الدكتور م. ماتيو باز سولدان: [00:00:00] شكرًا دكتور سويني على المقدمة. لذا ، سأتحدث عن ADEM ، كما أشير. إذن ، ADEM ، إنه اختصار ، وسنستعرض كل حرف من الأحرف ، ونقول قليلاً عما يعنيه ذلك ، وما الذي يخبرنا به عن الاضطراب. لذا ، فإن الحرف A يرمز إلى الحادة. وفي هذا السياق ، نتحدث عن الإطار الزمني الذي من خلاله يتم ملاحظة الأعراض لأول مرة حتى تصل إلى أقصى نقطة لها. وبالنسبة لـ ADEM ، فإن الأمر يزداد سوءًا حقًا على مدار عدة ساعات إلى أيام. كما تعلم ، إذا حدث ذلك في غضون ثوانٍ أو دقائق ، فهذا نوع مختلف من الإطار الزمني لا يتوافق مع ADEM. إذا تغيرت الأعراض على مدار أسابيع أو شهور أو سنوات ، فهذا أيضًا غير ثابت. لذلك نحن نبحث عن بعض الأعراض العصبية التي تتطور خلال ساعات إلى أيام.

[00:00:56] يشير D إلى المنتشر ، وما يعنيه ذلك هو أن هناك أجزاء كثيرة من الجهاز العصبي المركزي متورطة. هناك بعض المواقف التي يمكن أن يشمل فيها ADEM أيضًا الجهاز العصبي المحيطي ، ولكن إلى حد كبير ، ودائمًا ما يكون مرضًا في الجهاز العصبي المركزي. وهذا يعني أن أجزاء مختلفة من الدماغ وأجزاء مختلفة من النخاع الشوكي والأعصاب البصرية يمكن أن تشارك أيضًا. ولذا فهناك أعراض يمكن أن تأتي من أي منطقة من تلك المناطق في الجهاز العصبي المركزي.

[00:01:32] يشير الحرف E إلى اعتلال الدماغ ، وهذا يخبرنا أن الدماغ متورط في هذه العملية. وهو في الواقع مطلب للتشخيص ، والذي سأتحدث عنه قليلاً لاحقًا. إذن ، اعتلال الدماغ ، التهاب في الدماغ ، يسبب بالتأكيد أعراضًا عصبية ، نربطها بهذا الاضطراب. ثم التهاب النخاع ، يشير إلى التهاب في النخاع الشوكي. هناك الكثير من المسارات المهمة في الحبل الشوكي ، ويمكن أن تنشأ الأعراض من إصابة الحبل الشوكي أيضًا. إذن هذا هو الاختصار ، التهاب الدماغ والنخاع الحاد المنتشر ، وهو يخبرنا بالإطار الزمني ، ويخبرنا بمدى انتشاره ، ويشير إلى بعض الأعراض المهمة التي نراها عادةً ، خاصةً اعتلال الدماغ.

[00:02:24] قليلًا عن علم الأوبئة. لذا كما قد تتوقع من عنوان المؤتمر الذي نعقده اليوم ، هذا اضطراب نادر. إنه أكثر شيوعًا عند الأطفال منه لدى البالغين ، لكنه لا يحدث كثيرًا. لذلك ، قد تجد دراسات مختلفة عددًا مختلفًا من الأطفال الذين يصابون بـ ADEM كل عام ، ولكن في مكان ما في النقطة الثانية إلى النقطة الرابعة لكل 100,000،XNUMX طفل. لذلك ، يعتبر اضطرابًا نادرًا. في معظم الأوقات ، الأطفال الذين يصابون بهذا المرض تتراوح أعمارهم بين ثلاث إلى سبع سنوات ، ولكن يمكن أن يحدث في أي عمر على الأكثر. هناك أيضًا ADEM يمكن أن يحدث عند البالغين. إنه نادر في البالغين أكثر منه عند الأطفال ، وبالتالي ليس لدينا حتى تقديرات حول مدى شيوعه بسبب مدى ندرة رؤيتنا له عند البالغين.

