Intro: [00:00:00] ABCs of NMOSD is een 10-delige educatieve podcastserie om kennis te delen over neuromyelitis optica spectrum stoornis, of NMOSD, een zeldzame recidiverende auto-immuunziekte die bij voorkeur ontstekingen veroorzaakt in de oogzenuwen en het ruggenmerg. ABCs of NMOSD Podcast Series wordt gehost door SRNA, de Siegel Rare Neuroimmune Association, en in samenwerking met de Sumaira Foundation for NMO, de Connor B. Judge Foundation en Guthy Jackson Charitable Foundation. Deze educatieve serie wordt mogelijk gemaakt door een beurs voor patiënteneducatie van Viela Bio.

GG de Fiebre: [00:00:59] Hallo en welkom bij het ABC van de NMOSD Podcast-serie. Deze podcast gaat over het beheren van spasticiteit bij NMOSD. Mijn naam is GG deFiebre en ik ben van de Siegel Rare Neuroimmune Association.

[00:01:13] ABCs of NMOSD wordt mogelijk gemaakt door een beurs voor patiënteneducatie van Viela Bio. Viela Bio is toegewijd aan de ontwikkeling en commercialisering van nieuwe levensveranderende geneesmiddelen voor patiënten met een breed scala aan auto-immuunziekten en ernstige ontstekingsziekten.

[00:01:28] Hun benadering van het ontdekken van geneesmiddelen is gericht op het bieden van gerichte behandelingen voor verbeterde resultaten voor de duizenden patiënten die weinig of geen therapeutische opties hebben. Ga voor meer informatie over Viela naar vielabio.com.

[00:01:41] Voor deze podcast kregen we gezelschap van Dr. Jacqueline Nicholas. Dr. Nicholas is een gecertificeerde neuroloog die gespecialiseerd is in neuroimmunologie, multiple sclerose en spasticiteit.

[00:01:52] Dr. Nicholas behaalde haar bachelordiploma aan de Miami University in Oxford, Ohio, en haar medische graad aan het University of Toledo College of Medicine in Toledo, Ohio. Ze volgde een opleiding aan het University of Pittsburgh Medical Center, waar ze een stage in interne geneeskunde en een neurologie-residentie voltooide, waar ze diende als Chief Neurology Resident.

[00:02:11] Dr. Nicholas voltooide een fellowship in klinische neuroimmunologie, multiple sclerose en spasticiteit aan het Ohio State University Medical Center in Columbus, Ohio, terwijl ze ook haar Master of Public Health-graad behaalde aan het Ohio State University College of Volksgezondheid. Ze ontving een prestigieuze driejarige Sylvia Lawry Physician Fellowship Award om haar fellowship-training te financieren.

[00:02:34] Kun je ons om te beginnen iets vertellen over wat spasticiteit is en welke toon er is bij NMOSD?

Dr Jacqueline Nicholas: [00:02:41] Natuurlijk. Spasticiteit wordt gedefinieerd als een toename van de spiertonus bij een bepaalde vorm van beweging. Clinici zullen het omschrijven als een snelheidsafhankelijke toename van de spierspanning. Dat betekent dat als we iemands ledemaat heel langzaam bewegen, bijvoorbeeld rond een gewricht, de arm langzaam buigen, we misschien geen toename van die spierspanning opmerken, waar we een zekere mate van stijfheid of een hapering voelen. Maar als we het heel snel verplaatsen, merken we misschien dat er wat krapte of een addertje onder het gras zit. En dat is wat we definiëren als echte spasticiteit - wanneer er een soort beweging is die leidt tot een toename van de spiertonus. Maar er zijn veel verschillende symptomen die mensen ervaren met spasticiteit, waarbij het beschreven kan worden als zijnde: mijn spieren voelen gewoon erg stijf aan, of mensen zullen beschrijven dat ze krampen of spasmen hebben, of ze kunnen beschrijven dat wanneer ze hun lichaam proberen te bewegen of hun benen, ze kunnen een zogenaamde strekspasme hebben, waarbij de benen recht naar buiten steken en stijf blijven en het erg moeilijk is om ze terug te buigen in een zittende positie. Mensen ervaren de klinische symptomen van spasticiteit heel anders.

GG de Fiebre: [00:04:03] En wat veroorzaakt dan spasticiteit bij NMOSD? Wat is de reden dat het gebeurt?

Dr Jacqueline Nicholas: [00:04:09] Typisch bij NMOSD zou een veelvoorkomende reden voor spasticiteit zijn als iemand een transversale myelitis heeft gehad en zeker bij NMO kan de myelitis behoorlijk ernstig zijn en uiteraard vele malen longitudinaal uitgebreid. Wanneer personen een transversale myelitis hebben, lopen ze een verhoogd risico op het ontwikkelen van spasticiteit. Zeker in NMO, hoewel minder vaak voorkomend, kunnen we hersenletsels zien, met name in de hersenstam, en dit zou een ander gebied zijn, dat zou kunnen leiden tot spasticiteit. Een van de meest voorkomende manifestaties die veel van mijn patiënten met die aandoening hebben, is iets dat dystonische spasmen wordt genoemd, waarbij ze het gevoel kunnen hebben dat een kant van hun lichaam heel strak wordt, en de arm kan buigen en het been kan buigen bij de heup en de knie, en het individu kan het gewoon niet ontspannen. En het wordt echt alleen veroorzaakt door de schade in het ruggenmerg en soms de hersenen. En dus moet iedereen die spasticiteit ervaart een soort van schade hebben in het centrale zenuwstelsel, waaronder de hersenen of het ruggenmerg.

