Aggiornamento della ricerca: mielopatie immunomediate

Di Hannah Kelly 

In un recente numero di Continuum, rivista di revisione per medici dell'American Academy of Neurology, il dottor Michael Levy discute su come diagnosticare e trattare al meglio le mielopatie immunomediate. Le mielopatie immunomediate si verificano quando il sistema immunitario attacca il midollo spinale.  

Il midollo spinale invia messaggi dal cervello al resto del corpo per aiutarci a muoverci, sentire cose e controllare attività come la frequenza cardiaca, la respirazione e la digestione. L’infiammazione si verifica quando il sistema immunitario tratta parti specifiche del corpo come estranee o come un germe da combattere. L'infiammazione del midollo spinale può danneggiare lo strato protettivo attorno ai nervi del midollo spinale chiamato mielina. L'infiammazione può anche danneggiare direttamente i nervi. La sezione interferisce con i messaggi che arrivano e provengono da diverse parti del corpo.  

L'articolo del Dr. Levy esamina le cause comuni delle mielopatie immunomediate e sottolinea l'importanza di utilizzare i dati provenienti da analisi del sangue, imaging e analisi del liquido spinale per determinare la causa della mielopatia. Dopo aver individuato la causa, i medici seguono le linee guida terapeutiche appropriate basate su studi di ricerca.  

Secondo l'articolo ci sono diversi indizi importanti che possono suggerire una diagnosi di mielopatia immunomediata. Questi includono un attacco che si verifica nell’arco di ore o giorni (anche se non è sempre così), una storia personale o familiare di malattie autoimmuni, una storia di cancro o fattori scatenanti recenti come infezioni o vaccini che possono attivare il sistema immunitario. Altri indizi includono la scoperta di una grande quantità di cellule infiammatorie nel liquido spinale, la visualizzazione di determinati risultati nell'imaging e/o il rilevamento di determinati anticorpi nel sangue. I risultati di questi test aiutano i medici a restringere la diagnosi.  

Questo post del blog analizzerà le cause delle mielopatie immunomediate menzionate nell'articolo di revisione.   

 

La sclerosi multipla (SM) 

Gli attacchi di SM al midollo spinale di solito si presentano come intorpidimento o sensazione di pesantezza a una gamba che si manifesta nel corso di una settimana. La risonanza magnetica mostra tipicamente piccole lesioni nei tratti della sostanza bianca del midollo spinale. I tratti della sostanza bianca sono costituiti da nervi mielinizzati che inviano segnali su e giù per il midollo spinale. L'analisi del liquido spinale mostra bande oligoclonali nella maggior parte dei casi. Le bande oligoclonali sono proteine ​​chiamate immunoglobuline (o anticorpi) e la loro presenza suggerisce un’infiammazione nel cervello e nel midollo spinale. Gli attacchi gravi di SM al midollo spinale vengono generalmente trattati con steroidi mentre si osservano attacchi più lievi senza trattamento. Quelli con attacchi al midollo spinale vengono solitamente trattati con terapie a lungo termine che modificano il sistema immunitario in modo da prevenire ulteriori attacchi. 

 

Disturbo dello spettro della neuromielite ottica (NMOSD) 

Nel NMOSD, gli attacchi al midollo spinale sono gravi e la maggior parte dei soggetti diagnosticati non guarisce completamente. Quelli con NMOSD presentano grave debolezza o addirittura paralisi delle braccia o delle gambe, difficoltà a percepire le cose e/o perdita di controllo della funzione intestinale o della vescica. Gli attacchi in genere progrediscono in un periodo che va dalle quattro alle 28 ore. La risonanza magnetica mostra lesioni lunghe che spesso coinvolgono entrambi i lati del midollo spinale. Gli individui con NMOSD risulteranno quasi sempre positivi per l'anticorpo AQP-4. L'analisi del liquido spinale di solito non è necessaria ma mostrerà oltre 50 cellule infiammatorie.  