[00:03:24] يحدث ذلك عادةً بعد حدوث عدوى أو مرض من نوع ما. في الأطفال ، يكون المرض الحموي أو المرض الفيروسي أكثر شيوعًا. وفي الدراسات التي تم إجراؤها على مدى سنوات عديدة ، في مكان ما حوالي 75 بالمائة من الأطفال الذين يصابون بمرض ADEM ، يمكن التعرف على أن لديهم نوعًا من المرض يسبق ذلك ، وعادة ما يكون متلازمة الجهاز التنفسي العلوي الفيروسية. في البالغين ، يكون اكتشاف المرض السابق أقل اتساقًا ، ولكنه أرقام متشابهة. يمكن التعرف على ما يقرب من 50 إلى 75 في المائة من البالغين الذين أصيبوا بـ ADEM ، أن هناك مرضًا سابقًا. ولذا فإن هذه جزء مهم من المعلومات التاريخية عندما نقيم لأول مرة الأطفال أو البالغين المشتبه في إصابتهم بـ ADEM وهي أن نسأل عن شعورهم خلال الأسابيع القليلة التي سبقت ذلك.

[00:04:25] لذا كما ذكرت ، فإن الحرف E يعني اعتلال الدماغ. هذا جانب مهم. وفي السنوات الماضية ، كان هناك بعض الخلاف حول ما إذا كان اعتلال الدماغ شرطًا مطلقًا. لكن كان هناك خبراء دوليون جلسوا على مر السنين ، ونشروا أوراقًا ، كما تعلمون ، مؤخرًا ، في عام 2013 ، يوضحون حقًا أن اعتلال الدماغ هو جزء مهم من تشخيص مرض أديم. والسبب هو أنه يمكننا رؤية التهاب في الدماغ يتضمن عدة أجزاء مختلفة لا تسبب اعتلال الدماغ ، ويجب أن نفكر مليًا في ماهية هذا التشخيص ، لأنه عادةً ليس ADEM ، وليس لديه الميزات التي أنا سأتحدث بعد ذلك بقليل ، والأهم من ذلك ، الدورة الزمنية التي نراها عادةً. لذلك ، في معايير التشخيص الحالية لظهور ADEM عند الأطفال ، يعد اعتلال الدماغ ضروريًا.

[00:05:31] إذن ماذا يعني اعتلال الدماغ من حيث الأعراض؟ لذلك يمكن أن تظهر في عدد من الطرق المختلفة ؛ يمكن أن يؤدي الالتهاب في الدماغ إلى انخفاض مستوى اليقظة ، ومن ثم يصعُب إيقاظ الطفل بالنعاس أو النعاس. يمكن أن يؤدي أيضًا إلى بعض التغييرات السلوكية ، والتي قد تظهر بطرق مختلفة اعتمادًا على عمر الشخص الذي يصاب بـ ADEM. عند الأطفال ، قد يكون مجرد تهيج أو المزيد من نوبات الغضب. لكن إما انخفاض مستوى اليقظة أو حدوث بعض التغيير في السلوك يعد جزءًا ضروريًا في الأعراض للتفكير في تشخيص ADEM.

[00:06:15] إنه أيضًا متعدد البؤر. لذلك ذكرت في وقت سابق أن أجزاء كثيرة من الجهاز العصبي المركزي يمكن أن تكون متورطة. لذلك ، الحبل الشوكي ، أجزاء مختلفة من الدماغ ، يمكن أن تشمل كلا من المادة البيضاء والمادة الرمادية ، والأعراض التي تأتي مع ذلك تعكس حقًا الجزء المتأثر من الدماغ. إذا كان يؤثر على الأعصاب البصرية ، سيكون هناك تغيرات في الرؤية ، إذا كان يؤثر على الحبل الشوكي ، فقد يكون هناك ضعف ، يمكن أن يكون هناك تغيرات حسية ، يمكن أن تكون تغيرات في وظيفة المثانة أو وظيفة الأمعاء. وكما ذكرت سابقًا ، قد تؤدي أجزاء مختلفة من الدماغ إلى بعض التغييرات السلوكية أو انخفاض اليقظة.

