Intro: [00:00:00] ABCs of NMOSD is een educatieve podcastserie om kennis te delen over neuromyelitis optica spectrum stoornis, of NMOSD, een zeldzame recidiverende auto-immuunziekte die bij voorkeur ontstekingen veroorzaakt in de oogzenuwen en het ruggenmerg.

[00:00:22] ABCs of NMOSD podcast-serie wordt gehost door SRNA, de Siegel Rare Neuroimmune Association en in samenwerking met de Sumaira Foundation for NMO, The Connor B. Judge Foundation en Guthy-Jackson Charitable Foundation. Deze educatieve serie wordt mogelijk gemaakt door een beurs voor patiënteneducatie van Horizon Therapeutics.

GG de Fiebre: [00:00:51] Hallo, en welkom bij de ABC's van NMOSD-aflevering genaamd 'Navigeren van behandelingsopties'. Mijn naam is GG deFiebre en ik ben van de Siegel Rare Neuroimmune Association. Het ABC van NMOSD wordt mogelijk gemaakt door een beurs voor patiënteneducatie van Horizon Therapeutics. Horizon richt zich op de ontdekking, ontwikkeling en commercialisering van geneesmiddelen die voorzien in kritieke behoeften van mensen die getroffen zijn door zeldzame, auto-immuunziekten en ernstige ontstekingsziekten. Ze passen wetenschappelijke expertise en moed toe om patiënten klinisch zinvolle therapieën te bieden. Horizon gelooft dat wetenschap en compassie moeten samenwerken om levens te transformeren.

[00:01:34] Voor de podcast van vandaag kregen we gezelschap van Dr. Hesham Abboud en Dr. Chelsey Judge.

[00:01:39] Dr. Abboud is de directeur van de directeur van het programma Multiple Sclerose en Neuroimmunologie in Universitaire Ziekenhuizen en stafneuroloog bij het Centrum voor Parkinson en Bewegingsstoornissen. Hij is assistent-professor neurologie aan de Case Western Reserve University School of Medicine.

[00:01:54] Zijn speciale interesses omvatten multiple sclerose, neuromyelitis optica, auto-immune encefalitis, auto-immune bewegingsstoornissen, spinale bewegingsstoornissen, spasticiteitsbeheer en neuromodulatie. Dr. Abboud behaalde zijn medische graad aan de Universiteit van Alexandrië in Egypte, waar hij ook een stage en een residency in Neurologie en Psychiatrie voltooide.

[00:02:15] Hij behaalde zijn master- en doctoraatstitels in neurologie aan de Alexandria University voordat hij bij de Cleveland Clinic kwam, waar hij een residentie voltooide in neurologie bij volwassenen, een klinische fellowship in bewegingsstoornissen en neuromodulatie, en een klinische fellowship in multiple sclerose en neuroimmunologie. Dr. Abboud kreeg een speciale opleiding in neuromyelitis optica en auto-immune neurologie aan de Johns Hopkins University.

[00:02:37] Dr. Chelsey Judge studeerde immunologie aan de Case Western Reserve University en voltooide haar doctoraat in 2016. Ze bestudeerde verder de immuunmechanismen die betrokken zijn bij HIV als Research Fellow aan het Ragon Institute van MGH, MIT en Harvard.

[00:02:53] Toen haar broer, Connor, tijdelijk verblind en verlamd raakte door NMOSD, richtte Chelsey samen met haar moeder, Pam, de Connor B. Judge Foundation op, met als doel bewustzijn en onderzoeksfondsen voor NMOSD in te zamelen.

[00:03:04] Ze stond te popelen om haar onderzoeksachtergrond professioneel toe te passen op neurologische auto-immuunziekten en trad in 2017 in dienst bij Sanofi Genzyme als Medical Science Liaison. Chelsey is gepassioneerd over haar werk als wetenschappelijk adviseur bij Connor B. Judge Foundation, waar ze motiveert waar onderzoeksgelden worden verdeeld.

[00:03:21] De Connor B. Judge Foundation heeft bijgedragen aan onderzoeksfondsen voor zenuwherstel, evenals een door het Mellen Center geleid project om de resultaten van COVID-19 bij NMOSD-patiënten te begrijpen, de Foundation heeft geholpen bij de lancering van de jaarlijkse Ohio Rare Dag van de ziekte. Patiënten, pleitbezorgers, clinici, onderzoekers en beleidsmakers samenbrengen in de gedeelde missie om het leven van patiënten met een zeldzame ziekte en families te verbeteren.

[00:03:43] Ze helpt bij het runnen van de stichting, sociale-mediaplatforms en is de gastheer van de Demystifying NMO-podcast, een samenwerking tussen de Connor B. Judge Foundation en de Sumaira Foundation for NMO. Haar hoop is dat patiënten onderwijs krijgen om goed geïnformeerde, gedeelde beslissingen te nemen met hun klinische zorgteam.

Chelsey Rechter, PhD: [00:04:00] Hallo, dr. Abboud, ik ben zo blij om met u op de pod te zitten, ABC's van NMOSD, en we gaan het vandaag hebben over alle dingen met betrekking tot NMOSD-behandelingen.

Dr Hesham Abboud: [00:04:11] Dank je. En bedankt dat je me hebt.

Chelsey Rechter, PhD: [00:04:13] Dus, ik denk dat we eerst kunnen praten over verschillende soorten NMOSD-behandelingen met betrekking tot wat te doen als een patiënt een acute terugval ervaart versus de behandelingen die nu zijn, en waarvan sommige door de FDA zijn goedgekeurd , om terugval te voorkomen. Dus, welke opties of welke overwegingen heeft u wanneer u behandelingsopties voor uw patiënten bespreekt tijdens een acute terugval?

Dr Hesham Abboud: [00:04:40] Ja. Het is dus duidelijk dat de behandeling van acute terugval verschilt van het voorkomen van terugvallen. Als het gaat om acute terugvallen, zijn er twee belangrijke interventies die we gewoonlijk gebruiken bij NMOSD-aanvallen. Een daarvan is hoge dosis corticosteroïden, meestal intraveneus toegediend. Gewoonlijk geven we gedurende drie tot vijf dagen dagelijks één gram intraveneus methylprednisolon om de ontsteking te verminderen en de duur van de overheersende symptomen te verkorten.

[00:05:13] Bij NMOSD, vooral met aquaporine-4, hebben we geleerd dat corticosteroïden voor sommige patiënten mogelijk niet voldoende zijn, vooral als de aanval ernstig is. En we hebben geleerd dat het toevoegen van plasma-uitwisseling of immunoabsorptietechnieken aan steroïden de uitkomst meestal beter verbetert. Plasma-uitwisseling is de meest gebruikte interventie, waarbij de patiënt wordt aangesloten op een plasma-uitwisselingsmachine. Het plasma wordt eruit gehaald en vervolgens wordt albumine of een vervangend plasma teruggegeven.

