Intro: [00:02] ABCs of NMOSD is een educatieve podcastserie om kennis over Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder of NMOSD te delen. Een zeldzame recidiverende auto-immuunziekte die bij voorkeur ontsteking veroorzaakt in de oogzenuwen en het ruggenmerg. ABCs of NMOSD podcast-serie wordt gehost door SRNA, de Siegel Rare Neuroimmune Association, en in samenwerking met de Sumaira Foundation for NMO en Guthy-Jackson Charitable Foundation. Deze educatieve serie wordt mogelijk gemaakt door een beurs voor patiënteneducatie van Horizon Therapeutics.

Dr. GG deFiebre: [00:59] Hallo en welkom bij de ABC's van NMOSD-podcastseries. De podcast van vandaag is getiteld 'NMOSD en zwangerschap/gezinsplanning'. Mijn naam is GG deFiebre, directeur onderzoek en programma's bij de Siegel Rare Neuroimmune Association. ABCs of NMOSD wordt mogelijk gemaakt door een beurs voor patiënteneducatie van Horizon Therapeutics. Horizon richt zich op de ontdekking, ontwikkeling en commercialisering van geneesmiddelen die voorzien in kritieke behoeften van mensen die getroffen zijn door zeldzame, auto-immuunziekten en ernstige ontstekingsziekten. Ze passen wetenschappelijke expertise en moed toe om patiënten klinisch zinvolle therapieën te bieden. Horizon gelooft dat wetenschap en compassie moeten samenwerken om levens te transformeren.

Dr. GG deFiebre: [01:36] Voor deze podcast zijn we verheugd dat we worden vergezeld door Dr. Tamara Kaplan en Dr. Anastasia Vishnevetsky. Dr. Kaplan is assistent-professor aan de Harvard Medical School. Ze is ook gecertificeerd neuroloog en multiple sclerose/NMOSD-specialist in het Brigham and Women's Hospital in Boston. Dr. Kaplan behaalde haar medische graad aan de University of Pennsylvania School of Medicine in Philadelphia. Ze voltooide haar residency aan het gezamenlijke Harvard-programma met Brigham and Women's Hospital en Massachusetts General Hospital. Dr. Kaplan beëindigde haar opleiding met een fellowship in multiple sclerose en neuroimmunologie aan het Brigham and Women's Hospital. Dr. Vishnevetsky is een Neuroimmunology fellow bij het Brigham Mass General MS and Neuroimmunology Fellowship-programma. Ze studeerde af aan de residentie Mass General Brigham Neurology en voltooide haar stage bij Brigham and Women's Hospital. Ze heeft onlangs de Sylvia Lawry Clinical Research Fellowship en de NeuroNext Clinical Trials Fellowship gekregen, en richt zich momenteel op klinische onderzoeken die de symptomatische aspecten van demyeliniserende ziekten zoals vermoeidheid, pijn en spasticiteit aanpakken. Heel erg bedankt dat je vandaag bij ons bent gekomen om te praten over NMOSD en zwangerschap. We gaan een paar vragen over dit specifieke onderwerp doornemen. Dus, om Dr. Vishnevetsky te beginnen, zou je ons willen vertellen hoe NMOSD de vruchtbaarheid beïnvloedt?

Dr. Anastasia Vishnevetsky: [03:00] Ja, absoluut. We hebben dus niet echt geweldige gegevens over hoe NMOSD de vruchtbaarheid op zich beïnvloedt, maar het lijkt erop dat NMOSD-activiteit en terugvallen het risico op miskramen lijken te vergroten. We weten wel dat het aquaporine-4-kanaal op behoorlijk hoge niveaus tot expressie komt in de placenta. Dus dat is logisch. We weten niet echt of dit ook geldt voor seronegatieve NMOSD-patiënten en MOG-positieve patiënten. Maar verhoogde aquaporine-4-positieve NMOSD-activiteit verhoogt het risico op miskramen en het hebben van meerdere auto-immuunziekten komt ook vrij vaak voor bij personen met NMOSD. En die twee gecombineerd lijken ook het risico op pre-eclampsie te vergroten. Maar we hebben niet echt geweldige gegevens over vruchtbaarheid en dat is misschien iets waar we in de toekomst meer over te weten komen.

Dr.Tamara Bockow Kaplan: [03:52] Ja, en ik zal alleen de gegevens over pre-eclampsie aan je toevoegen. Eigenlijk gingen we heen en weer over de vraag of we echt dachten dat NMOSD het risico op pre-eclampsie beïnvloedde. En ik denk dat de gegevens echt onduidelijk zijn, want zoals gezegd lijkt het erop dat u weet dat er een casusreeks was die aantoonde dat vrouwen met NMOSD hogere percentages pre-eclampsie leken te hebben dan degenen die dat niet deden. Maar die vrouwen hadden ook andere comorbide auto-immuunziekten. We wachten dus nog steeds op meer definitieve gegevens.

Dr. GG deFiebre: [04:33] Ja. Absoluut. Begrepen. Bedankt. En dus, Dr. Kaplan, wat moet iemand met NMOSD weten over anticonceptie of anticonceptie of gezinsplanning?