GG de Fiebre: [00:05:19] En met transverse myelitis bedoel je iemand die een ontsteking of schade aan het ruggenmerg heeft gehad binnen NMOSD?

Dr Jacqueline Nicholas: [00:05:27] Absoluut.

GG de Fiebre: [00:05:28] Oké. En hoe komt het dan dat sommige mensen spasticiteit hebben en andere niet? Is er een reden binnen NMOSD dat dat het geval zou kunnen zijn?

Dr Jacqueline Nicholas: [00:05:38] Het kan een hele uitdaging zijn, en eerlijk gezegd is er geen eenvoudig antwoord. Dus twee mensen die een laesie hebben op hetzelfde niveau van het ruggenmerg of een ontsteking ergens in het ruggenmerg hebben, kunnen heel verschillend zijn in hoe hun symptomen optreden.

De ene persoon kan dus enige zwakte hebben maar geen spasticiteit ontwikkelen, terwijl een andere persoon behoorlijk ernstige spasticiteit kan ontwikkelen. Maar we denken dat het meer te maken heeft met de mate van schade in het zenuwstelsel die die normale signalering verhindert - er kan een remmend remmend signaal optreden. Als je gaat denken "Ik wil een honkbal vangen" en je tilt je arm op om die bal op te vangen die op je afkomt, de spieren die je zouden verhinderen dat te doen, de antagonistische spieren, die zouden niet moeten samentrekken. Alleen de spier om je arm op te heffen en de elleboog min of meer te buigen en je vingers te openen om die honkbal op te vangen. Maar het probleem met spasticiteit is dat agonistische en antagonistische spieren, de spieren die de tegenovergestelde acties uitvoeren, tegelijkertijd kunnen samentrekken, en dat kan dus beweging voorkomen en behoorlijk problematisch zijn.

GG de Fiebre: [00:06:51] En je hebt hier een beetje over gesproken, weten we waarom iemand ernstige spasticiteit kan hebben en waarom iemand anders misschien niet? Twee mensen kunnen allebei spasticiteit hebben, maar iemand heeft zeer ernstige spasticiteit. Begrijpen we waarom dat zo is?

Dr Jacqueline Nicholas: [00:07:06] We hebben de neiging om te zien, op basis van de mate van schade die iemand in zijn hersenen of ruggenmerg heeft opgelopen, dat dat soms kan correleren. Nogmaals, het verschilt aanzienlijk van persoon tot persoon. Ik kan delen dat ik in mijn persoonlijke ervaring als neuro-immunoloog en spasticiteitsarts de neiging heb om patiënten die zwakte hebben gehad te zien als een van de problemen die ze hebben ontwikkeld als gevolg van de schade aan hun ruggenmerg of hun hersenstam in de setting van NMOSD.

[00:07:39] Ik heb de neiging om te zien dat het vaker voorkomt bij die personen die zwakte hebben gehad, omdat het een soort natuurlijke manier van het lichaam is om te helpen, waar die spieren kunnen verstijven en soms kan spasticiteit gunstig zijn voor een diploma. Waar als je een volledige zwakte in één been of beide benen had, het heel moeilijk zou kunnen zijn om op benen te lopen die een beetje op jello lijken.

[00:08:03] Terwijl die stijfheid, als de ledematen en de spieren die erg los zijn, verstijven, zelfs als iemand zwak is, kan dat helpen om ze beter te ondersteunen en effectiever te laten bewegen. Maar het probleem ontstaat echt wanneer de stijfheid zo ernstig wordt dat het individu moeite heeft met het bewegen van het ledemaat of het buigen van de knieën of andere gewrichten, afhankelijk van wat het individu probeert te doen. Er zijn dus enkele voordelen en ook enkele, enkele belangrijke nadelen.

GG de Fiebre: [00:08:33] Ik weet dat je het een beetje hebt gehad over de voordelen, dus zijn er nog andere voordelen aan spasticiteit behalve misschien wat kracht geven aan een spier die anders zwak zou zijn?

Dr Jacqueline Nicholas: [00:08:45] Ik zou zeggen dat dat over het algemeen het echte voordeel van spasticiteit is, omdat we voor sommige mensen, wanneer we spasticiteit beheersen, voorzichtig willen zijn om de spieren aanzienlijk genoeg los te maken om ze comfort te bieden en mogelijk betere functie.

[00:09:01] Maar tegelijkertijd moeten we soms een deel van die spasticiteit behouden, omdat dat een betere functie mogelijk maakt. Dus bijvoorbeeld, na een terugval van NMOSD waarbij iemand een lange laesie van het ruggenmerg heeft gehad, kunnen ze aanvankelijk erg zwak zijn in hun ledematen. En als de ledematen erg, erg zwak en erg los zouden blijven, zou het voor die persoon erg moeilijk zijn om bepaalde motorische taken uit te voeren die ze misschien willen uitvoeren. En dus helpt die stijfheid tot op zekere hoogte om sommige dingen te kunnen doen die iemand moet doen. Maar nogmaals, het probleem ligt echt in wanneer die stijfheid zo ernstig is dat het problemen met pijn veroorzaakt, of het remt het vermogen van die persoon om te werken met neurofysische therapie of neuro-beroepstherapie om echt die goede revalidatie te krijgen en te proberen de mobiliteit te versterken en te verbeteren. .