[00:05:51] Het hele idee is dat wanneer we het plasma van de patiënt nemen, we het schadelijke antilichaam verwijderen, inclusief mogelijk anti-aquaporine-4-antilichaam. We halen het uit de bloedsomloop zodat het stopt met het aanvallen van het ruggenmerg of de oogzenuwen of de hersenen. Immunoabsorptie is een minder vaak gebruikte maar even effectieve techniek waarbij het erg op elkaar lijkt, maar in plaats van alle eiwitten uit het plasma te verwijderen, wordt er een medium toegevoegd om selectief alleen de antilichamen uit het plasma te verwijderen en vervolgens de rest terug te sturen naar het plasma. geduldig.

[00:06:26] De meeste instellingen zouden hoge doses corticosteroïden gebruiken, met of zonder plasma-uitwisseling, meestal opeenvolgend. Dus je zou eerst hoge doses corticosteroïden proberen. En als u aan het einde van de behandelingskuur niet veel verbetering ziet of als de patiënt gewoon hetzelfde blijft, of als de patiënt zelfs slechter is ondanks corticosteroïden, dan voegen we meestal ongeveer vijf sessies plasma-uitwisseling toe.

Chelsey Rechter, PhD: [00:06:51] Oké. Dus dat vind ik een heel goed punt. Is dat typisch, als je een acute terugval ervaart, ga je de hoge dosis steroïden gebruiken. Als je geen gunstig antwoord ziet, ga je een soort combinatie gebruiken, waarschijnlijk hoogstwaarschijnlijk PLEX. Beschikken we over gegevens over dit soort behandelingen om acute terugvallen te beheersen?

Dr Hesham Abboud: [00:07:12] Ja. Dus niet van zeer hoge kwaliteit. Steroïden worden historisch gezien meer gebruikt voor de behandeling van alle immuungemedieerde ontstekingen in het algemeen. Plasma-uitwisseling, we hebben meer evidence-based data beschikbaar. Het begon met een beroemde gerandomiseerde gecontroleerde studie die in 1999 werd uitgevoerd in de Mayo Clinic.

[00:07:36] En dit was een gerandomiseerde studie van plasma-uitwisseling voor patiënten die niet alleen op steroïden reageerden. En het was niet alleen NMO. Het waren alle inflammatoire demyeliniserende aanvallen die ernstig zijn, of het nu MS, optische neuritis of neuromyelitis optica is. En deze proef was positief, en het toonde aan dat het toevoegen van plasma-uitwisseling aan corticosteroïden de uitkomst verbetert in tegenstelling tot corticosteroïden alleen.

[00:08:02] En dit was een soort van hoogwaardig bewijs dat het gebruik van plasma-uitwisseling ondersteunde. De meeste andere onderzoeken daarna waren voornamelijk retrospectief, waarbij werd gekeken naar echte patiënten die in wezen werden behandeld met plasma-uitwisseling en ze vervolgens vergeleken met patiënten die alleen met corticosteroïden werden behandeld, afgezien van misschien kleine prospectieve pilotstudies hier en daar.

[00:08:24] Maar ik denk dat het meeste bewijs afkomstig is van een groot aantal echte patiënten die we achteraf hebben bekeken om de resultaten te vergelijken. Ik denk dat een van de grootste van de Duitse groep was. En dat kwam, geloof ik, in 2015 of 16, waar ze naar meer dan 800 patiënten in het hele land van Duitsland keken.

[00:08:46] En ze vergeleken patiënten die alleen met steroïden werden behandeld, vergeleken met degenen die werden behandeld met een soort aferese, hetzij plasma-uitwisseling of immunoabsorptie, en de resultaten waren heel duidelijk dat patiënten die werden behandeld met plasma-uitwisseling dat deden beter, wat betekent dat ze meer kans hadden om terug te keren naar hun neurologische uitgangsstatus, in vergelijking met patiënten die alleen met corticosteroïden werden behandeld.

[00:09:10] Dus hoewel dit geen gerandomiseerde studie was, geen prospectieve studie, maar sommige van deze retrospectieve gegevens waren sterk genoeg, denk ik, om de praktijk over de hele wereld te veranderen. Dus nu hebben we allemaal een lagere drempel om plasma-uitwisseling te gebruiken bij de behandeling van acute terugvallen van NMO. En in het echte leven zien we dat dit een effectieve aanpak is.

Chelsey Rechter, PhD: [00:09:33] Bedankt daarvoor. Dus, ik denk dat je mijn broer Connor kent, hij heeft NMO. Dat is waarom ik hier ben en ik ben er zo gepassioneerd over. En hij, zijn eerste terugkerende terugval was zeer ernstige blindheid, verlamming, klassieke NMOSD-manifestaties.

[00:09:50] En hij werd behandeld, zoals je zei, met hoge doses steroïden en een paar dagen later werd PLEX toegevoegd, en ik denk dat hij daar ongeveer vijf dagen van kreeg. En gelukkig zijn we zo enorm dankbaar dat hij enorme voordelen zag. Hoewel hij natuurlijk nog steeds een neurologisch tekort heeft, heeft hij zijn vermogen om te zien en te lopen teruggekregen.

[00:10:12] Dat kostte duidelijk tijd. Ik zou zeggen weken tot maanden. Het eerste, echte moment van hulp was toen hij een paar dagen na een paar van zijn PLEX-behandelingen een teen kon wiebelen en we hadden zoiets van 'yay'.

[00:10:24] Dus, ik breng dit naar voren, deze persoonlijke anekdote, omdat ik wilde praten met hoe zit het met de timing? Wanneer mogen patiënten voordeel verwachten en hoe moeten we met onze verwachtingen omgaan?

Dr Hesham Abboud: [00:10:36] Dus het is een uitstekende vraag. Ik denk dat een deel van die vraag is: hoe zit het met de timing van de introductie van plasma-uitwisseling? Maakt het uit of we vroeg of laat behandelen? En het antwoord hierop is hoogstwaarschijnlijk dat het beter is om vroeg met de behandeling te beginnen. We hebben al enkele onderzoeken.

[00:10:52] Nogmaals, geen erg grote onderzoeken, maar enkele goed opgezette onderzoeken die aantoonden dat als je eerder behandelt met plasma-uitwisseling, je meer kans hebt op een beter resultaat. En daarom zien we nu enige beweging in de richting van het starten van plasma-uitwisseling en corticosteroïden op dezelfde dag, eigenlijk. Net als wanneer u de behandeling voor acute terugval start, start u ze gewoon samen.

[00:11:13] Dus hoe eerder u met plasma-uitwisseling begint, hoe beter het resultaat. We zien het klinisch en ook ondersteund door enkele onderzoeken. Het andere deel van uw vraag is: 'Hoe snel zien we normaal gesproken verbetering na het starten van plasma-uitwisseling?' En dit is duidelijk geïndividualiseerd, dus er is een individuele variatie hierin.

[00:11:32] Het hangt af van de leeftijd van de patiënt, hoe gezond de patiënt verder is, comorbiditeit, de ernst natuurlijk en het type aanval. Was het visueel? Was het ruggenmerg? Was het hersenstam, of zo? Maar praktisch gesproken zien we bij de meeste patiënten meestal enkele verbeteringen, enige klinische verbetering na de derde sessie plasma-uitwisseling.

