Coronavirus (COVID-19) Domande e risposte per le persone affette da disturbi neuroimmuni rari

Parte III con il dottor Carlos Pardo

9 aprile 2020

Il Dr. Carlos Pardo, Professore di Neurologia e Patologia e Direttore del Johns Hopkins Myelitis and Myelopathy Center presso la Johns Hopkins University School of Medicine, risponde ad alcune delle domande più frequenti della nostra comunità sulla pandemia di COVID-19 nel contesto di malattie neuroimmuni rare disturbi.

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Domande

Se a qualcuno viene diagnosticata una rara malattia neuroimmune, questo significa che è immunocompromesso o più suscettibile alle infezioni, o cosa significa in termini di sistema immunitario? E questo differisce in base alla rara diagnosi neuroimmune?

È una domanda molto importante. C'è molta variabilità nel termine immunocompromesso e molta variabilità nel significato di tale situazione nei pazienti con rari disturbi immunologici. Ad esempio, ci sono pazienti con una diagnosi di mielite monofasica, il che significa che il paziente ha avuto un solo episodio di mielite e, successivamente, non ha più avuto alcun episodio o riacutizzazione di mielite, oppure la mielite rimane fondamentalmente come una sola- episodio temporale per la vita. Quei pazienti hanno la tendenza ad avere un sistema immunitario migliore rispetto ad altri pazienti che hanno la tendenza ad avere un pattern recidivante o remittente.

Ad esempio, i pazienti con neuromielite ottica, in cui è presente un modello di recidiva o riacutizzazioni, possono essere più suscettibili a una sfida al sistema immunitario come le infezioni da coronavirus. Pazienti che hanno altri disordini autoimmuni, diciamo NMDA o l'encefalite associata a NMDA. Quei pazienti, ancora una volta, possono avere una certa suscettibilità basata sul fatto che c'era una sorta di pre-disordine del sistema immunitario, e c'è più danno delle strutture nel cervello che potrebbe esporli a essere più suscettibili a sintomi o problemi secondari presenti nelle infezioni da coronavirus. Quindi quei pazienti, ad esempio, se avvertono la febbre o avvertono una diminuzione del contenuto di ossigeno nel sangue, possono avere effetti secondari dall'infezione.

Quindi il riassunto è che i rari disturbi neuroimmunologici sono spesso associati a qualche disordine della risposta del sistema immunitario. E la suscettibilità non è necessariamente definita perché la presenza di quel raro disturbo neuroimmunologico, ma è definita dal disordine medico che quel paziente può avere nel suo sistema immunitario e in particolare se è esposto a regimi immunosoppressivi o trattamento immunosoppressivo.

A qualcuno è stata diagnosticata la mielite trasversa sette anni fa e gli è stato detto che ha un sistema immunitario basso. È necessariamente qualcosa che accade con la mielite trasversa? Di solito è solo una cosa occasionale in cui il sistema immunitario non funziona correttamente e poi le cose migliorano? O è un'indicazione di un sistema immunitario problematico? E come si può dire se potrebbe essere così o no?

Sì, sto solo tornando alla mia affermazione dall'ultima domanda e risposta. Un paziente che ha avuto un solo episodio di mielite nella vita, in questo momento, se è successo per esempio sette anni fa o dieci anni fa, non credo che quei pazienti saranno ad alto rischio. La nostra teoria, perché se questi non sono pattern di recidiva o riacutizzazioni, ciò significa che il sistema immunitario in questo momento potrebbe essere stabile e potrebbe essere in buone condizioni.

Il problema è qual è stata la ragione per cui quei pazienti hanno presentato la mielite diversi anni fa. E ancora, la mielite si presenta ed è associata a diversi fattori. Ci sono pazienti che hanno una mielite monofasica o una tantum perché sono stati esposti qualche tempo fa a un virus che ha prodotto una reazione post-infettiva nel midollo spinale e successivamente si è verificata una mielite. Quei pazienti probabilmente saranno a più alto rischio in questo momento, anche se in passato il fattore scatenante della mielite erano le infezioni virali. Quello che sappiamo di questo virus è che alla fine infetterà una vasta popolazione nel mondo e il sistema immunitario reagirà con molte variazioni.

