Dr. M. Mateo Paz Soldán: [00:00:00] Bedankt, Dr. Sweeney voor de introductie. Dus ik ga het hebben over ADEM, zoals werd opgemerkt. Dus, ADEM, het is een acroniem, en we zullen elk van de letters doornemen en een beetje zeggen wat dat betekent, en wat dat ons vertelt over de stoornis. De A staat dus voor acuut. En in deze context hebben we het over het tijdsbestek vanaf het moment dat symptomen voor het eerst worden opgemerkt totdat ze hun ernstigste punt bereiken. En voor ADEM verslechtert het echt gedurende een aantal uren tot dagen. Weet je, als het binnen seconden of minuten gebeurt, is dat een ander soort tijdsbestek dat niet consistent is met ADEM. Als het gedurende weken, maanden of jaren gebeurt dat de symptomen veranderen, dan is dat ook niet consistent. We zijn dus op zoek naar enkele neurologische symptomen die zich in de loop van uren tot dagen ontwikkelen.

[00:00:56] De, D verwijst naar gedissemineerd, en wat dat betekent is dat er veel delen van het centrale zenuwstelsel bij betrokken zijn. Er zijn enkele situaties waarin ADEM ook het perifere zenuwstelsel kan aantasten, maar grotendeels, en bijna altijd, is het een ziekte van het centrale zenuwstelsel. Dat betekent dus dat verschillende delen van de hersenen, verschillende delen van het ruggenmerg, de oogzenuwen erbij betrokken kunnen zijn. En dus zijn er symptomen die uit elk van die delen van het centrale zenuwstelsel kunnen komen.

[00:01:32] De E verwijst naar encefalopathie, en dat vertelt ons dat de hersenen betrokken zijn bij dit proces. En het is eigenlijk een vereiste voor de diagnose, waarover ik later wat meer zal praten. Dus encefalopathie, ontsteking in de hersenen, veroorzaakt zeker neurologische symptomen die we associëren met deze aandoening. En dan de myelitis, verwijst naar een ontsteking in het ruggenmerg. Er zijn veel belangrijke paden in het ruggenmerg en symptomen kunnen ook ontstaan ​​door betrokkenheid van het ruggenmerg. Dus dat is het acroniem, acute gedissemineerde encefalomyelitis, en het vertelt ons het tijdsbestek, het vertelt ons hoe wijdverspreid het is, en het verwijst naar enkele belangrijke symptomen die we doorgaans zien, vooral encefalopathie.

[00:02:24] Een klein beetje over de epidemiologie. Dus zoals je zou verwachten van de titel van de conferentie die we vandaag houden, is dit een zeldzame aandoening. Het komt veel vaker voor bij kinderen dan bij volwassenen, maar het komt niet vaak voor. Verschillende onderzoeken kunnen dus elk jaar een ander aantal kinderen vinden die ADEM ontwikkelen, maar ergens tussen punt twee en vier per 100,000 kinderen. Dus kwalificeert als een zeldzame aandoening. Meestal zijn kinderen die dit ontwikkelen tussen de drie en zeven jaar oud, maar het kan op bijna elke leeftijd gebeuren. Er is ook ADEM dat bij volwassenen kan voorkomen. Het is veel zeldzamer bij volwassenen dan bij kinderen, en daarom hebben we niet eens schattingen over hoe vaak het voorkomt, omdat we het bij volwassenen zo zelden zien.

[00:03:24] Meestal gebeurt het nadat er een infectie of ziekte is geweest. Bij kinderen komt een met koorts gepaard gaande ziekte of een virale ziekte het meest voor. En in de onderzoeken die gedurende vele jaren zijn uitgevoerd, kan bij ongeveer 75 procent van de kinderen die ADEM ontwikkelen, worden vastgesteld dat ze een of andere ziekte hadden die daaraan voorafging, meestal een viraal bovenste-ademhalingssyndroom. Bij volwassenen is de bevinding van een eerdere ziekte minder consistent, maar vergelijkbare aantallen. Bij misschien wel 50 tot 75 procent van de volwassenen die ADEM hadden ontwikkeld, kan worden vastgesteld dat er een voorafgaande ziekte was. En dat is dus een belangrijk stuk historische informatie wanneer we voor het eerst kinderen of volwassenen evalueren waarvan wordt vermoed dat ze ADEM hebben, om te vragen hoe ze zich voelden in de paar weken daarvoor.

