الدكتور جوناثان جالي: [00:00:00] من الجيد رؤيتكم جميعًا مرة أخرى. ولذا شكرا لمقدمينا حتى الآن. كانت رائعة. أتمنى أن يشعر مرضانا وعائلاتهم بنفس الشعور. سأتحدث اليوم عن اضطراب طيف التهاب النخاع والعصب البصري ، أو NMOSD. ليس لدي إفصاحات مالية شخصية. لكننا سنتحدث عن استخدام بعض الأدوية خارج التسمية في نهاية هذا العرض التقديمي. لذا فإن أهداف هذا الحديث اليوم هي التحدث إليكم يا رفاق وإبلاغكم بالمزيد حول ما هو مرض التهاب المفاصل الروماتويدي. ولذا سنتحدث بإيجاز عن وبائيات المرض ، والفيزيولوجيا المرضية ، وكيف يتقدم المرضى وكذلك يتطرقون إلى العلاج. ما هو التهاب النخاع والعصب البصري؟ إذن هذا مرض مرتبط تقليديًا بالأجسام المضادة ضد مستقبلات أكوابورين 4 في الجهاز العصبي المركزي. وسنتعمق في ذلك قليلاً وكيف يؤثر ذلك على الجهاز العصبي.

[00:01:05] هناك بعض المرضى الذين ليس لديهم هذه الأجسام المضادة ويطلق عليهم المصل السلبي. والوقوع في الطيف هو أيضًا المرض المرتبط بالأجسام المضادة لـ MOG ، على الرغم من أن هذا بدأ يصبح شيئًا خاصًا به. ولن نتطرق اليوم لأننا أجرينا حديثًا رائعًا حول هذا الموضوع. يعد التهاب النخاع والعصب البصري أكثر شيوعًا عند الإناث ، حوالي ثمانية إلى تسعة إلى واحد ، مقارنة بالذكور.

[00:01:29] يبلغ متوسط ​​عمر ظهور المرض حوالي 40 عامًا. الآن بعد أن قيل هذا ، فإن النطاق الفعلي لأعمار البداية أوسع بكثير ويمكن أن يصل إلى مرضى الأطفال الصغار وما فوق من المرضى الأكبر سنًا وحتى سنواتهم الأكبر سنًا. NMO هو أيضًا مرض نادر. ينتشر بشكل أقل بكثير ، خاصةً بالمقارنة مع التصلب المتعدد ، الذي يقدر بنحو أربعة من كل 100,000 ، على الأقل في الولايات المتحدة.

[00:02:00] وأعتقد أن هناك معدلات أعلى من التهاب النخاع والعصب البصري في المرضى السود. كما أنه يرتبط أيضًا بشكل شائع بأمراض المناعة الذاتية الأخرى ، مثل الذئبة أو مرض سجوجرن. إذن ما هو NMO؟ في بعض المرضى الذين لدينا ، والذين تم تشخيصهم بمرض التهاب النخاع والعصب البصري منذ فترة ، قد تسمع مصطلح مرض ديفك ، أو ربما قرأت عن هذا ، وكان هذا نوعًا من الإسهاب القديم ، عندما كان يعتقد ذلك ليكون أحد أنواع التصلب المتعدد. الآن ، كلما اكتشفنا المزيد عن هذا واكتشاف الأجسام المضادة لـ aquaporin-4 علمنا حقًا أنه مختلف تمامًا عن التصلب المتعدد ، سواء في مسار علم وظائف الأعضاء أو في العلاج. إنه اضطراب التهابي يؤثر على الجهاز العصبي المركزي ويؤثر بشكل أساسي على الأعصاب البصرية والحبل الشوكي.

[00:03:00] وتسببه هذه الأجسام المضادة ، وهي بروتينات مناعية ترتبط بمستقبلات أكوابورين -4. Aquaporin-4 عبارة عن قناة مائية لا توجد في الواقع على الأعصاب نفسها ، ولكن على الخلايا الداعمة التي تسمى الخلايا النجمية. إنهم موجودون نوعًا ما للحفاظ على صحة بعض الجهاز العصبي ودعمه جيدًا.

[00:03:26] هذه شريحة مزدحمة للغاية استعرتها من ورقة الدكتور وينشينكر ، ولن نتعمق في هذا الأمر كثيرًا ، لكنني أعتقد أنها تقوم بعمل رائع حقًا من نوع التمديد كيف يعمل هذا المرض. لذا فإن الجهاز المناعي ، لأي سبب كان ، يتفاعل مع مستقبلات aquaporin-4 ، ليس في الجهاز العصبي ، ولكن في الواقع في بقية الجسم ويحفز الخلايا التائية ، الخلايا التائية المساعدة ، نوعًا ما للتحويل ثم تنشيط الخلايا البائية من جهاز المناعة.