Ci sono pazienti che reagiranno con forza e saranno in grado di controllare la loro trascrizione virale, la loro proliferazione e replicazione vitale, e alla fine avranno un controllo più efficace dell'infezione. Sfortunatamente, ci sono altri pazienti in cui il sistema immunitario non è in grado di produrre abbastanza immunità per proteggere dalla replicazione del virus, e il virus può diffondersi e produrre più danni in diversi organi come polmoni e cuore e produrre più problemi.

Quindi un riassunto della risposta è che avere un solo episodio di mielite negli anni precedenti non aumenterà necessariamente la possibilità che il coronavirus produca una malattia più aggressiva o meno aggressiva. Alla fine i pazienti entreranno in contatto con il virus e il sistema immunitario deciderà quale sarà l'entità della risposta contro quel virus.

Tutti coloro che hanno una malattia autoimmune corrono un rischio maggiore di un caso grave o di morte rispetto a quelli senza una malattia autoimmune?

La malattia autoimmune, di per sé, è purtroppo un fattore di rischio per ulteriori complicazioni associate a un'infezione da virus. E questo non accade solo ed esclusivamente con i coronavirus. Succede anche con l'influenza. Se i pazienti con malattie autoimmuni vengono infettati dall'influenza, in realtà anche le conseguenze non saranno necessariamente molto positive. Questo è il motivo per cui consigliamo sempre ai pazienti con malattie autoimmuni di vaccinarsi contro l'influenza, perché ci piace evitare il più possibile la contaminazione e l'infezione da influenza. Quindi le malattie autoimmuni, di per sé, aumentano il rischio di gravità delle infezioni da coronavirus.

Sfortunatamente, molti dei pazienti con disturbi autoimmuni sono anche esposti a regimi immunosoppressivi, come i farmaci che riducono la probabilità di attacchi autoimmuni. Sfortunatamente, questi farmaci ridurranno anche la reattività del sistema immunitario contro le infezioni virali. Quindi questo è uno dei motivi per cui sottolineiamo ai pazienti che devono praticare precauzioni estreme se hanno disturbi autoimmuni o rari disturbi neuroimmunologici e stanno ricevendo contemporaneamente regimi immunosoppressivi. E il motivo è perché il sistema immunitario in questo momento in quei pazienti non è in grado di produrre una risposta neutralizzante molto efficiente per ridurre al minimo l'infettività dei coronavirus. Quindi questo è uno dei motivi per cui sottolineiamo l'estrema cautela e che i pazienti devono prendere precauzioni estreme per evitare la contaminazione.

Quindi questo significa che se qualcuno ha una di queste diagnosi, lo inserisce nella categoria ad alto rischio? E se sì, cosa significa?

Sì, quindi c'è un alto rischio di infezione. E la gravità della malattia potrebbe essere maggiore perché il sistema immunitario non sarà in grado di avere un'ottima reazione neutralizzante contro l'infezione virale. E successivamente, il coinvolgimento di organi come i polmoni, i vasi sanguigni e il cuore, ad esempio, può essere più grave e, successivamente, la gravità della malattia può essere maggiore. È difficile prevedere in questo momento quali popolazioni di pazienti, quali malattie autoimmuni o quali trattamenti immunosoppressivi esporranno i pazienti a un rischio sempre più elevato.

Abbiamo, ad esempio, alcune preoccupazioni sul fatto che una delle reazioni che il virus può produrre nei pazienti siano reazioni immunologiche aggressive chiamate tempeste di citochine in cui mediatori immunitari o mediatori chimici del sistema immunitario chiamati citochine saranno fondamentalmente eccessivamente potenziato nei pazienti con infezioni da coronavirus e danneggia i polmoni e danneggia altri organi del corpo.