GG de Fiebre: [00:09:59] Begrepen. En dan even teruggaan, ik weet dat je zei dat iemand schade aan het ruggenmerg of de hersenstam kan hebben. Ziet u verschillen in hoe spasticiteit zich voordoet, afhankelijk van waar in het centrale zenuwstelsel de schade zit?

Dr Jacqueline Nicholas: [00:10:14] Interessant genoeg doe ik dat niet. Als neurologen komen we soms mensen tegen die om verschillende redenen spasticiteit hebben en die kunnen zien dat het behoorlijk ernstig is als ze schade hebben in de hersenen versus het ruggenmerg en verschillende gebieden. Dus ik zou niet zeggen dat er bepaalde gebieden zijn waar we meer kans hebben op ernstigere spasticiteit.

GG de Fiebre: [00:10:36] Begrepen. En dan, wat is clonus?

Dr Jacqueline Nicholas: [00:10:40] Clonus is een woord dat continue spiercontractie betekent. Dus een van de gebruikelijke dingen die iemands arts zou kunnen doen tijdens het evalueren, is om een ​​hand op de onderkant van de voet te leggen en die voet dan snel omhoog te buigen. En soms voelt iemand zijn voet herhaaldelijk gewoon naar beneden drukken en het is een onwillekeurige beweging waarbij hij herhaaldelijk kan schokken.

[00:11:03] Sommige mensen die clonus hebben, nogmaals, dat is een veelvoorkomend teken van schade in de hersenen of het ruggenmerg. En dat zien we zeker bij mensen met spasticiteit. Ik zou ook willen zeggen dat veel mensen met spasticiteit zullen beschrijven dat ze 's nachts misschien gaan liggen om naar bed te gaan en dat ze het gevoel hebben dat hun benen gewoon schokken of herhaaldelijk schoppen, en dat ze er geen controle over hebben. Dat is iets dat myoclonus of een spiertrekking wordt genoemd. En nogmaals, dat is een verlies van neuronale controle, of die normale signalen die normaal gesproken je lichaam zouden belemmeren om bewegingen te maken die je niet wilt maken. Maar het probleem is wanneer die schade optreedt, de signalering verward is, en dan kun je deze motorische signalen naar de ledematen laten sturen om gewoon willekeurig te bewegen.

[00:11:53] Vaak zullen mensen merken dat als het buiten erg koud is - kou kan hier een veelvoorkomende stimulans voor zijn - of als iemand hun lichaam aanraakt, of als ze proberen te bewegen, dat een andere trigger kan zijn . Er zijn dus veel redenen waarom dat kan gebeuren.

GG de Fiebre: [00:12:10] Oké, bedankt. En hoe lang duurt het dan voordat spasticiteit zich ontwikkelt als het gaat gebeuren? Is dit iets dat onmiddellijk gebeurt wanneer iemand voor het eerst symptomen van NMOSD krijgt? Wat is het verloop van spasticiteit?

Dr Jacqueline Nicholas: [00:12:26] Wanneer iemand aanvankelijk een neurologische verwonding heeft, treedt dit meestal niet onmiddellijk op. Dus vaak wanneer de eerste schade optreedt, laten we zeggen dat het in het ruggenmerg plaatsvindt, kan iemand bijna een zogenaamde spinale shock hebben of zo'n aanzienlijke zwakte en verlies van spiertonus, waarbij de ledematen bijna ongelooflijk slap en los kunnen aanvoelen. En na verloop van tijd, over dagen tot weken tot maanden, zullen mensen merken dat ze wat beklemming of verstijving voelen in die gebieden. En nogmaals, dat kan mild tot ernstig zijn, afhankelijk van hoe het zich voordoet, maar meestal duurt het enige tijd voordat die spasticiteit zich ontwikkelt.

[00:13:12] En een van de dingen die erg belangrijk is voor iedereen die spasticiteit ervaart, is te weten dat het belangrijk is om er vroeg op voor te zijn. Omdat spasticiteit na verloop van tijd kan verergeren en als het niet adequaat wordt behandeld met rekoefeningen, therapie en/of medicijnen waar we het vanavond over zullen hebben, kunnen die spieren soms zo stijf worden dat ze permanent samentrekken, waar de pezen en ligamenten kunnen worden versmolten tot op het bot. En dat kan dan heel pijnlijk zijn en de mobiliteit aanzienlijk beperken, want dan kan iemand een ledemaat niet meer strekken of zijn hand openen. En dat kan leiden tot een aantal andere complicaties, waaronder problemen met het handhaven van een goede hygiëne en leiden tot zaken als zweren op de huid. Het is dus iets dat heel belangrijk is om er bovenop te komen wanneer u deze symptomen opmerkt.

GG de Fiebre: [00:14:08] Oké. En dat is een geweldige overgang naar hoe spasticiteit wordt behandeld. Als u het niet erg vindt, zou u de behandelingen die artsen over het algemeen doen om spasticiteit bij patiënten met NMOSD te behandelen, kunnen overlopen.

Dr Jacqueline Nicholas: [00:14:22] Als we iemand met spasticiteit evalueren, willen we echt bepalen of dit iets is dat meerdere spieren aantast of zijn het echt maar een paar geselecteerde spieren? En dat kan soms helpen om onze behandeling te sturen. Ik zou zeggen dat de meeste mensen meestal beginnen met een regime van goede rekoefeningen. En ervoor te zorgen dat ze goed gehydrateerd zijn en dat ze de triggers minimaliseren waar we het over hadden, zoals verkoudheid of infectie, dingen die spasticiteit echt kunnen vergroten.