Dr.Tamara Bockow Kaplan: [04:45] Ja. Ik bedoel, ik denk dat het eerste wat je moet zeggen om te beginnen is dat patiënten en hun neurologen gezinsplanning moeten bespreken, vooral als een patiënt van plan is om binnen een jaar zwanger te worden. Dit is een heel belangrijk gesprek met uw neuroloog, omdat het uw zorgverlener kan begeleiden bij de behandeling en het zorgplan. En weet je, er zijn bepaalde medicijnen waarbij het belangrijk kan zijn om anticonceptie te gebruiken, omdat ze teratogeen kunnen zijn, wat betekent dat ze mogelijk aangeboren afwijkingen kunnen veroorzaken. Maar echt elke vorm van anticonceptie is veilig bij NMOSD-patiënten. En dus zou het doel moeten zijn om zeer effectieve anticonceptie te gebruiken die gemakkelijk te volgen is en die voor verschillende mensen iets anders is. Sommige mensen geven de voorkeur aan een pil, sommige mensen geven de voorkeur aan een spiraaltje, maar een ander ding om in gedachten te houden is dat vrouwen die hormonale anticonceptie gebruiken, zoals een anticonceptiepil, en hopen hun NMOSD-behandeling te stoppen voordat ze zwanger worden, geadviseerd kunnen worden om eerst met de hormonale anticonceptie te stoppen en zorgen voor terugkeer van hun normale eierstokcyclus en gebruiken in de tussentijd barrièremethoden voordat ze hun NMOSD-behandeling stopzetten. En het idee daar is om de tijd van therapie te verminderen of te minimaliseren en soms kan het erg nuttig zijn om dit allemaal te doen met een reproductieve endocrinoloog om de kansen op conceptie te helpen optimaliseren.

Dr. GG deFiebre: [06:29] Geweldig, bedankt voor dat overzicht en zeker een belangrijke discussie om te hebben met iemands zorgverleners. Dus, Dr. Vishnevetsky is er een soort van overwegingen over hoe de timing van iemands meest recente terugval zou kunnen beïnvloeden wanneer ze zouden moeten proberen zwanger te worden?

Dr. Anastasia Vishnevetsky: [06:49] Ja, absoluut. Het grote plaatje is dus dat intrapartum- en postpartumuitkomsten bij patiënten met NMOSD nauw verband houden met ziektestabiliteit voor het jaar voorafgaand aan de zwangerschap. Hoewel uiteindelijk de timing van de conceptie een heel persoonlijke beslissing is. Er zijn veel gezondheidsgerelateerde factoren en persoonlijke factoren waarmee rekening moet worden gehouden. Maar in termen van de gegevens en de begeleiding die we kunnen bieden en hoe NMOSD daarin zou kunnen spelen. Een studie die naar het aantal miskramen keek, vond een hoger risico op een miskraam en die zouden een terugval hebben binnen de negen maanden voorafgaand aan de conceptie of tijdens de zwangerschap, zelfs buiten het aantal miskramen is zwangerschap gewoon een over het algemeen moeilijke tijd voor het lichaam. En dus, tijdens de actieve herstelfase van een terugval wanneer je probeert te ontwennen en probeert om gewoon terug te keren naar, je weet wel, de best mogelijke functionele status die je kunt, kan dat ook een moeilijke tijd zijn voor zwangerschap. Gewoon een opmerking over miskramen, al een beetje over het aantal miskramen, weet je, het aantal miskramen in de algemene bevolking is veel hoger dan de meeste mensen beseffen. En dus, weet je, deze verhogingen van het risico op een miskraam zijn nog steeds, weet je, nog steeds relatief klein of matig in omvang in vergelijking met het basisrisico en andere aspecten die iemands gezondheid kunnen beïnvloeden.

Dr.Tamara Bockow Kaplan: [08:16] En ik wil gewoon toevoegen. Weet je, ik had dit vanaf het begin moeten vermelden, maar ik bedoel, ik denk dat sommige mensen de misvatting hebben dat mensen met NMOSD niet zwanger zouden moeten worden en niet zwanger zouden moeten worden en dat is niet waar. Maar zoals Anastasia zegt, weet je, ik denk dat het belangrijk is om ervoor te zorgen dat je NMOSD goed onder controle is, dat je ziekteactiviteit goed onder controle is voordat je doorgaat naar die volgende stap.

Dr. GG deFiebre: [08:45] Dus vertel me wat er moet worden overwogen voordat iemand zwanger wordt als ze NMOSD hebben, bijvoorbeeld of medicijnen zoals je weet teratogeen zijn of problemen kunnen veroorzaken tijdens de zwangerschap?

Dr.Tamara Bockow Kaplan: [09:00] Ja, ik bedoel, dit is echt een goede vraag en ik hoop dat we tijd hebben om hier dieper op in te gaan. Maar er zijn een paar medicijnen die worden gebruikt om NMOSD te behandelen waarvan we weten dat ze niet veilig zijn tijdens de zwangerschap, waaronder mycofenolaat, methotrexaat, mitoxantron en zelfs de steroïde dexamethason. Weet je, als we kiezen hoe we mensen met steroïden moeten behandelen, weten we dat prednison en methylprednisolon veel veiliger zijn dan dexamethason. En dat heeft te maken met het vermogen van steroïden om de placenta te passeren. En dus, weet je, als iemand zwangerschap overweegt, is het belangrijk om over te schakelen op een veiliger medicijn zoals azathioprine of sommige van de monoklonale antilichamen waar we het zo over gaan hebben.

Dr. GG deFiebre: [09:50] Klinkt goed, dank je. En dan hebben we het nog even gehad over terugvallen. Maar Anastasia is er een risico op terugval tijdens de zwangerschap zelf?

Dr. Anastasia Vishnevetsky: [10:01] Ja, absoluut. Er lijkt dus een ongeveer stabiel tot misschien zelfs licht verhoogd risico op terugval te zijn tijdens de zwangerschap met NMOSD, dat verschilt van het geval met multiple sclerose waar er een verminderd risico op terugval is en zelfs een stabilisatie van ziekteactiviteit tijdens de zwangerschap. Dus NMOSD lijkt ongeveer hetzelfde te zijn als vóór de zwangerschap. Veel van deze gegevens zijn afkomstig van voordat patiënten een even effectieve therapie kregen als nu, wanneer terugvallen echt zijn verminderd. Het andere is dat het terugvalrisico sterk toeneemt in de vroege postpartumperiode. En er zijn nogal wat onderzoeken die dat bevestigen. Ik denk dat een belangrijk deel van de combinatie van beide is dat het belangrijk is om, indien mogelijk, een soort therapie te volgen om het risico op terugvallen te verminderen. En vooral voor de zwangerschap of tijdens de zwangerschap een goed behandelplan hebben over wat we gaan doen om de moeder te behoeden voor een terugval direct na de zwangerschap.

