، أن يسبب أعراضًا شديدة جدًا لدى شخص معين.

كريسي ديلجر: [00:09:16] رائع ، شكرًا جزيلاً لك على هذا الشرح الوصفي للعلامات والأعراض. هذا مفيد حقًا. دكتور نارايان ، هل يمكنك إخبارنا بكيفية تشخيص التهاب النخاع المستعرض ، بما في ذلك الاختبارات التشخيصية المستخدمة؟

د.رام ناريان: [00:09:30] لذا ، فإن أهم مكون لتشخيص التهاب النخاع المستعرض هو التاريخ السريري والفحص السريري. هذا هو المكان الذي يتم فيه التركيز بشدة من قبل الأطباء. لذا ، فإن التاريخ مهم ، خاصةً عندما بدأ هذا ، كم من الوقت استغرق من ظهور الأعراض الأولى إلى الأسوأ؟ كيف يبدو شكل المريض عندما يُسأل المريض في أسوأ حالاته ، أي ما هو شكل الفحص السريري؟ هل نحن قادرون على إثارة ردود الفعل؟ هل الانعكاسات مبالغ فيها ، أعني ردود الأوتار العميقة؟ وأشياء أخرى كثيرة. إذن ، إنه حقًا التاريخ السريري والفحص البدني الذي يقوم به طبيب أعصاب مدرب جيدًا.

[00:10:13] الآن ، بعد ذلك ، يصبح التصوير بالرنين المغناطيسي للحبل الشوكي مهمًا جدًا. نحاول عادةً الحصول على تصوير بالرنين المغناطيسي للحبل الشوكي بأكمله. لذلك ، هذا يعني الحبل الشوكي العنقي والحبل الشوكي الصدري. في حالات نادرة جدًا ، قد نقوم أيضًا بتضمين التصوير بالرنين المغناطيسي للعمود الفقري القطني ، ولكن يجب أن نتذكر أن الحبل الشوكي نفسه ينتهي عند مستوى الفقرة L1. لذلك ، فإن الحبل الشوكي نفسه ينتهي بشكل أساسي فوق الفقرة القطنية.

[00:10:41] الشيء الآخر الذي يجب تذكره ، إذن ، الاختبارات الأخرى المهمة جدًا كجزء من التهاب النخاع المستعرض هي التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ أيضًا ، لأنه ، في كثير من الأحيان ، يمكن أن يحدث التهاب النخاع المستعرض عند الاتصال التهاب النخاع المستعرض الثانوي غير المقتبس ، والذي يمكن أن يكون التهابًا في الحبل الشوكي كما يظهر في جزء من حالات مرضية أخرى مثل مرض التصلب العصبي المتعدد ، وما إلى ذلك ، حيث يصبح التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ أمرًا حيويًا.

[00:11:07] التجربة الأخرى الشائعة جدًا التي يمر بها المرضى المصابون بالتهاب النخاع المستعرض هي البزل النخاعي. لذلك ، هذا اختبار تشخيصي مهم جدًا. وبالطبع ، المعامل العادية ، كما تعلمون ، مختبرات الدم التي نرسمها. لذلك ، إلى جانب هذه الاختبارات ، اعتمادًا على الحالة الفردية ، قد يختار الطبيب إجراء اختبارات إضافية.

[00:11:31] كما تعلم ، خاصة بمجرد استبعاد الأسباب الشائعة أو استبعادها ، قد نحاول وننظر في بعض الأسباب النادرة ، إذا لم نجد إجابات. وهذا يتضمن تشخيصات أكثر تعقيدًا.

كريسي ديلجر: [00:11:46] حسنًا ، شكرًا لك. وهل هناك اضطرابات أخرى يجب أخذها في الاعتبار أو الكشف عنها أثناء إجراء تشخيص التهاب النخاع المستعرض ، دكتور جي؟

الدكتورة إيلينا غريبنشوكوفا: [00:11:56] نعم ، بالتأكيد. لذا ، كما تعلمون ، التهاب النخاع المستعرض ، بالطبع ، هو مجرد مصطلح وصفي يخبرك بهذا الالتهاب في النخاع الشوكي. لذا ، فهو ليس تشخيصًا بحد ذاته. إنه وصف لما يحدث ، وبالتالي ، نحتاج حقًا إلى فهم سبب هذه الحالة من التهاب النخاع المستعرض. هل هو جزء من التصلب المتعدد؟ هل هو جزء من مرض يسمى التهاب النخاع والعصب البصري؟ هل هو جزء من مرض يسمى إزالة الميالين المرتبطة بـ MOG؟ و MOG هو الجسم المضاد للبروتين السكري المايلين قليل التغصن. أم أنها جزء من اضطراب الأباعد الورمية؟ وتعني الأباعد الورمية أنها حالة عصبية من المناعة الذاتية مرتبطة بنوع من السرطان ربما لم يتم اكتشافه بعد. أو ، في بعض الأحيان ، يمكن أن يكون التهاب النخاع المستعرض معديًا أيضًا.

[00:12:48] لذلك ، يمكن أن يحدث بسبب عدد من الفيروسات ، بما في ذلك فيروسات الهربس ، كما تعلم ، جدري الماء ، فيروسات النطاق ، الزهري يمكن أن تسبب ، مرة أخرى ، آفات في الحبل الشوكي. حتى فيروس نقص المناعة البشرية يمكنه ذلك. لكن هؤلاء يظهرون بشكل مختلف قليلاً عن التهاب النخاع المستعرض الحاد النموذجي. كما تعلمون ، النظر إلى موضوعات مثل عدوى حديثة أو ، كما تعلمون ، تطعيم حديث في بعض الأحيان. هل هناك علاقة سببية؟ هل هو التهاب النخاع المستعرض التالي للعدوى ، وهو نادر جدًا؟ هل هو التهاب النخاع المستعرض بعد التطعيم؟ لذلك ، عندما نقوم بهذه الأعمال ، فإننا ننظر أساسًا إلى الأعراض وننظر إلى شكل التهاب النخاع المستعرض هذا في التصوير بالرنين المغناطيسي ، وهذا يسمح لنا بفهم ، هل من المرجح أن يكون جزءًا من التصلب المتعدد المحتمل؟ هل هو أكثر شيوعًا مثل التهاب النخاع والعصب البصري أو إزالة الميالين المرتبطة بـ MOG؟

[00:13:45] وهكذا ، ما نرسله عادةً هو أننا سنرسل اختبارات عالية الحساسية في الدم لجسم مضاد NMO ، وهو الجسم المضاد لـ aquaporin-4. لذلك ، يتم إرساله بالدم عبر مقايسة تعتمد على الخلايا شديدة الحساسية. هناك بعض المقايسات التي ليست شديدة الحساسية. لذلك ، يجب أن يكون المرء حذرًا للغاية بشأن الاختبار الذي تم إرساله بالفعل. نرسل أيضًا الجسم المضاد لـ MOG ، وهو أيضًا اختبار قائم على الخلية يتم إرساله في الدم وهذا جسم مضاد آخر يمكن أن يكون سببًا في التهاب النخاع المستعرض.

[00:14:20] وبالطبع ، كما تعلمون ، في السياق ، نرسل عملًا آخر ، كما تعلمون ، أحيانًا اعتمادًا على العمر وعوامل الخطر. نحن نفكر بالفعل في حالات التهاب النخاع المستعرض المصاحبة للورم المصاحب للأورام أو السرطانات المحتملة. في بعض الحالات ، اعتمادًا على شكل السائل الشوكي المأخوذ من العينة. في الواقع ، قد نكون متطابقين للغاية بالنظر إلى العدوى وأنواع مختلفة من العدوى يمكن أن تسبب التهاب النخاع المستعرض. حتى مرض لايم ، نادرًا جدًا ، نادرًا ما يكون نادرًا جدًا ، ولكنه قد يكون سبب التهاب النخاع المستعرض الحاد ، من بين العديد من أنواع العدوى الأخرى ، بما في ذلك العديد من الفيروسات الأخرى. لذا ، فإن عملية العمل واسعة النطاق حقًا ، لكنها مصممة وفقًا لسيناريو سريري محدد كما تعلمون ، كيف يبدو التصوير بالرنين المغناطيسي ، والأهم من ذلك ، كيف يبدو شكل السائل الدماغي النخاعي.