È interessante notare che alcuni degli studi clinici che vengono utilizzati in questo momento per il coronavirus coinvolgono alcuni di quei farmaci che abbiamo utilizzato per controllare il sistema immunitario. Ad esempio, ci sono alcuni farmaci reumatologici, alcuni farmaci che sono stati usati per disturbi reumatologici, che hanno un certo grado di immunodepressione o immunosoppressione, in realtà vengono usati in pazienti con gravi reazioni immunologiche associate ai coronavirus. Ciò non significa che tutti coloro che assumono farmaci immunosoppressori possano avere una certa protezione. Ciò significa che sfortunatamente, in un sottogruppo di pazienti, il trattamento immunosoppressivo sarà negativo perché apriremo la porta all'infezione, ma non sappiamo esattamente quale sarà la conseguenza di ciò.

Se qualcuno viene infettato da questo coronavirus, potrebbe innescare una ricaduta? E questo rischio differisce in base al disturbo? Quindi se hanno un disturbo monofasico o un disturbo più recidivante? E solo per un esempio reale di ciò, il medico di un paziente ha detto loro che il loro attacco di neurite ottica potrebbe essere stato causato da un'infezione respiratoria e il loro corpo ha attaccato se stesso per errore. Ammalarsi di questo coronavirus potrebbe causare un altro attacco?

Non credo che ci sia una risposta giusta a questa domanda. La risposta giusta è che non lo sappiamo. E ci sono molti sforzi in corso in questo momento da parte di diversi gruppi negli Stati Uniti e nel mondo per avere una migliore comprensione di ciò, della risposta a questa domanda. E ci sono già registri per rintracciare i pazienti con rari disturbi neuroimmunologici – mielite, neuromielite ottica – altri disturbi come la sclerosi multipla, la neurosarcoidosi. Vorremmo capire questa situazione, se essere infettati da un virus modificherà la storia naturale della malattia o aumenterà la quantità di ricadute o riacutizzazioni. La risposta è che non lo sappiamo. E fino a quando non avremo una descrizione molto obiettiva e un follow-up dei pazienti con rari disturbi neuroimmunologici, non saremo in grado di conoscere quella risposta.

Vorrei tornare su un principio di base che già conosciamo da molti anni di esperienza. Qualsiasi tipo di infezione, indipendentemente dal fatto che si tratti di coronavirus, influenza o raffreddore regolare, può produrre esacerbazione dei sintomi neurologici in pazienti con precedenti disturbi neuroimmuni. In altre parole, se un paziente con mielite che si è verificata tre o quattro anni fa presenta infezioni da coronavirus, alcuni dei sintomi associati a quella mielite o mielite residua o sintomi residui, alcuni di questi sintomi potrebbero effettivamente peggiorare, transitoriamente. E questo non è dovuto specificamente all'infezione da coronavirus, è a causa dell'infezione che stanno vivendo in quel momento. E se ricordi quando vieni alla nostra visita nelle cliniche, sottolineiamo sempre "fai attenzione alle infezioni". Perché le infezioni sono spesso i principali fattori scatenanti di quelle che chiamiamo false riacutizzazioni della malattia o pseudo riacutizzazioni.

E lo vedremo con le infezioni da coronavirus. Quel paziente con una precedente storia di neurite ottica, se contrae il coronavirus, temporaneamente avrà un peggioramento della sfocatura visiva. Oppure, se il paziente ha avuto un precedente episodio di mielite, molto probabilmente i pazienti sperimenteranno un peggioramento transitorio dei problemi sensoriali o problemi di disfunzione della vescica o disfunzione motoria. Ciò significa che i pazienti stanno sostanzialmente peggiorando a causa del coronavirus o che il coronavirus sta sostanzialmente innescando un'altra riacutizzazione? Non necessariamente. Significa che la sfida immunitaria prodotta dall'infezione sta innescando e riattivando quelle aree che prima erano sintomatiche, come nel midollo spinale o nel nervo ottico.

Pensi che vedremo nuovi casi di rari disturbi neuroimmuni innescati da questo virus come vediamo con potenzialmente altri virus?

