Dr Michael Sweeney: [00:00:00] Mijn naam is Mike Sweeney. Ik ben aan de Universiteit van Louisville en het Norton Kinderziekenhuis. En ik ga het over 15 minuten of minder hebben over acute slappe myelitis. Wat is AFM dan? Dus acuut in de neurologie verwijst naar het snel optreden van symptomen, meestal binnen 24 uur vanaf het begin tot de maximale ernst van de symptomen. Dingen zoals een beroerte bereiken vaak binnen vier uur het dieptepunt, en meer ontstekingsprocessen duren iets langer. Bij AFM kunnen we een snel begin van symptomen zien die binnen enkele uren optraden, maar in sommige gevallen duurt het enkele dagen voordat mensen hun piekzwakte bereiken.

[00:00:47] Dus in AFM verwijst slappe naar verlies van spiertonus of verlies van reflexen. Dit gebeurt in AFM vanwege schade aan de motorneuronen in de voorhoorncellen in het ruggenmerg. Waarom hebben we het nu over de AFM? Toevoeging aan de alfabetsoep van het SRNA. In 2014 werd een cluster van gevallen gemeld in het westen van de Verenigde Staten. En sindsdien is er elke twee jaar een stijging van het aantal gevallen, meestal in de late zomermaanden.

[00:01:26] Dus in 2014 is dit een kaart van de CDC die de verdeling van gevallen laat zien. Je kunt zien dat de meeste gevallen in het westen waren, met Colorado en Californië met de meerderheid en enkele sporadische gevallen in de rest van het land. In 2016 kwamen gevallen die misschien beter begrepen en meer gerapporteerd werden, uit het hele land. En dan in 2018, vrijwel in de hele Verenigde Staten. Tot nu toe hebben we in 2020, voor zover ik weet, dit jaar 16 gevallen gemeld en de meeste gevallen worden gemeld vanuit Texas. Maar nog steeds geen sterke stijging van het aantal tot nu toe gemelde gevallen.

[00:02:17] Dus wat veroorzaakt AFM? Historisch gezien is bekend dat enterovirussen, zoals het poliovirus, AFM veroorzaken, met enkele andere neurotrope virussen of virussen die graag zenuwcellen infecteren, zoals het West-Nijlvirus of herpesvirussen, adenovirussen, en deze zijn ook gemeld. Maar hoe zit het met deze unieke stijging van het aantal gevallen om de twee jaar? Wat veroorzaakt dit? Er is dus steeds meer bewijs dat suggereert dat een specifieke stam van het enterovirus, enterovirus D68, de boosdoener kan zijn. Dus meestal veroorzaakt enterovirus D68 een luchtwegaandoening. Het circuleerde rond die tijd, in 2014 en 2016 toen we deze gevallen begonnen te zien. En, weet je, sommige stammen die uit deze jaren zijn geïsoleerd, lijken neurotropisme te hebben gekregen, wat betekent dat er iets aan dit virus is veranderd waardoor ze zenuwcellen konden gaan infecteren.

[00:03:23] Toen ze monsters van het virus bekeken die waren genomen van mensen die AFM hadden en dit virus in muizen infecteerden, raakten sommige van deze muizen verlamd, vergelijkbaar met hoe patiënten verlamd raken met AFM. En als ze de antilichamen die die muizen ontwikkelden, aan andere muizen gaven en ze vervolgens met het enterovirus infecteerden, waren die antilichamen beschermend. En toen ze diezelfde muizen steroïden gaven, leek het hun symptomen te verergeren. En wat meer bewijs dat zou suggereren dat enterovirus D68 de agent is, als we kijken naar CSF van mensen die AFM hadden, werden enteroviruspeptiden of -eiwitten het meest geïdentificeerd. En er werd ook een verhoogd aantal enterovirus-specifieke antilichamen gevonden bij patiënten met AFM.

[00:04:22] Hoe presenteert de AFM zich dan? Ik ga deze casus gebruiken van een kind dat ik in 2018 zag om te illustreren, en dan zullen we enkele van de meer gedetailleerde klinische criteria doornemen. Dus ik zag deze jongen, een driejarige man met een voorgeschiedenis van milde astma. En hij presenteerde zich in het ziekenhuis met ademnood. Hij was eigenlijk opgenomen in het ziekenhuis voor wat werd gedacht aan een astma-exacerbatie.

[00:04:50] En toen, de nacht dat hij werd opgenomen, werden zijn ademhalingssymptomen alleen maar erger, ondanks behandeling voor zijn astma, en echt, de volgende dag begon hij niet meer zoveel te bewegen. En een scherpzinnige verpleegster merkte op dat zijn rechterarm helemaal niet bewoog. En dus werd het neurologieteam geraadpleegd, en we gingen hem opzoeken. Hij had wat zwakke bewegingen aan de linkerkant en bewoog zijn rechterarm helemaal niet.