[00:11:54] Dus als we eenmaal bij dat soort benchmark zijn gekomen, zien we meestal dat we in ieder geval de goede kant op gaan. Zoals je zei, er is wat beweging. Er is wat herstel van de visie. Weet je, als de patiënt een hersenstamaanval heeft en ze moeten overgeven, dan beginnen we daar een vermindering van te zien.

[00:12:09] Dus, zoals ik al zei, natuurlijk geen vaste regel voor iedereen, maar praktisch gezien is het de derde sessie waarna we enige verbetering beginnen te zien. Teruggaan naar volledig herstel, wat weer normaal zou kunnen zijn, of in ieder geval het maximale herstel dat bij elke patiënt wordt verwacht, dit kan, zoals u zei, echt weken tot maanden duren, met individuele variaties.

Chelsey Rechter, PhD: [00:12:31] Ja. Bedankt. En als immunoloog visualiseer ik deze NMO-aanval min of meer, aangezien het immuunsysteem als het ware een soort vuur veroorzaakt. En dus moeten we het vuur zo snel mogelijk blussen, zodat we uiteraard verdere schade kunnen stoppen en vervolgens eventuele reparaties kunnen laten plaatsvinden, of het nu met de steroïden of PLEX is.

Dr Hesham Abboud: [00:12:53] Precies.

Chelsey Rechter, PhD: [00:12:54] En ik kan me natuurlijk ook voorstellen waar deze voordelen opleveren. En aan de andere kant? Wat zijn mogelijke bijwerkingen van steroïden en PLEX of mogelijke immuunabsorptie waarvan patiënten mogelijk op de hoogte moeten zijn?

Dr Hesham Abboud: [00:13:09] Dus nogmaals, dat is een uitstekende vraag. Hoge dosis steroïden, wanneer ze worden gegeven op de manier die we geven, meestal voor acute aanvallen, intraveneus, zeer hoge dosis, en dan, weet je, niet echt, meer als een polsbehandeling, meestal zijn de bijwerkingen eigenlijk mild in vergelijking met iemand die veel minder corticosteroïden gebruikt, maar voor de lange termijn.

[00:13:31] Dus, de meeste van de beroemde corticosteroïd-bijwerkingen die optreden als gevolg van langdurige behandeling, zien we meestal niet tijdens de drie tot vijf dagen van therapie met hoge doses steroïden. De typische bijwerkingen die kunnen optreden bij therapie met hoge doses intraveneuze of pulserende steroïden, voornamelijk dingen zoals mensen kunnen een beetje prikkelbaar, een beetje geagiteerd en mogelijk humeurig worden.

[00:13:54] Soms zien we wat slapeloosheid. Meer urineren is mogelijk. Zelden kunnen we enkele negatieve effecten op de maag zien, vooral als de patiënt geen maagbeschermer heeft gekregen. Ze kunnen zweren krijgen of, zelden, bloeden uit de maag. En natuurlijk verhogen steroïden altijd, bijna altijd de bloeddruk een beetje en verhogen ze ook de bloedsuikerspiegel een beetje.

[00:14:15] Maar ja, aangezien deze meestal in een ziekenhuisomgeving worden gegeven, is het gebruikelijk dat we de bloedsuikers nauwkeuriger bekijken. We controleren het vaker. We geven behandelingen, als dat nodig is, we controleren het dieet een beetje, en datzelfde doen we ook met de bloeddruk.

Chelsey Rechter, PhD: [00:14:31] Dat is logisch.

Dr Hesham Abboud: [00:14:32] Wat betreft plasma-uitwisseling, de belangrijkste bijwerking is dat een daling van de bloeddruk soms kan optreden, terwijl de patiënt de plasma-uitwisseling krijgt, en dit is niet ongewoon. Ze kunnen een beetje duizelig worden. Soms kunnen ze allergisch reageren op het albumine of het plasma dat het vervangende plasma is dat we ze teruggeven. Dit kan dus leiden tot jeuk, huiduitslag, nogmaals, bloeddrukdaling of moeilijkheden.

[00:14:57] En omdat we tijdens deze procedure wat bloedverdunners geven, kunnen bloedingen soms een bijwerking zijn van deze procedure en dit kan echt overal in het lichaam zijn, maar we zien het meer bij patiënten die vatbaar voor bloedingsstoornissen bij aanvang in principe. En meestal zijn die patiënten sowieso geen goede kandidaten voor plasma-uitwisseling.

Chelsey Rechter, PhD: [00:15:16] Dus die patiënten hadden het misschien zelfs kunnen ontvangen, is wat je zegt, of zouden ze zorgvuldig worden gecontroleerd?

Dr Hesham Abboud: [00:15:20] Ja, als er een klinisch significante actieve bloeding of een bloedingsstoornis is, gaan we soms weg van plasma-uitwisseling.

Chelsey Rechter, PhD: [00:15:27] Ik kan zeker getuigen van de humeurigheid van de hoge dosis steroïden. Connor werd erg boos, maar weet je, hij was verlamd en gebruikte hoge doses steroïden, dus dat is gepast.

[00:15:37] Ik ga verder met de economie ervan, het verzekeringsgedeelte. Dus als je een ernstige acute NMO-aanval doormaakt, accepteer je natuurlijk alle noodzakelijke medicijnen die je worden aanbevolen, die aan je worden verstrekt. En, zoals u al zei, als u een NMO-patiënt bent die een terugval ervaart, bevindt u zich hoogstwaarschijnlijk in het ziekenhuis, wat de kosten zal opdrijven. Ik herinner me dat we veel geluk hadden. Connor was onder de verzekering van mijn vader en dus was alles gedekt, maar ik zag wat van die voorlopige claims.

[00:16:08] En nogmaals, hoewel we erg dankbaar zijn en, weet je, hulp die we hebben teruggekregen, behoorlijk, behoorlijk, behoorlijk duur. Kunt u zo goed mogelijk aangeven of de verzekering deze kosten kan dekken en wat patiënten doen als ze niet verzekerd zijn?

Dr Hesham Abboud: [00:16:26] Ja, ik weet niet zeker of ik gekwalificeerd genoeg ben om daarover te praten. Ik zal je een beetje mijn mening erover vertellen.

[00:16:30] Als de patiënt wordt opgenomen en het is een intramurale ziekenhuisopname, dan heb ik begrepen dat de verzekering alleen wordt gefactureerd voor de totale opname, niet, min of meer, niet voor elke afzonderlijke interventie. Dus dat maakt het een beetje makkelijker. En daar hebben we niet echt grote problemen mee gehad bij opgenomen patiënten.

[00:16:48] Maar als je plasma-uitwisseling probeert te doen als een poliklinische patiënt, zijn daar natuurlijk kosten aan verbonden, die kunnen te hoog zijn, en hetzelfde voor zelfs intraveneuze corticosteroïden, want, weet je, als je het doet op poliklinische basis, zelfs als de medicatie wordt gedekt, zijn er nog steeds kosten verbonden aan het infuus zelf.