[00:04:25] Zoals ik al zei, staat de E voor encefalopathie. Dit is een belangrijk aspect. En in de afgelopen jaren was er enige onenigheid over de vraag of encefalopathie een absolute vereiste was. Maar er zijn internationale experts geweest die in de loop der jaren zijn gaan zitten, artikelen hebben gepubliceerd, weet je, meest recentelijk, in 2013, om duidelijk te maken dat encefalopathie een belangrijk onderdeel is van het stellen van de diagnose ADEM. En de reden is dat we een ontsteking in de hersenen kunnen zien die meerdere verschillende delen omvat die geen encefalopathie veroorzaken, en we moeten goed nadenken over wat die diagnose is, omdat het meestal geen ADEM is en niet de kenmerken heeft die ik Ik zal het later hebben over, het belangrijkste, het tijdsverloop dat we doorgaans zien. In de huidige diagnostische criteria voor ADEM met aanvang bij kinderen is encefalopathie dus noodzakelijk.

[00:05:31] Dus wat betekent encefalopathie in termen van symptomen? Het kan zich dus op een aantal verschillende manieren manifesteren; ontsteking in de hersenen kan een verminderde waakzaamheid veroorzaken, en dus is het slaperig of slaperig, moeilijk om het kind wakker te maken. Het kan ook leiden tot enkele gedragsveranderingen, die zich op verschillende manieren kunnen manifesteren, afhankelijk van de leeftijd van de persoon die ADEM ontwikkelt. Bij kinderen kan het gewoon prikkelbaarheid of meer driftbuien zijn. Maar of een verminderd niveau van alertheid of een gedragsverandering is een noodzakelijk onderdeel van de symptomen om na te denken over de diagnose ADEM.

[00:06:15] Het is ook multifocaal. Dus ik zei iets eerder dat veel delen van het centrale zenuwstelsel erbij betrokken kunnen zijn; dus, ruggenmerg, verschillende delen van de hersenen, het kan zowel de witte stof als de grijze stof omvatten, en de symptomen die daarmee gepaard gaan, weerspiegelen echt het deel van de hersenen dat is aangetast. Als het de oogzenuwen aantast, zouden er visusveranderingen zijn, als het het ruggenmerg aantast, kan er zwakte zijn, kunnen er sensorische veranderingen zijn, kunnen er veranderingen zijn in de blaasfunctie of darmfunctie. En zoals ik al zei, kunnen verschillende delen van de hersenen leiden tot gedragsveranderingen of verminderde alertheid.

[00:06:59] Het andere dat belangrijk is, is dat het typisch een monofasische ziekte is. Dus het klinisch beloop, acuut begin, dat wil zeggen verergering van de symptomen gedurende uren tot dagen, en meestal wordt de maximale ernst van de tekorten binnen de eerste week bereikt. Het wordt niet vaak erger dan dat, maar kan tegen het einde van een week behoorlijk ernstig zijn. Het heeft meestal de ernstige fase, duurt niet langer dan een maand of zo, kan af en toe langer duren, maar vooral niet langer dan drie maanden, want dan beginnen we buiten het tijdsbestek te vallen dat consistent is met ADEM, en we moeten goed nadenken over andere diagnoses. Dus de symptomen verergeren gedurende uren tot dagen, bereiken de maximale ernst binnen een week en blijven ongeveer een maand in de ernstigste fase.

[00:08:00] Patiënten herstellen meestal vrij uitgebreid en vaak volledig, vooral wanneer ADEM bij kinderen wordt gezien. Er zijn een aantal verschillende versies van ADEM die ik niet zal noemen en die meer kans hebben op permanente neurologische disfunctie, maar een soort van standaard, alledaags ADEM kan behoorlijk ernstig zijn bij de meest ernstige neurologische gebreken, maar herstelt zich meestal volledig met de juiste behandeling, die ik later zal vermelden. Af en toe kan het multifasisch zijn, dus een tweede aanval kan plaatsvinden na enige tijd na de eerste aanval. Het moet minstens drie maanden verwijderd zijn van die eerste aanval, anders beschouwen we het gewoon als een toename of afname van symptomen, sommige fluctuerende symptomen die verband houden met de monofasische episode.

