Intro: [00:00:00] ABCs of NMOSD is een 10-delige educatieve podcastserie om kennis te delen over Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder, of NMOSD, een zeldzame recidiverende auto-immuunziekte die bij voorkeur ontstekingen veroorzaakt in de oogzenuwen en het ruggenmerg. ABCs of NMOSD podcast-serie wordt gehost door SRNA, de Siegel Rare Neuroimmune Association, in samenwerking met de Sumaira Foundation for NMO, de Connor B. Judge Foundation en Guthy-Jackson Charitable Foundation. Deze educatieve serie wordt mogelijk gemaakt door een beurs voor patiënteneducatie van VielaBio.

GG de Fiebre: [00:00:59] Hallo allemaal en welkom bij de ABC's van NMOSD-podcastseries. De podcast van vandaag heeft de titel "Understanding Clinical Trial Results for NMOSD Therapies". ABCs of NMOSD is een tiendelige educatieve podcastserie om kennis over neuromyelitis optica spectrum stoornis te delen. Mijn naam is GG deFiebre van de Siegel Rare Neuroimmune Association en ik zal deze podcast modereren.

[00:01:25] ABCs of NMOSD wordt mogelijk gemaakt door een beurs voor patiënteneducatie van Viela Bio. Viela Bio is toegewijd aan de ontwikkeling en commercialisering van nieuwe levensveranderende geneesmiddelen voor patiënten met een breed scala aan auto-immuunziekten en ernstige ontstekingsziekten. De benadering van het bedrijf, die gericht is op de onderliggende moleculaire pathogenese van de ziekte, is gericht op het mogelijk maken van de ontwikkeling van nauwkeurigere therapieën, het identificeren van patiënten die waarschijnlijk beter op de behandeling zullen reageren en het nastreven van meerdere indicaties voor elk kandidaat-product. Ga voor meer informatie over Viela naar vielabio.com.

[00:02:01] Voor de podcast van vandaag zijn we verheugd dat we worden vergezeld door Dr. Levy en Dr. Sotirchos.

[00:02:06] Dr. Michael Levy is universitair hoofddocent neurologie aan het Massachusetts General Hospital en onderzoeksdirecteur van de afdeling Neuroimmunologie en neuro-infectieziekten. Hij voltooide het MD PhD-programma aan het Baylor College of Medicine met een focus op neurowetenschappen. In 2009 werd dr. Levy aan de faculteit aangesteld als assistent-professor aan de Johns Hopkins, waar hij de Neuromyelitis Optica Clinic and Research Laboratory oprichtte. In 2019 verhuisde hij naar het Massachusetts General Hospital en de Harvard Medical School om het Research Program in Neuroimmunology te ontwikkelen. Klinisch is Dr. Levy gespecialiseerd in de zorg voor patiënten met zeldzame neuro-immunologische ziekten, waaronder neuromyelitis optica, transversale myelitis, MOG-antilichaamziekte, acute gedissemineerde encefalomyelitis en optische neuritis. Naast neuro-immunologische klinieken heeft Dr. Levy een speciale interesse in patiënten met oppervlakkige siderose van het centrale zenuwstelsel. Dr. Levy is de hoofdonderzoeker van verschillende klinische onderzoeken en geneesmiddelenonderzoeken voor al deze aandoeningen. In het laboratorium richt het onderzoek zich op de ontwikkeling van diermodellen van neuromyelitis optica en transversale myelitis met als doel tolerantie als duurzame langetermijnbehandeling.

[00:03:20] Dr. Sotirchos is neuroloog en directeur van het Johns Hopkins Neuromyelitis Optica Center. Hij behaalde zijn medische graad aan de National and Kapodistrian University of Athens en voltooide zijn neurologie-residency-opleiding aan het Johns Hopkins Hospital. Vervolgens volgde hij een fellowship-opleiding in neuroimmunologie in het Johns Hopkins Hospital als Sylvia Lawry Fellow van de National Multiple Sclerosis Society. Zijn onderzoek richt zich op de toepassing van beeldvormende technieken, waaronder retinale optische coherentietomografie en magnetische resonantiebeeldvorming van de hersenen om multiple sclerose, neuromyelitis optica en andere neuroimmunologische aandoeningen te bestuderen. Zijn werk richt zich vooral op de betrokkenheid van het visuele pad bij deze aandoeningen en heeft tot doel de mechanismen van neurodegeneratie te karakteriseren en nieuwe biomarkers te identificeren voor het voorspellen en volgen van het ziekteverloop en de therapeutische respons.

[00:04:13] Welkom, en heel erg bedankt dat jullie vandaag bij ons zijn gekomen.

Dr Michael Levy: [00:04:16] Dank je. Bedankt dat we langs mochten komen.

GG de Fiebre: [00:04:19] Dank je.

[00:04:20] Om te beginnen gaan we het hebben over wat er in een klinische proef komt kijken, wat de aspecten van de klinische proef zijn en wat het betekent voor personen met NMOSD. Ik ga het eerst aan Dr. Levy overdragen. Wie voert klinische proeven voor medicijnen uit? Zijn het farmaceutische bedrijven, medische instellingen, onderwijsinstellingen?

Dr Michael Levy: [00:04:39] Al het bovenstaande. Iedereen kan een klinische proef uitvoeren. Doorgaans hangt het ervan af of het medicijn nog een octrooilevensduur heeft en of bedrijven nog steeds geld kunnen verdienen aan het medicijn, dan zullen de bedrijven de onderzoeken uitvoeren omdat ze wat rendement op hun investering kunnen behalen. Er zijn veel oudere medicijnen die hergebruikt kunnen worden. Over het algemeen hebben die geen octrooibescherming meer, geen octrooilevensduur meer. Die onderzoeken worden gedaan door overheidsfinanciering of door academische instellingen of grote filantropische organisaties.

GG de Fiebre: [00:05:15] Geweldig. Bedankt. En dan, aan welke eisen moet een medicijn voldoen voordat het de klinische proeffase met mensen ingaat? Dr. Sotirchos?

Dr Elias Sotirchos: [00:05:28] Dat hangt tot op zekere hoogte af, een beetje van wat Mike ons al zei, of het een volledig nieuw medicijn is of een medicijn dat al bestaat en enige veiligheidservaring heeft. Als het een volledig nieuw medicijn is, wordt een medicijn meestal in eerste instantie in het laboratorium ontwikkeld en op dieren getest. Om een ​​klinische proef te laten beginnen, om over te gaan naar een soort van fase XNUMX-onderzoek bij mensen, het medicijn dat een nieuwe goedkeuring voor een nieuw medicijn van de FDA zou moeten krijgen. De manier waarop dat werkt, is dat degene die dit nieuwe medicijn sponsort - dus meestal als het een volledig nieuw medicijn is, zal het meestal een farmaceutisch bedrijf zijn - dat de medicijnsponsor goedkeuring moet aanvragen bij de FDA, met de veiligheidsgegevens op basis van dierproeven. testen en preklinische ontwikkeling, om te rechtvaardigen dat dit medicijn het potentieel heeft om werkzaam te zijn in de aandoening die wordt bestudeerd, en dat er voldoende veiligheidsgegevens zijn om te beginnen met testen bij mensen.