[00:17:08] Dus als je in een infuuscentrum bent en, weet je, een infuusverpleegster hebt en al deze dingen, is de verzekeringsdekking misschien niet volledig voor deze diensten. Patiënten kunnen dus eindigen met een aantal eigen bijdragen die hoog kunnen zijn, afhankelijk van of u het in een dokterspraktijk deed of in een ziekenhuisomgeving of in een op zichzelf staand poliklinisch fusiecentrum.

[00:17:28] Dus soms, als het om corticosteroïden gaat, kunnen we acute recidieven behandelen met orale corticosteroïden in een dosis die gelijk is aan de intraveneuze dosis. Dus hoewel het 1,000 milligram of een hele gram methylprednisolon is, is er een equivalente dosis oraal prednison die u de patiënt thuis kunt geven.

[00:17:52] Het klinkt geweldig, en patiënten worden een beetje angstig als ze het horen, omdat ze echt 25 tabletten prednison 50 moeten innemen. Dat is 1,250 milligram prednison per dag, wat de equivalente dosis is voor die ene gram methylprednisolon. En dat moeten ze drie tot vijf dagen thuis doen.

[00:18:11] Het klinkt dus overdreven, maar het is echt even veilig en even effectief als het intraveneuze methylprednisolon. En we hebben dit soms gedaan als de patiënt niet naar het ziekenhuis kon of als het poliklinisch werd toegediend, maar de patiënt de kosten van intraveneuze infusie niet kon betalen.

[00:18:32] En daar zijn we succesvol in geweest. Maar houd er rekening mee dat steroïden alleen meestal niet voldoende zijn voor een volledige of ernstige aanval van NMOSD. Het zou dus alleen werken bij milde aanvallen. We hebben dit ook gedaan tijdens de COVID-19-pandemie, midden in de pandemie, toen we niet wilden dat onze NMO-patiënten met immunosuppressie naar buiten gingen. Dus zijn we teruggekeerd naar thuisbehandeling met orale megadosis corticosteroïden voor milde recidieven.

Chelsey Rechter, PhD: [00:19:01] Dank je. Ik denk dat dat veel geweldige informatie was. Dus dankjewel. Dat was erg nuttig en vooral de genuanceerde opties als het gaat om IV versus orale steroïden. Ik heb het proces van vijfentwintig pillen per dag gezien en ja, het lijkt veel, het smaakt waarschijnlijk vreselijk, maar je moet doen wat je moet doen.

[00:19:20] Dus bedankt daarvoor. En voor iedereen die luistert, die een diepere duik wil in het navigeren door de verzekeringsafgrond, heeft Demystifying NMO daar een podcastaflevering over.

[00:19:29] Dus we hebben besproken hoe acute terugvallen met NMO kunnen worden beheerd. Hoe zit het met het voorkomen dat ze verdere aanvallen of onderhoudstherapieën voorkomen? Ik weet dat we nu wat hebben, drie door de FDA goedgekeurde behandelingen? Hoera. Ik weet dat je deel hebt genomen aan enkele van die klinische onderzoeken, tenminste één, denk ik. En ik weet dat er andere verschillende soorten immunosuppressiva zijn die off-label kunnen worden gebruikt. Kun je daar allemaal over praten en wat het betekent?

 

Dr Hesham Abboud: [00:19:54] Oké. Dus, weet je, het was een heel opwindend jaar, in 2020, voor NMOSD, omdat alle drie de medicijnen die de goedkeuring kregen, ze halverwege 2020 tot begin 2021 echt back-to-back kwamen. De drie medicijnen ontvingen FDA -goedkeuring alleen voor aquaporine-4 antilichaam positieve NMOSD.

[00:20:15] Dus hoewel dit de meerderheid van de NMOSD-patiënten is, maar dat zijn niet alle NMOSD-patiënten. Op dit moment kunnen we ze alleen gebruiken voor patiënten die seropositief zijn voor het aquaporine-4 antilichaam. Deze drie medicijnen omvatten eculizumab, dat als eerste werd goedgekeurd. En dit is een complementremmer die om de twee weken intraveneus wordt toegediend als onderhoudsdosis, die in de klinische onderzoeken een grote werkzaamheid toonde bij het voorkomen van terugvallen bij aquaporine-4-positieve patiënten.

[00:20:45] Het werd alleen getest bij aquaporine-4-antilichaampositieve NMOSD-patiënten en werd min of meer getest als aanvullende therapie bij bestaande immunosuppressiva, zoals mycofenolaat of azathioprine, maar ook een subgroep van patiënten gebruikte niets. En het werkte. Het was effectief in beide subgroepen, of u nu een bestaande immunosuppressieve therapie volgt of niet op iets anders. Het werkte voor beide subgroepen in het voorkomen van terugval.

[00:21:13] De tweede was inebilizumab, een anti-CD19 monoklonaal antilichaam. Het put dus in feite B-cellen uit, wat een subtype van immuuncellen in het lichaam is dat een soort van hoofdceltype is dat betrokken is bij de pathogenese van NMOSD met aquaporine-4.

[00:21:31] Het put ook plasmablasten uit, wat een jongere generatie B-cellen kan zijn die direct het antilichaam produceert, wat een breder spectrum is dan de typische B-celtherapieën die we in het verleden hebben gebruikt, waar we het op dit moment over zullen hebben.

[00:21:47] Inebilizumab toonde dus ook werkzaamheid als monotherapie. De proef was dus tegen placebo, niet als een add-on, en werd getest bij zowel patiënten met als zonder aquaporine-4-antilichaam. En het was te zien bij de behandeling van de ziekte, maar vooral bij die patiënten die aquaporine-4-antilichaampositief waren, niet zozeer bij de seronegatieve patiënten, maar hun aantal was erg klein.

[00:22:13] En het wordt intraveneus toegediend. Nogmaals, de onderhoudsdosis is elke zes maanden, niet elke twee weken voor deze. En veel clinici zijn bekend met B-celtherapie, dus voelen ze zich daar comfortabel bij, bij deze. Het is vergelijkbaar met wat we in het verleden hebben gedaan.

[00:22:28] Het derde medicijn was satralizumab, een interleukine-6-remmer. Het bleek ook doeltreffend te zijn, zowel als monotherapie als als aanvulling op bestaande immunosuppressieve therapieën, zoals mycofenolaat of azathioprine, simpelweg omdat dit medicijn in feite twee klinische onderzoeken heeft ondergaan, één als monotherapie en één als aanvullende therapie. En we zijn er zeker van dat het de primaire uitkomst heeft bereikt en effectief is gebleken bij het voorkomen van terugval.

[00:22:57] Zowel patiënten met als zonder aquaporine-4-antilichaam werden in het onderzoek opgenomen. Maar nogmaals, het meeste voordeel werd gezien bij de aquaporine-4-antilichaam-positieve patiënten en dat leidde tot de goedkeuring ervan alleen bij aquaporine-4-positieve patiënten.