Dr.Tamara Bockow Kaplan: [11:10] En dat is eigenlijk zo'n goed punt, want weet je, wat soms gebeurt, is dat mensen ervoor kiezen om de therapie te stoppen en dan hopen zwanger te worden en weet je, van veel van deze orale medicatie is de halfwaardetijd erg kort en het is vrij snel uit je lichaam nadat je ermee bent gestopt. En dan, weet je, ik bedoel, niet iedereen wordt zwanger, de eerste keer dat ze het voor veel vrouwen proberen, kan het zes maanden of zelfs een jaar duren. En dus weet je dat we de tijd van de behandeling willen minimaliseren en de tijd dat de moeder wordt beschermd willen maximaliseren. En je weet dat nadenken over welke therapie we kiezen heel belangrijk kan zijn in die discussie.

Dr. Anastasia Vishnevetsky: [11:53] En ik denk dat veel van de gegevens die we hebben, sommige van de eerdere gegevens die dit al deze verhoogde terugvalrisico's tijdens de zwangerschap en daarna aantonen, ook voortkomen uit behandelbeslissingen die in het verleden zijn genomen, weet je, we deden dat niet Ik weet niet hoe veilig medicijnen zijn tijdens de therapie. We wisten niet hoe groot de gevolgen zouden zijn van het stopzetten van de therapie. En dus hadden veel patiënten de neiging om in de postpartumperiode meer van de therapie af te zijn.

Dr.Tamara Bockow Kaplan: [12:25] En weet je, voeg daar ook gewoon aan toe. Het kan heel nuttig zijn om met een reproductieve endocrinoloog te werken en ik werk eigenlijk vrij nauw samen met een reproductieve endocrinoloog voor veel van mijn patiënten. En je kent er velen, ik bedoel, voor veel mensen kan het wel een jaar duren om zo'n dokter te zien. Maar in het geval van NMO of multiple sclerose is het veel gemakkelijker om iemand eerder te zien. En dat soort dokters kunnen helpen om de kansen op bevruchting echt te optimaliseren en zoals ik zoveel van mijn patiënten vertel wanneer je besluit dat je een baby wilt krijgen. Er is niets romantisch aan zwanger worden. Laten we het gewoon voor elkaar krijgen. En er zijn nu zoveel manieren om in dat proces te helpen. Dingen zoals IUI en je kent de timing van de ovulatie en dat soort dingen. Dus je weet dat veel mensen aannemen dat reproductieve endocrinologie IVF betekent en dat is niet noodzakelijkerwijs het geval. Het gaat er gewoon om de kansen te maximaliseren.

Dr. GG deFiebre: [13:38] Begrepen. En dus zei Anastasia dat je weet dat het natuurlijk de bedoeling is om iemand medicijnen te geven als ze NMOSD hebben om terugval te voorkomen vanwege het risico op terugval. Dus, Tammy zijn huidige NMOSD-ziektemodificerende medicijnen veilig voor zwangere patiënten?

Dr.Tamara Bockow Kaplan: [13:57] Ja. Dus, je weet het gewoon om te herhalen, laten we beginnen met degenen waarvan we weten dat ze onveilig zijn, en dat omvat methotrexaat, mycofenolaat en tacrolimus. En ik denk dat ik mitoxantron ook heb genoemd, maar medicijnen die enkele geruststellende gegevens hebben opgeleverd, zijn onder meer azathioprine en rituximab. En we kunnen dat extrapoleren om na te denken over inebilizumab en ook eculizumab. En u weet dat een van de voordelen van het gebruik van deze monoklonale antilichamen, zoals deze anti-CD20-therapieën, is dat we weten dat het effect van het medicijn minstens zes maanden aanhoudt, zo niet langer. En zo vaak zal ik met een van mijn patiënten doen dat ze die rituximab-infusie krijgen en dan weet je, misschien twee maanden na die infusie kunnen ze proberen zwanger te worden. En weet je, als ze zwanger worden, zijn ze nog steeds beschermd, weet je, tijdens dat hele eerste trimester van de zwangerschap.

Dr.Tamara Bockow Kaplan: [15:09] En dan stellen mensen de vraag of rituximab veilig is tijdens de zwangerschap. En het eerste wat je moet zeggen is, weet je, we kunnen praten, we gaan daarover praten, hoop ik in wat meer detail. Maar mensen maken zich vaak zorgen of dit medicijn de placenta passeert en gedurende de eerste 12 weken van de zwangerschap heb je geen placenta. Weet je, en de ongeboren foetus is lange tijd ongeveer zo groot als een maanzaad. En dus, weet je, ik denk niet dat dat een punt van zorg is. En de halfwaardetijd van het medicijn is zodanig dat het na ongeveer 16-18 weken volledig uit uw lichaam is verwijderd. Dus als je het twee maanden voordat je zwanger wordt krijgt, heb je aan het einde van je eerste trimester helemaal geen medicijn meer in je lichaam.

Dr.Tamara Bockow Kaplan: [16:01] Dat gezegd hebbende, zelfs als je rituximab in je bloedbaan had, zijn er veel echt geruststellende gegevens uit casusreeksen die we hebben gezien, zelfs uit de reumatologieliteratuur en zelfs bij vrouwen die rituximab-infusie kregen in de derde trimester van de zwangerschap. De belangrijkste en enige bijwerking die werd waargenomen, was dat de baby's transparant werden geboren met een laag aantal B-cellen dat binnen zes weken spontaan herstelde. Dus, is dat een zorg? Weet je, ik bedoel dat is het niet, het belangrijkste is dat het helemaal geen geboorteafwijkingen veroorzaakt die we hebben gezien. Maar of dat een zorg is over het vermogen van baby's om op vaccins te reageren, dat is een andere vraag. Maar we hebben het niet eens over het noodzakelijkerwijs toedienen van mensen tijdens hun derde trimester. Eculizumab heeft ook enkele echt geruststellende veiligheidsgegevens opgeleverd over het gebruik ervan bij PNH. En het lijkt veilig te zijn om tijdens de zwangerschap te gebruiken. En er is geen reden waarom we die gegevens niet kunnen extrapoleren om ook aan NMOSD-patiënten te denken.