[00:08:56] Als het meer dan drie maanden geleden is sinds de eerste episode, dan zouden we het multifasische ADEM noemen, maar die tweede episode moet ook voldoen aan alle criteria, diagnostische criteria, voor ADEM, en in het bijzonder encefalopathie zoals ik al zei is een belangrijk onderdeel. Soms maken we fouten bij het noemen van een tweede episode ADEM omdat er een eerste episode was die zeker aan de criteria voldeed, maar de tweede episode geen encefalopathie heeft, en dan moeten we goed nadenken over wat dat is. Dus als er bij kinderen een tweede episode is, gebeurt dit meestal binnen de eerste paar jaar. Ik zal het specifieker zeggen, als er meer dan twee aanvallen zijn, komt dat niet overeen met de diagnose van ADEM, en dan moeten we nadenken over wat de diagnose is, dan hebben we het over een chronische ontstekingsziekte die risico loopt voor terugkerende aanvallen, en dat verandert ons idee over diagnose en ons idee over behandeling.

[00:09:59] Dingen die het zou kunnen zijn als er een eerste aflevering is die duidelijk voldoet aan de diagnostische criteria voor ADEM, maar dan zijn er volgende afleveringen meer dan, weet je, twee of meer, of de toekomstige afleveringen hebben geen encefalopathie, dan kan dat multiple sclerose zijn, het kan neuromyelitis optica zijn, MOG-geassocieerde demyeliniserende ziekte en verschillende andere dingen waar we aan denken. En ik zal specifiek zeggen dat voor multiple sclerose, in het bijzonder bij kinderen, de eerste episode absoluut kan voldoen aan de diagnostische criteria voor ADEM, maar het is het optreden van extra episodes in de toekomst, meer dan twee, geen encefalopathie hebben, dat vertelt ons echt dat dat een diagnose van multiple sclerose is en niet alleen meer en meer afleveringen van ADEM.

[00:10:53] Dus ik zal een beetje praten over hoe we de diagnose stellen. MRI is een heel belangrijk hulpmiddel, en zoals ik al een paar keer heb gezegd, kunnen meerdere delen van de hersenen erbij betrokken zijn. Dat is zowel de witte stof, en hier is een foto van hoe dat eruit zou zien op een MRI. De laesies zijn meestal aan de grotere kant, dus dat is, weet je, een of twee centimeter, of zelfs groter. Ze hebben vaak slecht afgebakende randen. Dus dat betekent dat ze er een beetje wazig uitzien als we naar de MRI kijken, of een beetje donzig, verschillende dingen genoemd, maar dat is in tegenstelling tot sommige van de andere aandoeningen die ik noemde. Zoals bijvoorbeeld multiple sclerose, die de neiging heeft om meer duidelijke randen te hebben aan die lichtpuntjes in de MRI van de hersenen, en ADEM ziet er wat vager uit.

[00:11:44] Ook kan er sprake zijn van betrokkenheid van de grijze massa. De diepgrijze materiestructuren, bijvoorbeeld de thalamus, kunnen zeker betrokken zijn bij ADEM en kunnen bijdragen aan een deel van de encefalopathie die we zien. Ik zei iets eerder dat optische neuritis kan voorkomen bij ADEM, myelitis transversa, dus dat is een ontsteking in de oogzenuwen of een ontsteking in het ruggenmerg. Het is ook belangrijk om spinale vloeistofstudies te hebben. Niet omdat we op zoek zijn naar specifieke dingen die ons vertellen dat dit een diagnose van ADEM is, maar omdat we willen zoeken naar andere redenen dat er een ontsteking in de hersenen kan zijn en sommige van die heldere gebieden die we op de MRI zien. En het allerbelangrijkste is dat we ons zorgen maken over infecties, en dus doen we meestal ruggenmergvloeistoftests en zoeken we naar een hele reeks infecties die verschillende ontstekingsplekken in de hersenen kunnen veroorzaken.

