Vragen en antwoorden over het coronavirus (COVID-19) voor personen die getroffen zijn door zeldzame neuro-immuunziekten

Deel III met Dr. Carlos Pardo

9 april 2020

Dr. Carlos Pardo, hoogleraar neurologie en pathologie en directeur van het Johns Hopkins Myelitis and Myelopathy Center aan de Johns Hopkins University School of Medicine, beantwoordt enkele van de meest gestelde vragen van onze gemeenschap over de COVID-19-pandemie in de context van zeldzame neuro-immuunziekten. stoornissen.

Houd er rekening mee dat onze medische experts vragen beantwoorden naar het beste van hun huidige medische kennis en dat de informatie snel verandert.

Houd er ook rekening mee dat SRNA geen geïndividualiseerd medisch advies kan geven. De informatie op deze pagina is alleen voor informatieve doeleinden en is niet bedoeld als vervanging voor overleg met uw arts. Als u zich zorgen maakt over uw gezondheid of behandeling, neem dan contact op met uw arts, apotheker of andere medische professional.

Contact

Als iemand wordt gediagnosticeerd met een zeldzame neuro-immuunziekte, betekent dit dan dat ze immuungecompromitteerd zijn of vatbaarder voor infecties, of wat betekent dat voor hun immuunsysteem? En verschilt dat op basis van de zeldzame neuro-immuundiagnose?

Het is een heel belangrijke vraag. Er is veel variabiliteit in de term immuungecompromitteerd en veel variabiliteit in de betekenis van die situatie bij patiënten met zeldzame immunologische aandoeningen. Er zijn bijvoorbeeld patiënten met een diagnose van monofasische myelitis, wat betekent dat de patiënt slechts één episode van myelitis heeft gehad en daarna nooit meer een episode of een opflakkering van myelitis ervaart, of de myelitis blijft in feite gewoon een een- tijdaflevering voor het leven. Die patiënten hebben de neiging om een beter immuunsysteem te hebben in vergelijking met andere patiënten die de neiging hebben om een relapsing of remitting patroon te hebben.

Patiënten met neuromyelitis optica, waarbij er een patroon van herhaling of opflakkeringen is, kunnen bijvoorbeeld vatbaarder zijn voor een uitdaging voor het immuunsysteem, zoals infecties door coronavirussen. Patiënten met andere auto-immuunziekten, laten we zeggen NMDA of de encefalitis geassocieerd met NMDA. Die patiënten kunnen, nogmaals, enige vatbaarheid hebben op basis van het feit dat er een soort van pre-ontregeling van het immuunsysteem was, en er is meer schade aan structuren in de hersenen waardoor ze vatbaarder kunnen worden voor secundaire symptomen of problemen. die aanwezig zijn bij coronavirusinfecties. Dus die patiënten kunnen bijvoorbeeld, als ze koorts ervaren of een afname van het zuurstofgehalte in het bloed ervaren, secundaire effecten van de infectie hebben.

De samenvatting is dus dat zeldzame neuro-immunologische aandoeningen vaak gepaard gaan met enige verstoring van de reactie van het immuunsysteem. En de gevoeligheid wordt niet noodzakelijkerwijs bepaald door de aanwezigheid van die zeldzame neuro-immunologische aandoening, maar wordt bepaald door de medische stoornis die die patiënt kan hebben in zijn immuunsysteem en vooral als hij wordt blootgesteld aan immunosuppressieve regimes of immunosuppressieve behandeling.

Bij iemand werd zeven jaar geleden myelitis transversa vastgesteld en kreeg te horen dat hij een laag immuunsysteem had. Is dat noodzakelijkerwijs iets dat gebeurt met myelitis transversa? Is dit meestal slechts een eenmalig iets waarbij het immuunsysteem niet goed werkt en daarna wordt het beter? Of is dit een indicatie van een problematisch immuunsysteem? En hoe kan iemand zien of dat het geval is of niet?

Ja, ik kom net terug op mijn verklaring van de laatste vraag en antwoord. Een patiënt die slechts één episode van myelitis in zijn leven heeft meegemaakt, op dit moment, als dat bijvoorbeeld zeven jaar geleden of tien jaar geleden is gebeurd, geloof ik niet dat die patiënten het grote risico zullen lopen. Onze theorie, want als dit geen patroon van herhaling of opflakkeringen is, betekent dit dat het immuunsysteem op dit moment stabiel kan zijn en in goede staat kan verkeren.