Dr. Anastasia Vishnevetsky: [17:19] Ja. En om daar een beetje op mee te liften, groepeer ik de medicijnen die ik tijdens de zwangerschap zou gebruiken in een soort van deze anti-CD20-blokkerende therapieën die rituximab zijn en dan gebruiken we bij MS ocrelizumab en dan zeer nauw verwant aan hen is inebilizumab . Dus alle drie die medicijnen putten in wezen onze B-cellen uit, een specifiek type B-cel en ze zijn alle drie die medicijnen hebben vrijwel hetzelfde slaapschema waarbij ze elke zes maanden worden gedoseerd en dan kun je ze controleren en monitor de activiteit van de immunotherapie door iemands B-cellen te meten.

Dr. Anastasia Vishnevetsky: [18:07] En dus zijn er veel goede gegevens over rituximab, er zijn ook andere echt goede gegevens uit de MS-literatuur over ocrelizumab, niet enige vorm van prospectieve gerandomiseerde klinische onderzoeken, maar grote casusreeksen en systematische reviews die veel casussen samenvoegen die lijken aan te tonen dat er naar deze medicijnen is gekeken, zijn relatief veilig, nogmaals behalve dat, die voorbijgaande B-cel, soort verlaagde B-cellen in de baby. Maar een heel belangrijke manier van denken hierbij is dat het echt een risico-voordeel is. En dus weten we met NMOSD, vooral aquaporine-4-positieve NMOSD, dat terugvallen heel ernstig kunnen zijn en de naam van het spel in termen van preventie van handicaps is het voorkomen van terugvallen.

Dr. Anastasia Vishnevetsky: [19:00] Dus dat is een beetje het voordeel dat we halen uit de therapieën. En dan denk ik dat eculizumab een game-wisselaar zou kunnen zijn, vooral als in de toekomst de elke acht weken durende infusieversie wordt goedgekeurd. Momenteel is eculizumab om de twee weken, wat uiteraard iets is waar u rekening mee moet houden naast alle OBGYN-afspraken tijdens de zwangerschap. Maar ik denk dat dat een andere goede optie is. En we noemden niet specifiek satralizumab, een van de andere belangrijke geneesmiddelen die voor NMOSD worden gebruikt. Maar satralizumab en zijn soort nauw verwante neef tocilizumab hebben niet zoveel goede gegevens over de zwangerschap. Ze vallen in de soort onbekende categorie, maar ik zou waarschijnlijk sturen naar een van die B-cel-uitputtende therapieën zoals inebilizumab of meer specifiek rituximab omdat we wat meer ervaring hebben met eculizumab tijdens de zwangerschap.

Dr.Tamara Bockow Kaplan: [20:07] Ja, en om nog maar te zwijgen over tocilizumab en satralizumab, zoals Anastasia zei, we hebben echt niet veel geweldige gegevens, maar dat zullen we waarschijnlijk wel doen. Er zijn vooral veel postmarketingonderzoeken en zwangerschapsregistraties, weet je, met satralizumab en nadenken over hoe het met vrouwen gaat. Maar het is altijd verwarrend om ook naar diergegevens te kijken, want in tocilizumab waren er bijvoorbeeld enkele... tocilizumab werd in verband gebracht met foetale toxiciteit bij apen, maar dat hebben we niet gezien in menselijke gegevens. Het is dus erg moeilijk om te extrapoleren en hopelijk zullen we in de toekomst meer leren. En nog een laatste punt over eculizumab, het bleek ook nuttig te zijn bij een specifiek syndroom tijdens de zwangerschap, het HELLP-syndroom genaamd, wat een acroniem is dat staat voor iets dat een hypercoaguleerbare toestand veroorzaakt tijdens de zwangerschap. Maar in wezen werd het gebruikt om zwangere vrouwen te behandelen voor een aandoening die tijdens de zwangerschap optreedt. Dus ik denk dat dat ook heel geruststellend is.

Dr. GG deFiebre: [21:27] Oké, bedankt voor dat overzicht. En ik denk dat we het hadden over alle medicijnen, inclusief de drie waarvan je zei dat ze niet veilig waren. De enige andere azathioprine. Is er enige vorm van specifieke begeleiding met betrekking tot dat medicijn?

Dr. Anastasia Vishnevetsky: [21:41] Ja. Azathioprine lijkt dus veilig om door te gaan tijdens de zwangerschap. Dat gezegd hebbende, denk ik dat veel aanbieders nu afstand nemen van azathioprine, alleen omdat er voor het grootste deel effectievere therapieën zijn voor het voorkomen van terugval bij seropositieve patiënten. Hoewel er zeker seronegatieve patiënten zijn en of degenen die het net goed hebben gedaan met dat medicijn of de voorkeur geven aan een orale optie die er al heel lang mee bezig zijn. Het lijkt geen verhoogd risico op geboorteafwijkingen te hebben uit observationele studies van vrouwen die tijdens de zwangerschap werden blootgesteld. Maar ik denk dat we ons er iets minder op hebben gericht, alleen vanwege de werkzaamheidsgegevens.

Dr. GG deFiebre: [22:29] Begrepen. Bedankt. En dus hebben we hier een beetje over gesproken, maar vind je het erg om een ​​beetje te praten over hoe NMOSD nu wordt beheerd tijdens de zwangerschap en hoe dit in de loop van de tijd misschien is veranderd?