Tutti gli attacchi NMOSD devono essere trattati e un trattamento precoce porta a risultati migliori. Gli attacchi acuti vengono solitamente trattati con steroidi. Spesso viene aggiunto lo scambio plasmatico, soprattutto nei pazienti con miglioramenti limitati dopo gli steroidi. Lo scambio di plasma è un processo che comporta la rimozione e la restituzione di parte del sangue di una persona al fine di rimuovere gli anticorpi dannosi, compresi quelli contro l'AQP-4. Tutti quelli con NMOSD dovrebbero usare farmaci per prevenire attacchi futuri o ridurne la gravità. Tre terapie sono approvate dalla FDA per il trattamento di NMOSD: eculizumab, satralizumab e inebilizumab. Tutte queste terapie modificano il sistema immunitario in modo da aiutare a prevenire gli attacchi NMOSD.  

 

Malattia da anticorpi glicoproteici degli oligodendrociti mielinici (MOGAD) 

Un attacco al midollo spinale potrebbe essere il primo evento in MOGAD. Quelli con MOGAD tendono a presentare difficoltà nello svuotamento della vescica, debolezza delle gambe e difficoltà a sentire cose nella parte inferiore dell'addome e nelle gambe. La sede dell’attacco nel midollo spinale varia e gli attacchi possono essere lievi, moderati o gravi. Alla risonanza magnetica, le lesioni possono essere lunghe o corte. Quelli diagnosticati in genere guariscono bene e le vecchie lesioni potrebbero non essere visibili sulle risonanze magnetiche eseguite dopo il recupero. Nel liquido spinale le bande oligoclonali sono rare; si possono osservare oltre 50 cellule infiammatorie. Un livello sufficientemente elevato di anticorpi MOG nel sangue conferma la diagnosi. Gli individui il cui livello di anticorpi MOG diminuisce e diventa non rilevabile hanno un rischio inferiore di un attacco ripetuto.  

Gli attacchi acuti MOGAD vengono trattati con steroidi e una lunga fase di riduzione graduale degli steroidi. Alcuni potrebbero ricevere IVIG durante un attacco. L'IVIG è un'infusione endovenosa di anticorpi prelevati da migliaia di persone sane. Questi anticorpi extra sopraffanno il sistema immunitario in un modo che gli impedisce di attaccare proteine ​​sane come il MOG. Sebbene non esistano trattamenti approvati dalla FDA per prevenire gli attacchi della malattia da anticorpi MOG, quelli a cui viene diagnosticata spesso ricevono IVIG ogni quattro settimane o assumono pillole per sopprimere il sistema immunitario, come l'azatioprina o il micofenolato mofetile. Due nuovi trattamenti che modificano il sistema immunitario in modo da prevenire futuri attacchi sono attualmente in fase di sperimentazione in studi clinici.  

 

Altre malattie autoimmuni associate agli anticorpi 

In rari casi, le mielopatie immunomediate sono causate da anticorpi diversi da AQP-4 o MOG. La più comune è l’encefalomielite GFAP. In questa condizione, il sistema immunitario attacca la GFAP, una proteina presente sugli astrociti, cellule importanti del sistema nervoso. Ciò provoca infiammazione nel cervello e nel midollo spinale e quelli diagnosticati possono presentare sintomi persistenti. Nel trattamento vengono utilizzati steroidi e talvolta plasmaferesi.  

 

Mielite infiammatoria recidivante sieronegativa 

Questa condizione si verifica in coloro che hanno ripetuti attacchi al midollo spinale ma che non risultano positivi al test per alcun anticorpo nel sangue (sieronegativi). Nei soggetti che hanno avuto due attacchi e rimangono sieronegativi, si raccomanda il trattamento per prevenire un terzo attacco. Alcuni di questi individui hanno presentazioni simili a NMOSD e quindi utilizzano trattamenti utilizzati per NMOSD. Altri assomigliano più da vicino agli individui con MOGAD e tendono a utilizzare terapie per MOGAD.  