[00:15:13] وإحدى الحكايات التحذيرية التي سأخبرك بها هي أنه في العمل على التهاب النخاع المستعرض ، يجب أن نكون متواضعين جدًا بشأن مدى حساسية بعض هذه الاختبارات ، مثل مدى جودتها في الانتقاء حتى الجواب ، أليس كذلك؟ وبالتالي ، فإن بعض اختباراتنا ليست حساسة بنسبة مائة بالمائة ، مما يعني أنها تفوت نسبة صغيرة من الحالات.

[00:15:36] وهكذا ، في تلك الحالات ، من الجيد دائمًا إعادة الاختبار في غضون ثلاثة إلى ستة أشهر أو في حالة ظهور أعراض جديدة. أحد هذه الأمثلة هو مضاد الجسم المضاد لالتهاب النخاع والعصب البصري- أكوابورين -4. من حين لآخر ، في المرض ، يمكن أن تكون سلبية في البداية. ولهذا السبب ، إذا كانت النتيجة سلبية في البداية ، لكن الشكوك كانت عالية ، فقد قمنا دائمًا بإعادة الاختبار في غضون ستة أشهر تقريبًا. على وجه الخصوص ، التحذير هو إذا كان المريض قد تلقى بالفعل المنشطات أو إذا كان يخضع لعلاج قمعي أو ، على سبيل المثال ، تبادل البلازما أو IVIG ، كما تعلم ، وتم إرسال الجسم المضاد بعد ذلك ، يمكن أن يقلل من فرصة التقاطه. وبالتالي ، يجب تكرارها بشكل قاطع ومراجعتها نوعًا ما في وقت لاحق للتأكد من عدم تفويتها.

كريسي ديلجر: [00:16:26] حسنًا ، رائع. شكرًا جزيلاً على هذه النظرة العامة ، وقد جاء هذا السؤال يا دكتور نارايان من أحد أعضاء مجتمعنا. إذا لم تظهر أي آفات على التصوير بالرنين المغناطيسي ، فهل يمكن أن يظل الشخص مصابًا بـ TM وقيام الجحافل بالظهور على الإطلاق في التصوير بالرنين المغناطيسي للمتابعة الذي تم إجراؤه منذ البداية أنه إذا حصل شخص ما على التصوير بالرنين المغناطيسي في الأصل في بداية ظهور الأعراض ، فهل من الممكن أن تكون هذه الآفات ستظهر لاحقا؟

د.رام ناريان: [00:16:52] نعم ، شكرًا. هذا موقف محبط للغاية ، سواء بالنسبة للمريض أو لمقدم الخدمة ، عندما يحدث هذا. لذلك ، أولاً وقبل كل شيء ، من النادر جدًا أن يتم تشخيص التهاب النخاع المستعرض عندما يكون التصوير بالرنين المغناطيسي للحبل الشوكي طبيعيًا. الآن ، هذا يأتي مع الكثير من المحاذير.

[00:17:14] هل يمكن أن يكون هناك موقف يمكنك فيه إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي الطبيعي للحبل مع العرض السريري لالتهاب النخاع المستعرض؟ الجواب نعم ، لكنه نادر جدًا. لذلك ، دعونا نلقي نظرة على بعض البيانات هنا. لذلك ، أولاً وقبل كل شيء ، من المهم أن نتذكر أن تصوير الحبل الشوكي نفسه ، التصوير بالرنين المغناطيسي للحبل الشوكي نفسه ، هو اختبار تقني صعب. لذا ، تعرف ، يميل التصوير بالرنين المغناطيسي إلى الأداء الضعيف عندما يكون هناك الكثير من العظام حول الهيكل الذي تحاول تصويره ، وكما تعلم ، فإن الحرس الفقري محاط فقط بالعظام ، العمود الفقري. وهكذا ، بحكم علم التشريح ، إنه مكان يمثل تحديًا تقنيًا للتصوير.

[00:17:59] ثانيًا ، من المهم الآن ، عندما يقرأ أخصائي الأشعة التصوير بالرنين المغناطيسي للحبل الشوكي ، فقد لا يكون دائمًا على دراية بالنتائج السريرية للمريض. لذلك ، من المهم لطبيب الأعصاب أيضًا أن يلقي نظرة على الصور بنفسه ، بالإضافة إلى ذلك ، نود التأكد من أن المريض لا يتحرك عند الحصول على MRA. لذلك ، في بعض الأحيان ، عندما نحصل على تصوير بالرنين المغناطيسي للحبل الشوكي ، نرى تقارير مختلفة مثل ، كما تعلمون ، كان التصوير محدودًا ، وكان التفسير محدودًا بسبب آثار الحركة ، وما إلى ذلك. لذلك ، في هذه الحالات ، لا نتردد في تكرار التصوير بالرنين المغناطيسي بالكامل تحت التخدير ، على سبيل المثال ، لأن الحصول على صورة جيدة بالرنين المغناطيسي أمر مهم للغاية.

[00:18:45] الآن ، عندما تزيل التقنية من الطاولة ، فقد تكون هناك بعض الشروط حيث ، على سبيل المثال ، يمكن أن يكون التصوير بالرنين المغناطيسي الأولي سالبًا. هذا له علاقة بتطور عملية المرض. على سبيل المثال ، قد تكون هناك بعض الأمراض التي تبدأ على المستوى الإشعاعي الفرعي ، مما يعني أنها تبدأ بالأعراض السريرية ، لكن الإشارة لم تبدأ بعد في التصوير بالرنين المغناطيسي.

[00:19:14] ثم تظهر الإشارة على التصوير بالرنين المغناطيسي ونادرًا ما تنفجر الإشارة في وقت لاحق عند إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي. لذلك ، بعبارة أخرى ، على سبيل المثال ، هناك حالة تسمى سكتة الشريان الشوكي. لذلك ، في هذه الحالة بالذات ، إذا تم الحصول على التصوير بالرنين المغناطيسي في وقت مبكر جدًا من مسار المرض ، فقد يكون التصوير بالرنين المغناطيسي على الحبل في بعض الأحيان طبيعيًا ، في حين أن المريض قد يكون لديه عرض كلاسيكي لالتهاب النخاع المستعرض ، رقم واحد. ثانيًا ، حسنًا ، في هذه الحالة التشخيص ليس التهاب النخاع المستعرض ، ولكن ، كما تعلمون ، إنها سكتة دماغية في الشريان الفقري.

[00:19:48] المثال الثاني ، إذن ، نشرت Mayo Clinic سلسلة حالات تضم حوالي 77 مريضًا ، إذا لم أكن مخطئًا ، عن مرضى مصابين بالتهاب النخاع المصاحب لـ MOG. حسنًا ، إذاً ، الأجسام المضادة لـ MOG مرتبطة بالتهاب النخاع المستعرض. لذلك ، في هذه الحالة بالذات ، وجدوا أنه ، على ما أعتقد ، إذا كنت على حق ، ثمانية مرضى أو نحو ذلك كان لديهم تصوير بالرنين المغناطيسي الطبيعي للحبل الشوكي في البداية ، لكن الغالبية منهم ، في وقت لاحق عندما تكرر التصوير ، أظهروا الإشارة.

[00:20:21] لذا ، باختصار ، من المهم تذكر بعض الأشياء. رقم واحد ، من النادر جدًا الإصابة بالتهاب النخاع المستعرض باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي الطبيعي. وهذا عادة ما يجعل الطبيب يفكر في الاحتمالات الأخرى. ثانيًا ، هناك بعض الاحتمالات حيث يمكن أن يكون التصوير بالرنين المغناطيسي طبيعيًا ، حتى في التهاب النخاع المستعرض ، وإن كانت هذه الظروف نادرة.