Eerstelijnsbehandelingen

[00:14:56] En heel vaak omvatten eerstelijnsbehandelingen orale antispasmodica. Baclofen is dus een oraal medicijn dat vaak van één keer per dag tot soms wel drie tot vier keer per dag wordt gedoseerd. En dat is iets dat via de mond wordt ingenomen en dat meestal langzaam omhoog moet worden getitreerd omdat het mensen moe kan maken. Maar na verloop van tijd kunnen veel mensen dat goed verdragen als het heel langzaam wordt verhoogd, hoewel sommige mensen het nog steeds niet kunnen verdragen omdat ze zich te slaperig kunnen voelen of moeite hebben met helderder denken. Dus soms moeten andere opties worden gebruikt. Dat medicijn activeert echt een receptor genaamd Gabba, die betrokken is bij de overprikkelbaarheid van het zenuwstelsel wanneer er een soort van schade is, dus dat is een veel voorkomende. En ik zou zeggen dat een die we vrij vaak zien worden gebruikt bij spasticiteit geassocieerd met NMOSD.

[00:15:54] Er zijn andere agenten. Tizanidine is een ander type spierverslapper dat vaak wordt gebruikt, en dat is nog een die vrij gelijkaardige bijwerkingen heeft als Baclofen in termen van slaperigheid, maar vereist enige bloedonderzoek omdat het wordt afgebroken door de lever.

[00:16:10] En dan zijn er nog andere medicijnen waarvan ik zou zeggen dat ze minder vaak worden gebruikt, en dat zijn medicijnen zoals benzodiazepinen. Dat zijn zaken als valium of diazepam, en die medicijnen die we niet zo vaak gebruiken omdat ze mensen erg slaperig kunnen maken, en vaak moeten ze in de loop van de tijd voortdurend worden verhoogd vanwege tolerantie.

[00:16:34] Die orale medicatie zou waarschijnlijk onze meest gebruikelijke eerstelijnsbehandeling zijn.

Tweedelijns behandelingen

[00:16:39] Tweedelijnsbehandelingen zijn wanneer de orale medicatie niet effectief genoeg is. Dan zouden we kijken of iemand ernstige stijfheid heeft. Dus laten we zeggen dat iemand voelt dat zijn been erg stijf is in termen van opmerken dat hij moeite heeft met het buigen van zijn knie omdat zijn quadricepsspier misschien zo strak aanvoelt dat het de andere spieren overweldigt die zouden helpen om de knie te buigen, zoals de hamstrings. Dus als dat het grootste probleem was, dan zou hun arts iets kunnen gebruiken dat botulinumtoxine wordt genoemd, wat een neurotoxine is dat daadwerkelijk in de spieren kan worden geïnjecteerd met een kleine naald in verschillende delen van de spier om het te verspreiden. En dan, om de communicatie tussen de zenuw en de spierverbinding te verminderen, zodat het niet overactief en strak is, maar om het te verminderen tot waar het een beetje losser is. En dus zou Botox iets gereserveerder zijn als er focale spasticiteit is. Dus nogmaals, bepaalde spieren die stijf zijn. Soms kunnen mensen die laesies van NMOSD hebben gehad problemen hebben met een voet die naar beneden en naar binnen draait wanneer ze proberen te lopen, en het zit gewoon een beetje vast in die positie en hebben moeite om hun hiel op de grond te krijgen, of de tenen kunnen krullen en erg pijnlijk zijn omdat ze onderkrullen. Dat zijn spieren die heel gemakkelijk worden aangevallen met botulinetoxine-injecties.

[00:18:03] Nu, een van de uitdagingen met Botox is, nogmaals, de enige manier waarop het kan worden toegediend is via een naald en dus moet het specifiek worden geïnjecteerd in de verschillende spieren die worden aangetast. Terwijl de pillen waar we het over hadden via de mond innemen, je kunt die innemen en dan verspreidt het zich om al je spieren aan te tasten.

[00:18:23] Soms worden deze opties zelfs in combinatie gebruikt. En dan, als iemand behoorlijk ernstige spasticiteit heeft die niet op die opties heeft gereageerd en meer diffuus is, dan is er dit apparaat dat een intrathecale Baclofen-pomp wordt genoemd en intrathecaal betekent dat het de medicatie rechtstreeks in het ruggenmergvocht toedient.

[00:18:44] Dat kan heel nuttig zijn, want wanneer iemand zoiets als Baclofen via de mond inneemt, komt slechts ongeveer 2 tot 3% ervan daar terecht waar je het nodig hebt, namelijk in het ruggenmergvocht om die receptoren te baden in de hersenen en het ruggenmerg om die spasticiteit te verminderen. En dan circuleert de rest echt in je lichaam en leidt tot de bijwerkingen van slaperigheid en die andere bijwerkingen. Dus als iemand niet genoeg baat heeft of significante bijwerkingen heeft en ernstige spasticiteit heeft, zou een intrathecale Baclofen-pomp een optie zijn. En meestal zullen artsen een beoordeling uitvoeren waarbij ze vloeibare Baclofen in het ruggenmergvocht injecteren, vergelijkbaar met hoe we ruggenmergvocht zouden nemen als we een lumbaalpunctie of een ruggenprik zouden doen.