GG de Fiebre: [00:06:27] Geweldig. Bedankt. En om verder te gaan, Dr. Levy, wat zijn de verschillende fasen die klinische proeven doorlopen en wat houdt elke fase in? Ik zou zeggen ook vanaf deze preklinische fase te beginnen.

Dr Michael Levy: [00:06:40] De preklinische fase is meestal in het laboratorium waar het medicijn wordt bestudeerd, misschien in muismodellen of rattenmodellen of andere modellen die, zoals Dr. Sotirchos zei, u enig vertrouwen kunnen geven dat dit medicijn is gaat doen wat je denkt dat het gaat doen. En dan breng je die preklinische gegevens naar de FDA om een ​​fase XNUMX-onderzoek te starten, waarin je voorstelt om, hetzij bij gezonde controles, hetzij bij je zieke populatie, mensen bloot te stellen aan dat medicijn en te kijken of er veiligheidsrisico's zijn. Het is meestal een kleine studie en het is niet veel blootstelling. Het idee is dat je gewoon een veiligheidssignaal wilt krijgen, en als het in die context veilig blijkt, ga je door naar fase twee, die meestal in de ziektepopulatie zit en een dosisstrategie omvat. Dus je wilt weten hoeveel van een medicijn, dus je hebt misschien verschillende armen met verschillende doses. En je wilt ook proberen aan te voelen welke uitkomstmaat je wilt gebruiken in een groot onderzoek. Dus uitkomstmaten kunnen een terugvalrisico zijn, of het kan een handicapniveau zijn, of wat je uitkomst ook is, je wilt proberen dat uit te testen in je fase twee-onderzoek. Zodat tegen de tijd dat je je fase drie studie start, je alles perfect hebt. U weet welke dosis u wilt gebruiken, u weet welk resultaat u wilt, u weet dat de veiligheid in orde zal zijn. De fase drie-studie is echt waar je de werkzaamheid aantoont, en je brengt die gegevens naar de FDA en de FDA zal zeggen: 'ja, het is effectief in de context die je voorstelt, het is veilig genoeg' en dan keuren ze het goed of niet.

[00:08:16] Dan is er een fase vier, meestal gesponsord door het farmaceutische bedrijf om door te gaan met het verzamelen van meer informatie over het medicijn in de echte wereld. Omdat het in de echte wereld misschien niet zo gecontroleerd is als in een klinische proef. En u wilt weten of er later nieuwe veiligheidssignalen of zorgen over de werkzaamheid zijn.

GG de Fiebre: [00:08:35] En zijn er verschillen in de populatie die zich in elk van de fasen bevindt? Dr Levy?

Dr Michael Levy: [00:08:41] Gewoonlijk is fase één gezonde mensen, maar soms kan het de patiëntenpopulatie zijn. Ik heb bijvoorbeeld enkele fase 4-onderzoeken voorgesteld voor medicijnen die nog niet in de VS zijn gebruikt, en ik heb voorgesteld om ze te gebruiken bij onze patiëntenpopulaties. Je kan dat doen. Gewoonlijk zullen farmaceutische bedrijven gezonde controles willen om te zien of er veiligheidssignalen kunnen opduiken. En dan in fase twee en fase drie en fase vier, het is allemaal meestal bijna altijd, in de exacte patiëntenpopulatie die ze willen. In feite wordt het voor NMO nog meer ontleed omdat er NMO-patiënten zijn die positief zijn voor het NMO-antilichaam en dan heb je degenen die negatief zijn. De onderzoeken die we vandaag zullen bespreken, omvatten een of beide, seronegatief en seropositief, maar uiteindelijk concludeerde de FDA dat voor alle drie de medicijnen de medicijnen alleen werkzaam zijn voor seropositief, aquaporine XNUMX seropositief.

[00:09:34] De patiëntenpopulatie is één ding, maar nog fijner, gedetailleerder detail over welke patiëntenpopulatie binnen NMO, dat de FDA daar ook een uitspraak over kan doen.

GG de Fiebre: [00:09:45] Oké, bedankt. En nadat een medicijn deze fasen van de onderzoeken heeft doorlopen, aan welke vereisten moet een medicijn dan voldoen om uiteindelijk door de FDA te worden goedgekeurd als een medicijn dat beschikbaar is voor het publiek? Dr. Sotirchos?

Dr Elias Sotirchos: [00:10:01] Zoals Dr. Levy een beetje besprak tijdens het doorlopen van de fasen, zou de sponsor aan de FDA moeten aantonen dat het medicijn voldoet aan de werkzaamheidscriteria voor de indicatie die wordt voorgesteld. In het geval van NMO bijvoorbeeld was de primaire uitkomst in de fase drie-onderzoeken een vermindering van het risico op terugval, dus vermindering van het risico op terugval bij patiënten met NMO en het aantonen dat ook het veiligheidsprofiel acceptabel is.

[00:10:31] En nogmaals, het is niet zo dat de sponsor na de fase drie-studie naar de FDA gaat. De FDA is meestal vroeg bij dit proces betrokken, omdat, zoals ik al zei, de FDA goedkeuring moet verlenen voor een medicijn om in eerste instantie over te gaan naar fase XNUMX-testen door het nieuwe onderzoeksgeneesmiddel de status voor dat medicijn te verlenen. De FDA is dus bij alle stadia betrokken en kan helpen bij het begeleiden van het proces van de klinische proef om ervoor te zorgen dat dingen op de juiste manier worden gedaan en voldoen aan hun criteria voor goedkeuring. Maar over het algemeen bewijst het weer dat het medicijn werkt en dat het een acceptabel veiligheidsprofiel heeft.

GG de Fiebre: [00:11:12] Oké, geweldig. Bedankt. En wat is dan de typische tijdlijn voor een klinische proef, uitgaande van deze preklinische fase? En dan, hoe lang duurt het voordat elke fase is voltooid? Dr Levy?

Dr Michael Levy: [00:11:23] Het is te lang. Dat is het probleem. De preklinische fase kan dus een jaar, een jaar of twee, drie of vier jaar duren, afhankelijk van hoeveel er over het geneesmiddel bekend is. En dan is de fase één studie waarschijnlijk de snelste, omdat het maar een paar patiënten zijn en je alleen maar op zoek bent naar veiligheid. Fase twee kan soms twee, drie, vier jaar duren, omdat het eigenlijk een volledige proef is, je hebt gewoon veel verschillende parameters die je aan het testen bent. En dan een fase drie-onderzoek, alle onderzoeken bij NMO duurden vier of vijf jaar voordat ze door de FDA werden goedgekeurd. Patiënten moeten heel, heel lang wachten voordat een FDA-medicijn wordt goedgekeurd.

GG de Fiebre: [00:12:04] Juist. En kun je dan iets uitleggen over het verschil tussen verschillende soorten studies? Zo kan iemand bijvoorbeeld de term placebogecontroleerd of geblindeerd of dubbelblind horen. Dr. Sotirchos?