Het probleem is wat de reden was dat deze patiënten enkele jaren geleden myelitis kregen. En nogmaals, myelitis verschijnt en wordt geassocieerd met verschillende factoren. Er zijn patiënten die monofasische of eenmalige myelitis hebben omdat ze enige tijd geleden zijn blootgesteld aan één virus dat een postinfectieuze reactie in het ruggenmerg veroorzaakte en er vervolgens een myelitis was. Die patiënten zullen op dit moment waarschijnlijk een groter risico lopen, zelfs als de oorzaak van de myelitis in het verleden virale infecties waren. Wat we weten over dit virus is dat dit virus uiteindelijk een grote populatie in de wereld gaat infecteren en dat het immuunsysteem met veel variaties zal reageren.

Er zijn patiënten die sterk zullen reageren en in staat zullen zijn hun virale transcriptie, hun vitale proliferatie en replicatie onder controle te houden, en uiteindelijk een meer succesvolle controle over de infectie zullen hebben. Er zijn helaas andere patiënten bij wie het immuunsysteem niet in staat is om voldoende immuniteit te produceren om te beschermen tegen de replicatie van het virus, en het virus kan zich verspreiden en meer schade aanrichten in verschillende organen zoals de longen en het hart en meer problemen veroorzaken.

Dus een samenvatting van het antwoord is dat het hebben van slechts een eenmalige episode van myelitis in voorgaande jaren niet noodzakelijkerwijs de mogelijkheid vergroot dat het coronavirus een agressievere of minder agressieve ziekte gaat veroorzaken. Uiteindelijk zullen patiënten in contact komen met het virus en zal het immuunsysteem beslissen hoe groot de reactie tegen dat virus zal zijn.

Loopt iedereen met een auto-immuunziekte een groter risico op een ernstig geval of overlijden dan mensen zonder een auto-immuunziekte?

De auto-immuunziekte is op zich helaas een risicofactor voor verdere complicaties die gepaard gaan met een infectie door een virus. En dat gebeurt niet alleen en uitsluitend met coronavirussen. Dat gebeurt ook bij griep. Als patiënten met auto-immuunziekten besmet raken met griep, zullen de gevolgen eigenlijk ook niet noodzakelijkerwijs erg goede gevolgen zijn. Daarom adviseren wij patiënten met auto-immuunziekten altijd om zich te laten vaccineren tegen griep, omdat we besmetting en infectie door griep graag zoveel mogelijk voorkomen. Dus auto-immuunziekten verhogen op zich het risico op de ernst van coronavirusinfecties.

Helaas worden veel van de patiënten met auto-immuunziekten ook blootgesteld aan immunosuppressieve regimes, zoals medicijnen die de kans op auto-immuunaanvallen verkleinen. Helaas zullen die medicijnen ook de reactiviteit van het immuunsysteem tegen virale infecties verminderen. Dat is dus een van de redenen waarom we patiënten benadrukken dat ze extreme voorzorgsmaatregelen moeten nemen als ze auto-immuunziekten of zeldzame neuro-immunologische aandoeningen hebben en tegelijkertijd immunosuppressieve regimes krijgen. En de reden is dat het immuunsysteem op dit moment bij die patiënten niet in staat is om een zeer efficiënte neutraliserende reactie te produceren om de besmettelijkheid door coronavirussen te minimaliseren. Dat is dus een van de redenen waarom we de nadruk leggen op uiterste voorzichtigheid en de patiënten om extreme voorzorgsmaatregelen te nemen om besmetting te voorkomen.

Betekent dit dat als iemand een van deze diagnoses heeft, hij of zij in de risicocategorie valt? En zo ja, wat houdt dat in?

Ja, dus er is een hoog risico op infectie. En de ernst van de ziekte kan groter zijn omdat het immuunsysteem niet in staat zal zijn om een zeer goede neutraliserende reactie tegen de virale infectie uit te voeren. En vervolgens kan de betrokkenheid van organen zoals longen en bloedvaten en bijvoorbeeld het hart ernstiger zijn en vervolgens kan de ernst van de ziekte hoger zijn. Het is op dit moment moeilijk te voorspellen welke patiëntenpopulaties, welke auto-immuunziekten of welke immunosuppressieve behandelingen de patiënten aan een steeds hoger risico zullen blootstellen.