[00:06:59] الشيء الآخر المهم هو أنه عادة مرض أحادي الطور. لذا فإن الدورة السريرية ، بداية حادة ، تعني تفاقم الأعراض على مدى ساعات إلى أيام ، وعادة ما يتم الوصول إلى الحد الأقصى من شدة العجز خلال الأسبوع الأول. لا تستمر الحالة في التفاقم في كثير من الأحيان بعد ذلك ولكن يمكن أن تكون شديدة جدًا بحلول نهاية الأسبوع. عادة ما تكون المرحلة الحادة ، لا تستمر أكثر من شهر أو نحو ذلك ، ويمكن أن تستمر لفترة أطول من ذلك في بعض الأحيان ، ولكن بشكل خاص لا تزيد عن ثلاثة أشهر لأننا نبدأ بعد ذلك في الخروج من الإطار الزمني الذي يتوافق مع ADEM ، و نحن بحاجة إلى التفكير مليًا في التشخيصات الأخرى. لذلك ، تتفاقم الأعراض على مدار ساعات إلى أيام ، وتصل إلى أقصى حد خلال أسبوع ، والبقاء في المرحلة الأشد لمدة شهر تقريبًا أو نحو ذلك.

[00:08:00] يتعافى المرضى عادةً على نطاق واسع جدًا ، وغالبًا بشكل كامل ، خاصةً عندما يظهر ADEM عند الأطفال. هناك بعض الإصدارات المختلفة من ADEM التي لن أذكرها والتي من المرجح أن تترك خللاً عصبيًا دائمًا ، ولكن نوعًا من ADEM القياسي يمكن أن يكون شديدًا جدًا في أشد حالات العجز العصبي فيه ، ولكنه يتعافى عادةً تماما بالعلاج المناسب الذي سأذكره لاحقا. في بعض الأحيان ، يمكن أن يكون ما يسمى متعدد الأطوار ، لذلك يمكن أن يحدث هجوم ثان بعد بعض الإطار الزمني بعد الهجوم الأول. يجب أن يكون على الأقل ثلاثة أشهر على بداية الهجوم الأول ، وإلا فإننا نعتبره بعض التحلل وتضاؤل ​​الأعراض ، وبعض التقلبات في الأعراض المرتبطة بالنوبة أحادية الطور.

[00:08:56] إذا مضى أكثر من ثلاثة أشهر على الحلقة الأولى ، فسنطلق عليها اسم ADEM متعدد الأطوار ، ولكن يجب أن تستوفي الحلقة الثانية أيضًا جميع المعايير ، ومعايير التشخيص ، لـ ADEM ، وعلى وجه الخصوص ، اعتلال الدماغ كما ذكرت هو عنصر مهم. أحيانًا نرتكب أخطاء بشأن استدعاء الحلقة الثانية ADEM نظرًا لوجود الحلقة الأولى التي كانت تفي بالمعايير بالتأكيد ، لكن الحلقة الثانية لم يكن بها اعتلال دماغي ، ومن ثم نحتاج إلى التفكير مليًا في ماهية ذلك. لذلك عند الأطفال ، إذا كانت هناك نوبة ثانية ، فعادة ما تحدث خلال السنوات العديدة الأولى. سأقولها بشكل أكثر تحديدًا ، إذا كان هناك أكثر من هجومين ، فهذا لا يتوافق مع تشخيص ADEM ، ثم نحتاج إلى التفكير في ماهية التشخيص ، ثم نتحدث عن مرض التهابي مزمن معرض للخطر للهجمات المتكررة ، ثم يغير ذلك فكرتنا عن التشخيص وفكرتنا عن العلاج.

[00:09:59] الأشياء التي يمكن أن تكون إذا كانت هناك نوبة أولى تفي بوضوح بمعايير التشخيص لـ ADEM ، ولكن هناك نوبات لاحقة أكثر من ، كما تعلم ، نوبات أو أكثر ، أو أن الحلقات المستقبلية لا تعاني من اعتلال دماغي ، ثم يمكن أن يكون التصلب المتعدد ، ويمكن أن يكون التهاب النخاع والعصب البصري ، ومرض إزالة الميالين المرتبط بـ MOG ، والعديد من الأشياء الأخرى التي نفكر فيها. وسأقول على وجه التحديد أنه بالنسبة لمرض التصلب المتعدد ، عند الأطفال على وجه الخصوص ، يمكن للحلقة الأولى أن تفي تمامًا بالمعايير التشخيصية لـ ADEM ، ولكن حدوث نوبات إضافية في المستقبل ، أكثر من اثنتين ، لا تعاني من اعتلال دماغي ، يخبرنا حقًا أن هذا تشخيص لمرض التصلب المتعدد وليس فقط المزيد والمزيد من حلقات ADEM.