كريسي ديلجر: [00:20:47] شكرًا جزيلاً لك على شرح ذلك. هذا مفيد حقًا. دكتور جي ، لقد جاء سؤال بالفعل. لقد ذهب تشخيص ابن هذا الشخص ذهابًا وإيابًا بين التهاب النخاع المستعرض والسكتة الدماغية. إذن ، السؤال هو هل تحدد المنطقة الموجودة على الحبل الشوكي تشخيصًا لوجود ضرر يتراوح بين المستوى C والمستوى T؟ هل هذا يعني المزيد تجاه TM ، أم أنه لا يهم حقًا؟

الدكتورة إيلينا غريبنشوكوفا: [00:21:15] لذلك ، فإن مناطق الحبل الشوكي الصدري السفلية تزود بشكل خاص ، لكن الشريان الشوكي الأمامي أكثر شيوعًا إلى حد ما لرؤية سكتة النخاع الشوكي هناك ، ولكن من الصحيح ، في بعض الأحيان ، أننا نرى هذا في العمود الفقري العنقي الحبل ، كذلك. هذه نادرة جدا.

[00:21:35] لذلك ، سيكون من الصعب جدًا أن يستند التشخيص فقط على التصوير بالرنين المغناطيسي. سأعتمد بشكل أكبر على ظهور الأعراض ، ومدى سرعة حدوثها ، لأن التهاب النخاع المستعرض الالتهابي النموذجي يستغرق عدة ساعات وأحيانًا أيامًا من البداية ، كما تعلمون ، أكثر ، نوعًا من ، أسوأ الأعراض. في حين أن السكتة الدماغية الشريانية ، وهذا هو سبب اعتلال النخاع ، فإن ظهورها يكون أسرع بكثير. إنه في الواقع سريع جدًا ، وغالبًا ما يتطور ، كما تعلم ، من دقائق إلى ما يقرب من ساعة أو عدة ساعات. في حين أن حالات الالتهاب عادة ما تستغرق وقتًا أطول بكثير وتكون أبطأ بكثير في التقدم. نعم ، هناك ، كما تعلم ، إذا كان التاريخ سيئًا ومربكًا ، فيمكن أن يكون الاختبار مفيدًا جدًا لمعرفة ما إذا كان هناك تفكك في الأعراض الحركية والحسية ، لمحاولة فهم ما إذا كان هذا أكثر من الدورة الدموية الشوكية الأمامية أو الدورة الشوكية الخلفية التي تأثرت. لذا ، الأمر ، كما تعلمون ، ليس فقط الموقع ، وليس التصوير بالرنين المغناطيسي فقط. إنها حقًا مزيج من نتائج الفحص والتاريخ الدقيق للغاية ، وهو نوعًا ما مطمئن ، كما تعلمون ، ضد سكتة النخاع الشوكي.

كريسي ديلجر: [00:23:02] حسنًا ، شكرًا جزيلاً لك. والدكتور نارايان ، لدينا أيضًا بعض الأسئلة الآن حول الآفات التي تظهر في التصوير بالرنين المغناطيسي في الأصل. هل من الممكن أن تختفي عند متابعة التصوير بالرنين المغناطيسي بعد التصوير بالرنين المغناطيسي الأولي؟ أو بمجرد إصابتك بالآفة ، هل ستظل موجودة دائمًا؟

د.رام ناريان: [00:23:23] لذا ، أولاً وقبل كل شيء ، هذا يعتمد على الحالة الأساسية ، مهما كان سبب التهاب النخاع المستعرض. الآن ، دعني أفترض أننا نتحدث عن الشكل الأكثر شيوعًا من التهاب النخاع المستعرض ، والذي يسمى التهاب النخاع المستعرض مجهول السبب. على الأقل ، نعتقد أن هذا هو الشكل الأكثر شيوعًا من التهاب النخاع المستعرض الآن. وعندما أقول التهاب النخاع المستعرض مجهول السبب ، فأنا أعني نوع التهاب النخاع المستعرض الذي يُعتقد أنه يتم من خلال المناعة. عادةً ما يكون حدثًا لمرة واحدة ولا يتكرر عادةً. وعندما أقول التهاب النخاع المستعرض الثانوي أو التهاب النخاع المستعرض ، يحدث ذلك كجزء من حالات أخرى ، مثل مرض التصلب العصبي المتعدد ، ومرض التهاب النخاع والعصب البصري ، ومرض الأجسام المضادة لـ MOG ، وما إلى ذلك ، أو حتى الحالات التي لا تعتبر في الواقع التهاب النخاع المستعرض ، ولكنها أسباب أخرى لاعتلال النخاع الشوكي ، مثل العمود الفقري سكتة دماغية. الآن ، كل هذه يمكن أن تتكتل تحت التهاب النخاع المستعرض بشكل عام. ولكن للإجابة على هذا السؤال ، إذا كنا نتحدث عن مجموعة متنوعة من التهاب النخاع المستعرض ، وهو حدث مناعي لمرة واحدة ، فهذا يعني أن الآفات تميل إلى التحسن بمرور الوقت بنسبة الثلثين.

[00:24:25] لذلك ، إما أن يكون لديك طول متناقص من الآفة ، أو ستلاحظ انخفاضًا وتراجع شدتها في التصوير بالرنين المغناطيسي. ونموذجيًا ، إذا كان لدى المريض تحسن ، بمعنى إذا كانت الآفة مضاءة بالتباين في البداية ، عند تصوير المتابعة ، نتوقع أن يتم حل التعزيز.

[00:24:44] في حوالي ثلث المرضى ، من المحتمل أن يكون أقل من ذلك ، الآفة تميل إلى أن تكون ثابتة ، وقد لا تزول. ومع ذلك ، من المهم أيضًا التعرف على أنماط الممارسة بين أطباء الأعصاب. لذا ، فإن الغالبية منا ، إذا اقتنعنا بأن هذا حدث لمرة واحدة في الحبل الشوكي ، وإذا كنا مقتنعين بأن هذا هو التهاب النخاع المستعرض مجهول السبب ، فقد لا نتابع التصوير على هؤلاء المرضى ما لم يعود المرضى بأعراض جديدة.

[00:25:14] وهكذا ، لأن المتابعة في حد ذاتها قد لا تكون مؤلمة لكل مريض على حدة ، فإن البيانات حول هذا ليست قوية للغاية. هناك عدد قليل من الأوراق المنشورة ، ولكن لا يوجد الكثير من البيانات عنها. ومما نعرفه ، فإن حوالي ثلثي الآفات تميل إلى التحسن أو في بعض الأحيان. وحوالي ثلث المرات ، تميل الآفات إلى البقاء ، كما تعلمون ، نادرًا جدًا.

[00:25:37] ولكن هناك أيضًا خبراء يقولون في ثلث المرات ، أن الآفات تختفي تمامًا ، وثلث المرات التي تنظر فيها إلى نوع من التحسن في الآفة ، وثلث الحالات الوقت الذي قد تتدهور فيه الآفة إلى تلف محور عصبي ، تلف دائم.

كريسي ديلجر: [00:25:53] حسنًا ، رائع. شكرا جزيلا لك على ذلك. لذلك ، العلاجات الحادة. في المرحلة الحادة من التهاب النخاع المستعرض ، ما هي العلاجات المعتادة المستخدمة؟

الدكتورة إيلينا غريبنشوكوفا: [00:26:04] نعم بالطبع. لذلك ، بمجرد استبعاد العدوى ، وهو أمر مهم للغاية ، وبمجرد أن نعتقد أن التهاب النخاع المستعرض ناتج حقًا عن الالتهاب الذي يأمرك به في الطبيعة ، فعادةً ما يكون أول شيء نقوم به هو إعطاء جرعة عالية من المنشطات الوريدية. سيتحسن العديد من المرضى بسرعة كبيرة بعد استخدام الستيرويدات الوريدية ، لكن ذلك يعتمد على سبب التهاب النخاع المستعرض. لذلك ، على سبيل المثال ، في التصلب المتعدد ، في كثير من الأحيان ، المرضى الذين يعانون من التهاب النخاع المستعرض لديهم استجابة لطيفة للغاية للمنشطات مع تحسن ملحوظ ، وأحيانًا في غضون أيام ، يستغرق الأمر وقتًا أطول في بعض الأحيان.