[00:19:33] Ze injecteerden een deel van de vloeibare Baclofen in het ruggenmergvocht en deden vervolgens enkele uren in de loop van enkele uren om te zien of de spieren losser werden of niet. En als ze wat losser zouden worden, dan zouden mensen weten dat die Baclofen-pomp eigenlijk een optie zou zijn om hun spasticiteit te behandelen. Maar er zijn veel ins en outs van die pomp, en iemand moet echt toegewijd zijn en op de hoogte zijn van de mogelijke risico's van Baclofen-ontwenning en overdosering. Maar het is een redder in nood geweest voor sommige van mijn patiënten met ernstige spasticiteit.

[00:20:05] En dan zou ik zeggen dat als iemand spasticiteit heeft tot het punt waar we het over hadden, waar ze contracturen kunnen ontwikkelen en ledematen in bepaalde posities vast kunnen zitten, dat soms een chirurgische peesloslating of iets dergelijks door een orthopedisch arts om daarbij te helpen, soms ook podotherapeuten.

[00:20:30] Er is een minder gebruikelijke behandeling waarvan ik zou zeggen dat ik deze meestal niet bij volwassenen zie, maar soms werd het in het verleden meer besproken voor zaken als hersenverlamming, maar iets dat een dorsale rhizotomie wordt genoemd, waarbij een De chirurg zou in feite een deel van de neuronen in het ruggenmerg doorsnijden om een ​​deel van die spasticiteit te verlichten, maar ook om een ​​deel van de motorische functie te behouden.

[00:20:56] Dat zou opnieuw in een ernstiger geval zijn. Maar ik kan niet genoeg benadrukken hoe belangrijk die leefstijlfactoren zijn. Ze doen misschien niet het hele werk om de spasticiteit onder controle te houden, maar de regelmatige rekoefeningen, ervoor zorgen dat je goed gehydrateerd bent en er zeker voor zorgen dat eventuele actieve infecties worden behandeld, omdat elke vorm van schadelijke prikkels voor het lichaam eigenlijk kunnen spasticiteit verhogen. En daarom zien mensen vaak schommelingen in hun spasticiteit gedurende de dag of van week tot week.

GG de Fiebre: [00:21:30] Geweldig. Heel erg bedankt voor dat overzicht. Dat is een heel goede overgang naar onze volgende vraag, die gaat over hoe lichaamsbeweging mogelijk spasticiteit kan verminderen. Is er enig bewijs dat dit het geval is?

Dr Jacqueline Nicholas: [00:21:43] Daar is redelijk goed bewijs voor. Als iemand die spieren niet uitrekt, nogmaals, aangezien die spastische spieren gespannen zijn, komt dat omdat de spieren samentrekken. Als die spieren mogen blijven samentrekken en we proberen ze niet weer uit te rekken, kunnen die spierpezen korter en strakker worden en opnieuw, wat uiteindelijk kan resulteren in een samensmelting van die spieren en ligamenten tot op het bot waar het kan niet effectief worden behandeld met sommige van de behandelingen die we buiten de operatie hebben besproken.

[00:22:16] Daar is nogal wat bewijs voor. En ik zal ook zeggen dat in mijn ervaring, elk van de medicatie-opties die we hebben besproken, het absoluut noodzakelijk is dat iemand die rekoefeningen samen met hen doet. Ik merk dat wanneer mensen bijvoorbeeld botulinumtoxine-injecties krijgen, mensen die heel goed werk leveren door die spieren gedurende de dag te strekken of als ze niet zeker weten hoe ze ze moeten strekken, werken met een fysieke of ergotherapeut, we echt zien verbeterde voordelen in die setting in vergelijking met alleen het doen van de injecties en niet na verloop van tijd strekken. En dus is in tal van onderzoeken aangetoond dat dit heilzaam is.

GG de Fiebre: [00:22:54] Geweldig. Bedankt. We kregen één vraag: deze persoon heeft in de loop van de tijd zijn spasticiteit steeds erger gemaakt, en ze zien niet noodzakelijkerwijs dat de spasticiteit verband houdt met veranderingen in hun MRI's. Wat zijn de mogelijke redenen voor een dergelijke toename van spasticiteit?

Dr Jacqueline Nicholas: [00:23:12] Dat is echt een geweldige vraag, en ik denk dat dat altijd iets is dat verwarrend kan zijn voor onze patiënten die te maken hebben met NMOSD, omdat ze misschien al geruime tijd geen nieuwe terugval hebben gehad. Ze doen het goed op het huidige medicijn dat ze gebruiken om nieuwe schade te voorkomen. Maar soms kunnen ze voelen dat die spieren na verloop van tijd steeds strakker worden. Veelvoorkomende redenen daarvoor zijn dat nadat er schade is opgetreden in het ruggenmerg of de hersenen of hersenstam, we kunnen zien, omdat de schade in de loop van de tijd is opgetreden, dat er een versnelde krimp van de hersenen of zelfs het ruggenmerg kan optreden. Aangezien dat krimpen is en spieren niet zo veel worden gebruikt of niet zo veel worden uitgerekt, kunnen we zeker zien dat die spieren strakker of stijver worden. Het andere waar we altijd naar willen kijken, als we er zeker van zijn dat er niets nieuws gebeurt op de MRI, zou zijn: zijn er schadelijke prikkels voor het lichaam die deze spasticiteit zouden kunnen vergroten?