Dr Elias Sotirchos: [00:12:19] Dus allereerst beginnend met de vergelijkingsarm. Dus wanneer we een medicijn testen, moeten we bewijzen dat het beter is dan een soort vergelijking in het algemeen. En omdat we het anders niet noodzakelijkerwijs weten... Dus als we alleen een pre/post-vergelijking doen en zien of iemand bijvoorbeeld beter is geworden, of minder terugval heeft gehad na het starten van een medicijn, weten we niet noodzakelijkerwijs als dat toch zou zijn gebeurd of als de drug dat daadwerkelijk heeft gedaan. Dus de manier waarop proeven over het algemeen werken, vooral als we eenmaal in fase drie zijn gekomen waarin we de werkzaamheid van het medicijn proberen te bewijzen, de manier waarop de proeven werken, is dat patiënten die potentiële deelnemers aan de proef zijn, worden gerandomiseerd, wat betekent dat ze willekeurig worden toegewezen om ofwel het medicijn te krijgen waarvan we willen bewijzen dat het effectief is, ofwel een soort vergelijkende behandeling.

[00:13:14] Nu, in de context van een ziekte waarvoor geen goedgekeurd medicijn beschikbaar is, zoals NMO toen al deze onderzoeken begonnen, kreeg de vergelijkingsarm een ​​placebo. Dat wil zeggen, ze kregen bijvoorbeeld als het medicijn een infuus was, ze zouden ook een infuus krijgen met hetzelfde schema als de patiënten die werden behandeld met een actief medicijn, maar het zou alleen zoutoplossing zijn, wat in wezen gewoon water is. Dus geen medicijnen. En de reden daarvoor is om te voorkomen dat andere factoren de groepen beïnvloeden. Ervoor zorgen dat echt het enige verschil tussen de twee groepen die worden bestudeerd - de mensen die het actieve medicijn of de placebo kregen in dit geval - vrijwel gelijk zijn in andere kenmerken en een vergelijkbaar risico lopen op de uitkomst die wordt bestudeerd.

[00:14:02] Als er al een medicijn beschikbaar is, worden nieuwe medicijnen over het algemeen vaak vergeleken met de zorgstandaard die al wordt gebruikt of met een aandoening, omdat het mogelijk onethisch zou zijn om de patiënt aan een risico bloot te stellen van een placebo gebruiken terwijl er al een medicijn is goedgekeurd voor die indicatie of behandeling. Dus dat is het enige aspect, de vergelijker.

[00:14:26] In termen van verblinding zullen fase drie-onderzoeken doorgaans dubbelblind zijn, wat betekent dat noch de behandelend arts, noch de deelnemer aan het onderzoek daadwerkelijk zullen weten of ze het actieve medicijn of de placebo krijgen in het geval van de NMO-proeven die we bespreken. En de reden hiervoor is om te voorkomen dat vooringenomenheid de studie binnensluipt. Omdat we bijvoorbeeld aan de kant van de arts aan de ene kant echt het gevoel willen hebben dat de dingen die we doen de patiënt ten goede komen. Als ik de behandelend neuroloog ben en een patiënt van wie ik weet dat hij een actief medicijn of een placebo krijgt, kan dat mijn perceptie beïnvloeden of de patiënt op de therapie reageert of niet. Dat niet weten, die informatie niet hebben, verwijdert dat uit de vergelijking. Hetzelfde geldt aan de kant van de patiënt, waardoor de deelnemer aan het onderzoek kan weten waaraan hij of zij is toegewezen, en ofwel weet dat hij of zij aan een placebo of een actief medicijn is toegewezen, dit kan hun perceptie van hun symptomen en van hun perceptie beïnvloeden. hoe ze de effecten van therapie waarnemen. Dus positief of negatief. Dus de deelnemer kan, wetende dat ze worden behandeld met een actief medicijn, mogelijk bijwerkingen ervaren, bijvoorbeeld die misschien niet gerelateerd zijn aan het medicijn, alleen omdat ze die kennis hebben en ze dingen kunnen toeschrijven die niet gerelateerd zijn aan het medicijn op dat.

[00:15:52] Als alternatief kan een patiënt een subjectieve verbetering ervaren, gewoon door te weten dat hij wordt behandeld met een actief medicijn in plaats van met een placebo. Dus dit soort vermijdt deze vooroordelen in de studie.

GG de Fiebre: [00:16:04] Geweldig. Ik denk dat dat een heel goed overzicht was van de verschillende termen die kunnen worden gebruikt en hoe mensen de studieresultaten kunnen begrijpen. We praten ook over perspectief versus retrospectieve studies en, Dr. Levy, als je een beetje met ons zou kunnen praten over wat deze termen betekenen, en wat zijn dan de voordelen van elk of ook de nadelen van elk?

Dr Michael Levy: [00:16:29] Retrospectieve studies zijn onderzoeken waarbij je terugkijkt. Je kijkt terug naar alle grafieken van je patiënten en wanneer je de vraag beantwoordt op basis van de gegevens die er al zijn. Het probleem met retrospectieve studies is dat je gegevens soms ziet zoals je ze wilt zien, en dat het in het echte leven niet zo werkt als je een studie zou doen die prospectief is. Dus in een prospectief onderzoek begin je met het verzamelen van gegevens nadat je de vraag hebt gesteld en het antwoord dat je krijgt hangt af van de gegevens die je gaat verzamelen.

[00:17:05] En ze zijn anders. Want als je terugkijkt op gegevens, zou je kunnen zeggen: 'Nou, ik ga dit diagram niet opnemen vanwege XYZ', of 'Ik ga dat stukje gegevens niet opnemen omdat ik iets anders weet'. En het beïnvloedt echt de manier waarop u gegevens verzamelt. Terwijl als je prospectief begint en je zegt: 'Oké, ik ga deze vraag stellen en dan ga ik beginnen met het verzamelen van de gegevens', het moeilijker is, het is moeilijker om bevooroordeeld te zijn omdat je de gegevens nog niet eens kunt zien . En aan het einde van die studie kun je die vraag beantwoorden. Daarom worden prospectieve studies als betrouwbaarder en rigoureuzer beschouwd dan retrospectieve studies. Het probleem is natuurlijk dat als je een retrospectief onderzoek wilt doen, dat makkelijk is. Met een klein beetje, een paar uur en wat hulp kun je een aantal grafieken doornemen en de vraag snel beantwoorden. Terwijl je bij een prospectieve studie nieuwe gegevens moet gaan verzamelen. Dat gaat nog even duren. Er zijn voor- en nadelen aan beide. Het hangt er gewoon van af wat de vraag is, welke gegevens u in elk geval moet verzamelen. En nogmaals, als het zoiets is als een behandelingsstudie, zijn prospectieve studies altijd veel, veel beter, veel betrouwbaarder dan terugkijken in de tijd en zeggen: 'nou ja, ik denk dat dit medicijn werkt omdat deze drie patiënten er goed op deden. ' Het is veel beter als je een nieuwe studie start en zegt: oké, laten we eens kijken hoe goed ze het doen onder deze omstandigheden.

GG de Fiebre: [00:18:28] Geweldig. Bedankt. Deze drie nieuwe medicijnen die net uitkwamen, waren allemaal gedaan met prospectieve studies, maar waren er voorafgaand aan deze studies retrospectieve studies uitgevoerd naar NMOSD-behandelingen? En zo ja, wat waren de bevindingen van deze onderzoeken? Dr. Sotirchos?