[00:03:58] والخلايا البائية هي خلايا مهمة حقًا ، لأنها يمكن أن تخلق أجسامًا مضادة. في عمليات NMO عندما تقوم بتطويره ، تتحول هذه الخلايا البائية إلى خلايا بلازما ، والتي تبدأ في إنتاج هذه البروتينات المناعية ضد aquaporin-4. هذه البروتينات المناعية ، ثم تنتقل من… نوع الدم في جسمك ، فقط في جسمك ، تدخل الجهاز العصبي ثم ترتبط بعمليات القدم لهذه الخلايا النجمية.

[00:04:32] ثم يرتبط هذا الارتباط بالجسم المضاد بجزيئات المناعة الأخرى التي تسمى المتممة. وهذا له تأثير سلبي على إتلاف الخلايا النجمية وفقدان تلك الخلايا النجمية الداعمة يؤدي إلى تلف المايلين ، وهو أيضًا العزل حول الألياف العصبية ، ولكن أيضًا الخلايا التي تساعد في تكوين المايلين.

[00:05:01] إذن كيف يبدو هذا سريريًا؟ وهذا يعتمد حقًا على موقع الهجوم. بالتأكيد ، كما تعلمون ، الأكثر وضوحًا وأعتقد أن البداية الشديدة هي عادةً التهاب النخاع المستعرض. وهذا عندما يصاب الحبل الشوكي ، ويمكن أن تسبب آفات الحبل الشوكي الشلل النصفي أو الشلل الرباعي أو الأمعاء أو سلس البول ، وبالتأكيد قدر كبير من الألم والتشنجات على المدى الطويل.

[00:05:27] إذا كان يؤثر على الأعصاب البصرية ، فسيظهر ذلك عادةً على شكل فقدان مؤلم للرؤية ، سواء من حدة البصر أو رؤية الألوان ، ومن المثير للاهتمام أنه يمكن أن يؤثر أيضًا ، بشكل أقل شيوعًا ، على جذع الدماغ ثم منطقة معينة تسمى المنطقة بوستريما. ويمكن للمرضى أيضًا أن يصابوا بقيء شديد وسهل التعافي.

[00:05:51] إذا تُرك دون علاج ، يمكن أن ينتكس في المستقبل ، لكن ليس له نفس المسار التدريجي الذي يحدثه التصلب المتعدد. وبالتالي إذا تمكنا من منع أي انتكاسات أخرى ، في كثير من الأحيان لن يعاني مرضانا من أي تقدم آخر ، على الأقل عندما ننظر إليه ونقارنه بالتصلب المتعدد.

[00:06:13] لذا التقييم. عندما نختبر دمك ، الشيء المهم الذي نبحث عنه هو أن الجسم المضاد أكوابورين -4. من المهم أن نختبر هذا بشكل صحيح بناءً على اختبار قائم على الخلية ، وهو أمر ليس بالضرورة أن نتذكره بالنسبة لنا كمرضى ، ولكنه بالتأكيد شيء نعلمه متدربينا.

[00:06:34] وكما ألمح الدكتور كلاردي مع التهاب النخاع المستعرض ، خاصة أنه من المهم استبعاد الأمراض الأخرى ، كما تعلمون ، التصلب المتعدد مهم أيضًا لاستبعاده ، مثل الالتهابات أو الأمراض الالتهابية الأخرى. قد يكون بعض الذين تم تقييمهم لهذا الأمر قد تعرضوا لثقب قطني.

[00:06:55] وعلى الرغم من أن هذا ليس بالضرورة اختبارًا تشخيصيًا واحدًا ، إلا أنه يمكن أن يساعدنا في التقييم بين مرض التهاب المفاصل الروماتويدي والتصلب المتعدد. نظرًا لكون نتائج السائل الشوكي الخاص بك مختلفة قليلاً ومثيرة للاهتمام ، فإننا لا نبحث حقًا عن Aquaporin-4 في السائل النخاعي الخاص بك لأنه لا يمنحنا قيمة تشخيصية أكثر بكثير.

[00:07:18] من وجهة نظر التصوير ، يعد التصوير بالرنين المغناطيسي جزءًا مهمًا جدًا من عملك. يُظهر تصوير الحبل الشوكي ، تقليديًا ، ما نسميه الآفات الطولية الواسعة. وهذا مجرد أكثر من ثلاثة أجزاء من الحبل الشوكي في الطول. لذلك إذا نظرت إلى يمينك ، فسترى تصوير الحبل الشوكي. ولست متأكدًا مما إذا كان بإمكانك رؤية الماوس ، لكن هذا من العمود الفقري العنقي. والنخاع الشوكي هو هذا الهيكل المظلم هنا. في منتصف العظام محاطة بسائل أبيض في العمود الفقري. وهناك آفة كبيرة ومشرقة تنخفض ربما على الأقل أربعة أو خمسة أجزاء من الحبل الشوكي على طول هناك.