Dr. Anastasia Vishnevetsky: [22:41] Ja. Dus ik denk dat er echt een paradigmaverschuiving heeft plaatsgevonden en we hebben er al een paar keer over gesproken of erop gezinspeeld, waarbij onze focus nu echt ligt op het voorkomen van terugval en het voorkomen van ziekteactiviteit en dus het voorkomen van accumulatie van handicaps. Terwijl in het verleden het soort automatische reactie dat we hebben op zwangerschap altijd is om heel voorzichtig te zijn en blootstelling aan medicijnen zoveel mogelijk te vermijden. Als we iets niet weten tijdens de zwangerschap, zeggen we dat we het moeten vermijden. En dat was dus het soort eerdere begeleiding en gelukkig hebben we nu genoeg gegevens, zowel in termen van geruststellende veiligheidsgegevens, maar helaas ook in termen van, weet je, gewoon slechtere resultaten zien bij patiënten die dat niet zijn lang behandeld. Dus dat is een soort ziektemodificerend therapiestuk en dan zullen we er later wat meer over praten. Maar in termen van symptomatische medicatie houden we echt nog steeds vast aan dat soort paradigma om blootstelling zoveel mogelijk te minimaliseren, omdat de meeste symptomatische medicatie die we zouden gebruiken bij NMOSD helaas gewoon niet genoeg is bestudeerd om een ​​soort van om ze duidelijk aan te bevelen.

Dr.Tamara Bockow Kaplan: [24:03] En weet je, ik denk dat het erg belangrijk is voor je neuroloog om te communiceren met je verloskundige, omdat er veel verloskundigen zijn die misschien niet zo bekend zijn met NMOSD en de behandeling van deze aandoening. En er zijn veel neurologen die misschien niet op hun gemak zijn met het omgaan met zwangerschap, maar hopelijk, weet je, kan dit een soort multidisciplinaire benadering van management zijn.

Dr. Anastasia Vishnevetsky: [24:33] En een beetje daarover om te benadrukken dat ook veel verloskundigen wat meer ervaring zullen hebben met bepaalde medicijnen tijdens de zwangerschap en meer comfort zullen hebben met bepaalde medicijnen dan met andere, zelfs meer dan dat ze gemakkelijker verkrijgbaar zijn op Mommy Med of enkele van de andere apps die je helpen bij het opzoeken van de veiligheid van medicijnen, wat ik trouwens ten zeerste zou aanbevelen. Maar het is dus erg handig om verschillende medicatie-opties uit te voeren, omdat het stoppen van alle medicijnen vaak geen optie is. En dus is het een discussie over hoe risico's kunnen worden geminimaliseerd en voordelen kunnen worden gemaximaliseerd.

Dr.Tamara Bockow Kaplan: [25:13] En het laatste wat op dat briefje te zeggen is, is dat de FDA dit systeem had van dit alfabetische classificatiesysteem van al deze medicijnen dat iets het label A, B, C of X had, weet je, als een veiligheid tijdens de zwangerschap. En C betekende, weet je, we hebben echt geen gegevens en B was dat we niet echt zoveel gegevens hebben en X was absoluut nee. En weet je, ze hebben dat herzien. Dus de FDA gebruikt dat systeem niet langer en schrijft in plaats daarvan een soort paragraaf over elk medicijn en wat we weten en wat we niet weten over het veiligheidsgebruik en zwangerschap. Dus dit is ... het is een moeilijk gesprek en nogmaals, weet je, ik denk dat het belangrijk is om de risico's en voordelen af ​​te wegen van medicatie die tijdens de zwangerschap wordt gebruikt voor ziektebeheer of symptoombeheer.

Dr. GG deFiebre: [26:15] Begrepen. En dus hebben we het gehad over, weet je, deze medicijnen waarvan het doel is om terugvallen te verminderen. Maar wat gebeurt er als iemand zwanger is en dan een terugval krijgt tijdens de zwangerschap, hoe zou dat worden beheerd?

Dr.Tamara Bockow Kaplan: [26:31] Ja. Zeker. Zo vaak wordt IV-methylprednisolon gebruikt als eerstelijnsbehandeling voor recidieven en methylprednisolon, prednison en prednisolon hebben de voorkeur tijdens de zwangerschap omdat ze niet zo gemakkelijk in de bloedsomloop van de foetus terechtkomen. En dat in tegenstelling tot dexamethason, waar 80% van de maternale dosis dexamethason de placenta kan passeren en in de foetale circulatie kan komen. En weet je, als we de blootstelling van de foetus aan steroïden kunnen vermijden, hopen we dat ook. Andere studies die niet afkomstig zijn uit de NMOSD-populatie en die veel eerder waren, ontdekten dat er een correlatie was in de vroege zwangerschap met blootstelling aan steroïden en het risico op een gespleten gehemelte bij baby's. Maar dit is niet bevestigd in recentere onderzoeken, namelijk dat veel gegevens afkomstig zijn van gebruik bij astma en geïnhaleerde steroïden. Dat is helemaal niet waar we het hier over hebben en het is onduidelijk of die gegevens standhouden. Maar, indien mogelijk, alleen gezien dit potentiële theoretische risico. Nogmaals, indien mogelijk streven we ernaar om in dat eerste trimester geen steroïden te gebruiken. Net gezien elk potentieel risico dat er kan zijn. Er zijn dus weinig gegevens over wat te doen als IV methylprednisolon faalt. Zoals u weet, gebruiken we meestal plasma-uitwisseling of IVIG wanneer we NMOSD-recidieven behandelen en tijdens de zwangerschap hebben we redelijk goede gegevens dat IVIG veilig is en dat heeft dus de voorkeur gezien enkele potentiële circulatierisico's die kunnen optreden bij plasma-uitwisseling, maar nogmaals, er zijn beperkte gegevens.

Dr. Anastasia Vishnevetsky: [28:22] Over IVIG gesproken, dit kwam eigenlijk net in me op voor een patiënt die ik gisteren in de kliniek zag met MOG Antibody Disease, die aan zwangerschap dacht en naar IVIG vroeg. Dus we hebben ons vooral gefocust, ook al gebruiken we de term NMOSD, we hebben het meestal over literatuur die verwijst naar de aquaporine-4-positieve populatie of misschien ook de dubbele seronegatieve populatie. Maar voor MOG, weet je, rituximab wordt nog steeds gebruikt, enigszins mycofenolaat wordt gebruikt, maar niet veilig tijdens de zwangerschap, zoals we hebben besproken. Maar IVIG is een andere optie die zeer veilig kan zijn tijdens de zwangerschap en zeer effectief is voor de MOG IGG-positieve patiënten.