[00:24:16] Dus nogmaals, soms kunnen mensen infecties hebben waarvan ze zich niet bewust zijn, zoals urineweginfecties, waar ze misschien vanwege de schade veroorzaakt door de NMOSD, het niet op dezelfde manier voelen als ze kunnen hebben voordat ze een urineweginfectie hadden. Alleen al het controleren van enkele van die basisscreeningstests op infectie kan heel belangrijk zijn, want soms, als je die infectie vervolgens behandelt, keert de spasticiteit terug naar het niveau van voorheen, aanzienlijk verminderd.

[00:24:43] Soms kan spasticiteit zelfs een teken zijn dat er een infectie gaande is. Het andere is ook om ervoor te zorgen dat er geen zweren of wonden op het lichaam zijn. Zeker met NMOSD kunnen mensen verlies van gevoel of verandering in gevoel hebben en zijn ze zich misschien niet bewust van een verandering in hun huidintegriteit.

[00:25:05] Iets anders waar ik in dat geval op let, is dat ik ervoor zorg dat er geen zweren of zweren op de billen of tussen de benen zijn of ergens waar iemand niet zo vaak kan zien. Omdat dat soms een teken kan zijn dat er een soort wond op het lichaam is die moet worden aangepakt. En nogmaals, door dat aan te pakken, worden die schadelijke zintuiglijke prikkels voor het lichaam verminderd en dat vermindert de spasticiteit. Maar het kan ook een normaal verloop in de tijd zijn, dat de spasticiteit geleidelijk erger wordt. En dus nogmaals, nog een zeer belangrijke reden om ervoor te gaan staan ​​en het te behandelen en het in de loop van de tijd te volgen.

GG de Fiebre: [00:25:46] Geweldig. Bedankt. We kregen een vraag van iemand die de hele tijd pijn en spasticiteit heeft, en als het erg is, kan het een 8 tot 10 op 10 zijn. En hun arts zal geen verdovende middelen voorschrijven voor de zenuwpijn. Maar deze persoon heeft alle gebruikelijke medicijnen geprobeerd, en hoewel tizanidine en Baclofen helpen, verminderen ze hun symptomen niet genoeg om echt slechte dagen aan te kunnen. En dus zijn ze echt uitgeput van de pijn en spasticiteit, en ze vroegen om doorverwezen te worden naar een andere pijndokter, maar werden naar iemand gestuurd die migraine en hoofdpijn behandelt in plaats van NMO. En dus was de spasticiteitsdokter degene die hun tizanidine verhoogde en Baclofen toevoegde. Ze gebruiken ook lidocaïne, koele douches, CBD-crème, koelmatten en niets lijkt echt voor hen te werken. Heeft u nog andere dingen die u zou kunnen voorstellen dat ze proberen te doen om de pijn en spasticiteit in dit geval te verminderen?

Dr Jacqueline Nicholas: [00:26:41] Natuurlijk. Dat klinkt behoorlijk ondraaglijk, en het spijt me dat te horen. Ik denk dat het bij deze persoon klinkt alsof ze zeggen dat hun slechte dagen behoorlijk ernstig zijn. En dat zelfs tizanidine en Baclofen, hoewel het een klein beetje helpt, niet echt gericht zijn of ze niet het volledige voordeel geven. Het kan dus een uitdaging zijn om precies te weten wat je tegen deze persoon moet zeggen zonder hem of haar te kunnen onderzoeken. Maar ik zou zeggen dat ik eerst zou controleren of de tizanidine en de Baclofen in de juiste dosering zijn. Soms kan het nuttig zijn om die in de loop van de tijd te verhogen. Het andere dat ik zou zeggen, is dat het klinkt alsof er hier een behoorlijk significante pijncomponent is.

[00:27:19] Spasticiteit kan zeker pijn veroorzaken, van de spasmen of de benauwdheid, maar ook bij NMOSD weten we dat dit om een ​​aantal redenen een zeer pijnlijke aandoening kan zijn. En vaak kunnen de pijnlijke huidsensaties of dysesthesie van de neurologische schade behoorlijk ernstig zijn. En dus kan soms het focussen op het behandelen van de pijn, los van alleen het losmaken van de spieren, helpen om op zijn beurt spasticiteit te verminderen.

[00:27:46] Er zijn dus een aantal neuropathische pijnstillers die we gebruiken en zelfs andere medicijnen die off-label zijn voor dat gebruik. Dat zou een gebied zijn dat ik zou kunnen verkennen. Er zijn bepaalde medicijnen die serotonine- en norepinefrineheropnameremmers [SNRI's] worden genoemd, en die klasse van medicijnen kan soms ook echt helpen, vanuit dat andere pad om de pijn te richten, om die neuropathische pijn te verminderen.

[00:28:14] Bovendien zou ik ervoor willen zorgen dat die persoon is aangesloten op neurofysiotherapie en bezigheidstherapie om ervoor te zorgen dat ze een adequaat rekprogramma krijgen. En dan, als deze persoon, het neurologische onderzoek zou ongelooflijk nuttig zijn om verder te weten wat er aan de hand is, want als er bijvoorbeeld spieren waren die focale spieren waren die erg strak waren, vertellen mensen me soms dat hun kuiten de slechtste plaats zijn of hun dijen . Soms kan zelfs het gebruik van kleine hoeveelheden botulinumtoxine-injectie in die gebieden waar ze deze aanzienlijke spasmen of ongemak hebben, nuttig zijn. Ook als dit iemand is van wie bij onderzoek is vastgesteld dat hij ernstige spasticiteit heeft, zou een intrathecale baclofenpomp een andere overweging kunnen zijn.