Questa è una bella domanda. Grazie per averlo chiesto. Quindi, una cosa che sappiamo in base all'esperienza osservata in Cina, in Italia, in Europa e in questo momento negli Stati Uniti è il coronavirus, questo nuovo coronavirus non è un virus neurotropico o un virus neurovirulento. Cosa significa questo? Neurotropico significa un virus che prenderà di mira specificamente il cervello, il midollo spinale o una struttura del sistema nervoso. Questo virus [corona] si sta comportando in modo diverso. Questo virus non è neurotropico. Questo virus non è neurovirulento. In altre parole, questo virus non sta producendo un impatto importante nel sistema nervoso centrale perché il virus sta invadendo il sistema nervoso centrale o il midollo spinale o il nervo ottico o il cervello. Questo virus non ha questa proprietà. Può accadere prontamente, estremamente prontamente, ma si tratta di situazioni e circostanze molto diverse, in particolare perché il paziente è estremamente immunodepresso e può avere conseguenze neurologiche in seguito.

Quello che però è risaputo, almeno fino ad ora, è che non si tratta di un virus neurotropo. Ciò significa che le conseguenze neurologiche dell'infezione da coronavirus in questo momento sono per lo più secondarie. Quindi, in altre parole, il danno ai polmoni, il danno ai vasi sanguigni, il danno al cuore, alla fine possono produrre effetti neurologici secondari. Le complicanze associate al coronavirus e al cervello o al midollo spinale o al sistema nervoso periferico sono per lo più associate a complicanze secondarie.

Ad esempio, c'è stato un aumento dell'effetto degli ictus. In altre parole, i pazienti che sono suscettibili agli ictus contraggono l'infezione da coronavirus, quei pazienti in realtà aumentano il rischio di ictus a causa della situazione cardiovascolare, delle situazioni polmonari. È stato notato, ad esempio, che i pazienti con infezioni da coronavirus sviluppano più disfunzioni cerebrali, secondarie alla mancanza di ossigenazione. Quindi questo è principalmente un effetto secondario, ma ciò non significa che il virus stia danneggiando direttamente il cervello, il midollo spinale o i nervi periferici. Ci sono pochissimi casi clinici, per lo più aneddotici, di alcune complicazioni neurologiche molto rare come la sindrome di Guillain-Barré che è un disturbo neurologico in cui c'è un danno autoimmune dei nervi periferici che alla fine può portare alla paralisi. C'è solo un rapporto fino ad ora di un paziente sospettato di avere quella situazione. Ma ancora una volta, in milioni di persone che sono già state esposte al coronavirus nel mondo, ci sono descrizioni estremamente, estremamente rare di complicanze neurologiche.

Dall'esperienza in Cina o in Italia, ci sono informazioni su pazienti infetti da coronavirus che hanno malattie neurologiche o disturbi neuroimmuni rari in generale? Abbiamo qualche esperienza da loro che potrebbe indicare come potrebbero andare le cose qui? O è quella roba che stiamo ancora imparando?

Ci sono già nella letteratura proveniente dalla Cina da gennaio ad aprile, inizio aprile, così come dall'Italia e da alcuni paesi europei, e alcuni paesi asiatici, che la descrizione della complicazione che ho menzionato prima nelle domande precedenti. E ancora, la maggior parte di queste complicazioni che sono complicazioni neurologiche derivano non dal danno diretto del virus ma piuttosto da complicazioni come ictus, o mancanza di ossigenazione nel cervello, o altri tipi di reazioni immunologiche che alla fine producono alcuni effetti secondari in la funzione del sistema nervoso.

È molto frequente ad esempio che i pazienti anziani affetti da coronavirus sviluppino temperature molto alte, elevate e sviluppino una disfunzione polmonare molto importante che porta alla mancanza di ossigenazione del cervello. Quei pazienti in realtà mostrano molte anomalie dello stato mentale. I pazienti vanno in coma molto rapidamente a causa della mancanza di un buon apporto di ossigeno e, in alcuni pazienti, di ictus per la mancanza di afflusso di sangue al cervello a causa di danni ai vasi sanguigni.