[00:23:12] Deze wordt gegeven als een zelfinjectie, subcutane injectie, niet intraveneus, en de onderhoudsdosis is eenmaal per maand. Het heeft dus een beetje een handiger dosering voor sommige patiënten.

[00:23:24] Dit waren dus de drie medicijnen die door de FDA waren goedgekeurd. Voordat we het hebben over de off-label medicijnen, heb je nog vragen over de drie door de FDA goedgekeurde medicijnen?

Chelsey Rechter, PhD: [00:23:34] Ja. Dus misschien is dit een goede gelegenheid om over een paar vragen te praten. Dus, mijn eerste zou veiligheid zijn, dus, een van de bekende bijwerkingen of dingen waarvan patiënten op de hoogte moeten zijn?

[00:23:47] En toen sprak je ook over hoe sommige van deze klinische onderzoeken werden bestudeerd als aanvullende therapieën. En ik dacht, oké, dus misschien hebben patiënten dan interesse, verlangen of behoefte om enkele van deze goedgekeurde behandelingen te combineren? Of wat zouden uw klinische overwegingen daarover zijn?

Dr Hesham Abboud: [00:24:02] Dus, voor de eerste vraag, ja, natuurlijk heeft elk medicijn bijwerkingen en risico's bij het gebruik ervan. Als het gaat om de eerste, eculizumab, zijn de belangrijkste bijwerkingen zaken als infusiereacties, wat betekent dat je een beetje jeukt of een beetje duizelig wordt als de infusie erin gaat. Die infusiereacties zijn eigenlijk heel mild en meestal niet erg ernstig voor deze specifieke infusie, vergeleken met andere NMO-infusies.

[00:24:31] Het kan het risico op veelvoorkomende infecties verhogen. Bovenste luchtweginfecties, urineweginfecties en dergelijke zijn gemeld bij dit medicijn. Maar het belangrijkste grote risico bij het gebruik ervan is infectie door ingekapselde bacteriën, omdat ons afweermechanisme tegen die specifieke soorten bacteriën met een capsule eromheen, het complementsysteem nodig heeft, dat wordt geremd door eculizumab.

[00:24:58] Het grootste risico is dus meningokokkenmeningitis. Het is dus een soort infectie van de bedekking van de hersenen, meningitis. En zeker als het wordt veroorzaakt door deze meningokokken, een bacteriesoort die dit kan veroorzaken. Daarom is vaccinatie tegen meningitis type A en B eigenlijk verplicht vóór behandeling met dit medicijn. Patiënten kunnen de eerste dosis van het vaccin krijgen vóór een behandeling, maar indien nodig kunnen ze de rest van de vaccindoses krijgen na het starten van de behandeling.

[00:25:30] Andere ingekapselde bacteriën zijn pneumokokken die longontsteking of meningitis kunnen veroorzaken, ook aspergillose, wat een schimmelinfectie is, en gonorroe, een seksueel overdraagbare aandoening. Dit zijn dus allemaal bijzondere zorgen. De tarieven zijn niet erg hoog, maar ze kunnen gebeuren en het is altijd een zorg met dit medicijn. En er moet worden opgemerkt dat meningitis kan optreden, zelfs als de patiënt vóór de behandeling is gevaccineerd.

[00:25:56] Wat inebilizumab betreft, dat is een B-celremmer of B-celtherapie. We weten dus dat enkele van de vaak voorkomende bijwerkingen een verhoogd risico op infecties zijn. Dat zijn veelvoorkomende infecties, maar ook soms ernstige infecties. Dus met Inebilizumab kan een ernstige infectie optreden, vooral als hypogammaglobulinemie optreedt.

[00:26:16] Hypogammaglobulinemie is wanneer langdurige B-celtherapie leidt tot vermindering van niet alleen de slechte antilichamen, maar ook van alle antilichamen, inclusief beschermende antilichamen. En dit kan het risico op infectie nog verder vergroten, inclusief ernstige infecties. Dat is dus het grootste risico.

[00:26:32] Sommige B-celtherapieën zijn, niet in het bijzonder inebilizumab, maar andere B-celtherapieën zijn betrokken bij een verhoogd risico op gecompliceerde COVID-19-infectie. Dus dat is een van de dingen waarmee u rekening moet houden, weet u, met de COVID-19-pandemie. Dit behoort dus ook tot de mogelijkheden.

[00:26:49] Infusiereacties kunnen optreden binnen inebilizumab, hoewel ze in de klinische onderzoeken veel minder lijken te zijn in vergelijking met andere B-celtherapieën en meestal over het algemeen licht van ernst zijn.

[00:27:01] Een ander ding om te overwegen is dat B-celtherapieën de effectiviteit van vaccins in het algemeen kunnen verminderen, inclusief het COVID-19-vaccin. Dus dat is ook een overweging om over na te denken. Hoewel niet specifiek getest met inebilizumab, maar met andere B-celtherapieën, hebben we een vermindering van de hormonale respons of antilichaamrespons op vaccins gezien, waaronder het COVID-19-vaccin.

[00:27:23] Wat betreft satralizumab, enkele bijwerkingen die zijn opgetreden, zijn onder meer infecties van de bovenste luchtwegen, urineweginfecties en sommige reacties op de injectieplaats. Dus als het een zelfinjectie is, kan het gebied waar u injecteert soms rood worden of een beetje opzwellen, maar daar is niets ernstigs.

[00:27:41] Een van de risico's die kunnen optreden, is een leverbeschadiging. De percentages daarvoor waren eigenlijk heel klein tijdens de klinische onderzoeken, maar het is een potentieel risico bij deze behandeling. En daarom is het regelmatig controleren van leverenzymen iets dat we meestal doen als de patiënt satralizumab gebruikt.

[00:27:57] En dan zijn er zeer zeldzame gevallen geweest waarin patiënten daadwerkelijk enige vermindering van hun immuuncelaantallen vertoonden tijdens het gebruik van dit medicijn of vermindering van antilichaamniveaus, zoals hypogammaglobulinemie. Deze zijn zeer zeldzaam bij dit medicijn, maar niet onmogelijk. Dit zijn dus de belangrijkste veiligheids- en risicosignalen met de drie nieuwe medicijnen voor NMOSD.

 

Chelsey Rechter, PhD: [00:28:19] Ik wilde het net samenvatten. Zoals je zei, om mee te beginnen, toch? Er zijn risico's aan alles. En dus, met alle door de FDA goedgekeurde NMO-behandelingen om terugval te voorkomen, heb je natuurlijk het potentiële risico op sommige van deze bijwerkingen, maar tegelijkertijd, als je onderbehandeld of niet behandeld wordt, loop je een zeer hoog risico mogelijk van een andere NMO-terugval of ziekteactiviteit.