 

Mielite infiammatoria idiopatica monofasica  

Gli individui affetti da questo disturbo hanno avuto un solo attacco al midollo spinale (monofasico) e non è stata trovata la causa dell'attacco (idiopatico). I risultati della RM variano, ma le lesioni sono generalmente brevi. Nel liquido spinale è presente un numero elevato di cellule infiammatorie. Gli steroidi rappresentano il trattamento standard, ma a volte viene aggiunta la plasmaferesi se la risposta agli steroidi è scarsa. Il trattamento aiuta a migliorare il recupero e a ridurre l’eventuale declino della funzione neurologica. Quelli diagnosticati in genere hanno un recupero incompleto. 

 

neurosarcoidosi  

La sarcoidosi è una malattia in cui l'infiammazione si verifica nei polmoni, nel fegato, nella pelle, nei linfonodi e/o in altri organi. Quando si verifica nel sistema nervoso, si chiama neurosarcoidosi. Nella colonna vertebrale, gli attacchi di neurosarcoidosi si verificano nell’arco di settimane o mesi. Quelli diagnosticati spesso hanno debolezza alle braccia o alle gambe e difficoltà a sentire le cose. Quasi tutti i casi si verificano in persone affette da sarcoidosi in altre parti del corpo, in particolare nei polmoni. La risonanza magnetica mostrerà lesioni che si attaccano ai rivestimenti esterni del midollo spinale, appaiono irregolari e possono avere l'aspetto di un tridente. Queste lesioni rimangono visibili e luminose alla risonanza magnetica per almeno sei settimane, cosa che generalmente non si osserva in altre cause di attacchi infiammatori del midollo spinale. 

Le scansioni PET possono essere utili per fare una diagnosi mostrando una lesione del midollo spinale molto attiva. Se viene rilevata una lesione molto attiva, è possibile eseguire una biopsia della colonna vertebrale. Il modo migliore per confermare una diagnosi di neurosarcoidosi è eseguire la biopsia di una lesione e vedere grumi di tessuto anomalo e cellule immunitarie chiamati granulomi. A volte, viene eseguita l’imaging del torace e dell’addome per ricercare la sarcoidosi in altre parti del corpo. Con questo approccio è possibile trovare una posizione più semplice per eseguire una biopsia (piuttosto che la colonna vertebrale). Anche l’analisi del liquido spinale è utile per la diagnosi poiché alcune persone presentano un basso livello di zuccheri (oltre a un’elevata quantità di cellule infiammatorie), caratteristica peculiare di questa causa di mielopatia infiammatoria.  

Gli attacchi vengono quasi sempre trattati. Gli steroidi vengono spesso utilizzati e potrebbe essere necessario somministrarli per un periodo che va da mesi ad anni. Altri trattamenti come il metotrexato o il micofenolato possono essere utilizzati per ridurre la quantità di steroidi necessari. Un altro farmaco chiamato infliximab blocca una determinata cellula immunitaria ed è utile in coloro che non rispondono agli steroidi.  

 

Malattia paraneoplastica 

Le malattie paraneoplastiche sono un gruppo di disturbi rari che si verificano quando il sistema immunitario reagisce a un cancro nel corpo. Numerosi tumori, in particolare il cancro del polmone, sono associati a mielopatie immunomediate. Ciò dovrebbe essere sospettato negli individui di età superiore ai 55 anni, in quelli con cancro noto o in quelli che presentano sintomi che si verificano per un periodo di tempo più lungo. La risonanza magnetica può mostrare reperti come lunghe lesioni che si susseguono lungo i tratti della sostanza bianca del midollo spinale. Altri casi possono mostrare segni di necrosi o morte cellulare all'imaging. Questi individui spesso risultano positivi per alcuni anticorpi nel sangue. Il trattamento è mirato a trattare il cancro sottostante. 

Sebbene la SM sia la causa più comune di mielopatia immunomediata, gli anticorpi AQP-4 e MOG dovrebbero essere testati in tutti coloro che hanno un primo attacco infiammatorio al midollo spinale. Oltre a testare gli anticorpi, la raccolta di dati da imaging, analisi del liquido spinale e persino biopsie aiuta i medici a determinare la diagnosi. Trovare la diagnosi corretta è importante perché le diverse cause delle mielopatie immunomediate hanno trattamenti diversi.