Abbiamo avuto alcune domande che le persone erano preoccupate per la potenziale negazione delle cure a causa della loro disabilità o della loro diagnosi preesistente. Si parla di ciò che potrebbe accadere se le unità di terapia intensiva vengono sovraccaricate o questo tipo di problema?

La situazione etica in questo momento è stata discussa a molti livelli diversi, e la mia comprensione e la nostra convinzione come medici ed esseri umani è che abbiamo la responsabilità sociale di prenderci cura di tutti indipendentemente dalla diagnosi o dalle condizioni secondarie. Non credo che questa sia una discussione nel nostro paese. Non credo che questa sia la discussione in nessuno degli ospedali in cui ci prendiamo cura dei pazienti. Penso che abbiamo la responsabilità sociale e medica come operatori sanitari per fornire attenzione indipendentemente dall'età, dai problemi secondari, dalla razza e da altre situazioni, persino dallo stato di immigrazione, se desideri passare al lato sociale di molte aree del nostro Paese.

Quindi, dobbiamo assumerci la responsabilità come medici per tutti coloro che sono affetti da questa malattia infettiva.

Abbiamo parlato molto del sistema immunitario, ma se qualcuno ha uno di questi disturbi e magari ha debolezza o paralisi o effetti residui dopo una di queste diagnosi, come fa a sapere se la sua funzione respiratoria è compromessa dalla diagnosi?

Il paziente è il primo a ricevere il segnale di allarme, la mancanza di respiro. Pertanto, i pazienti con qualsiasi disturbo neuroimmunologico raro che sono infetti da coronavirus dovrebbero segnalare immediatamente la propria situazione al proprio team di assistenza, al medico di base e al neurologo. Qualsiasi sintomo di febbre, brividi, mal di gola, in un paziente con un raro disturbo neuroimmunologico, attiva immediatamente o deve attivare una chiamata al team di assistenza. Ed è estremamente importante che i pazienti capiscano che qualsiasi segno di tutti questi sintomi di infezione, associati a mancanza di respiro, deve richiedere cure urgenti.

In altre parole, qualsiasi segno di mancanza di respiro significa che ci sono alcune difficoltà respiratorie, e questo deve essere preso sul serio. I pazienti e le famiglie devono prendersi seriamente cura di quella situazione e notificare tale situazione al medico di base e al neurologo.

C'è qualcos'altro che pensi dovremmo coprire?

Penso che l'aspetto più importante di questa difficile situazione nel mondo per i pazienti con disturbi neurologici e rari disturbi neuroimmunologici e le famiglie sia essere vigili. Penso che seguendo tutte le raccomandazioni che sono state spiegate, seguendo le raccomandazioni di isolamento, e le famiglie debbano prestare estrema attenzione quando hanno qualche membro della famiglia affetto da rari disturbi immunologici. Perché qualsiasi passo falso, qualsiasi potenziale esposizione a quei pazienti con i rari disturbi neuroimmunologici può avere conseguenze difficili.

Si è parlato molto di come prevenire, di come essere proattivi nella prevenzione e, sfortunatamente, l'unica cosa che sappiamo sono solo le misure di salute pubblica, come l'isolamento e l'estrema cura per evitare la contaminazione sono gli unici modi per ridurre al minimo quelle potenziali infezioni. Si è parlato molto di farmaci che potrebbero essere profilattici, farmaci che potrebbero evitare potenziali infezioni, ma la realtà è che non ci sono prove che quei farmaci siano davvero utili. Non c'è alcuna prova che si possano assumere tonnellate di vitamine, tonnellate di Plaquenil o idrossiclorochina per prevenire questa malattia. Sfortunatamente, la risposta è che, in questo momento, non ci sono prove che questi approcci funzionino. E l'unica cosa importante in questo momento è seguire le precauzioni, l'isolamento, le raccomandazioni sulla quarantena e l'estrema cura per proteggere i familiari esposti a un rischio maggiore perché affetti da rari disturbi neuroimmunologici.