[00:05:23] Hij had aanvankelijk zeer levendige reflexen en opstaande tenen. En tegen de tijd dat we hem in de scanner hadden, had hij geen reflexen, en dit is wat we zagen. Dus in de MRI ontdekten we dat hij een heel lang, abnormaal signaal in zijn ruggenmerg heeft. Je kunt op de linker foto dat heldere signaal zien in het midden van zijn ruggenmerg dat zich helemaal uitstrekt van zijn hersenstam tot in zijn halswervelkolom. Je begrijpt dat er wat zwelling van het ruggenmerg is. De tweede reeks, de T1-reeks, je kunt zien dat het snoer een beetje donker is. En als we de dwarsdoorsnede van het ruggenmerg doen, kun je begrijpen dat er een abnormaal signaal is, voornamelijk in de grijze massa van zijn ruggenmerg. Toen we hem contrast gaven, was er geen bewijs van contrastverbetering.

[00:06:18] We hebben wat onderzoek gedaan en zijn ruggenmergvocht was abnormaal, met 76 witte bloedcellen in zijn ruggenmergvocht. En op een neusuitstrijkje dat hij had, staat een test genaamd een panel voor respiratoire pathogenen die rhino/enterovirus met PCR detecteerde. Dus werd hij behandeld met plasmaferese en steroïden. Hij was geïntubeerd op het moment van diagnose vanwege zijn ernstige ademhalingszwakte. En hij ontwikkelde ook, waarvan we dachten dat het neurogeen longoedeem was, omdat het niet consistent was met zijn astma-diagnose en dit verbeterde met steroïden.

[00:07:02] Uiteindelijk kreeg hij een tracheostomie of beademingsslang. Hij kreeg een G-sonde of voedingssonde en bracht enkele maanden door in onze klinische ontwenningskliniek en had een zeer langzaam, beperkt herstel. Ik zag hem onlangs bij een follow-up van twee jaar en hij heeft alleen 's nachts een beademingsapparaat nodig. Overdag zit hij rechtop, hij kan zijn hoofd ondersteunen. Hij kan zijn rechterarm weer bewegen. Hij kan met zijn benen trappen. En hij is een heel gelukkige man.

[00:07:31] Dus als iemand ooit is gediagnosticeerd met AFM of als dit naar voren is gekomen, is er soms veel onduidelijkheid over de diagnose zelf, omdat er veel overlap is tussen andere oorzaken van myelitis. En dus zegt de casusdefinitie van de CDC AFM dat iemand acute slappe zwakte moet hebben en een laesie waarbij ten minste een deel van de grijze massa betrokken is. We kunnen dit dan verder differentiëren in een bevestigd geval, of een waarschijnlijk geval, of een verdacht geval, afhankelijk van de andere klinische kenmerken.

[00:08:08] Dus mensen met AFM presenteren zich meestal met een acuut begin van slappe zwakte. Ze hebben een lage toon, lage reflexen, en dan nog... Dit gebeurt in de meeste gevallen in de setting van een recente infectie. Soms gebeurt het tijdens de acute infectie. We hebben de neiging om te zien dat mensen zwakte meer proximaal in hun bovenarmen of bovenbenen hebben, in vergelijking met hun distale spieren. En bij sommige mensen vinden we misschien meer atypische presentaties, zoals nekstijfheid, meningismus, hoofdpijn, pijn in de ledematen die worden aangetast. Er zijn enkele meldingen geweest van hersenzenuwbetrokkenheid. Dus de zenuwen die het gezicht inslikken, en dan gevoelloosheid, is een zeer ongebruikelijke presentatie.

[00:08:57] Dus deze enkele centrumgroep publiceerde hun gegevens van de gevallen van 2014 en 2016. En in deze groep had 57% van hun patiënten koorts bij het begin van de symptomen. Bij 64% van hun kinderen waren meerdere ledematen betrokken en bij 85% van die kinderen waren de witte bloedcellen verhoogd in hun ruggenmergvocht.

[00:09:25] Dus wat zien we op de afbeelding? De, dus net als bij onze patiënt, hebben we de neiging om een ​​centrale betrokkenheid van de grijze stof te zien, lange segmenten, wat betekent dat het abnormale signaal zich uitstrekt over verschillende wervellichaamlengtes. En dit staat in contrast met de, hier rechts, de idiopathische transversale myelitis, of gewoon transversale myelitis, waar we veel zien, er zijn meer heterogene patronen. Dus we hebben sommige mensen die overwegend een dorsale kolom of achterste wittestofkanaal hebben, of we kunnen een meer globale betrokkenheid hebben, dus veel breder spectrum, zou ik zeggen.

[00:10:09] Bij AFM heeft het abnormale signaal de neiging om voornamelijk het bovenste cervicale koord en het onderste thoracale koord te beïnvloeden. Hoewel we gevallen hebben gezien die overal in het ruggenmerg kunnen optreden. En de hersenen zijn niet vrijgesteld van betrokkenheid. Dus in deze groep werd bij de helft van de patiënten een abnormaal signaal in de hersenen geïdentificeerd. Dit is meestal een soort uitbreiding van de betrokkenheid van het ruggenmerg, een soort uitbreiding tot in de hersenstam en de lagere hersenen.