Dr Hesham Abboud: [00:28:42] Precies. Ik bedoel, de risico's van alle drie zijn eigenlijk uiterst zeldzaam. De bijwerkingen zijn, bijwerkingen zijn anders dan risico's. Bijwerkingen zijn een aantal vervelende, weet je, dingen die kunnen gebeuren. Ze zijn niet gevaarlijk. En weet je, wat infusiereacties hier en daar, dat is niet erg, maar de gevaarlijke dingen zoals, je weet wel, hersenvliesontsteking of leverbeschadiging, deze zijn uiterst, uiterst zeldzaam.

[00:29:03] Terwijl, zoals je zei, NMOSD, als het onbehandeld blijft, het bijna gegarandeerd is dat er een aanzienlijke accumulatie van invaliditeit zal zijn voor patiënten, vooral met aquaporine-4-antilichaam. We weten dat het risico op herhaling en terugkerende aanvallen extreem hoog is, dus we kunnen het niet onbehandeld laten. Dus de voordelen van deze medicijnen wegen echt zeker zwaarder dan de risico's van het bereik.

Chelsey Rechter, PhD: [00:29:27] En je bracht dat ter sprake, dit zijn de door de FDA goedgekeurde behandelingen, maar ik weet dat er andere zijn die zijn gebruikt voordat de FDA deze behandelingen heeft goedgekeurd en dat ze nog steeds kunnen worden gebruikt. En we gebruiken de term off-label. Kunt u uitleggen wat off-label betekent? En gebruikt u als clinicus nog steeds deze andere off-label behandelingen, vergeleken met de nieuwe door de FDA goedgekeurde behandelingen?

Dr Hesham Abboud: [00:29:50] Dus, weet je, off-label betekent dat ze geen FDA-goedkeuring hebben gekregen voor deze specifieke indicatie. En dat betekent vooral dat ze niet voldeden aan de criteria of vereisten om de FDA-goedkeuring te krijgen of dat het bedrijf geen FDA-goedkeuring zocht voor die indicatie, zelfs niet in aanwezigheid van bewijs.

[00:30:09] Het bewijs achter het gebruik van off-label medicijnen en NMO in het algemeen is dat er enig bewijs is, maar dat is het niet, geen van hen heeft echt een enorme fase drie gerandomiseerde klinische geblindeerde klinische studie met een omvang vergelijkbaar met wat bracht de drie door de FDA goedgekeurde medicijnen die we hebben.

[00:30:26] De off-label medicijnen die typisch of vaak worden gebruikt bij NMOSD omvatten rituximab. Dus dat is een beetje de originele of prototypische B-celtherapie die we al jaren gebruiken voor NMOSD. Het wordt natuurlijk nog steeds gebruikt voor dubbel seronegatieve NMOSD-patiënten, dat wil zeggen patiënten die geen aquaporine-4- of MOG-antilichamen hebben.

[00:30:48] Ze hebben dus niets dat door de FDA is goedgekeurd voor deze patiënten en ze vormen nog steeds een goed percentage van de NMOSD-patiënten. Dus die gebruiken we natuurlijk nog steeds in deze subgroep.

[00:30:58] Ook patiënten die aquaporine-4-antilichaampositief zijn en die al rituximab gebruikten voordat de drie nieuwe medicijnen werden goedgekeurd, als de patiënt stabiel is en, weet je, geen bijwerkingen en geen terugvallen heeft terwijl op rituximab zouden in ieder geval sommige clinici geen reden zien om die patiënten te wisselen en de boot een beetje te laten schommelen. Sommige van deze patiënten gebruiken dus rituximab.

[00:31:21] De andere off-label medicijnen zijn orale medicijnen zoals mycofenolaat en azathioprine. Deze worden ook al jaren gebruikt ter voorkoming van terugvallen en NMOSD-patiënten. Ze zijn niet zo populair als B-celtherapieën, maar nogmaals, als iemand een van deze medicijnen gebruikt, het goed doet, geen bijwerkingen, geen risico's en geen terugval heeft, is er meestal geen sterke reden om daarmee te stoppen.

[00:31:44] Er zijn enkele meldingen dat deze orale medicatie in verband kan worden gebracht met huidkanker of de ontwikkeling van lymfoom, als de patiënt deze gedurende een langere periode gebruikt. Dus dat is soms ook een overweging. Om te overwegen om alleen om veiligheidsredenen over te schakelen naar, weet u, als de patiënt er al een langere tijd op zit.

[00:32:03] En om uw vraag te beantwoorden over het gebruik van door de FDA goedgekeurde medicijnen in combinatie met andere medicijnen, zoals sommige van deze off-label medicijnen, nogmaals, er is echt, we weten dat deze medicijnen op zichzelf werken. Dus als er geen reden is om ze met iets anders te combineren, zou het veiliger zijn om het medische plan voor de patiënt enigszins te vereenvoudigen. Houd ze gewoon op één immunomodulerende therapie in plaats van twee of drie.

[00:32:28] Maar we weten uit de klinische onderzoeken met satralizumab dat, omdat ze twee onderzoeken hadden, één als een add-on en één als monotherapie, we weten dat de studie met het add-on-ontwerp, dat de percentages van terugvalpreventie waren numeriek hoger dan in de monotherapie-studie. Er is dus op zijn minst enig indirect wetenschappelijk bewijs, denk ik, dat aantoont dat het toevoegen van sommige van deze medicijnen effectiever kan zijn dan monotherapie.

[00:33:02] Ik denk dat dit iets is dat we klinisch of in een soort van real-life setting niet doen, tenzij de patiënt een extreem ernstige ziekte heeft of al één monotherapie of twee monotherapieën heeft gefaald.

 

Chelsey Rechter, PhD: [00:33:14] Dank je. En ik ben gewoon een beetje nieuwsgierig, een beetje teruggaand naar verzekeringsoverwegingen, is er een verschil in potentiële verzekeringsdekking van de door de FDA goedgekeurde behandelingen versus de off-label behandelingen? Of worden ze over het algemeen in hetzelfde tempo goedgekeurd?

Dr Hesham Abboud: [00:33:31] Ja, dat is iets nieuws, dus we leren en het is echt van geval tot geval. Verzekeringen hebben dus andere regels als het gaat om het gebruik van deze medicijnen. Sommige verzekeringen dekken dus mogelijk alleen door de FDA goedgekeurde medicijnen en zouden waarschijnlijk voordeliger zijn voor de patiënt om een ​​door de FDA goedgekeurd medicijn voor te schrijven, in tegenstelling tot een in feite veel goedkopere, off-label medicatie. Maar vanwege de verzekeringsdekking zal het voor de patiënt eigenlijk logischer zijn om de door de FDA goedgekeurde medicatie voor te schrijven.

[00:34:01] Maar sommige verzekeringen vereisen wel een soort van meer hiërarchie of je moet dit proberen voordat je daar naar toe gaat, inclusief enkele verzekeraars waarvan we hebben gezien dat ze een behandeling nodig hebben, laten we zeggen, eerst rituximab voordat u een van de nieuwe door de FDA goedgekeurde medicijnen probeert.