Dr Elias Sotirchos: [00:18:43] Voordat deze medicijnen werden goedgekeurd, waren er veel behandelingen die off-label werden gebruikt voor de behandeling van NMO, waaronder zaken als rituximab, mycofenolaat, azathioprine en andere immunosuppressieve medicijnen. Ondanks het feit dat deze geneesmiddelen niet zijn getest op hun werkzaamheid in grote fase drie gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, hadden we enig bewijs voor hun werkzaamheid op basis van een combinatie van retrospectieve en prospectieve onderzoeken. Echter, niet zoals ik al zei, grote fase drie gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken. En deze onderzoeken in het algemeen hebben aangetoond dat al deze medicijnen die we nu al tientallen jaren off-label gebruiken voor de behandeling van NMO, effectief bleken te zijn voor de behandeling van NMO. Daar halen we veel van dat bewijs vandaan. Maar nogmaals, ondanks het feit dat deze behandelingen beschikbaar waren, had de FDA, gezien het ontbreken van een gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie, aanbevolen, gemandateerd dat deze nieuwe medicijnen om die reden aan placebogecontroleerde onderzoeken werden onderworpen. Want nogmaals, het is erg moeilijk, zoals Dr. Levy al zei, om conclusies te trekken uit deze retrospectieve en prospectieve studies. De medische literatuur staat vol met voorbeelden waarbij artsen denken dat iets werkt op basis van ervaring met een beperkt aantal patiënten. En als die interventie eenmaal door een gerandomiseerde gecontroleerde studie is gegaan, ontdekken we dat het eigenlijk niet werkte, maar dat veel van de vooroordelen die we eerder bespraken, binnenslopen in de perceptie van mensen van de effecten van de behandeling. Dit is iets dat de laatste tijd veel in het nieuws is gekomen in de setting van COVID-19, waar er meerdere medicijnen worden gebruikt en meerdere interventies worden gepromoot in het nieuws en nieuwsuitzendingen en sociale media, die echter niet zijn onderworpen aan klinische proeven. En dit laat zien hoe moeilijk het proces soms kan zijn. En echt de gouden standaard zijn prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken om de werkzaamheid van een medicijn te beoordelen.

GG de Fiebre: [00:21:00] Geweldig. Bedankt. Zoals we hebben besproken, en ik zou wat meer in detail willen treden over deze drie nieuwe medicijnen en onderzoeken die onlangs zijn goedgekeurd. Dr. Levy, als u het niet erg vindt om erover te praten en hoe ze zich kunnen verhouden tot elkaar of tot de medicijnen die eerder zijn gebruikt en wat we op dit moment over elk van hen weten.

Dr Michael Levy: [00:21:21] Ik begin gewoon met brede penseelstreken. Er waren drie onderzoeken, één met het compliment-medicijn genaamd Solaris, dat is de merknaam, de generieke heet eculizumab. Het zou normaal gesproken het complimentensysteem blokkeren, wat nodig is om enkele infecties te bestrijden. Maar het is een systeem dat belangrijk is bij het veroorzaken van schade in NMO. En dit medicijn wordt elke twee weken gegeven, IV infusie, en de resultaten suggereren dat als je dit medicijn gebruikt en je eraan houdt elke twee weken, het risico op een terugval met 94% afneemt in vergelijking met de placebopatiënten die ook een soort therapie krijgen zoals CellCept of een van de off-label medicijnen die Dr. Sotirchos noemde, maar geen rituximab. Dus in vergelijking met die behandelingen verminderde het gebruik van eculizumab uw risico op terugval met 94%. Er waren enkele bijwerkingen waar we het over zullen hebben, waaronder hoofdpijn en infecties van de bovenste luchtwegen, maar voor het grootste deel was het draaglijk. En dit medicijn was in het verleden goedgekeurd voor andere ziekten en wordt nu beschikbaar gesteld voor NMO. Alleen aquaporine-4 seropositieven werden getest. En voor zover ik weet, zijn er mogelijk twee seronegatieve aquaporine-4-patiënten die werden behandeld, niet in het proces, maar in mijn handen. En misschien heeft Dr. Sotirchos ook enige ervaring met seronegatief. Maar voor het grootste deel hebben we geen ervaring met seronegatief.

[00:22:54] Het tweede medicijn is inebilizumab en de merknaam daar heet Uplizna. En dat medicijn richt zich op B-cellen zoals rituximab, maar dan nog breder. En het andere grote verschil tussen dit medicijn Uplizna en rituximab is dat het nieuwe medicijn B-cellen verwijdert, niet via een complimentsysteem, wat normaal gesproken serumziekte zou veroorzaken voor jullie allemaal die rituximab gebruiken, je weet dat, vooral na je eerste infusie, je krijgt dit serumzieke gevoel dat afkomstig is van het doden van B-cellen in je bloedbaan. Dit nieuwe medicijn, Uplizna, heeft die infusiereactie niet. Het verwijdert in feite gewoon de B-cellen met behulp van andere immuuncellen in plaats van ze in de bloedbaan te vernietigen. Dus dat is het verschil, en in de proef was de vermindering van het risico op terugval 77% bij aquaporine-4 seropositieven. Nu namen ze seronegatieven op in deze proef, maar niet genoeg. En de FDA had het gevoel dat er niet genoeg informatie was. Ik denk dat er misschien 17 patiënten waren, zoiets. Ik kan het me niet herinneren, maar er lijkt geen groot verschil te zijn tussen seropositieven en seronegatieven bij het reageren op het medicijn, maar de FDA had het gevoel dat er niet genoeg informatie was. Het bijwerkingenprofiel was ook redelijk goedaardig. En, zoals ik al zei, er waren geen infusiereacties. Er was wat gewrichtspijn en wat hoofdpijn en dat soort dingen waren vrij klein.

[00:24:27] Het derde medicijn is satralizumab en de merknaam is Enspryng. Dat medicijn is een, het is geen infuus zoals de andere twee medicijnen. Het is een injectie en wordt eenmaal per maand gegeven. Het gaat recht onder de huid en ik denk dat het plan, het idee in de toekomst is om dit in de handen van de patiënt te krijgen zodat ze het thuis kunnen doen. Dit blokkeert de interleukine-zes-receptor, een manier waarop immuuncellen met elkaar communiceren en die bij veel andere indicaties wordt gebruikt, waaronder reumatoïde artritis. Maar deze is een medicijn dat eenmaal per maand wordt gebruikt, terwijl alle andere indicaties een wekelijkse of om de week behandeling gebruiken. En dan deze studie onder de aquaporine-4 seropositieve patiënten, er waren twee proeven. De ene was 79% vermindering van het terugvalrisico, de andere was 74% vermindering van het terugvalrisico, afhankelijk van of patiënten achtergrondbehandelingen zoals CellCept volgden. Bijwerkingenprofiel was erg goedaardig, zelfs geen injectiereacties in een van de onderzoeken. Dus nogmaals, gewoon wat gewrichtspijn, hoofdpijn, de typische dingen die je ziet bij biologische therapieën.

