Originariamente pubblicato su The Siegel Rare Neuroimmune Association Journal
Volume II
Aprile 2007

Chitra Krishnan, MHS, Adam I. Kaplin, MD, PhD, Carlos A. Pardo, MD, Douglas A. Kerr, MD, PhD e Sanjay C. Keswani, MBBS, MRCP

Pubblicazione originale: Rapporti attuali di neurologia e neuroscienza 2006, 6:236-243

Questo articolo è un aggiornamento sulla mielite trasversa (TM) basato sulla nostra esperienza presso il Johns Hopkins Transverse Myelitis Center (JHTMC). La MT è una malattia demielinizzante monofasica monofocale del sistema nervoso centrale e può essere classificata come idiopatica o associata a malattia. Diagnostichiamo la MT associata a malattia quando vi è evidenza diretta di malattia, come lupus, sarcoidosi o infezione, come la mielite da herpes, la mielite da varicella zoster. La MT idiopatica, d'altra parte, è quando non è nota alcuna causa sottostante dell'insorgenza della mielite acuta. Dei 356 casi segnalati nei 36 mesi precedenti la pubblicazione dell'articolo, il 64% era idiopatico. La MT può essere una caratteristica di presentazione della SM in pazienti che hanno una risonanza magnetica cerebrale anormale all'esordio acuto o altre caratteristiche, come le bande oligoclonali nel liquido cerebrospinale.

Sebbene in gran parte monofasica nel 75-90% dei pazienti, diversi fattori possono aumentare le probabilità di recidiva della MT. Avere lesioni multiple nel midollo spinale o nel cervello, una malattia mista del tessuto connettivo, bande oligoclonali e autoanticorpi sierici nel liquido cerebrospinale possono essere tutti fattori che mettono il paziente a rischio di un altro attacco o di conversione alla SM.

La maggior parte dei pazienti con MT sperimenta un recupero spontaneo entro 6 mesi e il recupero può continuare fino a 2 anni dopo l'insorgenza dei sintomi. È stato riportato in letteratura che 1/3^rd dei pazienti con MT ha buoni risultati e 1/3^rd esiti peggiori. Nella coorte di pazienti seguita al JHTMC, esiste probabilmente un bias di riferimento per i casi gravi con solo il 20% dei pazienti che hanno avuto un buon esito. Studi recenti presso il JHTMC suggeriscono che livelli anormalmente elevati di citochine, in particolare IL-6, possono suggerire prognosi infausta e recidiva.

La MT colpisce tutte le età con picchi bimodali a 10-19 e 30-39 anni e non esiste predisposizione di genere o familiare. Le caratteristiche cliniche all'esordio includono debolezza che occasionalmente progredisce agli arti superiori seguita da spasticità. Dolore, parestesie, urgenza urinaria, intestino o vescica o disfunzione sessuale sono altre caratteristiche della MT all'esordio acuto. Il dottor Kaplin ei suoi colleghi hanno riscontrato un'alta prevalenza di depressione nei pazienti con MT. Tuttavia, è dimostrato che la gravità della disabilità non è correlata alla depressione. Attualmente si ipotizza che le citochine, o messaggeri immunitari, nel cervello svolgano un ruolo nell'umore depresso. Nella nostra serie di casi, la depressione con conseguente suicidio è la principale causa di mortalità nella MT, rappresentando il 60% dei decessi che abbiamo visto nella nostra clinica (Kaplin, Osservazioni non pubblicate). Indipendentemente dalla correlazione, è molto importante rilevare e curare la depressione.

Gli studi istopatologici del tessuto del midollo spinale ottenuti da biopsie e autopsie di pazienti affetti da MT rivelano segni di alterazioni infiammatorie focali del midollo spinale: infiltrazione perivascolare da parte di monociti e linfociti oltre all'attivazione astrogliale e microgliale. Viene anche rivelata la demielinizzazione nei tratti della sostanza bianca del midollo spinale e la lesione e la perdita assonale, con quest'ultima nota per essere correlata alla disabilità.

Gli steroidi EV sono un trattamento comune che ha dimostrato di aumentare la deambulazione e il recupero motorio. Lo scambio di plasma (PLEX) viene utilizzato nei casi più gravi che potrebbero non rispondere agli steroidi. I predittori di una buona risposta al PLEX includono il trattamento precoce (<20 giorni dall'insorgenza dei sintomi) e una lesione clinicamente incompleta. La ciclofosfamide è un farmaco chemioterapico che aiuta a uccidere le cellule immunitarie in moltiplicazione che causano la distruzione del midollo ed è utilizzato anche nei casi aggressivi e fulminanti di MT. Tutti questi trattamenti vengono somministrati subito dopo un attacco per un breve periodo. Se il paziente è a rischio di recidiva, si raccomandano terapie immunomodulatorie croniche. Ci sono diverse nuove terapie che sono attualmente in fase di studio. Uno prevede la filtrazione del CSF che rimuove tutte le cellule immunitarie attaccanti dal fluido che circonda il midollo spinale ed è stato utilizzato in Europa in uno studio clinico sulla polineuropatia demielinizzante infiammatoria acuta rispetto a PLEX ed è risultato essere almeno altrettanto efficace e migliore tollerato. Si sta anche studiando un approccio neuroprotettivo al trattamento della MT, poiché la lesione assonale e la perdita nella MT sono probabilmente correlate alla disabilità neurologica permanente. Gli studi clinici per studiare l'approccio combinato di terapie antinfiammatorie e neuroprotettive utilizzando l'eritropoietina inizieranno questa estate presso il JHTMC.  

Riconoscimento

Riconosciamo il sostegno e gli sforzi della Siegel Rare Neuroimmune Association (SRNA) e del suo presidente Sanford Siegel. L'SRNA svolge un ruolo fondamentale per la comunità della MT e per i ricercatori che si sforzano di comprendere e trattare questo disturbo.