Domande e risposte con il Dr. Allen DeSena: Ciclofosfamide per via endovenosa per la mielite trasversa

Cos'è la ciclofosfamide?

La ciclofosfamide (alias Cytoxan) è una chemioterapia che è stata più tradizionalmente utilizzata per alcune forme di cancro. In realtà funziona attraverso uno dei suoi metaboliti - è metabolizzato attraverso il fegato - per aggiungere una certa molecola al DNA. In questo modo, le cellule sono inclini a morire e tende a influenzare preferenzialmente le cellule immunitarie, quindi ha un effetto immunosoppressivo. La dose di ciclofosfamide varia a seconda del motivo per cui viene utilizzata, di solito a dosi elevate per il cancro e dosi molto più basse per condizioni come la mielite trasversa.

Perché è usato per la mielite trasversa? 

A causa del suo effetto immunosoppressivo e della teoria prevalente secondo cui la mielite trasversa è causata da un sistema immunitario iperattivo che è diventato "confuso" attaccando il proprio midollo spinale, questi hanno portato alla considerazione di usarlo per la mielite trasversa. Inoltre, ha avuto un notevole successo in altre malattie autoimmuni, in particolare il lupus eritematoso sistemico (LES o comunemente chiamato semplicemente "lupus") e la malattia di Sjogren. Inoltre, queste sono due malattie che raramente possono presentarsi anche con la mielite trasversa.

Quando pensi di usare la ciclofosfamide?

In genere useremo la ciclofosfamide per via endovenosa dopo che il paziente non risponde o ha una scarsa risposta agli steroidi per via endovenosa e/o se falliscono terapie meno aggressive come la plasmaferesi o l'immunoglobulina per via endovenosa. L'abbiamo usato per la mielite trasversa e l'encefalomielite acuta disseminata. Inoltre, sebbene esista un caso clinico di un paziente con neuromielite ottica (NMO) che risponde bene alla ciclofosfamide, ci sono altre segnalazioni di pazienti con NMO che tendono a non rispondere bene ad essa. Quindi, in genere non l'abbiamo usato se abbiamo un forte sospetto di NMO.

Esistono studi in cui la ciclofosfamide è stata utilizzata per la mielite trasversa?

Esistono diversi casi clinici e ampie serie di casi sull'uso della ciclofosfamide. Molti di questi, come accennato in precedenza, discutono di ciclofosfamide con LES o mielite correlata a Sjogren. Esiste un'ampia revisione retrospettiva dell'uso della ciclofosfamide nella mielite trasversa che ha mostrato un suggerimento di beneficio nei pazienti che avevano una mielite trasversa più grave (definita come etichettata ASIA A - che è una classificazione della lesione del midollo spinale in cui i pazienti hanno una completa perdita e compromissione della funzione vescicale/intestinale). Il limite principale di questo studio era che i pazienti affetti da mielite trasversa non erano tutti idiopatici, alcuni sono stati successivamente diagnosticati con NMO, SM, ecc. . Non sono stati condotti studi clinici con ciclofosfamide e mielite trasversa o encefalomielite acuta disseminata. Un elenco di articoli sulla ciclofosfamide e sulla mielite sarà incluso alla fine di questo articolo.

Quanto velocemente funziona la ciclofosfamide?

La ciclofosfamide non funziona immediatamente. Ci vogliono circa 10-14 giorni per raggiungere l'effetto massimo. Sarà fuori dal tuo sistema in circa un mese.

Quali sono gli effetti collaterali?

I principali effetti collaterali che vediamo sono nausea, vomito e perdita di appetito durante il periodo dell'infusione, anche se diamo farmaci per aiutare a prevenire questo. Uno degli effetti collaterali preoccupanti durante l'infusione è un aumento del rischio di cistite emorragica - un termine per sanguinamento dalla parete della vescica nelle urine. Ciò si verifica perché uno dei metaboliti della ciclofosfamide irrita le cellule della parete della vescica, ma la ciclofosfamide viene solitamente somministrata con un farmaco chiamato MeSNa (2-mercaptoethane sulfonato Na), che lega quel metabolita e riduce drasticamente il rischio di questa complicanza. C'è sempre anche una preoccupazione per una reazione all'infusione, ma, ancora una volta, questo si vede raramente. I pazienti sono a maggior rischio di infezioni dopo un'infusione, ma queste sono rare. Per questo motivo, in genere raccomandiamo solo precauzioni di buon senso come lavarsi regolarmente le mani, evitare persone note per essere malate ed evitare di condividere bicchieri e cose simili. Potremmo anche vedere un lieve diradamento dei capelli alle dosi che usiamo, ma una profonda perdita di capelli è molto rara. Inoltre, possiamo vedere i cambiamenti nella conta ematica dopo che ha raggiunto l'effetto massimo e in genere raccomandiamo alcune analisi del sangue circa 2 settimane dopo il completamento della ciclofosfamide. In un ampio studio su pazienti trattati con dosi regolari di ciclofosfamide per molti mesi, l'incidenza delle infezioni era di circa il 20%, ma l'incidenza di infezioni che richiedevano una visita ospedaliera era solo dell'8% circa. Si trattava di pazienti che ricevevano regolari infusioni di ciclofosfamide per molti mesi, mentre nella MT di solito somministriamo solo una dose. Gli effetti collaterali teorici a lungo termine sono potenziali rischi per futuri tumori maligni (tumori), infertilità (sia per gli uomini che per le donne). Quasi tutti i nostri dati sulla sicurezza per la ciclofosfamide provengono da studi sul suo utilizzo nel cancro e i pazienti ne assumono dosi molto più elevate per molto più tempo.

Cosa hai visto con la ciclofosfamide nella tua esperienza? 

È difficile fornire percentuali sulle risposte alla ciclofosfamide sia per la mielite trasversa che per l'encefalomielite acuta disseminata, ma abbiamo visto alcuni pazienti che sembravano aver ottenuto un recupero più significativo dopo l'infusione di ciclofosfamide di quanto ci saremmo altrimenti aspettati.

Tutti i centri medici e gli ospedali hanno accesso a questo farmaco?

La maggior parte degli ospedali e dei centri che vedono bambini con mielite trasversa probabilmente hanno accesso a questo farmaco; tuttavia, alcuni neurologi e altri specialisti potrebbero non conoscerlo come in altri luoghi e potrebbero essere riluttanti a offrirlo come opzione successiva. Vorremmo sempre incoraggiare le famiglie con bambini o altri membri della famiglia con MT o ADEM a chiedere ai loro medici informazioni su altri farmaci e opzioni terapeutiche se dovessero continuare a esserci deficit neurologici significativi dopo che il trattamento standard ha fatto il suo corso. La decisione di utilizzare Cytoxan deve essere personalizzata in base alla situazione di ciascun paziente. SRNA è anche una grande risorsa per aiutare a indirizzare le famiglie verso i centri medici con più esperienza di MT e ADEM.

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~ Allen DeSena, MD, MPH | Compagno di James T. Lubin | Dipartimento di Neurologia, Università del Texas a Southwestern, Dallas, TX