[00:07:57] هذا كلاسيكي جدًا لما نراه في التهاب النخاع والعصب البصري. إذا قمنا بإجراء تصوير بالرنين المغناطيسي متخصص للعصب البصري ، فيمكننا أيضًا رؤية تحسن في الأعصاب البصرية وفي البالغين ، لا يشارك الدماغ كثيرًا. ولذا إذا رأينا الكثير من آفات الدماغ ، فإننا في كثير من الأحيان يجب أن نتحقق من أنفسنا ونتأكد من أننا نحصل على التشخيص الصحيح. الاستثناء من ذلك في مرضى الأطفال ، حيث يعاني هؤلاء المرضى من آفات مزيلة للميالين في الدماغ. هذا الجدول مستعار من ورقة الدكتور وينشينكر NMO من مجلة طب الأعصاب. وهذا ليس شيئًا يجب أن يشعر أي منكم بالحاجة إلى حفظه ، ولكن هذا النوع فقط من إظهار معايير التشخيص التي سوف نتبعها ، كمقدمين لك ، عند إجراء التشخيص.

[00:08:50] والأهم من ذلك ، أنها تساعدنا حقًا في تحديد ما إذا كان شخص ما مصابًا بالتهاب النخاع والعصب البصري المصلي. لذلك في الجزء الأول من الجدول ، سترى معايير تشخيص مرض التهاب النخاع والعصب البصري وهذا مع الأجسام المضادة لـ aquaporin-4. لذلك بشكل أساسي ، إذا كانت لديك سمة سريرية واحدة ، وهي إما الإصابة بالتهاب النخاع المستعرض ، أو التهاب العصب البصري ، أو متلازمة ما بعد الرمية من بين بعض الأعراض الأخرى ، فهذه هي الطرق التقليدية الثلاث. إذا كان لديك هذا ، بالإضافة إلى الفحص القائم على الخلية لـ aquaporin-4 وهذا إيجابي ، فيمكننا أن نكون واثقين جدًا في التشخيص. إذا كان الأمر سلبياً ، فعلينا أن نقول أنك بحاجة على الأقل ... عندها تصبح الأمور أكثر تعقيدًا قليلاً ، وذلك عندما نرغب في رؤية هجومين مختلفين على الأقل أو منطقتين مختلفتين متورطتين.

[00:09:39] وهذا هو السبب في أن البعض منكم ممن خضعوا لهذا التشخيص ، فإن الأمر أصعب قليلاً ويمكن أن يستغرق وقتًا أطول للوصول إلى التشخيص. والأهم من ذلك ، إذا أردنا إعطاء شخص ما تشخيص مرض التهاب النخاع والعصب البصري المصلي ، فعلينا بالتأكيد استبعاد التشخيصات الأخرى. وذلك عندما يصبح العمل ، كما تعلمون ، شديد التفصيل في تلك المرحلة.

[00:10:00] إذن ماذا نفعل لمرضى التهاب النخاع والعصب البصري؟ أفكر في الأمر بطريقتين مختلفتين. الأول هو ما الذي نفعله بشكل صحيح في بداية المرض؟ والثاني هو كيف نمنع المزيد من الهجمات؟ وبالتالي بالنسبة للعلاجات الحادة ، فإن الستيرويدات الوريدية في هذه الأمراض هي الدعامة الرئيسية في العلاج. في الآونة الأخيرة ، وجدنا أن فصادة البلازما ، والمعروفة أيضًا باسم PLEX أو PEX في بعض الأحيان ، والتي يتم إجراؤها في وقت مبكر من عرض المرض لها فائدة كبيرة. وهكذا في مؤسستنا ، تبنينا فكرة أنه بمجرد أن يأتي المرضى ووجدنا تشخيصًا لمرض التهاب النخاع والعصب البصري ، فإننا نتعامل معهم بقوة مقدمًا ، باستخدام كل من فصادة البلازما والستيرويدات معًا. لا يبدو أن IVIG ، خاصة في الفترة الحادة ، لها نفس القدر من الفائدة. على الرغم من أنه بالتأكيد شيء في المرضى الذين يعانون من إعاقة شديدة يمكننا التفكير فيه مع التحذير الذي سنقدمه دائمًا لـ IVIG بعد PLEX لأن PLEX سوف يسحب كل IVIG إذا قدمنا ​​ذلك أولاً.