Dr. GG deFiebre: [29:14] En als vervolgvraag. Dus als het doel is om het gebruik van steroïden tijdens het eerste trimester te vermijden, als iemand tijdens het eerste trimester een terugval krijgt met het soort eerstelijnsbehandeling voor terugval, dan zou het IVIG zijn of zijn het ook een soort steroïden? Maar het beheren van dat soort risico-batenanalyses.

Dr.Tamara Bockow Kaplan: [29:35] Ik denk dat dit echt is waar de kunst en de wetenschap samensmelten in het management van NMOSD omdat er geen goed antwoord is. Maar mijn persoonlijke mening is dat ik IVIG eerst zou proberen, aangezien ik de veiligheidsgegevens ken.

Dr. GG deFiebre: [29:56] Begrepen. Bedankt. En dus, Anastasia, noemde je de medicijnen die worden gebruikt om NMOSD-symptomen te behandelen. Dus bijvoorbeeld spasticiteit. Dus baclofen zou een voorbeeld zijn, of medicijnen tegen pijn, of misschien een anticholinergicum bijvoorbeeld voor blaasproblemen. Zijn deze veilig voor zwangere patiënten of hoe benader je dit bij iemand met NMOSD die zwanger is?

Dr. Anastasia Vishnevetsky: [30:20] Ja, het is een uitdagende vraag, want helaas heeft de overgrote meerderheid van deze medicijnen een onbekend of onbestudeerd veiligheidsprofiel tijdens de zwangerschap. Er is een heel, heel kleine lijst van patiënten waarvan bekend is dat ze veilig zijn. Er is een klein maar iets groter risico op medicijnen waarvan bekend is dat ze onveilig zijn. En dan valt de overgrote meerderheid in dit soort onbekenden, waarvan sommige een beetje onbekend zijn, maar waarschijnlijk zeggen voor onbekend, maar misschien veilig zijn. Tylenol is het soort definitief bekende steunpilaar voor pijn en zwangerschap waarvan we weten dat het veilig is. Wat echt niet erg nuttig is, want weet je, als de pijn van mensen gemakkelijk onder controle zou worden gehouden door Tylenol, zouden ze niet al die andere medicijnen gebruiken, en zouden ze eerlijk gezegd waarschijnlijk niet eens naar ons toe komen.

Dr. Anastasia Vishnevetsky: [31:10] Dus het voelt een beetje, weet je, het voelt een beetje onbevredigend om te zeggen, weet je, gebruik Tylenol of gebruik, weet je, misschien wat meditatie of andere aanvullende of alternatieve therapieën om pijn te beheersen. Maar dat is zeker de geprefereerde of soort meer gegarandeerde veilige aanpak. Dan zijn er enkele medicijnen die u moet vermijden. Dus duidelijke nee-nee's zoals carbamazepine of valproïnezuur. Sommige patiënten kunnen dat gebruiken voor neuropathische pijn, hoewel vrij zelden. En dan vallen veel medicijnen in het onbekende risico of in de onbekende risicocategorie. Dus baclofen, gabapentine en tizanidine vallen daar allemaal onder, ook Botox.

Dr. Anastasia Vishnevetsky: [31:57] En het zou behoorlijk moeilijk zijn om een ​​leverancier te vinden die Botox-injecties zou geven tijdens de zwangerschap. In al deze situaties zijn er zeker gevallen waarin de voordelen van deze medicijnen opwegen tegen de risico's en patiënten moeten hun dagelijkse leven tijdens de zwangerschap kunnen verdragen. En zo vaak zal er worden geprobeerd om de doses van deze medicijnen zoveel mogelijk te minimaliseren en te verminderen, wat leidt tot zwangerschap om te zien of de minimale effectieve dosis werkt. En dan een heleboel van sommige van deze medicijnen, ik zal alleen vermelden dat er nogal wat medicijnen zijn die we gebruiken voor pijn of voor stemming die meer in de categorie antidepressiva vallen. En er zijn ook variabele en beperkte gegevens over de veiligheid van veel van deze medicijnen. Maar als een patiënt zelfmoordgedachten heeft of echt ernstige depressie- of stemmingssymptomen, is het een andere situatie waarin de voordelen van therapie kunnen opwegen tegen de risico's. En eigenlijk nog een waarbij interdisciplinaire betrokkenheid, zoals van een psychiater, ook nuttig zou kunnen zijn.

Dr. GG deFiebre: [33:16] Dank je. En dan, Tammy, zijn er specifieke... problemen met vaccinaties als iemand zwanger is van NMOSD of moeten zwangere patiënten vaccinaties krijgen?

Dr.Tamara Bockow Kaplan: [33:31] Het korte antwoord op de vraag of patiënten vaccinaties zouden moeten krijgen, is ja, dat zouden ze moeten doen. U kent ons en vaak en dit is iets om met uw verloskundige over te praten. Maar vaak krijgen vrouwen in het derde trimester een Tdap-booster, de tetanus-injectie en hun griepvaccin. Omdat we weten dat dit zorgt voor immuniteit voor uw ongeboren kind.

Dr. GG deFiebre: [34:03] En over het algemeen in termen van risicofactoren, zijn Anastasia die van NMOSD met een hoger risico op zwangerschapsverlies voor foetale afwijkingen? En daar hebben we het in het begin een beetje over gehad.

Dr. Anastasia Vishnevetsky: [34:15] We zien dus niet echt hogere percentages foetale afwijkingen bij de baby's van patiënten met NMOSD, maar zoals we al zeiden, zijn er hogere percentages miskramen, met name geassocieerd met NMOSD-terugval. En daarom hoopten we, indien mogelijk, op dat jaar van relatieve stabiliteit voorafgaand aan de conceptie. En dan zijn er hogere percentages in de totale NMOSD-populatie van pre-eclampsie. Maar als je controleert op andere auto-immuunziekten en als je de patiënten met NMOSD plus andere auto-immuunziekten min of meer weghaalt, is het minder duidelijk of NMOSD op zichzelf het risico op pre-eclampsie verhoogt. Dus de jury is er nog steeds niet uit.