[00:26:49] في المرضى الذين يعانون من اضطراب طيف التهاب النخاع والعصب البصري ، تكون الاستجابة غالبًا أو أقل قوة. وعندما نرى تحسنًا أقل من التحسن الكامل أو تحسنًا بطيئًا جدًا ، ويعاني المريض من أعراض شديدة ، مثل الضعف الشديد ، فإن الخطوة التالية هي طرح سؤال ، هل من المحتمل أن يكون هذا هو اضطراب طيف النخاع والعصب البصري أو إزالة الميالين المرتبطة بـ MOG ، أو ربما شيء آخر؟

[00:27:17] وإذا لم يتحسن المريض بعد المنشطات ، فإننا نذهب عادةً إلى تبادل البلازما ، وهو ترشيح الدم من خلال قسطرة يتم إدخالها في الوريد. لذلك ، نقوم بتصفية الدم ، عادة كل يومين لمدة ثلاث إلى خمس جلسات ، لمحاولة التخلص من الأجسام المضادة التي يمكن أن تسبب هذا الالتهاب النخاعي المستعرض.

[00:27:41] وذلك عندما يكون لدينا شك كبير في أن ما نتعامل معه هو اضطراب طيف التهاب النخاع والعصب البصري أو أي شيء آخر. في بعض الحالات ، يمكن للناس أيضًا تجربة IVIG. على الرغم من أن الأدلة في اضطراب طيف التهاب النخاع والعصب البصري تشير جميعها إلى تبادل البلازما ، مع تفوق تبادل البلازما على IVIG. لذلك ، هناك مسألة اضطراب طيف التهاب النخاع والعصب البصري والتشخيص التفريقي ، وهو ما يحدث غالبًا.

[00:28:07] تبادل البلازما هو الخطوة التالية. أعتقد أن إعطاء IVIG هو دائمًا احتمال ، ولكن من الأفضل القيام بذلك بعد تبادل البلازما لأنه بخلاف ذلك لن يكون له معنى. لذلك ، إذا أعطيت IVIG أولاً ثم قمت بتبادل البلازما ، فأنت تقوم بغسل IVIG من الدم. لذلك ، ليس من المنطقي القيام بذلك.

[00:28:26] لذلك ، نبدأ عادةً بالستيرويدات ، واعتمادًا على الاستجابة واعتمادًا على اكتمال تلك الاستجابة ، ننتقل إلى جانب تبادل البلازما ، وفي بعض الحالات ، يمكن اعتبار IVIG.

كريسي ديلجر: [00:28:38] حسنًا ، رائع. شكرًا لك. والدكتور نارايان ، هل سيكلوفوسفاميد يستخدم على الإطلاق لعلاج التهاب النخاع المستعرض الحاد وفي أي حالات؟

د.رام ناريان: [00:28:49] لذلك ، في بعض الحالات ، أود أن أقول في عدد قليل من الحالات ، قد نضطر إلى استخدام أدوية مثل سيكلوفوسفاميد ، وما إلى ذلك ، لعلاج المرحلة الحادة من التهاب النخاع المستعرض. الآن ، كما ذكر الدكتور G ، نبدأ عادةً بالستيرويدات. نتبع ذلك عادةً بتبادل البلازما و / أو IVIG ، اعتمادًا فقط على استجابة المريض. الآن ، لنفترض أن لدينا شخصًا مصابًا بالتهاب النخاع المستعرض. لقد حصلوا على المنشطات وحصلوا على تبادل البلازما وربما حتى IVIG ، ولم يظهروا أي علامة على التحسن. في هذه الحالة ، نريد أولاً إعادة النظر في التشخيص ، والتأكد من أننا لا نتعامل مع عملية وسيطة غير مناعية ، في ذلك الوقت ، على سبيل المثال ، سكتة دماغية في الشريان الفقري أو ورم في الحبل ، وما إلى ذلك ، تلك الأنواع من الحالات التي قد لا تستجيب على الإطلاق لأي علاج مناعي.

[00:29:42] إذن ، هذا شيء يجب أن تضعه دائمًا في الاعتبار. ولكن ، إذا كنا ما زلنا نفكر في حالة بوساطة مناعية ، فإن المريض ، كما تعلم ، يظهر بالتأكيد بعض التحسن ، لكنه ليس كل ما نريده ، كما تعلم ، في كل مكان نريده ، إذن يمكننا التفكير في الأدوية الثقيلة ، ما نسميه العلاج الكيميائي.

[00:30:00] لذلك ، من الأمثلة على ذلك سيكلوفوسفاميد. الآن ، سيكلوفوسفاميد ، الدليل ، أحد المصادر الجيدة للأدلة على سيكلوفوسفاميد في التهاب النخاع المستعرض يأتي من دراسة مرشدي ، دكتور جرينبيرج ، عندما كان في هوبكنز ، وربما كان هذا في عام 2007. لذا ، فقد درسوا سيكلوفوسفاميد في الحالة الحادة مرحلة إصابة شخص ما بالتهاب النخاع المستعرض ووجدوا ، لا ، كانت هذه دراسة بأثر رجعي ، مما يعني أن هذه الدراسة لم يتم تصميمها في شكل تجربة إكلينيكية ، لكنهم قاموا فقط بمراجعة الرسوم البيانية للمرضى الذين يعانون من التهاب النخاع المستعرض الذين عولجوا بسيكلوفوسفاميد ، عندما دخلوا المستشفى بشكل حاد.

[00:30:40] وجدوا أنه قد تكون هناك فائدة لإضافة سيكلوفوسفاميد في الحالات الحادة من التهاب النخاع المستعرض ، عندما كانت الشدة في وقت التقديم سيئة للغاية. لذلك ، عندما كانت الشدة تصل إلى حد الشلل التام ، وهو ما قد لا يحدث في غالبية المرضى المصابين بالتهاب النخاع المستعرض.

[00:31:01] في هذه المجموعة الفرعية ، ربما كانت هناك فائدة. الآن ، على حد علمي ، منذ تلك النقطة ، لا أعتقد أنه كانت هناك أي دراسة مستقبلية أو تجربة سريرية تدرس استخدام سيكلوفوسفاميد في المرحلة الحادة من التهاب النخاع المستعرض. وهكذا ، في هذا الوقت ، فإن الأمر متروك إلى حد كبير لتقدير الطبيب المعني.

كريسي ديلجر: [00:31:24] رائع ، شكرًا جزيلاً على هذا التفسير. وبعد ذلك ، دكتور جي هل هناك آثار جانبية أو مخاوف بشأن أي من العلاجات الحادة أو لأي سبب يمنعك من استخدام أحد هذه العلاجات الحادة لمريض معين؟

الدكتورة إيلينا غريبنشوكوفا: [00:31:40] نعم ، بالتأكيد. حسنًا ، أعتقد أنه عندما نتعامل مع شيء شديد الخطورة ، فإن العلاج ضروري ، أليس كذلك؟ لذا ، إذا دخل شخص ما ، خاصةً مع ضعف شديد ، كما تعلم ، يجب أن نعالج. من حين لآخر ، في المرضى الذين يعانون بالفعل من التصلب المتعدد ، عندما يعانون من أعراض حسية طفيفة جدًا ، فإن جرعة عالية من المنشطات ليست ضرورية دائمًا لأنه ، على الأقل في حالات التهاب النخاع بسبب التصلب المتعدد ، يمكن للستيرويدات تسريع التحسن ، لكنهم لا يفعلون ذلك. ر بالضرورة تغيير النتيجة.