[00:11:09] العلاج المناعي طويل الأمد. لذلك سيبقى المرضى عمومًا على العلاج المناعي مدى الحياة ، حيث يمكنك الانتكاس حقًا في أي مرحلة من المرض. كما تحدثنا ، إذا تمكنا من تجنب الانتكاس ، يمكننا عادة تجنب تطور كبير في الإعاقة. وعندما ننتقل من العلاج الحاد إلى العلاج طويل الأمد ، سنحتاج في كثير من الأحيان إلى الستيرويدات الفموية لنوع من الجسر ، لمنع أي انتكاس. الآن ، حتى وقت قريب ، كانت معظم العلاجات المناعية التي سنتحدث عنها تُستخدم خارج التسمية. كانت لديهم بيانات مناسبة للفعالية ، لكن لم يكن لدينا أي موافقات من إدارة الغذاء والدواء. لقد تغير الكثير من ذلك خلال العام الماضي ، والذي سنتحدث عنه بإيجاز. لذلك ، تمت دراسة العديد من الأدوية المختلفة. وبعض الأدوية التي قد تكون تتناولها أو سمعت عنها تشمل الآزوثيوبرين ، والميكوفينولات ، والميثوتريكسات ، وجميعها تتمتع بدرجة معينة من الفائدة. على الرغم من أنني سأخبرك ، في مؤسستنا ، فإن نوعنا الذي نذهب إليه على الأقل ... كما تعلمون ، حتى الآن كان ريتوكسيماب ، وهو علاج موجه للغاية يستهدف ما يسمى الخلايا البائية الإيجابية لـ CD20 ، ويمحوها. والفكرة من وراء ذلك هي القضاء على ذراع الجهاز المناعي الذي يساهم في المرض.

[00:12:33] أظهرت الكثير من الدراسات فائدة من هذا. ومع ذلك ، لم تتم الموافقة عليه حقًا من قِبل إدارة الأغذية والعقاقير (FDA) للاستخدام في NMO. سترى Tocilizumab الذي يستهدف شيئًا مختلفًا ، الإنترلوكين ، وهو جزيء التهابي ، والذي أظهر فعالية جيدة ويمكن استخدامه في الحالات المقاومة للحرارة.

[00:12:55] وأعتقد أنه من المهم حقًا أن نلاحظ هنا ، كما تعلمون ، عندما نقوم بتدريس المتدربين لدينا أو عندما نجري مناقشات مع المرضى ، فعلينا حقًا القيام بعمل جيد في الاختيار بين ، هل هذا التصلب المتعدد أم هو التهاب النخاع والعصب البصري؟ لأن هناك علاجات معينة نستخدمها في التصلب المتعدد والتي قد تؤدي في الواقع إلى تفاقم مرض التهاب النخاع والعصب البصري.

[00:13:17] ولذا من المهم جدًا أن نميز. لذا إذا ألقينا هذا الخطاب ، هذا الحديث ، كما تعلمون ، قبل عام ونصف ، عامين ، سنكون قد انتهينا. ومع ذلك ، لقد حققنا طفرة كبيرة حقًا في علاج التهاب النخاع والعصب البصري خلال العام الماضي أو نحو ذلك. مع ظهور أدوية جديدة ، بما في ذلك إيكوليزوماب ، إينيبيليزوماب ، وستراليزوماب ، وكلها تستهدف مناطق مختلفة قليلاً من جهاز المناعة فيما بينها. لكنهم جميعًا حاصلون على موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) للمرضى الموجودين في أكوابورين -4. لذا فهذه بالفعل خطوة كبيرة في الاتجاه الصحيح. سنتعلم المزيد عن هذا في وقت لاحق بعد ظهر اليوم. لذا فإن العامل وراء ذلك أيضًا. سنتخطى هذا نوعًا ما ، لكنه وقت مثير حقًا لكلينا ، نحن كمقدمين ، ولكن أيضًا لمرضانا.

[00:14:15] بهذا نختتم عرضي التقديمي. هذا ، dabbing unicorn هو نوع من الصراخ لجميع أطفالي CCK الذين علموني أن أرقص بين القيام بالرقصات السخيفة الأخرى على مدار العامين الماضيين. وصديقي ريلاند الذي من المحتمل أن يصر على أن أقوم بالضغط اليوم على الكاميرا ، لكنني على الأرجح سأخذله وليس ذلك. ومع كل ما قيل ، سوف نتوجه إلى منطقة الجلسات ونقوم بسؤال ونجيب على جلسة حول آخر عدة محادثات.