[00:25:39] Over het algemeen waren deze drie medicijnen redelijk veilig en ze waren allemaal erg effectief. En de FDA keurde satralizumab ook goed voor aquaporine-4 alleen voor seropositief. Ze hadden genoeg seronegatieven, maar ze lieten geen voordeel zien.  Ik denk dat ze een aparte studie plannen voor seronegatieven en MOG, maar voorlopig gebruiken we ze niet bij seronegatieven. Eculizumab gebruiken we ook niet bij seronegatieven. Inebilizumab, zoals rituximab, gebruikten we rituximab in de seronegatieven, maar nogmaals, de FDA had niet het gevoel dat er genoeg gegevens waren.

[00:26:13] Dus dat zijn de brede penseelstreken. En ik denk dat we in elke proef kunnen inzoomen als die vragen zich voordoen.

GG de Fiebre: [00:26:20] Natuurlijk. Dat is geweldig. Bedankt voor dat overzicht. Dr. Sotirchos, kunnen we deze drie behandelingen vergelijken met de eerdere medicijnen die bij NMOSD zijn gebruikt, of kunnen we dat op dit moment niet doen?

Dr Elias Sotirchos: [00:26:33] Ik denk dat dat een van de vragen is die de meeste mensen zouden willen horen, welke van deze medicijnen het beste werkt, is een voor de hand liggende vraag. Hoe verhouden ze zich tot de eerdere off-label therapieën die we gebruiken? Dat is echter ongelooflijk moeilijk te zeggen met de huidige gegevens die we hebben. En de reden daarvoor is dat... dus Dr. Levy noemde de procentuele vermindering van het risico in elk van deze proeven, maar het is belangrijk om in gedachten te houden dat elke proef over het algemeen niet noodzakelijkerwijs met elkaar kan worden vergeleken. Omdat, zoals ik eerder al zei, de manier waarop het werkt, potentiële deelnemers aan elk van deze onderzoeken willekeurig werden toegewezen aan placebo of aan het medicijn afzonderlijk. De populaties die deelnamen aan elk van deze onderzoeken zijn dus enigszins verschillend. En wat ik daarmee bedoel, is dat er mogelijk verschillende patiëntkenmerken waren, verschillende risico's op een aanval. Tenzij je echt een rechtstreekse proef doet waarbij je deelnemers neemt, in wezen een muntje opgooit en ze willekeurig toewijst aan het ene of het andere medicijn en vervolgens de resultaten vergelijkt, is het erg moeilijk om de werkzaamheidsresultaten van de verschillende onderzoeken te vergelijken. Ik zou zeggen dat, op basis van de resultaten die we hebben, ze allemaal heel goed lijken te werken. En dit is geen probleem dat uniek is voor de interpretatie van de proeven in NMO. Dit komt veel voor. En zelfs bij veel voorkomende aandoeningen, zoals multiple sclerose, waar veel DMT's voor medicijnen zijn goedgekeurd, maar we hebben ziektemodificerende therapieën, maar we hebben een gebrek aan rechtstreekse onderzoeken om de selectie beter te informeren. En wat er dan in de klinische praktijk gebeurt, is dat we rekening moeten houden met individuele risicofactoren voor de ernst van de ziekte. Hoe mensen het eerder hebben gedaan in termen van hoe agressief hun ziekte kan zijn. Hun risicofactoren voor bijwerkingen van elk medicijn. Sommige van deze medicijnen worden bijvoorbeeld in verband gebracht met een verhoogd risico op meningokokken. Dus Soliris wordt geassocieerd met een verhoogd geval van meningokokkeninfectie, of Uplizna is gecontra-indiceerd bij mensen met een chronische hepatitis B-infectie. Er zijn dus meerdere patiëntspecifieke factoren waarmee we rekening moeten houden en waarmee we de therapie in de klinische praktijk moeten afstemmen. Andere dingen waarmee rekening moet worden gehouden, is de voorkeur van de patiënt. Zoals vermeld, hebben al deze medicijnen verschillende toedieningsroutes, verschillende toedieningsfrequenties. Eculizumab is een infuus om de twee weken. Satralizumab is een zelfinjectie om de vier weken thuis. Inebilizumab wordt om de zes maanden toegediend via een infuus in een infuuscentrum. En mensen kunnen mogelijk verschillende voorkeuren hebben voor wat zij acceptabeler vinden in termen van logistiek en in termen van zelftoediening van medicatie, mogelijk, en dat soort dingen. Nogmaals, ik denk dat het moeilijk is om beide onderzoeken te vergelijken en om het te vergelijken met de off-label therapieën die eerder zijn gebruikt. En ik denk dat wat er in de klinische praktijk uiteindelijk zal gebeuren, is dat, aangezien deze medicijnen nu beschikbaar zijn, we ze gewoon op elke patiënt afzonderlijk moeten afstemmen. En dit is een soort waar, tot op zekere hoogte, de kunst van de geneeskunde in het spel komt, omdat we een gebrek aan veel bewijs hebben. En dan nog iets, een belangrijk ding om in gedachten te houden, is dat er fase vier onderzoeken zijn die plaatsvinden nadat medicijnen zijn goedgekeurd.

[00:30:13] Naarmate we meer leren, aangezien deze medicijnen aan meer patiënten in de echte wereld worden aangeboden, zullen we ook meer leren over de bijwerkingenprofielen. Omdat de veiligheid in een klinische proef over een paar jaar, waarbij een paar honderd mensen zijn blootgesteld, niet noodzakelijk is wat er in de echte wereld zal gebeuren. En we weten dat naarmate medicijnen in de echte wereld komen en ze breder worden gebruikt, we ons bewust kunnen worden van verschillende veiligheidssignalen die niet werden waargenomen in de klinische onderzoeken. Dus dit wordt in de toekomst een beetje een bewegend doelwit.

GG de Fiebre: [00:30:45] Geweldig. Ja. En ik denk dat het een geweldig punt is over het feit dat deze medicijnen verschillende manieren hebben waarop ze worden toegediend en dat ze nadenken over de keuze van de patiënt daarin. Ik denk dat dat een belangrijk punt is dat je naar voren bracht. Dus dankjewel. We hebben verschillende vragen gekregen over mensen met NMOSD die mogelijk seronegatief zijn, dus ze testen niet positief op het aquaporine-4-antilichaam of ze zijn mogelijk positief getest op het MOG-antilichaam. Dr. Levy, kunt u iets vertellen over de onderzoeken en of er mensen zonder aquaporine-4 of met MOG bij betrokken waren, en wat dit zou kunnen betekenen voor het verkrijgen van de goedgekeurde behandelingen of het gebruik van de behandelingen voor deze patiënten?