We maken ons bijvoorbeeld zorgen dat een van de reacties die het virus bij patiënten kan veroorzaken, agressieve immunologische reacties zijn die cytokinestormen worden genoemd, waarbij immuunmediatoren of chemische mediatoren van het immuunsysteem die cytokines worden genoemd, in feite zullen worden overmatig versterkt bij patiënten met coronavirusinfecties, en longen beschadigen en andere organen van het lichaam beschadigen.

Interessant is dat sommige van de klinische onderzoeken die op dit moment voor het coronavirus worden gebruikt, betrekking hebben op enkele van die medicijnen die we hebben gebruikt om het immuunsysteem onder controle te houden. Er zijn bijvoorbeeld sommige reumatologische medicijnen, sommige medicijnen die zijn gebruikt voor reumatologische aandoeningen, die een zekere mate van immunodepressie of immunosuppressie hebben, worden feitelijk gebruikt bij patiënten met ernstige immunologische reacties die verband houden met coronavirussen. Dat betekent niet dat iedereen die afweeronderdrukkende medicatie gebruikt, enigszins beschermd kan zijn. Dat betekent dat helaas bij een deel van de patiënten de immunosuppressieve behandeling slecht zal zijn omdat we de deur naar de infectie openen, maar we weten niet precies wat daarvan het gevolg zal zijn.

Als iemand besmet raakt met dit coronavirus, kan dit dan een terugval veroorzaken? En verschilt dit risico per aandoening? Dus of ze een monofasische stoornis hebben of een meer recidiverende stoornis? En voor een realistisch voorbeeld hiervan vertelde de arts van een patiënt hen dat hun aanval van optische neuritis veroorzaakt zou kunnen zijn door een luchtweginfectie en dat hun lichaam zichzelf ten onrechte aanviel. Kan ziek worden van dit coronavirus een nieuwe aanval veroorzaken?

Ik geloof niet dat er een goed antwoord op die vraag is. Het juiste antwoord is dat we het niet weten. En er zijn op dit moment veel pogingen gaande door verschillende groepen in de Verenigde Staten en de wereld om daar een beter begrip van te krijgen, van het antwoord op die vraag. En er zijn al registers voor het opsporen van patiënten met zeldzame neuro-immunologische aandoeningen – myelitis, neuromyelitis optica – andere aandoeningen zoals multiple sclerose, neurosarcoïdose. We willen die situatie graag begrijpen, als geïnfecteerd raken met een virus de natuurlijke geschiedenis van de ziekte gaat veranderen of het aantal terugvallen of opflakkeringen gaat vergroten. Het antwoord is dat we het niet weten. En totdat we een zeer objectieve beschrijving en follow-up hebben van patiënten met zeldzame neuro-immunologische aandoeningen, kunnen we dat antwoord niet weten.

Ik kom graag terug op een basisprincipe dat we al kennen uit jarenlange ervaring. Elk type infectie, ongeacht of het een coronavirus, griep of een gewone verkoudheid is, kan een verergering van neurologische symptomen veroorzaken bij patiënten met eerdere neuro-immuunziekten. Met andere woorden, als een patiënt met myelitis die drie of vier jaar geleden is opgetreden, coronavirusinfecties ervaart, sommige van de symptomen die verband houden met die myelitis of resterende myelitis of resterende symptomen, kunnen sommige van die symptomen zelfs tijdelijk erger worden. En dat is niet vanwege een specifieke coronavirusinfectie, maar vanwege de infectie die ze op dat moment ervaren. En als u zich herinnert wanneer u naar ons bezoek in klinieken komt, benadrukken we altijd "let op voor infecties". Omdat de infecties vaak belangrijke uitlokkende factoren zijn voor wat we valse opflakkeringen van de ziekte noemen, of pseudo-opflakkeringen.

En dat gaan we zien met besmettingen met het coronavirus. Die patiënt met een voorgeschiedenis van optische neuritis, als ze het coronavirus krijgen, zullen ze tijdelijk een verslechtering van de visuele wazigheid krijgen. Of als de patiënt een eerdere episode van myelitis heeft gehad, zullen de patiënten zeer waarschijnlijk een voorbijgaande verslechtering van sensorische problemen of problemen met blaasdisfunctie of motorische disfunctie ervaren. Betekent dit dat patiënten in wezen erger worden door het coronavirus, of dat het coronavirus in feite een nieuwe opflakkering veroorzaakt? Niet noodzakelijk. Het betekent dat de immuunuitdaging die door de infectie wordt veroorzaakt, die gebieden triggert en reactiveert die voorheen symptomatisch waren, zoals in het ruggenmerg of in de oogzenuw.