[00:32:15] ولكن بالنسبة للحالات الأولية الحقيقية لالتهاب النخاع المستعرض ، حيث يكون لدى الشخص الكثير من الأعراض ، نعم ، نستخدم المنشطات. لذلك ، فإن بعض الآثار الجانبية للستيرويدات تشمل احتباس الماء ، وزيادة خطر الإصابة بالعدوى ، ولكن عادة ما يكون خطر الإصابة بالعدوى أكثر وضوحًا مع الاستخدام المزمن للستيرويدات. عادة ، ثلاثة إلى خمسة أيام من الستيرويدات ، كما تعلم ، لا ترقى إلى مستوى خطر كبير حقًا. لكن من المهم حقًا فحص المريض بحثًا عن أي علامات للعدوى ، كما تعلم ، واختباره بحثًا عن COVID ، كما تعلم ، تأكد من عدم وجود عدوى في المسالك البولية ، قبل إعطائه الستيرويدات الوريدية.

[00:32:49] كما تعلم ، يمكن للعديد من هذه المنشطات أيضًا أن تجعل شخصًا ما قلقًا ، ويمكن أن تجعل شخصًا ما مصابًا بالاكتئاب قليلاً. لذلك ، الناس لديهم تاريخ من مرض ثنائي القطب ، إذا كان لديهم المنشطات ، فهذا وضع صعب. يجب أن يتم ذلك تحت إشراف طبيب مقيم لأن هذا قد يؤدي إلى تفاقم الهوس أو الهوس أو يسبب الاكتئاب. في بعض الأحيان ، قد يصاب الأشخاص الساذجون للستيرويدات بأعراض نفسية شديدة بسبب المنشطات ، بشكل حاد ، مثل الذهان الحاد. إنه نادر جدًا ، ولكن هذا هو السبب في أننا عادة ما نتوخى الحذر ولا نعطي المنشطات الوريدية في العيادات الخارجية ، ولكننا نفعل ذلك في المستشفى.

[00:33:30] لذلك ، عندما يصاب بعض الناس بالستيرويدات الوريدية ، يمكن أن يرتفع معدل ضربات القلب قليلاً ، ويمكن أن يصابوا بقليل من الاحمرار ، ولكن هذه أعراض نادرة وطفيفة. الستيرويدات بشكل عام جيدة التحمل. الآن ، IVIG ، الغلوبولين المناعي في الوريد. إذاً ، الغلوبولين المناعي عن طريق الوريد ، ما هو ، هو في الأساس بروتينات مجمعة من البشر الآخرين ، هذه البروتينات الصغيرة من الدم ، تقلل بشكل أساسي من الالتهاب. لذلك ، هذا هو الغلوبولين المناعي الوريدي.

[00:34:01] والغلوبولينات المناعية الوريدية لأن هذه بروتينات ، صحيح ، إنها تزيد من سمك الدم ، أليس كذلك؟ لذا ، تخيل إذا كنت شخصًا ربما يكون مصابًا ببعض أمراض القلب ، مثل أمراض الأوعية الدموية ، وأمراض القلب التاجية ، أو ربما شخصًا في الستينيات أو السبعينيات من العمر ، وقد أصيب ببعض النوبات القلبية ولديهم ارتفاع في نسبة الكوليسترول في الدم ودمهم. قد تكون الأوعية الدموية في القلب ضيقة قليلاً بسبب لويحات الكوليسترول. من حين لآخر ، يمكن أن يزيد IVIG من خطر انسداد أحد هذه الشرايين الضيقة بشكل أساسي ، وبالتالي زيادة خطر الإصابة بنوبة قلبية. هذا نادر للغاية وهو أكثر شيوعًا في المرضى المعرضين لخطر الإصابة بأمراض القلب.

[00:34:49] الشيء نفسه ينطبق على أمراض الكلى. لذلك ، في كثير من الأحيان ، يمكن أن يسبب IVIG تلف الكلى. لحسن الحظ ، إنه نادر جدًا ويتعافى معظم الناس ، ولكن في بعض الأحيان ، قد يحتاج الناس حتى إلى غسيل الكلى العابر للتعافي من الفشل الكلوي. لكن الأشخاص الذين يبدو أنهم معرضون لخطر الإصابة هم الأشخاص الأكبر سنًا والأشخاص المصابون بمرض الكلى المزمن والأشخاص المصابين بمرض السكري المتقدم. لذا ، فإن الشاب العادي ، كما تعلمون ، مصاب بالتهاب النخاع المستعرض ، كما تعلمون ، آمن جدًا عندما يحصلون على IVIG. ولكن بعد ذلك ، إذا كان شخصًا مصابًا بأمراض مزمنة متعددة ، مثل مرض السكري وأمراض القلب وأمراض الكلى ، فهذا هو المكان الذي يجب أن نكون فيه أكثر حرصًا ونفحص المخاطر مقابل الفائدة.

[00:35:36] تبادل البلازما. إذن ، تبادل البلازما ، كما تعلم ، لأننا نقوم بتصفية دمك من خلال جهاز متصل بأنبوب ، فنحن نحول أحجام دمك ، أليس كذلك؟ نحن نقوم بذلك ببطء ، لكن قد يصاب بعض الأشخاص بقليل من انخفاض ضغط الدم خلال هذه الحلقة. وهكذا ، مرة أخرى ، هؤلاء الأشخاص الذين أصيبوا بتصلب الشرايين المتقدم ، مما يعني أن لديهم تراكمًا متقدمًا للويحات الكوليسترول في الأوعية الدموية في الرقبة ، أو ربما في القلب ، يمكن أن يكونوا أكثر عرضة للإصابة بهبوط ضغط الدم ، أليس كذلك؟ لذلك ، إذا انخفض ضغط الدم وكان لديك وعاء دموي ضيق للغاية يغذي قلبك ، وهذه الأوعية الدموية الضيقة فجأة يمكن أن تدفع الدم إلى القلب. حسنًا ، يمكن لشخص ما أن يصاب بنوبة قلبية صغيرة. أو ، كما تعلم ، إذا كان هذا الوعاء الدموي هو الأوعية الدموية التي تغذي الدماغ ، مثل الشريان السباتي على الجزء الخارجي من الدماغ ، وتسبب انخفاض ضغط الدم وكان ذلك الوعاء الدموي يعتمد حقًا على ضغط الدم الجيد ، لأنه ضيق للغاية لدفع الدم إلى الدماغ ، بينما هناك خطر ضئيل للغاية للإصابة بسكتة دماغية.

[00:36:48] لحسن الحظ ، هذه حالات نادرة للغاية ونادرة للغاية. والأشخاص المعرضون للخطر هم حقًا أشخاص ، كما تعلمون ، عرفوا أمراض القلب ، وارتفاع الكوليسترول ، ومرض الشريان السباتي على المدى الطويل ، كما تعلمون ، - تضيق الشريان السباتي - ، وكبار السن ، والأشخاص الذين لديهم ، كما تعلمون ، مرض السكري المتقدم ، ارتفاع ضغط الدم ، وما إلى ذلك. لكن بشكل عام ، بالنسبة للمتوسط ​​، كما تعلمون ، نوعًا ما من الشباب الأصحاء المصابين بالتهاب النخاع المستعرض ، فهذه العلاجات آمنة جدًا.

كريسي ديلجر: [00:37:22] عظيم. شكراً جزيلاً. بالانتقال إلى موضوع إعادة التأهيل دكتور نارايان ، متى يجب أن يبدأ الشخص بإعادة التأهيل؟ وهل توصي بإعادة التأهيل لجميع الأشخاص الذين تم تشخيص إصابتهم بمرض TM أو المصابين بالشلل فقط؟

د.رام ناريان: [00:37:41] السؤال الأول سهل للغاية. نعم ، الجواب بسيط للغاية: في أقرب وقت ممكن. لذلك ، أود أن أقول إذا تم تشخيص شخص ما بالتهاب النخاع المستعرض ، في اليوم التالي ، عندما يكون المعالج الفيزيائي متاحًا ، يجب أن تطلب من المعالج الفيزيائي رؤيتك من أجل التهاب النخاع المستعرض. لذلك ، يجب أن يحدث هذا عادةً عند دخول المريض إلى المستشفى نفسه. إذا تم قبول المريض ، يجب أن يحدث ذلك في المستشفى نفسه.