Dr Michael Levy: [00:31:23] Het eerste dat u moet begrijpen, is dat de MOG-antilichaamtest alleen beschikbaar is in de VS in 2017, oktober 2017. Tegen de tijd dat deze onderzoeken in 2014, in 2015, van start gingen, was de antilichaamtest nog niet eens beschikbaar. We hebben MOG niet meegenomen in de opnamecriteria. Nu is het redelijk om te vragen 'nou, kunnen we terugkijken op alle gegevens en dan zien wie nu positief test op MOG op basis van het serum dat toen werd verzameld, en dan in staat zijn om dat allemaal uit te zoeken?' Welnu, het antwoord is niet voor de FDA, maar voor onszelf, ja. We hebben de twee bedrijven die aquaporine-4-seronegatieve patiënten hebben ingeschreven, gevraagd om terug te gaan en te zeggen: 'Oké, hoe ging het met de MOG-patiënten?' En ik heb enkele gegevens van inebilizumab gezien, en ik weet niet meer of het al openbaar is, dus ik ga er niet over praten, maar er waren niet zoveel patiënten in de inebilizumab-studie. Voor de satralizumab-studie zijn die gegevens nog niet aan ons vrijgegeven. Dus ik weet niet eens voor de satralizumab-studie hoeveel MOG-patiënten er waren. Maar de betere manier om dit te doen is om vooruit te kijken, om die prospectieve studies te doen. Zoals ik al zei, het is altijd beter om vooruit te kijken, de gegevens opnieuw te verzamelen op basis van MOG, serostatus. En dan is er nog de dubbele seronegatief. Hoe zit het met patiënten die niet positief testen op een van beide antilichamen? Hoe gaan ze het doen? En voor satralizumab denk ik dat ze genoeg patiënten hebben ingeschreven om dat echt uit te zoeken. Voor inebilizumab denk ik dat de FDA oordeelde dat ze niet genoeg gegevens hebben om dat uit te sluiten. En voor eculizumab, door het werkingsmechanisme, zeiden ze gewoon: 'we weten niet of iets anders zou werken. 'Ze probeerden het niet eens. En voor MOG-antilichamen is er misschien complimentbetrokkenheid. Misschien is die er niet. Ik denk dat de gegevens nog steeds een beetje gemengd zijn en we weten het niet. Ze hebben het niet eens geprobeerd. Maar ik denk dat dit allemaal terechte vragen zijn. En wat we echt moeten doen, is in staat zijn om deze studies in elke individuele patiëntenpopulatie op een prospectieve manier te creëren om de vraag echt correct te beantwoorden. Maar voor nu, zoals ik al zei, zijn alle drie de medicijnen alleen goedgekeurd voor aquporine-4 seropositieve patiënten.

GG de Fiebre: [00:33:44] Oké, bedankt. En betekent dat dat als iemand seronegatief is, dit gebaseerd is op de verzekeringsmaatschappij of is het iets dat ze zelfs kunnen proberen om goedgekeurd te worden? Of hoe werkt dat in de praktijk?

Dr Michael Levy: [00:33:56] In de praktijk kan het zinvol zijn om een ​​van deze medicijnen te proberen. Maar de verzekeringsmaatschappijen hoeven het niet per se goed te keuren. Dus in mijn ervaring met het proberen van deze nieuwe medicijnen, doen verzekeringsmaatschappijen er alles aan om te voorkomen dat ze ervoor betalen. Maar het is, omdat het door de FDA is goedgekeurd, dat ze er soms gewoon niet uit kunnen komen. En een van de dingen waar ze op proberen aan te dringen is dit, is aquaporine-4 serostatus, en telkens als ze terugkomen met een soort blokkade waarom ze niet willen betalen, moet je ze echt uitleggen wat is aan de hand. Dus ik zal bijvoorbeeld de inebilizumab als voorbeeld gebruiken, waar ze niet genoeg gevallen van seronegatief hadden om de FDA ervan te overtuigen dat het nuttig is. Maar in mijn ervaring met rituximab behandelen we veel patiënten die seronegatief zijn voor aquaporine-4 en MOG. De dubbele seronegatieve, behandel ze met rituximab en vaak helpt het. Dat zou logisch kunnen zijn, en het zou logisch kunnen zijn om in die context inebilizumab of rituximab te gebruiken.

[00:34:54] Dus voor elk geval, zoals Dr. Sotirchos zei, kan er een individuele reden zijn waarom je een van deze nieuwe medicijnen wilt gebruiken of niet, en dan hoef je alleen maar een beroep te doen op de verzekeringsmaatschappijen om het te bedekken.

GG de Fiebre: [00:35:06] Oké. Geweldig. Daar nog iets aan toe te voegen? Dr. Sotirchos?

Dr Elias Sotirchos: [00:35:09] Nee, ik ben het met Dr. Levy eens dat we meer informatie nodig hebben, en hopelijk zullen er prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken worden gedaan in MOG, dus we zullen binnen een paar jaar antwoorden hebben op deze vragen. Maar in de tussentijd moeten we handelen bij gebrek aan bewijs, en ik ben het volledig eens met de aanpak van Dr. Levy, die vergelijkbaar is met wat ik ook doe.

GG de Fiebre: [00:35:32] Oké. Geweldig. Bedankt. We kregen wel een vraag dat iemand al meer dan zes jaar aan de Rituxan en stabiel zit. Ze zijn NMOSD-positief, maar hebben ook lupus. Ze weten dat Rituxan wordt gebruikt voor andere auto-immuunziekten. Is het bekend dat een van deze nieuwe medicijnen die voor NMO zijn uitgebracht, ook helpt bij andere auto-immuunziekten? Dr. Sotirchos?

Dr Elias Sotirchos: [00:35:53] Dat is een goede vraag. Deze medicijnen, waarvan sommige zijn onderzocht bij andere aandoeningen. Dus eculizumab, dat is soliris, heeft volgens mij specifiek drie andere door de FDA goedgekeurde indicaties. Maar deze zijn voor zeldzame aandoeningen, waaronder myasthenia gravis, een auto-immuun neurologische aandoening. En dan voor twee andere aandoeningen genaamd atypisch hemolytisch-uremisch syndroom en paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie. Dat zijn de andere FDA-indicaties voor dat medicijn. Inebilizumab, de enige door de FDA goedgekeurde indicatie is neuromyelitis optica. Ik heb echter begrepen dat er lopende onderzoeken zijn, ook naar reumatologische aandoeningen, van dat medicijn. En dat is logisch, want zoals Dr. Levy al zei, richt het zich op B-cellen zoals rituximab, maar op een iets andere manier en mogelijk ook breder. Op basis van het werkingsmechanisme verwachten we dat die medicatie mogelijk gunstig zou zijn voor reumatologische aandoeningen. Satralizumab is ook alleen door de FDA goedgekeurd voor NMO. Het lijkt echter sterk op een ander medicijn, tocilizumab of Actemra genaamd, dat is onderzocht bij een aantal reumatologische aandoeningen, waaronder reumatoïde artritis, reuzencelarteritis en andere. En op basis van het gedeelde werkingsmechanisme zouden we verwachten dat satralizumab daar mogelijk ook gunstig voor kan zijn. Maar nogmaals, de gegevens zijn vrij beperkt voor deze andere medicijnen bij reumatologische aandoeningen. We kunnen echter op basis van hun werkingsmechanisme potentiële voordelen afleiden. We hebben meer bewijs nodig.

GG de Fiebre: [00:37:39] Oké, bedankt. Dr. Levy, ik weet dat u zei toen u sprak over de drie onderzoeken die werden gedaan, dat sommigen van hen de nieuwe medicijnen gebruikten naast de medicijnen die ze eerder gebruikten. Worden deze nieuwe medicijnen in de toekomst naast andere medicijnen of alleen gegeven?