Denk je dat we nieuwe gevallen zullen zien van zeldzame neuro-immuunziekten die door dit virus worden veroorzaakt, zoals we zien met mogelijk andere virussen?

Dit is een hele mooie vraag. Bedankt dat je dat vraagt. Dus één ding dat we weten op basis van de ervaring die is waargenomen in China, Italië, Europa en nu in de Verenigde Staten is het coronavirus, dit nieuwe coronavirus is geen neurotroop virus of neurovirulent virus. Wat is de betekenis van dat? Neurotroop betekent een virus dat zich specifiek zal richten op de hersenen, het ruggenmerg of een structuur van het zenuwstelsel. Dit [corona]virus gedraagt zich op een andere manier. Dit virus is niet neurotroop. Dit virus is niet neurovirulent. Met andere woorden, dit virus veroorzaakt geen grote impact op het centrale zenuwstelsel omdat het virus het centrale zenuwstelsel of het ruggenmerg of de oogzenuw of de hersenen binnendringt. Dit virus heeft die eigenschap niet. Het kan snel gebeuren, extreem snel, maar dat zijn heel verschillende situaties en omstandigheden, vooral omdat de patiënt een extreem onderdrukt immuunsysteem heeft en daarna neurologische gevolgen kan hebben.

Wat echter heel goed bekend is, althans tot nu toe, is dat dit geen neurotroop virus is. Dat betekent dus dat de neurologische gevolgen van de coronavirusinfectie op dit moment grotendeels secundair zijn. Dus met andere woorden, de schade aan de longen, de schade aan de bloedvaten, de schade aan het hart kan uiteindelijk secundaire neurologische effecten veroorzaken. De complicaties die verband houden met het coronavirus en de hersenen of het ruggenmerg of het perifere zenuwstelsel worden meestal geassocieerd met secundaire complicaties.

Zo is er een toename van het effect van beroertes. Met andere woorden, patiënten die vatbaar zijn voor beroertes krijgen een coronavirusinfectie, die patiënten verhogen juist het risico op beroertes vanwege de cardiovasculaire situatie, de longaandoeningen. Er is bijvoorbeeld opgemerkt dat patiënten met coronavirusinfecties meer hersenstoornissen ontwikkelen, secundair aan het gebrek aan zuurstofvoorziening. Dat is dus meestal een secundair effect, maar dat betekent niet dat het virus direct de hersenen, het ruggenmerg of de perifere zenuwen beschadigt. Er zijn zeer weinig casusrapporten, meestal anekdotische rapporten, van enkele zeer zeldzame neurologische complicaties zoals het Guillain-Barré-syndroom, een neurologische aandoening waarbij er een auto-immuunbeschadiging van de perifere zenuwen is die uiteindelijk kan leiden tot verlamming. Er is tot nu toe slechts één melding van een patiënt die ervan verdacht wordt die situatie te hebben. Maar nogmaals, bij miljoenen mensen die al in de wereld zijn blootgesteld aan het coronavirus, zijn er uiterst, uiterst zeldzame beschrijvingen van neurologische complicaties.

Is er uit de ervaring in China of Italië enige informatie over met het coronavirus geïnfecteerde patiënten die neurologische aandoeningen of zeldzame neuro-immuunziekten in het algemeen hebben? Hebben we enige ervaring van hen die kunnen aangeven hoe het hier zou kunnen gaan? Of zijn dat dingen waar we nog steeds over leren?

In de literatuur die van januari tot en met april, begin april uit China komt, maar ook uit Italië en enkele Europese landen en enkele Aziatische landen, staat al de beschrijving van de complicatie die ik eerder in de vorige vragen heb genoemd. En nogmaals, de meeste van deze complicaties die neurologische complicaties zijn, zijn niet het gevolg van de directe schade door het virus, maar eerder van complicaties zoals beroertes, of gebrek aan zuurstofvoorziening in de hersenen, of andere soorten immunologische reacties die uiteindelijk enkele secundaire effecten veroorzaken in de hersenen. de functie van het zenuwstelsel.

Het komt bijvoorbeeld heel vaak voor dat oudere patiënten die door het coronavirus worden getroffen, zeer hoge, hoge temperaturen ontwikkelen en een zeer belangrijke longfunctiestoornis ontwikkelen die leidt tot een gebrek aan zuurstoftoevoer naar de hersenen. Die patiënten vertonen eigenlijk veel afwijkingen in de mentale toestand. De patiënten raken zeer snel in coma vanwege het ontbreken van een goede zuurstoftoevoer en bij sommige patiënten beroertes vanwege het gebrek aan bloedtoevoer naar de hersenen door beschadiging van bloedvaten.