[00:38:07] أنت لا تريد انتظار خروج المريض من المستشفى ثم بعد ذلك تبدأ الرعاية بالعلاج الطبيعي. يبدأ العلاج الطبيعي في أقرب وقت ممكن ، رقم واحد. وهناك دراسات تدعم أن العلاجات المبكرة تبدأ وكلما كان نظام العلاج أكثر عدوانية ، وكلما كان أكثر ملاءمة ، وعندما يتم تقديمه من قبل ، كما تعلمون ، النوع الأنسب من المعالجين الفيزيائيين ، وهذا يعني معالج فيزيائي تم تدريبه بشكل خاص في هذا المجال أو أي أنه يفهم هذه الحالة بشكل أفضل بكثير ، والنتائج أفضل بكثير.

[00:38:42] حسنًا. إذن ، هذا رقم واحد. ثانيًا ، هل تنصح جميع المرضى بالعلاج الطبيعي؟ الشيء الأول هو ، بشكل عام ، نعم. والسبب هو أنك لست بحاجة إلى الإصابة بالشلل لكي تدخل في نظام العلاج الطبيعي. حتى لو كان هذا مجرد ضعف حسي حيث لا يحدث ذلك ، حيث قد لا يعاني المريض من أي ضعف في حد ذاته ، في عضلات الساقين ، فقد يكون لديهم فقط أعراض حسية مثل التنميل أو الوخز ، وما إلى ذلك ، وما زلت سأظل يوصي بمعالج فيزيائي لتقييم هذا المريض. لأن قلة الإحساس في الساقين قد تعني عدم التوازن وخطر السقوط بسبب ذلك ، رقم واحد. ثانيًا ، الضعف ليس العرض الوحيد لالتهاب النخاع المستعرض كما أشار الدكتور جي بوضوح. هناك الكثير من الأعراض الأخرى.

[00:39:33] على سبيل المثال ، التشنج هو عرض آخر مهم جدًا في التهاب النخاع المستعرض حيث يمكن أن تكون الأرجل متيبسة ويمكن أن تؤثر أحيانًا على آليات المشي. لذلك ، هذا أيضًا سبب آخر لرؤية المعالج الفيزيائي. إذن الجواب أنك لست بحاجة إلى شلل كامل. وأود أن أقول إن كل مريض مصاب بالتهاب النخاع المستعرض يجب أن يتم تقييمه من قبل معالج فيزيائي مرة واحدة على الأقل. وبعد ذلك ، اعتمادًا على ما يعتقده المعالج الفيزيائي ، وبناءً على تقييم المعالج الطبيعي ، يمكننا ، كما تعلمون ، أن نضع خطة ، كما تعلمون ، للمستقبل.

كريسي ديلجر: [00:40:14] عظيم. شكراً جزيلاً. حصلنا على سؤال من المجتمع. دكتور جي ، هل يمكنك إلقاء بعض الضوء على التعويض وكيف يمكن للمريض أن يوجه مزوده لمساعدته على التعافي و / أو التكيف مع الأعراض المتفاقمة أو الجديدة؟

الدكتورة إيلينا غريبنشوكوفا: [00:40:32] نعم ، لا ، بالتأكيد. إذن ، المعاوضة ، بمعنى أن شخصًا ما كان مصابًا بالتهاب النخاع المستعرض ، وربما تحسن نوعًا ما ووصل إلى مرحلة استقرار في الأعراض. ولكن بعد ذلك بمرور الوقت ، ربما على مدار بضعة أسابيع أو على مدار بضعة أشهر ، كان هناك تدهور. وأنت تعلم ، علينا هنا أن نطرح سؤالاً ، ما الذي يكمن وراء هذا التعويض أو هذا التدهور.

[00:40:59] لذا اتضح أن هناك عدة أسباب ، عدة أسباب. أحد أكثر السيناريوهات شيوعًا هو حدوث عدوى غير مشخصة في الجسم. لذلك ، عندما يعاني المريض المصاب بالتهاب النخاع المستعرض من شيء بسيط مثل التهاب المسالك البولية ، أو ربما يكون لديه خراج في الأسنان ، أو ربما يكون لديه نوع من العدوى الفيروسية التي تختمر ولا يعاني حتى الآن من السعال أو القرحة الحلق ، أو ربما يعتقدون أنها حساسية ، لكنها في الواقع مرض فيروسي.

[00:41:30] خلال تلك الفترات الزمنية ، النسيج الندبي ، نوع المناطق المتضررة من الحبل الشوكي ، يميلون إلى أن يكون لديهم وقت أصعب ، كما تعلمون ، يحافظون على الوظيفة ، وغالبًا ما يشعر الناس بالتعويض. لذا ، فإن جميع أعراضهم القديمة تعود وتشعر بسوء شديد. لذلك ، عندما نواجه مريضًا مصابًا بالتهاب النخاع المستعرض الذي أصبح كل شيء فجأة أسوأ بالنسبة له ، أليس كذلك؟

[00:41:57] أو خلال الأيام القليلة الماضية أو الأسبوع ، أولاً وقبل كل شيء ، نقوم بفحص العدوى. نتحدث إليهم ، نفحصهم ، نتحقق من درجة حرارتهم ، نتحقق من المعامل. من المهم جدًا معرفة أن الأشخاص المصابين بالتهاب النخاع المستعرض قد يعانون من التهابات المسالك البولية دون ظهور الأعراض النموذجية للإصابة بالتهاب المسالك البولية.

[00:42:19] لذلك ، كما تعلم ، قد يعاني الشخص العادي المصاب بالتهاب المسالك البولية من حرقان مع التبول أو زيادة في تكرار التبول ويعرف نوعًا ما أن هذا ما يحدث ، ولكن الإحساس في المثانة والتواصل بين المثانة والدماغ في المرضى الذين يعانون من تلف النخاع الشوكي من أجل التهاب النخاع المستعرض ضعيف. لذلك ، قد لا يعرف هذا الشخص دائمًا أنه مصاب بالتهاب المسالك البولية ، وهذا ما يفاجئنا عندما نجد أنه أثناء تحليل البول ، وعلاج المريض ، وعند علاج العدوى وحلها ، تتحسن أعراض التهاب النخاع المستعرض.

[00:42:51] الآن ، حسنًا. إذن ، هذا سيناريو شائع. في بعض الأحيان بعد فترة وجيزة من أي مرض فيروسي ، أو في بعض الأحيان بعد التطعيم ، لأن التطعيم أو العدوى ، في النهاية ، يحفزان جهاز المناعة لديك. يمين؟ لذلك نرى أحيانًا مرضى يتلقون لقاحًا أو ربما أصيبوا بعدوى حديثة وفجأة ، لبضعة أيام ، بينما يعانون من حمى خفيفة ويشعرون بقليل من الضعف. يعانون من تفاقم طفيف في أعراضهم القديمة. هذا أيضًا عودة عابرة للأعراض. عادة ما تكون حميدة. وعندما نرى هذا التطعيم بعد التطعيم فهو حميد. لا داعي للقلق ، ولكن من الواضح أن تخبر طبيبك ، فقط للتأكد من أنه حميد ويتم حله عادةً في غضون أيام قليلة بعد التطعيم ، حيث تبدأ في الشعور بالتحسن.

[00:43:40] إنها مجرد حقيقة أنه عندما يتم تنشيط جهاز المناعة في الجسم ، فإن تلك المناطق المتضررة ، تكون الأنسجة المتندبة تحت ضغط أكبر قليلاً. وهذا حميد. هذا لا باس به. عادة ما يقرر. السيناريوهات الأخرى هي عندما يكون المريض المصاب بالتهاب النخاع المستعرض ، لا سيما في حالة انتشار جائحة COVID ، كما تعلم ، غير نشط كالمعتاد ، أليس كذلك؟

[00:44:04] لذا ربما كانوا يقيمون في المنزل أكثر ، صحيح ، بسبب الوباء والقيود. لم يكونوا يمارسون الرياضة بنفس القدر ، كما تعلمون ، إلى حد قدرتهم. ربما لم يكونوا قد أخذوا تلك النزهات. أو ربما لأنهم كانوا ، كما تعلمون ، منعزلين وحزينين للغاية ، يبقون في المنزل ولا يشعرون بهذا الشعور بالرضا.