[00:12:40] Als het ADEM is, is het ruggenmergvocht soms volkomen normaal. Dat betekent niet dat het niet de juiste diagnose is, het betekent alleen dat er niet zoveel ontsteking is dat we het in het ruggenmergvocht kunnen zien. Maar vaker wel dan niet zien we tekenen van ontsteking: een verhoogd aantal witte bloedcellen of een verhoogd eiwit bijvoorbeeld. We zullen ook enkele serumtesten uitvoeren, en dat is vooral zoeken naar neurologische antilichamen die markers zouden kunnen zijn van sommige van deze andere ziekten die ik eerder noemde, zoals neuromyelitis optica met het aquaporine-4-antilichaam.

[00:13:19] En dan de pathologie, we hebben geen biopsie nodig om deze diagnose te stellen, en dat zouden we zeker proberen te vermijden. Als we denken dat het ADEM is, zouden we geen biopsie doen, maar soms is er een gebrek aan duidelijkheid en is er in het verleden een biopsie gedaan. En als je dat weefsel onder de microscoop bekijkt, zijn er een aantal kenmerken die duidelijk aanwezig zijn. Dus, zwelling in de hersenen, er is veel beweging van verschillende soorten witte bloedcellen in de hersenen, en het heeft dit interessante patroon, waar het de neiging heeft zich te clusteren rond de kleine aderen in de hersenen, of wat het periveneuze gebied wordt genoemd.

[00:13:56] En hier is een afbeelding onder de microscoop, waar we iets van de demyelinisatie kunnen zien. Dus, hier zijn deze kleine puntjes, of enkele van die kleine aders, en dit blauw is gekleurd voor myeline, en je kunt zien dat er kleine plekken rond de aderen zijn waar die myeline verloren is gegaan. En dat is een soort fragmentarisch patroon, en dat is echt de reden dat het op de MRI de neiging heeft er een beetje wazig of donzig uit te zien, omdat de onderliggende pathologie op microscopisch niveau een fragmentarische pathologie is. En dat is anders dan bijvoorbeeld multiple sclerose, die veel meer een uniform en samenvloeiend verlies van myeline heeft.

[00:14:39] Dus nu zal ik iets vertellen over de behandeling. De steunpilaar zijn steroïden, en er zijn een paar andere acute behandelingen die ik zo dadelijk zal noemen, maar steroïden zijn om een ​​aantal redenen echt het eerste waar we aan denken. Het is eenvoudig om te geven en aan de slag te gaan terwijl we nog bezig zijn om ervoor te zorgen dat we geen andere diagnose missen, zoals een herseninfectie. En we kunnen ook steroïden geven terwijl we medicijnen geven om mogelijke infecties te behandelen, dus antivirale medicijnen, antibacteriële medicijnen. Meestal geven we die terwijl we uitzoeken wat de diagnose is, terwijl we steroïden geven. Meestal is het een vijfdaagse kuur en we willen dat er echt binnen de eerste drie of vier dagen duidelijk bewijs is dat de symptomen verbeteren. En als ze niet verbeteren, gaan we naar een tweede acute therapie. Dus steroïden waarmee we bijna altijd beginnen, en als er verbetering is, zullen we meestal een langdurige lagere dosis orale steroïden krijgen om de verbetering te consolideren en de kans te verkleinen dat er een verslechtering optreedt voordat een volledig herstel plaatsvindt.

[00:15:57] Dus nog een belangrijke therapie, IVIG. Dit is een bloeddonorproduct, dus samengevoegde immunoglobulinen van verschillende donoren worden gegeven aan de persoon met ADEM. Dat komt vaker voor bij kinderen om IVIG te gebruiken. De andere acute behandeling is plasma-uitwisseling. Dat is een soort dialyseprocedure waarbij het bloed wordt verwijderd, het plasma wordt uitgewisseld met een kunstmatig plasma en vervolgens wordt teruggegeven aan het individu. Het belangrijkste van deze andere therapieën is dat als de ene niet werkt als onze tweede therapie, we de andere proberen, omdat we echt willen zien dat er verbetering is.

[00:16:35] Dus dat is alles waar ik het over wilde hebben. Dus ik zal onze volgende spreker voorstellen, Dr. Stacey Clardy, een universitair hoofddocent hier aan de Universiteit van Utah en een van mijn collega's hier, en zij gaat praten over myelitis transversa.