We hadden enkele vragen dat mensen zich zorgen maakten dat ze mogelijk geen zorg zouden krijgen vanwege hun handicap of hun reeds bestaande diagnose. Is er sprake van dat dit mogelijk gebeurt als ICU's overbelast raken, of dat soort problemen?

De ethische situatie op dit moment is op veel verschillende niveaus besproken, en ik begrijp en geloof als artsen en mensen dat we de sociale verantwoordelijkheid hebben om voor iedereen te zorgen, ongeacht de diagnose of secundaire aandoeningen. Ik geloof niet dat dat een discussie is in ons land. Ik geloof niet dat dat de discussie is in een van de ziekenhuizen waar we voor patiënten zorgen. Ik denk dat we als zorgverleners de sociale en medische verantwoordelijkheid hebben om aandacht te geven ongeacht leeftijd, secundaire problemen, ras en andere situaties, zelfs immigratiestatus, als je naar de sociale kant van veel gebieden in ons land wilt gaan. land.

We moeten dus als artsen verantwoordelijkheid nemen voor iedereen die door deze besmettelijke aandoening wordt getroffen.

We hebben veel gesproken over het immuunsysteem, maar als iemand een van deze stoornissen heeft en hij heeft misschien zwakte of verlamming of restverschijnselen na een van deze diagnoses, hoe kunnen ze dan weten of hun ademhalingsfunctie is aangetast door hun diagnose?

De patiënt is de eerste die het alarmsignaal krijgt, de kortademigheid. Dus patiënten met een zeldzame neuro-immunologische aandoening die zijn geïnfecteerd met het coronavirus, moeten hun situatie onmiddellijk melden aan hun zorgteam, huisarts en neuroloog. Elk symptoom van koorts, koude rillingen, keelpijn, bij een patiënt met een zeldzame neuro-immunologische aandoening, triggert onmiddellijk of moet een oproep naar het zorgteam veroorzaken. En het is uiterst belangrijk dat patiënten begrijpen dat elk teken van al deze infectiesymptomen, geassocieerd met kortademigheid, dringende zorg nodig heeft.

Met andere woorden, elk teken van kortademigheid betekent dat er ademhalingsmoeilijkheden zijn, en dit moet serieus worden genomen. Patiënten en families moeten serieus voor die situatie zorgen en die eerstelijnszorgverlener en neuroloog op de hoogte stellen van die situatie.

Is er nog iets waarvan je denkt dat we het moeten behandelen?

Ik denk dat het belangrijkste aspect van deze moeilijke situatie in de wereld voor patiënten met neurologische aandoeningen en zeldzame neuroimmunologische aandoeningen en families, is om alert te zijn. Ik denk dat het opvolgen van alle aanbevelingen die zijn uitgelegd, het volgen van aanbevelingen van isolatie, en gezinnen uiterst voorzichtig moeten zijn wanneer een lid van het huishouden lijdt aan zeldzame immunologische aandoeningen. Omdat elke misstap, elke mogelijke blootstelling aan die patiënten met de zeldzame neuro-immunologische aandoeningen moeilijke gevolgen kan hebben.

Er is veel gesproken over hoe te voorkomen, hoe proactief te zijn in de preventie hiervan, en helaas is het enige dat we weten alleen de volksgezondheidsmaatregelen, zoals isolatie en extreme zorg om besmetting te voorkomen, zijn de enige manieren om die potentiële infecties te minimaliseren. Er is veel gesproken over medicijnen die profylactisch kunnen zijn, medicijnen die mogelijke infecties kunnen voorkomen, maar de realiteit is dat er geen bewijs is dat die medicijnen echt nuttig zijn. Er is geen enkel bewijs dat je tonnen vitamines, tonnen Plaquenil of hydroxychloroquine kunt slikken om deze ziekte te voorkomen. Helaas is het antwoord dat er op dit moment geen bewijs is dat deze benaderingen gaan werken. En het enige dat op dit moment belangrijk is, is het volgen van de voorzorgsmaatregelen, de isolatie, de quarantaine-aanbevelingen en uiterste zorg om familieleden te beschermen die aan een hoger risico worden blootgesteld omdat ze zeldzame neuro-immunologische aandoeningen hebben.