[00:10:53] لذا ، سأتحدث قليلاً عن كيفية إجراء التشخيص. يعد التصوير بالرنين المغناطيسي أداة مهمة للغاية ، وكما قلت عدة مرات بالفعل ، يمكن أن تشارك أجزاء متعددة من الدماغ. هذه هي كلتا المادة البيضاء ، وإليك صورة لما سيبدو عليه في التصوير بالرنين المغناطيسي. تميل الآفات إلى أن تكون على الجانب الأكبر ، وهذا ، كما تعلمون ، سنتيمتر واحد أو اثنان ، أو حتى أكبر. تميل إلى أن تكون حوافها ضعيفة الترسيم. هذا يعني أنها تبدو غامضة بعض الشيء عندما ننظر إلى التصوير بالرنين المغناطيسي ، أو أن تكون رقيقة قليلاً ، يطلق عليها أشياء مختلفة ، لكن هذا يختلف عن بعض الاضطرابات الأخرى التي ذكرتها. مثل التصلب المتعدد ، على سبيل المثال ، الذي يميل إلى أن يكون له حواف أكثر وضوحًا لتلك النقاط المضيئة في التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ ، ويبدو ADEM أكثر ضبابية قليلاً.

[00:11:44] أيضًا ، يمكن أن يكون هناك تدخل للمادة الرمادية. يمكن أن تكون هياكل المادة الرمادية العميقة ، المهاد ، على سبيل المثال ، متورطة بالتأكيد مع ADEM ويمكن أن تساهم في بعض حالات اعتلال الدماغ التي نراها. لقد ذكرت في وقت سابق أن التهاب العصب البصري يمكن أن يحدث في ADEM ، التهاب النخاع المستعرض ، لذلك هذا هو التهاب في الأعصاب البصرية أو التهاب في النخاع الشوكي. من المهم أيضًا إجراء دراسات السائل النخاعي. ليس لأننا نبحث عن أشياء محددة تخبرنا أن هذا تشخيص لـ ADEM ، ولكن لأننا نريد البحث عن أسباب أخرى يمكن أن يكون هناك التهاب في الدماغ وبعض تلك المناطق المضيئة التي نراها في التصوير بالرنين المغناطيسي. والأهم من ذلك ، نحن قلقون بشأن العدوى ، ولذا ، عادةً ما نجري اختبارات السائل النخاعي ونبحث عن مجموعة واسعة من العدوى التي يمكن أن تسبب بقعًا مختلفة من الالتهاب في الدماغ.

[00:12:40] إذا كان ADEM ، أحيانًا يكون السائل الشوكي طبيعيًا تمامًا. هذا لا يعني أنه ليس التشخيص الصحيح ، بل يعني فقط أنه لا يوجد الكثير من الالتهابات التي يمكننا رؤيتها في السائل النخاعي. ولكن في أغلب الأحيان ، نرى دليلاً على وجود التهاب: على سبيل المثال ارتفاع عدد خلايا الدم البيضاء ، أو ارتفاع البروتين. سنقوم أيضًا بإجراء بعض اختبارات المصل ، وهذا للبحث في الغالب عن الأجسام المضادة العصبية التي قد تكون علامات لبعض هذه الأمراض الأخرى التي ذكرتها سابقًا ، مثل التهاب النخاع والعصب البصري مع الجسم المضاد أكوابورين -4.