Dr. GG deFiebre: [35:08] En dan Tammy, zijn er specifieke problemen die kunnen optreden tijdens de zwangerschap en iemand met problemen zoals verlamming zoals blaasproblemen of een verhoogd risico op doorligwonden of autonome dysreflexie?

Dr.Tamara Bockow Kaplan: [35:22] Dit is... het is zo'n goede vraag en weet je, veel van wat we hierover weten komt uit de literatuur van patiënten met een dwarslaesie. Dus autonome dysreflexie, weet je, hoofdpijn en misselijkheid komen heel vaak voor tijdens de zwangerschap, maar bonzende hoofdpijn en misselijkheid kunnen ook een teken zijn van autonome dysreflexie, en weet je, je loopt hier op elk moment een risico op, in ieder geval vanaf de wervelkolom. navelstrengliteratuur wanneer er een verwonding is op het niveau van T6, dat is uw thoracale wervelkolom T6 of hoger. En dus is het belangrijk om hierover met uw verloskundige te praten en een plan en een manier te hebben om ermee om te gaan als het zich ontwikkelt. En om maar te zeggen dat hoofdpijn een uitdagend iets is waar Anastasia en ik veel mee te maken hebben tijdens de zwangerschap, omdat mensen met hoofdpijn of migraine erger kunnen worden tijdens de zwangerschap. Ze kunnen beter worden, of ze kunnen beter zijn en dan slechter worden na de bevalling, omdat we weten dat hormonen onze hersenen echt aantasten. Er zijn ook nog andere problemen.

Dr.Tamara Bockow Kaplan: [36:38] Weet je, als je denkt aan iemand die mogelijk een dwarslaesie heeft en huidverzorging erg belangrijk is omdat decubitus altijd een zorg is, maar in de context van zwangerschap en gewichtstoename en het onvermogen om zoveel van positie te veranderen en een verschuiving in je centrum van de zwaartekracht. Het maakt dat nog moeilijker en dus nogmaals, dat is iets waar je rekening mee moet houden. En dan zijn de twee andere belangrijke kwesties urinaire symptomen en darmbeheer. En wat dit alles echt ingewikkeld maakt, is dat veel van deze symptomen vaak voorkomen bij NMO en vaak voorkomen tijdens de zwangerschap. En zo, zo vaak is de vraag deze NMO of is dit zwangerschap? Omdat urinaire urgentie, frequentie en zelfs incontinentie vaak kan optreden tijdens de zwangerschap en ook tijdens NMO. Maar bij iemand met enige vorm van verlamming kan dat een nog groter probleem zijn. En nogmaals, constipatie komt veel voor tijdens de zwangerschap. En vaak krijgen vrouwen van hun verloskundige te horen dat ze ijzersupplementen moeten nemen, wat het probleem alleen maar kan verergeren. Dus houd hier rekening mee en weet je, verhoog de vochtinname en fruit en groenten en ontlastingverzachters indien nodig. Het is echt belangrijk om over na te denken.

Dr. GG deFiebre: [38:19] En als iemand dan een vermoedelijke terugval heeft of misschien een terugval heeft en ze een MRI nodig hebben, is dit dan veilig voor zwangere patiënten, Anastasia?

Dr. Anastasia Vishnevetsky: [38:29] Ja. Absoluut. MRI's zijn absoluut veilig bij zwangere patiënten en dat is ... dus het is belangrijk om in dat opzicht een onderscheid te maken tussen MRI's en CAT-scans. CAT-scans probeerden we heel erg te vermijden bij zwangere patiënten, maar MRI's zijn veilig, maar met een voorbehoud. Zowel CAT-scans als MRI's gebruiken dus contrast. Ze gebruiken verschillende soorten contrasten, totaal verschillende soorten niet-verwante stoffen. Bij MRI wordt de contraststof dus gadolinium genoemd en is gadolinium niet noodzakelijkerwijs veilig tijdens de zwangerschap. En we proberen gadolinium tijdens de zwangerschap te vermijden, zodat je een MRI kunt krijgen zonder gadolinium of zonder contrastmiddel, dat zijn een soort synoniemen. En je vergelijkt dat met de preconceptionele MRI als iemand nieuwe neurologische symptomen heeft tijdens de zwangerschap en als er een nieuwe laesie is, dan kan dat en misschien is het een beetje logisch met de nieuwe symptomen, dan zal het je vertellen dat dit waarschijnlijk een nieuwere actieve laesie is .

Dr. Anastasia Vishnevetsky: [39:37] Het punt van het contrast en waarom we normaal gesproken MRI's met contrast krijgen, is dat het ons kan helpen bepalen of een laesie actief is of dat er een actieve ontsteking is. En er zijn enkele gegevens dat gadolinium misschien veilig is in die misschien veilige, waarschijnlijk veilige, onbekende soort categorie. En dus, als er een absoluut noodgeval was waar je het nodig had, zou dat een mogelijkheid kunnen zijn, maar dat zou echt niet naar voren moeten komen in NMOSD zolang er een goede basislijnvergelijkende MRI is, het gebrek aan gadolinium in de MRI zal waarschijnlijk niet veranderen onze behandelingsbeslissingen en we zouden eigenlijk vrijwel alle gegevens moeten kunnen krijgen die we nodig hebben met een goede MRI. Maar dat is iets om te bespreken als je erover denkt zwanger te worden en je hebt NMOSD, weet je, wanneer was de laatste MRI? Was het, weet je, de afgelopen jaren? We krijgen niet noodzakelijkerwijs jaarlijkse MRI's bij patiënten met NMOSD, maar is er een relatief recente vergelijkende MRI of weet u dat het vijf of meer jaar geleden is dat er een MRI is verkregen?