[00:44:25] لم يكونوا في الحقيقة ، كما تعلمون ، يذهبون إلى أماكن ، لم يتنقلوا كثيرًا. وهكذا ، يمكن أن يساهم ذلك في إلغاء التكييف. ومع عدم التكييف يزداد الضعف سوءًا. وهكذا ، ما نقوم به في هذه الحالة هو ، بالطبع ، فحص المريض للتأكد من أن هذا كل شيء ، وإزالة التكييف هو كل ما نراه. وأحيانًا نأخذ تصويرًا بالرنين المغناطيسي لتأكيد ذلك ، أليس كذلك؟

[00:44:51] وفي النهاية يحتاج هذا المريض ، كما تعلمون ، إلى نظام علاج طبيعي مكثف ، كما تعلمون ، يحاول إما الإسعاف ، ومحاولة زيادة روتين التمرين ولكن لا يجهد نفسه كثيرًا ، ولكن إلى الحد الذي يكون آمنًا بالنسبة لهم وإلى الحد الذي يمكنهم من زيادة النشاط وإعادة تأهيل تلك العضلات وذاكرة العضلات.

[00:45:16] لذلك ، هذا مهم جدًا. شيء آخر نراه عندما نقول إن المعاوضة هو شخص ما لديه أعصاب ، ألم الاعتلال العصبي أو وخز نتيجة التهاب النخاع المستعرض. وفي كثير من الأحيان ، إذا كان المريض يتبع نظامًا غذائيًا سيئًا وأصبح يعاني من نقص الفيتامينات ، مثل فيتامين B6 و B12 ، فيمكننا أن نرى تدهورًا. في الأشخاص المصابين بداء السكري الذين ، كما تعلم ، لم يذهبوا إلى طبيبهم ، كما تعلم ، لم يأكلوا جيدًا.

[00:45:47] كما تعلم ، عندما لا يتم التحكم جيدًا في نسبة الجلوكوز في الدم ، نرى تدهورًا في الأعراض الحسية ، وأعراض حرقة ، كما تعلم ، يمكن أن تحاكي تدهور أو عدم تعويض التهاب النخاع المستعرض لدى الأشخاص الذين يعانون من الاكتئاب. وتذكر أن كل شخص يتأثر بالاكتئاب بشكل مختلف. نفكر في الاكتئاب على أنه شخص حزين للغاية ويبكي ولا يهتم بالأشياء. لكن في بعض الناس ، يمكن أن يكون الاكتئاب أيضًا أكثر صمتًا. وربما يكونون أكثر سرعة في الانفعال ، وربما يريدون فقط النوم طوال الوقت ، أو ربما يكونون في الداخل ، ويعانون من الأرق. إنهم لا يحصلون على قسط كافٍ من النوم.

[00:46:23] لا يحصلون على قسط كافٍ من الراحة. لذلك ، في حالات الاكتئاب التي تؤثر ، كما تعلم ، على معيشتهم ، ونومهم ، غالبًا ما نرى تعويضات وأعراضًا ، لا سيما عودة الظهور وبالتالي تفاقم إدراك الألم. وفي تلك الحالات ، نقترح بشدة ، كما تعلمون ، لهؤلاء المرضى الوصول ، كما تعلمون ، إلى العلاج أو العلاج بالكلام أو إقامة رعاية مع الطب النفسي لإرشادهم والتواصل مع أفراد الأسرة ، حتى لو كان الأمر كذلك فقط ببساطة عبر Skype ، كما تعلم ، لمحاولة زيادة تفاعلاتهم الاجتماعية للمساعدة في هذه الأعراض.

[00:47:01] وبالطبع ، عندما يكون هناك تعويض للألم ، فإن التحدث إلى طبيب الأعصاب حول إدارة الألم مهم جدًا. ولكن تأكد أيضًا من أن تعويض الألم ناتج حقًا عن التهاب النخاع المستعرض وليس من شيء آخر مثل آلام أسفل الظهر بسبب الانزلاق الغضروفي أو ربما بعض ، كما تعلمون ، إجهاد عضلي ، تشنج عضلي ، وهو أمر شائع جدًا لدى الأشخاص كان التهاب النخاع المستعرض . جزء آخر من التعويض يأتي من التشنج.

[00:47:27] وكما تعلم ، غالبًا ما يعاني الأشخاص المصابون بالتهاب النخاع المستعرض من تقلصات عضلية ، أليس كذلك؟ وبعض المرضى الذين يعانون من التهاب النخاع المستعرض ، كما تعلم ، يصابون بتصلب في عضلاتهم وتشنج مؤلم للغاية. وهؤلاء المرضى معرضون بشدة لخطر تفاقم التشنج عندما ينخفض ​​مستوى نشاطهم ، وعندما يكون نومهم سيئًا ، وعندما يكون نظامهم الغذائي سيئًا ، وعندما يكونون ، خاصةً إذا لم يكونوا قادرين على مد أرجلهم أو أذرعهم ، فإنهم كانوا يفعلون ذلك من قبل. أو قل إنهم لم يفعلوا ذلك وكانوا أقل نشاطًا.

[00:48:05] لذا ، فإن التحكم في التشنج مهم جدًا. وهكذا ، تعلمون ، التمدد ، كما تعلمون ، عندما يكون ذلك آمنًا للأشخاص الذين لا يعانون من ضعف كبير في التوازن. كما تعلم ، فإن التمدد ، أو التمدد السلبي أو النشط ، مهم جدًا. إن اتباع نظام غذائي صحي غني بالكهرباء ، مع البوتاسيوم والمغنيسيوم أمر مهم للغاية.

[00:48:27] كما تعلم ، فإن الكثير من الترطيب مهم جدًا لأن الجفاف يمكن أن يؤدي إلى تفاقم التشنج. تجنب درجات الحرارة القصوى ، مهم جدًا. بالنسبة للأشخاص المصابين بالتهاب النخاع المستعرض ، نعلم أن الطقس الحار ، تمامًا مثل الطقس البارد ، يمكن أن يجعل الأعراض تظهر بشكل أسوأ ، وهذا هو الألم والضعف والتشنج.

[00:48:51] لذا ، من المهم جدًا تجنب درجات الحرارة القصوى أو الحد من الوقت في درجات الحرارة القصوى. بالطبع ، يجب أن تمر إدارة التشنج من خلال طبيب الأعصاب المعالج. وبالطبع ، كما يعلم الكثير منكم ، يتضمن مرخيات العضلات ، ومزيج من مرخيات العضلات ، والعلاج الطبيعي ، وتعلمون ، التغييرات الغذائية ، وتغييرات الترطيب ، كما تعلمون ، نظام الإطالة.

[00:49:17] إذن ، هذه الأسباب العديدة لإلغاء المعاوضة ، ومن المهم جدًا التحدث إلى طبيبك ، لفحصك ، ومناقشته معه ، ما الذي يمكن أن يتسبب في هذا التعويض ؟ هل تحتاج إلى تصوير بالرنين المغناطيسي؟ ما الذي يجب فعله أيضًا لمساعدتك؟

كريسي ديلجر: [00:49:36] حسنًا ، شكرًا جزيلاً لك. والدكتور نارايان ، إلى متى يجب أن يستمر الشخص في إعادة التأهيل بعد بداية العلاج؟ هل هناك حد محدد لموعد توقف التقدم؟

د.رام ناريان: [00:49:48] لدي شعور قوي حيال هذا. الجواب ليس هناك إجابة على هذا السؤال. لذا ، كما قلت ، هناك بعض الأشياء. الأول هو عندما أضع جدولًا زمنيًا وأقول ، حسنًا ، ما تحصل عليه في ستة أشهر هو ما تحصل عليه من حيث تعافيك ، ثم يتوقف غالبية المرضى عن المحاولة في ذلك الوقت. ليس فقط المرضى ، من المثير للاهتمام ، حتى الأطباء والمعالجون الفيزيائيون سيبدأون ، ويتوقفون عن المحاولة.