[00:29:00] Maar nogmaals, het zou moeilijk voor mij zijn om het te weten zonder de patiënt te zien. En dan zou ik zeggen dat er ook een aantal andere alternatieve opties beschikbaar zijn. Soms kan pijn niet eenvoudig met één mechanisme worden behandeld. En daarom noemden we het praten over het nemen van de Baclofen of de tizanidine zoals ze doen, maar ook in combinatie met een neuropathische pijnstiller. Ik weet dat ik de SNRI's heb genoemd, maar er zijn ook medicijnen zoals Gabapentin en pregabaline of Lyrica die ook nuttig kunnen zijn. En dan gebruiken we soms tricyclische antidepressiva, die naar mijn mening niet echt geweldig zijn om depressie te behandelen, maar we gebruiken ze specifiek voor pijn. Medicijnen zoals amitriptyline of nortriptyline kunnen erg nuttig zijn.

[00:29:43] Sommige van de alternatieve behandelingen kunnen ook nuttig zijn, zoals acupunctuur of ontspanningstherapie, zoals mindfulnesstraining kan ongelooflijk nuttig zijn. Dat zijn echt de dingen waarmee ik als eerste zou beginnen in het kader van neurologie. En dan wordt er ook veel onderzoek gedaan om het effect van cannabinoïden op pijn beter te begrijpen. Ik weet dat dat een taboe kan zijn en dat is iets waarnaar is gekeken in de setting van ziekten zoals multiple sclerose, waarbij mensen ontstekingen in hun ruggenmerg kunnen hebben in kortere gebieden, terwijl we bij NMOSD zeker langere ontstekingsgebieden zien. Er zijn enkele rapporten dat het daar gunstig is voor spasticiteit. Hoewel er veel lopende onderzoeken zijn waarvan ik denk dat ze moeten worden uitgezocht, zodat artsen de risico's en voordelen daarvan op de lange en korte termijn beter kunnen begrijpen.

[00:30:40] Maar, afhankelijk van de staat waarin iemand leeft, zou dat een andere optie zijn die ze mogelijk zouden kunnen onderzoeken. En als al deze opties niet significant nuttig waren, ga dan naar een pijnspecialist die klinkt alsof hij misschien meer gespecialiseerd is in waar deze persoon aan lijdt. Het klinkt alsof deze persoon meer iemand ziet die gespecialiseerd is in pijn geassocieerd met hoofdpijn. Iemand zien die echt het hele plaatje kon adresseren. Ik denk dat pijn in bepaalde gevallen een verdovend middel nodig kan hebben als de neuropathische pijnstillers niet helpen.

[00:31:13] Dus ik denk dat het echt een alomvattende aanpak is en kijk naar wat er kan worden gedaan, maar het klinkt alsof er veel mogelijkheden voor verbetering zijn voor deze persoon.

GG de Fiebre: [00:31:23] Geweldig. Ontzettend bedankt. En dus hebben we het een beetje over Botox gehad, maar zijn er langetermijneffecten waarmee rekening moet worden gehouden bij langdurig gebruik van Botox?

Dr Jacqueline Nicholas: [00:31:34] Botulinumtoxine, er zijn een aantal verschillende vormen van het toxine. De meest voorkomende vorm die wordt gebruikt voor spasticiteit wordt onabotulinumtoxine A genoemd. Bij herhaald gebruik zullen de meeste mensen blijven reageren. Het wordt elke drie maanden gegeven, het voordeel zou bijna drie maanden moeten duren voor dat type toxine. Maar sommige mensen kunnen, na een aanvankelijk voordeel voor het toxine, beginnen op te merken dat het na verloop van tijd niet zo veel helpt bij volgende injecties. Een van de redenen daarvoor zou kunnen zijn dat iemand een immuunrespons tegen het toxine heeft ontwikkeld.

[00:32:12] Als dat gebeurt, verander ik meestal het botulinumtoxine in een andere vorm. Dus een andere veel voorkomende vorm die wordt gebruikt, wordt abobotulinumtoxine A genoemd. Soms kan het overschakelen op een ander type botulinumtoxine resulteren in verbeterde voordelen. Het andere dat ik zou zeggen is, één risico van Botox, we beginnen min of meer met een lage dosis, dus we denken dat het kan helpen en beoordelen dan op voordeel en nemen dan langzaam toe in de loop van de tijd. Omdat Botox, nogmaals, die communicatie tussen de zenuw en de spierverbinding blokkeert.

[00:32:44] We willen niet zoveel geven dat we ervoor zorgen dat iemand ongelooflijk zwak wordt waar ze niet kunnen werken met therapie, maar we willen ook genoeg geven aan waar we troost hebben geboden en mogelijk toegestaan ​​voor verbeterde mobiliteit als ze daar een motorische functie hebben. Dus nogmaals, zorg ervoor dat de dosis niet overdreven is.

[00:33:03] En het andere is dat soms, wanneer mensen herhaalde injecties krijgen, omdat het die communicatie daar bij de zenuw-spierverbinding echt vermindert, als iemand die herhaaldelijk krijgt, we atrofie kunnen zien van die specifieke spier waar de spier krimpt. Nogmaals, dat is iets waar de specialist die dat toedient rekening mee moet houden en in de loop van de tijd moet controleren. Maar er zijn veel mensen die dit in de loop van jaren en jaren en jaren krijgen en aanzienlijke voordelen vinden en geen van deze problemen hebben.

GG de Fiebre: [00:33:34] Begrepen. Bedankt. En is Botox dan goed om spasticiteit te behandelen zonder daaropvolgende revalidatie?