Dr Michael Levy: [00:37:58] Dat is een goede vraag. In de eculizumab-studie was de comparator dat patiënten met achtergrondtherapie azathioprine of prednison of mycofenolaat mochten gebruiken, maar in die studie waren er genoeg patiënten die we konden zien en achtergrondtherapie hielp niet. Dus als u alleen eculizumab slikte, viel in dit onderzoek tenminste niemand terug die alleen eculizumab slikte. Als je achtergrondtherapie plus eculizumab krijgt, waren dat er meer, maar er waren drie terugvallen in die groep. Dus we denken niet dat je met dat medicijn een achtergrondtherapie nodig hebt. In de inebilizumab-studie was er geen controlegroep met achtergrondtherapie. Het was een pure placebo. Hierdoor konden we precies zien wat het voordeel van inebilizumab was. Dus die 77% vermindering van het terugvalrisico die ik noemde, wordt als een echte placebo beschouwd, de statistiek. Met de satralizumab waren er twee proeven. Eén was met achtergrondtherapie en één was zonder achtergrondtherapie. En in één onderzoek met achtergrondtherapie leken de aquaporine-4 seropositieve patiënten het beter te doen dan de monotherapiegroep. Niet veel beter, maar wel iets beter. Ik denk dat de cijfers 79% versus 74% waren. Dus je krijgt een kleine verhoging van de werkzaamheid als je CellCept gebruikt of iets anders. De hele berekening van risico's verandert echter omdat je het risico moet overwegen met de achtergrondtherapie, zoals bijwerkingen met mycofenolaat of prednison of wat je ook gebruikt. Dus de risico-batenberekening verandert afhankelijk van of u een achtergrondtherapie volgt. Maar op dit moment denk ik aan satralizumab, dat is echt de enige behandeling waarbij er een aangetoond voordeel is om iets anders toe te voegen. Ook al is het maar een klein beetje voordeel.

GG de Fiebre: [00:39:56] Oké, bedankt. Even als vervolg. Waarom sloot de placebogroep in sommige van deze onderzoeken mensen uit die rituximab gebruikten?

Dr Michael Levy: [00:40:05] Oh, dus dat is een goede vraag. Dus met eculizumab was de reden dat rituximab-patiënten werden uitgesloten, omdat je met rituximab een functionerend complimentensysteem nodig hebt om rituximab te laten werken. En eculizumab blokkeert dat systeem, zodat je ze niet tegelijkertijd kunt gebruiken. Bij inebilizumab was er natuurlijk geen achtergrondtherapie, maar veel van de mechanismen zijn hetzelfde tussen rituximab en inebilizumab. Dus je zou ze niet willen mixen. En dan met satralizumab, ik weet niet echt zeker waarom rituximab daar niet in was opgenomen, in de toegestane therapieën. Ik zal dat onderzoeken en kom er bij je op terug.

GG de Fiebre: [00:40:43] Dank je. We kregen wel een vraag van iemand die rituximab slikt, waarvan hij zei dat het cholesterol verhoogt, waarvoor ze nu een statine krijgen. Zijn er onderzoeken gedaan met deze medicijnen om het risico op hartaandoeningen als mogelijke bijwerking te kennen, en moeten neurologen, die het mogelijke risico op het ontwikkelen en / of verhogen van cholesterolgehalten kennen, mensen naar hun huisarts of cardiologiearts sturen om te volgen dit? Dr. Sotirchos?

Dr Elias Sotirchos: [00:41:12] Op basis van de studies besprak Dr. Levy een beetje de bijwerkingen die in de studies werden gevonden. Ik denk dat het over het algemeen belangrijk is om in gedachten te houden dat naarmate medicijnen worden goedgekeurd en in de echte wereld komen, we meer te weten komen over hun bijwerkingenprofielen omdat het aantal patiënten dat een medicijn krijgt toeneemt. En de bedrijven hebben van de FDA de opdracht gekregen om deze fase vier onderzoeken uit te voeren, waarbij gegevens worden verzameld over patiënten die de behandelingen krijgen om het veiligheidsprofiel beter te begrijpen. Momenteel is er geen aanbeveling voor een specifieke monitoring van het lipidenprofiel of het cardiovasculaire risico. Met name het medicijn dat vergelijkbaar is met satralizumab, tocilizumab genaamd, is in verband gebracht met een toename van cholesterol. Dus dat is er een waar het potentieel redelijk zou zijn om daarnaar te kijken. Over het algemeen is onze aanbeveling echter om gewoon een leeftijdsgeschikte screening op cholesterol uit te voeren. En ook rituximab wordt over het algemeen niet geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico of verhoogd cholesterol. Er zijn enkele kleine onderzoeken die dat mogelijk hebben aangetoond, maar het is een vrij milde associatie die het zelfs in kleine ongecontroleerde onderzoeken zal aantonen. Over het algemeen nemen we op basis van hun werkingsmechanisme niet waar dat deze geneesmiddelen in verband worden gebracht met een verhoogd cardiovasculair risico. En met name gezien het feit dat hart- en vaatziekten tot op zekere hoogte in verband worden gebracht met ontstekingen, zijn er enkele onderzoeken die hebben gekeken naar zaken als de manier waarop de bloedvaten reageren en hun elasticiteit en dat soort dingen. En sommige gegevens die zelfs kunnen suggereren dat sommige van deze ontstekingsremmende behandelingen mogelijk zelfs gunstig kunnen zijn. Maar we hebben echt meer bewijs nodig, de echte wereld, om beter te begrijpen hoe deze medicijnen zaken als cardiovasculair risico beïnvloeden.

GG de Fiebre: [00:43:00] Geweldig. En als vervolg hierop: ik weet dat we het een beetje hebben gehad over fase vier-onderzoeken. Dr. Sotirchos, kunt u wat meer vertellen over wat er in een fase vier-onderzoek komt kijken? En als iemand niet is ingeschreven voor een proef, maar de medicatie van zijn arts krijgt, worden mogelijke bijwerkingen of andere bijwerkingen gecontroleerd en hoe wordt dit aan het publiek gemeld, of helemaal niet?

Dr Elias Sotirchos, MD: [00:43:23] Geneesmiddelenbijwerkingen die verband houden met medicijnen worden eigenlijk gemeld. Artsen kunnen deze dus rechtstreeks aan de FDA en ook via de bedrijfsportalen melden. Dit wordt allemaal gecontroleerd en opgelegd door de FDA. Elke patiënt die deze medicijnen krijgt, moet zijn arts bijwerkingen melden die mogelijk aan het medicijn kunnen worden toegeschreven.

GG de Fiebre: [00:43:46] Oké, geweldig. Bedankt. En dan, als iemand geïnteresseerd is in deelname aan een klinische proef, hoe kunnen ze dit dan doen? Dr Levy?