Dr. GG deFiebre: [40:52] En dan denk ik aan de tijd dat geboorte en na de geboorte een keizersnede nodig is voor iemand die mogelijk zwakte of verlamming heeft door NMOSD?

Dr.Tamara Bockow Kaplan: [41:03] Dus veel mensen gaan ervan uit dat vooral iemand met een dwarslaesie of zelfs een dwarslaesie voor een keizersnede moet kiezen, maar dat is niet noodzakelijkerwijs waar. En zelfs vrouwen met een dwarslaesie kunnen nog steeds een vaginale bevalling krijgen en je weet dat veel daarvan afhangt van de zwangerschap zelf. En wat de bevalling betreft, als het een vaginale bevalling is, kan dit door de verloskundige worden bijgestaan ​​door middel van een vacuüm of een tang en weet je ook of gevoel een probleem is. Vrouwen met een dwarslaesie kunnen leren controleren op weeën door hun baarmoeder te voelen en te leren hoe ze weeën op een andere manier kunnen timen. Het kan dus gewoon een ander soort arbeid zijn.

Dr. Anastasia Vishnevetsky: [41:56] Ja, en om dat een beetje op te volgen in de literatuur over ruggenmergletsels, waar de verwondingen vaak ernstiger zullen zijn dan bij NMOSD-patiënten. Er zijn echt verschillende aantallen keizersneden gemeld. Dus, weet je, er is zeker een element van keuze en dat benadrukt het belang om daarover na te denken en het van tevoren samen met je anesthesioloog en OBGYN te benaderen, er zijn enkele casusreeksen die extreem hoge percentages C- melden sectie meestal electief in de bevolking met dwarslaesies. En dan anderen die een vrij hoge mate van vaginale bevalling hebben. Het is dus zeker mogelijk en het is gewoon belangrijk om er flexibel mee om te gaan.

Dr. GG deFiebre: [42:48] En dus hebben we het gehad over medicijnen tijdens de zwangerschap, maar welke medicijnen veilig kunnen worden ingenomen na de zwangerschap. Dus, tijdens de borstvoedingsperiode, Tammy?

Dr.Tamara Bockow Kaplan: [42:58] Zeker. Weet je, dit is een gebied met nog beperktere literatuur, maar er was een recente publicatie over rituximab in moedermelk en ze ontdekten dat de verhouding ongeveer 1-240 was van het maternale serumgehalte dat in de melk werd gevonden. En dit leidde tot een relatieve zuigelingendosis van minder dan 1%, wat in de wereld van veilige medicijnen voor borstvoeding extreem laag is. We maken ons echt geen zorgen, tenzij de relatieve dosis voor zuigelingen hoger is dan 10%. En weet je, als je erover nadenkt, is het logisch om borstvoeding te kunnen geven met deze monoklonale antilichamen, omdat het waarschijnlijk is dat zo'n kleine hoeveelheid überhaupt in de moedermelk terechtkomt, gezien de grootte van deze moleculen en het molecuulgewicht en wat dan ook. wordt overgebracht in de melk wordt waarschijnlijk vernietigd in de darm van de baby, in het maagdarmkanaal. Maar we hebben niet de officiële gegevens en toestemming van de FDA om te zeggen dat dit veilig is tijdens de zwangerschap. Maar het belangrijkste is om na te denken over de gezondheid van de moeder. Je weet dat er zoveel druk op vrouwen wordt uitgeoefend wat betreft borstvoeding en dat vrouwen zichzelf onder druk zetten. En je weet dat mensen zeggen dat borst het beste is, maar de waarheid wordt gevoed is het beste en je kunt een gelukkige, gezonde baby krijgen die je borstvoeding geeft, die je flesvoeding geeft, die je een mix van borst en flesvoeding geeft. Veel hiervan is dus een zeer persoonlijke beslissing en moet worden besproken met uw neuroloog en uw verloskundige.

Dr. Anastasia Vishnevetsky: [44:58] En ik denk echter dat deze gegevens en meer gegevens die hopelijk op deze manier uitkomen, nuttig zullen zijn om die discussies te vergemakkelijken en vrouwen die borstvoeding willen geven of voor wie borstvoeding een prioriteit is, in staat te stellen dat te doen, terwijl je weet ook veilig zijn omdat die postpartumperiode weer die periode met het hoogste risico is en het voorkomen van maternale invaliditeit is zo belangrijk. Beide, weet je, vooral voor de moeder, maar ook voor de gezondheid van de baby op de lange termijn en de resultaten op de lange termijn. Dus je weet dat het echt bemoedigend is om enkele van deze gegevens over veiligheid bij borstvoeding te zien.

Dr. GG deFiebre: [45:45] Oké, heel erg bedankt allebei. Zijn er enige laatste gedachten of laatste gedachten die u wilt toevoegen? We hebben veel besproken met echt geweldige informatie.

Dr.Tamara Bockow Kaplan: [45:56] Ik denk het. Ik wil alleen herhalen dat zwangerschap mogelijk is met NMOSD en dat het een mooie, gezonde, gelukkige zwangerschap kan zijn. En je weet gewoon dat er planning voor nodig is en coördinatie met je neuroloog en je verloskundige en ervoor zorgen dat iedereen op de hoogte is van je wensen en plannen en een zorgplan bedenken.

Dr. Anastasia Vishnevetsky: [46:26] En dan ook dat er veel bemoedigend nieuw werk in zit en hopelijk zullen we de komende jaren meer gegevens hebben over veiligheid tijdens de zwangerschap bij borstvoeding. De medicijnen die we gebruiken zijn nog vrij nieuw en daar wachten we dus nog op.

Dr. GG deFiebre: [46:41] Geweldig, heel erg bedankt allebei. We stellen het zeer op prijs.

Dr. Anastasia Vishnevetsky: [46:44] Dank je.

Dr.Tamara Bockow Kaplan: [46:44] Dank je.