Dr Jacqueline Nicholas: [00:33:42] Ik zou zeggen dat het nuttig is, maar het is aanzienlijk gunstiger wanneer mensen de Botox krijgen om vervolgens voor therapie of revalidatie te gaan om te werken om die spieren te strekken. En als die spieren eenmaal een beetje losser zijn, nogmaals, soms zijn mensen dan beter in staat om met een therapeut samen te werken om ze te versterken. Nogmaals, dat is niet voor iedereen het geval, afhankelijk van de mate van blessure. Maar we zien zeker een verbetering in de spiertonus en de losheid in de loop van de tijd bij personen die dat doen, in plaats van alleen de injecties te krijgen en dan niet met therapie te werken om de rekoefeningen te doen.

GG de Fiebre: [00:34:22] Oké, bedankt. En dan kan iemand in de ontwenningskliniek elektrische stimulatie gebruiken. Kan dit ook worden gebruikt om spasticiteit te behandelen?

Dr Jacqueline Nicholas: [00:34:31] Ik zou zeggen dat dit een minder vaak gebruikte behandeling is. Meestal wordt het gedaan met zoiets als een TENS-eenheid, die in feite over de spier kan worden aangebracht en de spier wat elektrische stimulatie kan geven. Er zijn enkele kleine onderzoeken geweest, met name naar een beroerte, ik zou zeggen niet zo veel specifiek naar NMOSD, die hebben gesuggereerd dat het gunstig kan zijn voor spasticiteit in de benen of de onderste ledematen. Terwijl er niet zoveel voordeel is gemeld in de bovenste ledematen. Soms doen mensen dit in de fysiotherapeutische setting, of zijn er draagbare apparaten die voor thuisgebruik kunnen worden gekocht. Maar ik zou zeggen dat de meeste mensen die dit gebruiken, het in combinatie met andere behandelingsopties zouden doen.

GG de Fiebre: [00:35:18] Oké, bedankt. Verandert spasticiteit het spier- of botligament of andere structuren in de loop van de tijd? En zo ja, hoe doet het dit?

Dr Jacqueline Nicholas: [00:35:27] Het kan zeker, en waarschijnlijk het meest zorgwekkende deel en wat we zien gebeuren, vooral als het niet wordt aangepakt, is dat naarmate die spieren strakker en strakker worden, ze kunnen verkorten. En nogmaals, die ligamenten en pezen kunnen samensmelten en samensmelten tot op het bot, zodat er niet langer de mogelijkheid is om de ledemaat bij een gewricht te bewegen. Dus bijvoorbeeld, als iemand stijfheid heeft, zit het in zijn arm en de arm zit vast in gebogen toestand bij de elleboog - ik heb een aantal mensen gezien waarvan ze dachten dat het geen probleem was omdat ze geen pijn hadden, merkten ze op dat het strak zat maar niet echt de rekoefeningen deed, en toen raakten die spieren en pezen en het gewricht samengesmolten en toen konden ze het niet meer bewegen. En dan leidt dat tot atrofie van de spier en zeker veel pijn als iemand een ledemaat niet rond een gewricht kan bewegen. En dus kan het vaak een progressieve strakheid en verstijving zijn. Nu is dat niet voor iedereen het geval. Soms hebben mensen mildere spasticiteit waar het zich meer manifesteert als een strak gevoel of wat spasmen, maar niet waar het zo strak is dat een ledemaat vast komt te zitten. Maar dat zou echt de belangrijkste verandering zijn die we in de loop van de tijd kunnen zien.

GG de Fiebre: [00:36:39] Begrepen. En is er dan nog iets dat u wilt vermelden over spasticiteit?

Dr Jacqueline Nicholas: [00:36:45] Ik wil delen dat neurologen in het algemeen, ik denk niet dat we een uitstekende training krijgen in onze residentieprogramma's en onze trainingsprogramma's om neuroloog te worden, om echt te begrijpen dat spasticiteit goed te behandelen is en dat er er zijn veel opties naast orale medicatie om spasticiteit te behandelen. Ik raakte erg gepassioneerd door het behandelen van spasticiteit toen ik in mijn fellowship-training zat en begon te zorgen voor mensen met NMOSD en andere oorzaken van myelitis transversa of hersenontsteking, waar het echt een symptoom was dat vrij vaak voorkwam.

[00:37:21] Voor velen meldden ze het probleem, maar waren ze alleen behandeld met orale spierverslappers die ze soms niet konden verdragen. En naarmate ik verder ging met mijn training en een spasticiteitsbeurs deed, besefte ik dat er heel veel opties zijn om iemand met spasticiteit te helpen.

[00:37:37] Als je het ervaart en je hebt het gevoel dat niets wat je hebt gedaan heeft geholpen, raad ik je aan om er met je arts over te praten, want er zijn veel opties, en soms kan een combinatie van opties helpen om dat beter te verbeteren. Het is een van die symptomen waarvan ik denk dat mensen het gewoon moeten weten, als je denkt dat je het hebt, breng het dan naar voren, vertel het aan je arts en vraag wat er gedaan kan worden om te helpen, want als je dat hebt, kan dit zeker de kwaliteit van leven beïnvloeden, en we willen u de best mogelijke kwaliteit van leven geven.

GG de Fiebre: [00:38:06] Oké. Geweldig. Nou, heel erg bedankt dat je vandaag de tijd hebt genomen. We stellen het zeer op prijs.

Dr Jacqueline Nicholas: [00:38:10] Heel erg bedankt.