[00:34:20] Over het algemeen proberen we de patiënt altijd te geven wat het beste voor hem is en waar hij zich prettiger bij voelt, ongeacht de weigering van de verzekering. We proberen gewoon in beroep te gaan en, weet je, een beetje te onderhandelen met verzekeringen en op veel plaatsen zijn we erin geslaagd de patiënten te krijgen waar ze echt op willen zijn en wat wij als team, patiënt en dokter, denken dat is het beste voor de patiënt. En meestal luisteren verzekeringen, weet je, als we, weet je, sterk bewijs leveren en redelijk met ze onderhandelen. Ze luisteren meestal. Ja.

 

Chelsey Rechter, PhD: [00:34:51] Je benadrukte de gedeelde benadering bij het beslissen over een behandeling, toch? Jij en het klinische zorgteam, samen met de patiënt en de voorkeuren van de patiënt. Ik was een beetje nieuwsgierig naar hoe het beslissen over een behandeling eruit ziet in uw klinische praktijk? Zoals je al zei, ik weet zeker dat het klinkt alsof het gedeelde besluitvorming is. Wat zijn volgens u de grootste factoren die de keuze voor een preventieve behandeling bepalen?

[00:35:17] Zou het de werkzaamheid van de klinische proeven zijn? Wat zijn de veiligheidsoverwegingen? Hoe wordt het toegediend? Wat denk je? Als je ze leuk zou moeten vinden, wat zouden dan volgens jou de belangrijkste factoren zijn?

Dr Hesham Abboud: [00:35:27] Ja, die verschillen van provider tot provider en ook van patiënt tot patiënt. Sommige patiënten zijn, weet u, het soort risiconemers. Dus ze zullen zeggen dat ik me geen zorgen maak over een risico van één op een miljoen, maar dat ik niet wil lijden aan voortdurende, vervelende bijwerkingen. Ze zouden dus meer geven om de vervelende bijwerkingen, in tegenstelling tot de mate van risico's. En weet je, dat is begrijpelijk.

[00:35:53] Terwijl anderen het niet erg vinden om hier en daar een beetje infusiereacties te hebben, of om, weet je, zichzelf te moeten injecteren, of wat dan ook. Zolang ze maar een groot risico zouden vermijden. En dat is ook begrijpelijk. Dus dat is echt hetzelfde voor de doktoren.

[00:36:08] Dus het is hier echt heel geïndividualiseerd. Ik denk dat mijn eigen ervaring is dat we de patiënt de diagnose geven, we geven ze een overzicht van alle beschikbare behandelingen, en dan geven we ze leesmateriaal over de beschikbare behandelingsopties. Dat omvat, weet je, de werkzaamheidsgegevens en het bijwerkingenprofiel, en dan betrekken we meestal ook een apotheker bij de discussie.

[00:36:32] Het is een beetje, voor NMO, het is, het is een beetje anders, vergeleken met andere neuro-immunologische aandoeningen, vooral omdat alle door de FDA goedgekeurde medicijnen midden in een pandemie kwamen, die duidelijk de meeste discussie veroorzaakte echt een beetje gericht op veiligheid.

[00:36:52] Veiligheid nam een ​​beetje de overhand, alleen al vanwege de timing van de afgifte van deze medicijnen. Dus, in mijn ervaring, bepaalt veiligheid echt de keuze van de medicatie door de meeste van de nieuw gediagnosticeerde patiënten die we zien. En wij, als clinici, kijken ook naar comorbiditeiten. Weet je, we kijken, welke andere medische aandoeningen heeft deze patiënt?

[00:37:13] Brengt het hebben van een van deze hen een hoog risico voor een van de medicijnen? Moeten we vanwege deze comorbiditeit bepaalde medicijnen vermijden? Moeten we één medicijn kiezen vanwege de comorbiditeit waar dit medicijn voor zou kunnen werken? Deze comorbiditeiten of andere medische aandoeningen spelen dus ook een grote rol bij de besluitvorming als het gaat om medicatiekeuze.

Chelsey Rechter, PhD: [00:37:34] Dus ik denk dat dit heel veel geweldige informatie was. De eerste paar dingen, ik kan natuurlijk alleen maar spreken voor, weet je, mijn broer helpen kijken naar hem en zijn ervaring. En hij was zeven jaar geleden, buiten een pandemie. Dus nam hij een beslissing die niet gebaseerd was op, je weet wel, het vermijden van een dodelijk virus. Maar zijn grote ding was natuurlijk, aangezien hij een ernstige terugval had, dat hij idealiter gewoon niet wilde dat dat nog een keer zou gebeuren.

[00:37:59] Dus hij was, ik wil niet zeggen dat hij niet om de bijwerkingen gaf. Dat deed hij duidelijk. Maar hij had zoiets van: 'Sla me gewoon met wat jij denkt dat de meest effectieve behandeling is. Dat is wat ik wil.' In tegenstelling tot, heb ik andere patiënten gezien, zoals je zei, die verschillende niveaus van risicocomfort of risicoaversie hebben.

[00:38:20] En ik ben blij dat je de pandemie ter sprake hebt gebracht, want mijn volgende vraag is: ik weet zeker dat er andere overwegingen zijn die mensen moeten maken voor hun behandelingsopties als ze zich voordoen, zoals een wereldwijde pandemie, zoals ervoor willen zorgen dat ze een goede vaccinrespons hebben.

[00:38:36] En toen bracht je ook comorbiditeiten ter sprake en schakelde apothekers in. Wanneer u de apotheker raadpleegt of erbij haalt, is dat dan om te controleren hoe mogelijke NMO-behandelingen kunnen interageren met andere behandelingen die patiënten ondergaan of wat hun inzicht zou zijn?

Dr Hesham Abboud: [00:38:51] De klinische apotheker maakt deel uit van de neuroimmunologiekliniek in sommige academische instellingen. En we beschouwen ze als een verlengstuk van de clinici. Ze hebben meer tijd om met de patiënten over medicijnen te praten en gaan meer in detail in op, weet je, de mogelijke bijwerkingen en de risico's van hun behandeling.

[00:39:13] Ik ben niet op de hoogte van enige significante interacties die kunnen optreden met de nieuwere NMO-medicijnen. En het is al geruststellend dat, in ieder geval een aantal van hen, werden getest als aanvullende therapie bij bestaande behandelingen. En we weten dat we ze zonder grote zorgen kunnen combineren met andere medicijnen. Maar ik denk dat de rol van de klinische apotheker meestal meer ligt in het opleiden van patiënten en hen helpen die beslissing te nemen.

Chelsey Rechter, PhD: [00:39:38] Ik vind dat geweldig. Ja, omdat deze echt overweldigend kunnen zijn, en je hebt iemand nodig met expertise om het met hen door te nemen. Ik deed dat met mijn broer, gewoon met behulp van mijn immunologie-ervaring, maar iedereen heeft iemand nodig die ze vertrouwen om meer tijd door te brengen.

[00:39:51] Want dit is erg verwarrend, als je geen wetenschappelijke of medische achtergrond hebt en het kan eng zijn, vooral als je er een pandemie bij gooit. Dus ik denk dat dat geweldig is.

