TM
Tratamientos agudos
Es extremadamente importante comenzar los tratamientos lo antes posible después de un diagnóstico neuroinmune raro. El tratamiento en las etapas agudas o tempranas consiste en calmar el sistema inmunitario lo más rápido posible, antes de que se produzcan daños. El tiempo es crítico.
Las terapias agudas que se usan con más frecuencia para tratar un ataque inflamatorio incluyen: dosis altas de esteroides intravenosos (metilprednisolona), plasmaféresis (intercambio de plasma o PLEX), terapia de inmunoglobulina (IVIG) y ciclofosfamida.19,35
esteroides intravenosos
El tratamiento con esteroides intravenosos es la primera línea de terapia que se usa a menudo en la TM aguda. Los corticosteroides tienen múltiples mecanismos de acción que incluyen actividad antiinflamatoria, propiedades inmunosupresoras y acciones antiproliferativas. Aunque no existe un estudio aleatorizado doble ciego controlado con placebo que respalde este enfoque, la evidencia de trastornos relacionados y la experiencia clínica respaldan este tratamiento. El estándar de atención incluye metilprednisolona intravenosa (30 mg/kg hasta 1000 mg diarios) o dexametasona (120 a 200 mg diarios para adultos) durante 3 a 5 días, a menos que existan razones convincentes para evitar esta terapia.19 La decisión de ofrecer esteroides continuos o agregar un nuevo tratamiento a menudo se basa en el curso clínico y la apariencia de la resonancia magnética al final de los 5 días de esteroides.19,34
Intercambio de plasma (PLEX)
PLEX a menudo se inicia en personas con discapacidad motora36 o que muestran poca mejoría clínica después del tratamiento con esteroides intravenosos,37 - 39 pero también puede iniciarse en la primera presentación para aquellos con déficit significativos.19 A menudo se administra en cinco tratamientos, cada uno con intercambios de 1.1 a 1.5 volúmenes de plasma, en días alternos durante 10 días.40 Se cree que PLEX funciona en enfermedades autoinmunes del SNC a través de la eliminación de factores solubles específicos o no específicos que probablemente medien, sean responsables o contribuyan al daño orgánico mediado por inflamación. Se ha demostrado que PLEX es eficaz en adultos con TM y otros trastornos inflamatorios del SNC.
Otro tratamiento inmunomodulador
Si continúa la progresión a pesar de la terapia con esteroides intravenosos y PLEX, ciclofosfamida intravenosa a dosis pulsada (800–1200 mg/m2) se considera.19 Se sabe que la ciclofosfamida tiene propiedades inmunosupresoras. A partir de la experiencia del Johns Hopkins TM Center, se informó que PLEX proporcionó un beneficio adicional a los esteroides en pacientes que no tenían un nivel de discapacidad de ASIA A y que no tenían antecedentes de enfermedad autoinmune. Aquellos que fueron clasificados en un nivel de discapacidad de ASIA A en su punto más bajo, mostraron un beneficio significativo cuando se les administró una terapia combinada con esteroides, PLEX y ciclofosfamida IV.35 La ciclofosfamida debe administrarse bajo la supervisión de un equipo de oncología con experiencia, y los cuidadores deben monitorear al paciente cuidadosamente para detectar cistitis hemorrágica y citopenias.
Otra opción para tratar la inflamación aguda es la inmunoglobulina intravenosa (IGIV). La inmunoglobulina proviene de la sangre acumulada que es donada por miles de personas sanas. Como sugiere el nombre, la IVIG se administra por vía intravenosa. En general, la IVIG es bien tolerada. Las posibles reacciones adversas son poco comunes, pero generalmente ocurren durante o inmediatamente después de una infusión e incluyen dolor de cabeza, náuseas, dolor muscular, fiebre, escalofríos, molestias en el pecho, piel y reacciones anafilácticas. Las reacciones después de una infusión pueden ser más graves e incluyen dolores de cabeza por migraña, meningitis aséptica, insuficiencia renal y coágulos de sangre. Al igual que los corticosteroides y PLEX, no hay datos que confirmen el valor de IVIG en el contexto de eventos agudos. Si bien la mayoría de los estudios respaldan el uso de corticosteroides y/o PLEX en síndromes desmielinizantes agudos, se puede considerar la IVIG en ciertas circunstancias.
La recurrencia de la TM idiopática es rara y justifica una evaluación integral de las causas conocidas de mielitis recurrente. Se debe considerar seriamente la consulta con un neuroinmunólogo cuando ocurre una recurrencia, y se pueden recomendar tratamientos inmunosupresores.
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