[00:50:17] لذا ، لا نريد أن نقول ذلك ، رقم واحد. رقم اثنين ، ولكن حتى في الممارسة السريرية الفعلية ، نرى أن غالبية المرضى ، وخاصة المرضى الصغار ، وأرى أيضًا الأطفال المصابين بالتهاب النخاع المستعرض ، يميلون إلى أداء أفضل بكثير من الجدول الزمني المتوقع.

[00:50:37] لذا ، إذا كنت تفكر في أنه ، كما تعلم ، سيكون هذا هو أقصى تحسن في هذا الوقت ، كما تعلم ، عدد X من الأشهر ، فهم دائمًا يتفوقون على ذلك ويستمرون في تحسن بعد ذلك. لذلك ، مرارًا وتكرارًا ، نشعر بالتواضع حيال هذا الأمر. وهكذا ، نقول إنك ستتحسن ما دمت تحاول.

[00:50:54] الآن ، قد لا يكون التحسن بنفس القدر الذي كان لديك في فترة زمنية معينة في مسار المرض ، لكنه سيظل موجودًا. الآن ، الشيء الآخر ، عدم وجود تدهور أو استقرار هو في حد ذاته تحسن. لذلك ، هذا أيضًا شيء يجب تذكره. لذا ، باختصار القصة الطويلة ، لا نريد أن نضع جدولًا زمنيًا ونقول ، سيكون هذا هو وقت أقصى قدر من الانتعاش ، وبعد ذلك لن يكون هناك انتعاش. لا نريد أن نقول ذلك ، رقم واحد. والثاني ، كما ذكرت سابقًا ، يشمل التهاب النخاع المستعرض فئة أوسع من الحالات. وعلى سبيل المثال ، قد تستجيب سكتة الشريان الفقري للعلاج بشكل مختلف. التهاب النخاع الرخو الحاد ، وهو ، كما تعلمون ، مرض يسببه فيروس يميل إلى التصرف بشكل مختلف عن العلاج. ثم التهاب النخاع المستعرض المتنوع في الحديقة ، والتهاب النخاع المستعرض المناعي بوساطة المناعة ، أو التهاب النخاع المستعرض الذي يحدث بسبب حالة التهابية أخرى مثل مرض التصلب العصبي المتعدد أو التهاب النخاع والعصب البصري ، يميلون إلى التصرف بشكل مختلف مع العلاج. لذلك ، بسبب كل هذه العوامل المختلفة ، العوامل البيولوجية والعوامل المتعلقة بالمريض ، لا نريد أن نقول متى سيكون التحسن في أقصى درجاته. أعتقد أن المهم بالنسبة للمرضى هو الاستمرار في محاولة العلاج الطبيعي بإصرار وثبات حتى يصلوا إلى أقصى مستوى من التعافي.

كريسي ديلجر: [00:52:17] أعتقد أن هذه نقطة مهمة حقًا أثارتها للتو. وأنا أقدر حقًا التوسع في ذلك لأنه من المهم حقًا لمجتمعنا أن يعرف أن التعافي يمكن أن يستغرق وقتًا أطول من عامين أو أيًا كان قد أخبرهم به طبيبهم في الأصل. لقد اقتربنا من نهاية عصرنا. لذا ، أعتقد أنني سأطلب فقط ما إذا كان لدى أي منكما أي شيء تود إضافته لم نصل إليه اليوم؟ دكتور جي؟

الدكتورة إيلينا غريبنشوكوفا: [00:52:43] نعم ، بالتأكيد. أعتقد في الدفاع عن نفسك ، إذا تم تشخيصك بالتهاب النخاع المستعرض ، فمن المهم حقًا أن يتم التصوير بالرنين المغناطيسي على جهاز تصوير بالرنين المغناطيسي عالي الجودة. وتأتي أجهزة التصوير بالرنين المغناطيسي في قوتين مختلفتين ، 1.5 تسلا و 3 تسلا. 3 يعتبر Tesla حاليًا معيار الرعاية الذي يمنحك دقة أفضل حتى نتمكن من رؤية الآفات بشكل أفضل قليلاً. لذلك ، أحذر المرضى دائمًا من التأكد من أنه عند جدولة التصوير بالرنين المغناطيسي في الخارج ، يسألون تحديدًا عند تحديد ما إذا كان التصوير بالرنين المغناطيسي 3 تسلا لأن هذا التصوير بالرنين المغناطيسي يمكن أن يظهر الأشياء بشكل أفضل. وكما ذكر الدكتور نارايان ، كما تعلمون ، فإن النخاع الشوكي منطقة يصعب تصويرها.

[00:53:26] لذا ، فأنت تريد الحصول على جودة عالية ، وأفضل أنواع الصور الممكنة. والشيء الثاني الذي أود أن أذكره هو أنه من المهم جدًا للأشخاص الذين أصيبوا بالتهاب النخاع المستعرض ، كما تعلمون ، متابعة المتابعة مع طبيب أعصاب للتأكد من عدم وجود مخاوف جديدة لديهم الأعراض ، أن فحصهم لم يتغير ، وبالتأكيد للتصوير الدوري للتأكد من أن هذا كان مجرد حدث لمرة واحدة وأن هذا لا يتطور إلى تصلب متعدد أو أي شيء آخر.

كريسي ديلجر: [00:54:01] حسنًا ، رائع. شكرًا لك. والدكتور نارايان ، هل هناك أي شيء تود إضافته؟

د.رام ناريان: [00:54:05] نعم. لذلك ، كما ذكر الدكتور ج في وقت سابق ، فإن التهاب النخاع المستعرض هو حالة نادرة والبحث في هذا المجال أمر حيوي لفهم المرض بشكل أفضل ، سواء من حيث علامات المرض ، أو ما نسميه المؤشرات الحيوية ، والتنبؤ بكيفية حدوث الأشياء ، كما تعلمون ستكون في المستقبل.

[00:54:27] لذلك ، نحن نقدر حقًا مشاركتك في الدراسات البحثية التي أجريت في جميع أنحاء البلاد. لأن هذا مرض نادر ، هناك عدد قليل منا يهتم بشكل خاص بالتهاب النخاع المستعرض في جميع أنحاء البلاد. ولذا ، فإننا نشجعكم بشدة على التواصل مع SRNA ومعرفة ما هي الدراسات البحثية الجارية في هذا المجال للتسجيل.

كريسي ديلجر: [00:54:53] عظيم. شكرا جزيلا لكما على الانضمام إلينا. نحن نقدر ذلك حقا. وأنا متحمس لتقديم هذا المورد لمجتمعنا. أيضًا ، تلقينا الكثير من الأسئلة اليوم وأردت فقط التأكد من قيام كل شخص بتدوينها جميعًا وسنخطط لإنشاء بودكاست آخر للإجابة على بعض هذه الأسئلة لأنها أسئلة رائعة حقًا وسنقوم بذلك أحب أن أقدم جلسة أخرى كهذه للوصول إليهم. لذا ، ابحث عن ذلك في المستقبل. للتذكير ، تم تسجيل هذا البودكاست وسيتم إتاحته على موقعنا الإلكتروني ومكتبة الموارد الخاصة بنا. يمكنك أيضًا العثور على ملفات podcast ومقاطع فيديو أخرى من الندوات السابقة وملخصات الأبحاث والموارد الأخرى في مكتبة الموارد هذه.

[00:55:35] لذلك ، في هذه الأثناء ، إذا لم تتم الإجابة على سؤالك ، فقد تتمكن من العثور على بعض الموارد حول ذلك على موقعنا على الويب. إذا كانت لديك أي أسئلة ، فلا تتردد في مراسلتنا عبر البريد الإلكتروني على [البريد الإلكتروني محمي]. حسنًا ، رائع. شكرًا جزيلاً للجميع واستمتع براحة كبيرة من يومك.

الدكتورة إيلينا غريبنشوكوفا: [00:55:51] شكرًا جزيلاً لاستضافتنا ، إلى اللقاء.

د.رام ناريان: [00:55:54] شكرًا.