Dr Michael Levy: [00:43:56] De beste manier is om naar clinicaltrials.gov te gaan en uw informatie in te voeren om te zien voor welke onderzoeken u in aanmerking komt. Je kunt ook gewoon contact met mij opnemen, ik kan je vertellen waarvoor je in aanmerking komt of contact opnemen met een van de stichtingen zoals SRNA of Guthy Jackson, en zij kunnen het je ook vertellen.

GG de Fiebre: [00:44:16] Oké. Geweldig. Bedankt. En toen kregen we net een vraag van iemand die pas gediagnosticeerd is. Wat bepaalt welke behandeling de patiënt krijgt? En voor patiënten die geen van deze drie behandelingen ondergaan, wat zou die keuze bepalen? Dr. Sotirchos?

Dr Elias Sotirchos: [00:44:31] Dat is een goede vraag. En het is ook een heel moeilijke vraag, moet ik zeggen. Omdat ik denk dat, zoals ik eerder al zei, we niet echt weten, bij gebrek aan rechtstreekse proeven die deze behandelingen vergelijken, noodzakelijkerwijs welke beter werkt of voor welke patiënten ze beter werken. Dus ik denk dat bij een nieuw gediagnosticeerde patiënt de eerste beslissing zou moeten worden genomen, opnieuw rekening houdend met patiëntspecifieke voorkeur, risicofactoren voor bijwerkingen. En ik denk dat elk van deze drie medicijnen een geldige keuze zou zijn voor een nieuw gediagnosticeerde patiënt met NMOSD.

[00:45:10] We hebben een uitgebreide klinische ervaring met veel van de off-label therapieën. Ondanks het feit dat er drie door de FDA goedgekeurde therapieën voor NMO zijn, hebben we zeer uitgebreide ervaring met geneesmiddelen zoals rituximab en mycofenolaat, en dat maakt neurologen en neuroimmunologen zeer comfortabel met hun eerdere ervaring met het gebruik ervan. Tot op zekere hoogte kunnen daadwerkelijk geldige opties blijven. En zoals we eerder vermeldden, kan satralizumab worden beschouwd als een aanvullende therapie. Patiënten kunnen mogelijk twee medicijnen gebruiken, een off-label, immunotherapie, plus zoiets als satralizumab.

[00:45:49] In termen van mensen die al in therapie zijn, mijn persoonlijke benadering is dat als het goed gaat met mensen, ze geen terugvallen hebben, ik mijn patiënten niet aanraad om over te schakelen op een nieuw verstrekt medicijn, nogmaals, dat ze geen terugval ervaren, ze ervaren geen bijwerkingen. Omdat het moeilijk te voorspellen is hoe ze op een ander medicijn zullen reageren. Laten we zeggen dat ik een patiënt heb die al enkele jaren rituximab gebruikt, geen aanval heeft gehad, geen bijwerkingen ervaart, ik ben over het algemeen niet geneigd om de boot te laten schommelen. Als het niet kapot is, repareer het dan niet. Dat is een beetje mijn persoonlijke benadering van mensen die al in therapie zijn. Mensen met een doorbraak in ziekteactiviteit, ik denk dat op een specifiek medicijn dat ze al gebruiken, ik denk dat het een indicatie zou zijn om te overwegen over te stappen op een nieuwe ziektemodificerende therapie. En dan spelen meerdere factoren een rol, waaronder welke therapieën iemand in het verleden heeft gehad en welke behandeling niet is gelukt. En misschien kan het overschakelen naar iets dat anders werkt gunstiger zijn voor iemand die in het verleden de medicatie heeft gefaald. En ook, nogmaals, rekening houdend met individuele voorkeur en risicofactoren, zoals ik herhaaldelijk heb vermeld.

GG de Fiebre: [00:47:08] Dank je. Dr. Levy, heeft u daar iets aan toe te voegen?

Dr Michael Levy: [00:47:11] Nee, ik ben het volledig eens met wat Dr. Sotirchos zei. Voor elk geval denk ik dat er zoveel dingen zijn om te overwegen, van patiëntvoorkeuren en bijwerkingenprofielen en al het andere. Wat ik echt leuk vind om te doen, is om patiënten een menu met verschillende opties voor te schotelen, inclusief de nieuwe medicijnen en de oude medicijnen, en ze door te nemen en alleen de gegevens te presenteren. En eerst, krijg gewoon een idee van hen waar hun prioriteiten liggen. Doeltreffendheid, veiligheid, logistiek, levensstijl en geld, zoveel zaken om rekening mee te houden.

[00:47:43] Er is echt voor niemand een antwoord. En ik ben altijd verbaasd wat patiënten prioriteit geven en soms denk ik, nou, het belangrijkste voor jou zou X of Y of Z zijn, en ze hebben precies de tegenovergestelde reeks prioriteiten, en echt, het zijn hun prioriteiten die ertoe doen. Ik denk dat het in elk geval gewoon een individuele beslissing is.

GG de Fiebre: [00:48:02] Geweldig. Bedankt. Nu we aan het einde van onze tijd komen, wilde ik het gewoon openen en kijken of er nog iets was waarover u wilde praten waarover we nog niet hebben gesproken en waarvan u denkt dat het belangrijk is voor dit onderwerp, Dr. Sotircho's?

Dr Elias Sotirchos, MD: [00:48:13] Allereerst wilde ik alleen maar zeggen hoe opwindend het feit is dat binnen een jaar tijd drie medicijnen zijn goedgekeurd en fase drie klinische onderzoeken voor zo'n zeldzame aandoening hebben voltooid. Ik denk dat het heel, heel bemoedigend is. En ondanks het feit dat, nogmaals, het ontwikkelingsproces van geneesmiddelen traag kan zijn, kunnen patiënten gefrustreerd raken door de tijd die het proces kan kosten. Het is belangrijk om in gedachten te houden dat dit ervoor zorgt dat de medicijnen voldoende worden bestudeerd voordat ze worden goedgekeurd voor gebruik en dat er een redelijk veiligheidsprofiel is en dat de werkzaamheid voldoende is bestudeerd.

[00:48:52] Ik wilde alleen maar zeggen dat dit moet worden beschouwd als een ongelooflijke doorbraak in de behandeling van NMO, vooral gezien de zeldzame aandoening. En het is zeer bemoedigend voor andere zeldzame neuro-immunologische ziekten zoals MOG IgG Associated Disease, die opnieuw pas sinds kort echt meer wordt begrepen. En we leren nog steeds meer over de pathogenese van de ziekte, de prognose. En ik denk dat dit zeker bemoedigend is voor wat de toekomst in petto heeft voor het ontwikkelen van behandelingen voor zeldzame neuro-immunologische aandoeningen.

GG de Fiebre: [00:49:25] Geweldig. Bedankt. En Dr. Levy, heb je iets toe te voegen?

Dr Michael Levy: [00:49:29] Nee. Ik waardeer gewoon de mogelijkheid om aan iedereen te presenteren.

GG de Fiebre: [00:49:34] Geweldig. Nou, heel erg bedankt allebei. We stellen het zeer op prijs. Dit was super nuttig voor het begrijpen van al deze opwindende nieuwe behandelingen die voor NMO zijn uitgekomen. Dus heel erg bedankt.

Dr Elias Sotirchos: [00:49:44] Dank je.

Dr Michael Levy: [00:49:45] Nogmaals bedankt.