[00:13:19] وبعد ذلك علم الأمراض ، لسنا بحاجة إلى خزعة لإجراء هذا التشخيص ، وبالتأكيد سنحاول تجنب ذلك. إذا اعتقدنا أنه ADEM ، فلن نقوم بأخذ الخزعة ، ولكن في بعض الأحيان يكون هناك نقص في الوضوح ، وقد تم إجراء الخزعة في الماضي. وإذا نظرت إلى هذا النسيج تحت المجهر ، ستجد عددًا من الميزات الموجودة بوضوح. لذا ، هناك تورم في الدماغ ، هناك الكثير من الحركة لأنواع مختلفة من خلايا الدم البيضاء في الدماغ ، ولديها هذا النمط المثير للاهتمام ، حيث تميل إلى التجمع حول الأوردة الصغيرة في الدماغ ، أو ما يسمى المنطقة المحيطة بالوعاء.

[00:13:56] وهذا تصوير تحت المجهر ، حيث يمكننا رؤية بعض إزالة الميالين. إذن ، ها هي هذه النقاط الصغيرة ، أو بعض تلك الأوردة الصغيرة ، وهذا اللون الأزرق ملطخ بالميلين ، ويمكنك أن ترى أن هناك بقعًا صغيرة حول الأوردة حيث فقد المايلين. وهذا نوع من النمط غير المكتمل ، وهو حقًا السبب في أنه في التصوير بالرنين المغناطيسي يميل إلى أن يبدو غامضًا بعض الشيء أو رقيقًا ، لأن علم الأمراض الأساسي على المستوى المجهري هو علم أمراض غير مكتمل. وهذا يختلف ، على سبيل المثال ، عن التصلب المتعدد ، الذي يحتوي على قدر أكبر بكثير من التوحيد والفقدان المتكدس للميالين.

[00:14:39] لذا الآن سأذكر القليل عن العلاج. الدعامة الأساسية هي المنشطات ، وهناك نوعان من العلاجات الحادة الأخرى التي سأذكرها في دقيقة واحدة ، لكن المنشطات ، هي بالفعل الشيء الذي نفكر فيه أولاً لعدة أسباب. من السهل تقديم العطاء والبدء بينما لا نزال نحاول التأكد من أننا لا نفقد تشخيصًا مختلفًا ، مثل عدوى الدماغ. ويمكننا أيضًا إعطاء المنشطات في نفس الوقت الذي نعطي فيه الأدوية لعلاج الالتهابات المحتملة ، مثل الأدوية المضادة للفيروسات والأدوية المضادة للبكتيريا. عادةً ما نعطي هؤلاء بينما نقوم بالفرز من خلال التشخيص في نفس الوقت الذي نعطي فيه المنشطات. عادةً ما تكون دورة مدتها خمسة أيام ، ونريد أن نرى ذلك حقًا خلال الأيام الثلاثة أو الأربعة الأولى أن هناك بعض الأدلة الواضحة على تحسن الأعراض. وإذا لم يتحسنوا ، فإننا ننتقل إلى علاج ثانٍ حاد. لذا ، فإن المنشطات نبدأ بها دائمًا تقريبًا ، وإذا كان هناك تحسن ، فعادة ما يكون لدينا بعض الجرعات المنخفضة لفترات طويلة من المنشطات عن طريق الفم للمساعدة في تعزيز التحسن والحد من احتمالية حدوث تفاقم قبل الشفاء التام.

[00:15:57] إذن ، علاج رئيسي آخر ، IVIG. هذا منتج متبرع بالدم ، لذلك يتم إعطاء الغلوبولين المناعي المجمع من متبرعين مختلفين ، للشخص المصاب بـ ADEM. هذا أكثر شيوعًا عند الأطفال لاستخدام IVIG. العلاج الحاد الآخر هو تبادل البلازما. هذا نوع من أنواع عمليات غسيل الكلى حيث يتم إزالة الدم ، ويتم استبدال البلازما بالبلازما الاصطناعية ، ثم يتم إعادتها للفرد. الشيء المهم في هذه العلاجات الأخرى هو أنه إذا لم يعمل أحدهم كعلاجنا الثاني ، فإننا نجرب العلاج الآخر ، لأننا نريد حقًا أن نرى أن هناك تحسنًا.

[00:16:35] هذا كل ما كنت سأتحدث عنه. لذا سوف أقدم المتحدث التالي ، الدكتور ستايسي كلاردي ، وهو أستاذ مشارك هنا في جامعة يوتا وأحد زملائي هنا ، وستتحدث عن التهاب النخاع المستعرض.