[00:10:45] Dus wat doen we als we een patiënt hebben die ervan verdacht wordt AFM te hebben? Dus wat we doen, is dat we dringende beeldvorming krijgen. Deze patiënten krijgen een MRI van de hele neurotoegang, van de hersenen helemaal tot aan hun ruggenmerg, voeren een lumbale punctie uit om naar hun ruggenmergvocht te kijken en zoeken naar tekenen van actieve infectie. En we stuurden bloedonderzoek om te zoeken naar andere oorzaken van myelitis of myelopathie.

[00:11:13] Dus de CDC heeft enkele diagnostische tests aanbevolen om te overwegen. Dus in het ruggenmergvocht zoeken we naar andere infecties die slappe myelitis kunnen veroorzaken. We zoeken naar andere tekenen van ontsteking, dus andere ontstekingsziekten zoals neuromyelitis optica, die een uitgebreide myelitis kunnen veroorzaken. In het bloed zoeken we naar bewijs van auto-immuunziekten en andere infecties zoals Bartonella, HIV en syfilis. We zoeken naar vitaminetekorten, ook al presenteren ze zich meestal niet zo acuut. We willen nog steeds vrij volledig zijn. En als we dan specifiek op zoek gaan naar enterovirus D68, weten we dat we dat virus bijna nooit isoleren uit het ruggenmergvocht zelf. Dus we kijken in het nasofaryngeale gebied. We kijken naar urine- en ontlastingsmonsters en in het bloed.

[00:12:15] Dus er zijn geen... vanaf nu zijn er geen universele behandelingsrichtlijnen voor patiënten met AFM. We proberen het gebruik van steroïden te vermijden, gezien de bezorgdheid over een acute infectie. Dat gezegd hebbende, is er waarschijnlijk een rol van significante zwelling van het ruggenmerg voor steroïden. Plasmaferese kan worden vermeden als er bezorgdheid bestaat over een vasculaire etiologie. Een beroerte van het ruggenmerg kan dus vergelijkbaar zijn met acute slappe myelitis. IVIG is waarschijnlijk de meest gebruikte behandeling tot nu toe en het kan enige humorale immuniteit bieden.

[00:12:54] Zij, destijds, dus fluoxetine werd bestudeerd in 2016. Het was een, het is een reeds gevestigd medicijn, goedgekeurd door de FDA, voor depressie en het heeft anti-enterovirus eigenschappen. Dus a, een groep bestudeerde dat in 2016, maar vond geen enkel voordeel in de resultaten. Daarom richten we ons op behandeling van symptomen en zorgen we ervoor dat we het kind ondersteunen wanneer het een zwakte heeft. We zoeken naar autonome instabiliteiten met schommelingen in hartslag en bloeddruk, kijken naar darm- en blaasfunctie. Deze kunnen allemaal worden beïnvloed. En we kijken naar hun ademhalingsfunctie. We moeten deze patiënten zeer nauwlettend volgen, omdat ze vrij snel kunnen decompenseren en ademhalingsfalen kunnen krijgen.

[00:13:43] Dus tot nu toe vindt de overgrote meerderheid van de verbetering plaats met tijd en revalidatie. Patiënten krijgen dus traditionele fysiotherapie en ergotherapie. Elektrische stimulatie is geschikt voor veel patiënten. Aquatherapie is vaak nuttig. Hulpmiddelen zoals de Amadeo waar je een soort repetitieve bewegingen van ledematen kunt hebben als je focale zwakheden hebt. En zenuwoverdrachtchirurgie wordt in de loop van de tijd ook bij sommige patiënten gebruikt. Dat zou echt een heel gesprek op zich kunnen zijn, maar dit zijn een soort dingen die patiënten doormaken nadat ze de diagnose acute slappe myelitis hebben gekregen.

[00:14:36] Dus dit jaar is er een door de NIH gefinancierd AFM natuurhistorisch onderzoek dat patiënten gaat inschrijven. En dit is de weg. Dus als u een patiënt heeft waarvan u vermoedt dat hij AFM heeft, wilt u uw symptomen melden aan de gezondheidsafdeling van de staat en monsters indienen via hun verzamelsysteem.

[00:15:00] Ze verzamelen CSF-serum, ontlasting en nasofaryngeale uitstrijkjes. En ze coördineren het ophalen van die gegevens naar de CDC waar de tests worden uitgevoerd. En dan kijkt een panel van neurologen dat samenwerkt met de CDC-scheidsrechter naar de casusinformatie en zegt of dit al dan niet voldoet aan de criteria voor AFM. We gebruiken die gegevens om te proberen het soort ziektespectrum waar we mee te maken hebben beter te begrijpen. En gebruik die gegevens om in de toekomst naar medicijnen of interventies te kijken voor dingen die een impact kunnen hebben.

[00:15:37] Oké. Dus ik was op tijd en ik denk dat we later in de vragensessie vragen gaan beantwoorden. Dus daarmee ga ik Dr. Mateo Paz Soldán voorstellen. Hij is een faculteit aan de Universiteit van Utah en was een integraal onderdeel van mijn opleiding daar. Hij is een geweldige kerel om mee samen te werken, en hij gaat het hebben over acute gedissemineerde encefalomyelitis of ADEM.