[00:39:59] NMO treft uiteraard vooral vrouwen. En weet je, in de fase van hun leven waarin ze misschien overwegen om kinderen te krijgen, zwanger te worden. Dus, wat zouden behandelingsoverwegingen zijn of wat, hoe zou dat gesprek eruit zien met een vrouw die gezinsplanning overweegt?

Dr Hesham Abboud: [00:40:18] Het is een goede en moeilijke vraag. Geen van de door de FDA goedgekeurde medicijnen of echt van de off-label medicijnen werden getest bij NMO-patiënten die zwanger zijn. Dus een soort overkoepelende verklaring hier is dat geen van deze medicijnen echt veilig is tijdens de zwangerschap.

[00:40:35] Als je er vanuit praktisch oogpunt over nadenkt, zijn er enkele medicijnen die een langdurig effect hebben. Bijvoorbeeld B-cel therapieën. Als je één dosis van een B-celremmer geeft, zoals inebilizumab of rituximab, verwacht je wel dat er een langdurig of aanhoudend effect zal zijn op het aantal B-cellen bij die patiënt. En hoewel de meeste van deze medicijnen meestal om de zes maanden worden gedoseerd, kan de impact op de B-cellen bij sommige patiënten langer dan zes maanden aanhouden.

[00:41:11] We doen het echt elke zes maanden omdat dit het label is en dit is een soort gemiddelde, dit is wat de meeste patiënten beschermd zal houden. Maar bij sommige patiënten kan het waarschijnlijk langer dan zes maanden duren, omdat het effect op B-celtherapie is, weet je, ik heb het meer dan een jaar zien duren, of anderhalf jaar, soms met een enkele dosis.

[00:41:29] Dus daarom kan één ding worden overwogen om de patiënt één dosis B-celtherapie te geven en hen vervolgens te vragen of ze het willen proberen, hoewel de FDA-aanbeveling is om het pas te proberen het is zes maanden geleden sinds de laatste dosis, maar hoogstwaarschijnlijk zal de medicatie zelf eerder uit het systeem zijn.

[00:41:51] En het aanhoudende effect zal er zijn, maar het aanhoudende effect heeft geen enkel effect op de B-cellen, zal er zijn, maar dat zou niet typisch niet moeten zijn, zou niet teratogeen moeten zijn voor de patiënt hoe dan ook, het spijt me, aan de foetus hoe dan ook.

[00:42:05] Dus een strategie die vanuit praktisch oogpunt kan worden gevolgd, is om deze ene dosis van een B-celtherapie te krijgen, misschien een maand later proberen zwanger te worden, en dan hopen dat het verloop van de zwangerschap, de patiënte wordt geheel of gedeeltelijk beschermd door die ene dosis die ze voor de zwangerschap kregen, omdat die een slepend effect kan hebben.

[00:42:26] Zwangerschap lijkt te beschermen tegen MS-terugvallen. Dat is niet erg goed gekarakteriseerd in NMO. Er zijn gegevens die suggereren dat zwangerschap misschien niet beschermt tegen NMO-aanvallen, maar we weten dat de postpartumperiode echt het grootste risico op terugvallen is voor zowel MS als NMOSD.

[00:42:46] Dus een van de dingen die we altijd aanbevelen, is dat we, zodra de zwangerschap voorbij is en de patiënt is bevallen, meestal aanraden om de behandeling meteen te hervatten, zelfs als dit de borstvoeding verstoort, omdat die periode , de periode na de bevalling is waar de meeste terugvallen zullen optreden.

[00:43:02] We hebben bij MS soms intraveneuze immunoglobulinen gedaan tijdens de zwangerschap, ze zijn relatief veilig, en sommige onderzoeken hebben aangetoond dat het MS tijdens de zwangerschap op afstand kan houden. Ik ben niet op de hoogte van vergelijkbare gegevens bij NMOSD en ik heb het nooit persoonlijk gedaan bij NMOSD-patiënten.

Chelsey Rechter, PhD: [00:43:22] Dus dit is veel informatie, toch? Zoals ik ben, weet je, de NMO-wereld, neuroimmunologie, ik bedoel, het is een booming veld, toch? We combineren de grens van geneeskunde, immunologie en neurologie min of meer samen in een zeer zeldzame patiëntendemografie die NMOSD vormt.

[00:43:40] Dus, wat raadt u patiënten aan die NMO hebben ervaren en die in eerste instantie misschien een neuroloog bezoeken, zoals een algemene neuroloog die misschien niet in de buurt is van enkele van de grote academische centra of, weet u, grote steden, die weinig ervaring heeft met NMO of neuroimmunologie?

Dr Hesham Abboud: [00:43:58] Een ding dat veel academische centra hebben gedaan en waarvan ze denken dat het een succesvol model is, is een soort medebehandeling. Dus, weet je, als een patiënt een dergelijke zeldzame ziekte heeft, kunnen ze een doorverwijzing vragen naar een nabijgelegen academisch centrum of neuro-immunologisch centrum dat redelijk bekend is in het veld en ze kunnen een of twee consulten krijgen, zelfs een... tijd overleg, een soort van om opties te bespreken of misschien een keer per jaar een bezoek aan die academische expert.

[00:44:30] En dan kunnen ze nog regelmatiger naar een plaatselijke neuroloog gaan voor symptomatische behandeling en voor noodgevallen. En natuurlijk kan de communicatie tussen de lokale neuroloog en de NMO-expert in een academisch centrum gefaciliteerd worden.

[00:44:46] En de betere oplossing daarvoor is natuurlijk om meer NMO-opleiding te geven aan gemeenschapsneurologen, natuurlijk via professionele organisaties, en via farmaceutische bedrijven die betrokken zijn bij de medicijnen voor NMO en ook de patiënt- gebaseerde organisaties, Connor Judge en Guthy-Jackson, enzovoort.

Chelsey Rechter, PhD: [00:45:07] Dr. Abboud, heel erg bedankt. Je bent een schat aan informatie. Ik wil even snel erkennen dat we het niet hebben gehad over symptomatische behandeling. We hebben ons eigenlijk alleen gericht op het beheer van acute terugval, evenals op preventieve of onderhoudsbehandeling. Omdat dat is wat we denken dat het mogelijk de ernst van de ziekte kan wijzigen of op zijn minst verminderen in plaats van enkele van de symptomen te behandelen die bij NMOSD-patiënten kunnen optreden.

[00:45:31] Ik denk dat we daarvoor een hele andere podcastaflevering nodig hebben, met jou daarvoor. Maar heel erg bedankt en ik hoop dat dit echt, zoals je zei, patiënten sterker maakt, zodat zij en ook clinici, die misschien niet behandelen en NMO, zodat ze het beter kunnen begrijpen.

[00:45:45] Dus heel erg bedankt voor je tijd bij ons en ook gewoon dat je klinische inzicht erg nuttig is. Bedankt.

Dr Hesham Abboud: [00:45:53] Heel erg bedankt dat je me hebt.