Dr. Carlos A. Pardo: [00:00:05] Goedemorgen, goedemiddag, goedenavond, iedereen in de Verenigde Staten en de wereld. Heel erg bedankt voor de uitnodiging om te praten over acute slappe myelitis. Mijn naam is Carlos Pardo, ik ben neuroloog bij het Johns Hopkins Myelitis & Myelopathy Center. Ik maak deel uit van de Acute Flaccid Myelitis Working Group en het is een grote eer om op dit SRNA-symposium aanwezig te zijn om aspecten en verschillende kwesties in verband met acute slappe myelitis te bespreken. Wat ik in de komende minuten wil bereiken, is om u op de hoogte te houden van de paraatheid voor AFM-uitbraken, met name gericht op diagnose en beheer. En ten tweede om de deur te openen voor alle verschillende inspanningen van volksgezondheid en onderzoek die we doen voor acute slappe myelitis en om de toekomst van het management te bespreken. Ik moet erkennen dat mijn onderzoeksondersteuning afkomstig is van het National Institute of Health, en ik heb geen commerciële openbaarmaking, maar ik ben het Bart McLean Fund zeer dankbaar voor onderzoek naar neuroimmunologie en SRNA voor alle ondersteuning die is geweest de afgelopen jaren aan ons verstrekt voor het Johns Hopkins Myelopathy & Myelitis Center en de onderzoeksfocus op myelitis.

[00:01:48] Wat is acute slappe myelitis? Een acute slappe myelitis is een nieuw probleem dat we de afgelopen 10 jaar hebben gezien. Acute slappe myelitis is een aandoening die voornamelijk kinderen treft in de leeftijd van 12 tot 12 jaar, maar acute slappe myelitis kan voorkomen bij kinderen, zelfs ouder dan XNUMX jaar en zelfs bij jonge volwassenen. Het treft zowel mannen als vrouwen en er is geen geslachtsvoorkeur. Belangrijker is dat acute slappe myelitis een ziekte lijkt te zijn die geassocieerd lijkt te zijn met een virale infectie die een bepaald seizoenspatroon heeft, wat betekent dat het zich meestal manifesteert in periodes van de zomer en de herfst, vooral in de Verenigde Staten. Acute slappe myelitis kan echter voorkomen in veel delen van de wereld in Europa, Afrika, Zuid-Amerika en Midden-Amerika, Azië, waar ze ook een andere seizoensgebondenheid kunnen hebben. Het belangrijkste aspect van acute slappe myelitis is een ziekte die verschillende leden van het gezin treft, een ziekte die kinderen en volwassenen treft, maar intervirus is het vermoedelijke virus dat wordt geassocieerd met luchtwegaandoeningen. Veel familieleden kunnen worden getroffen door het ademhalingsprobleem en slechts weinig kinderen worden getroffen door acute slappe myelitis, wat betekent dat ondanks de omvang van de virale infectie die in gemeenschappen kan voorkomen, gelukkig maar weinig kinderen worden getroffen door deze neurologische problemen.

[00:03:41] Wat is acute slappe myelitis en wat is de link met virale infecties? Verdachte nummer één bij acute slappe myelitis als mogelijke uitlokkende factor is een enterovirus dat enterovirus D68 wordt genoemd. Enterovirus is een respiratoir virus, is een ziekte die kinderen treft en voornamelijk respiratoire symptomen veroorzaakt die leiden tot systemische ziekte waaronder koorts en respiratoire symptomen, maar uiteindelijk in een kleine subgroep van kinderen, dit enterovirus dat is geclassificeerd als enterovirus D68 heeft het vermogen om te produceren immunologische reacties die niet alleen de longen en de bovenste luchtwegen aantasten, maar ook het ruggenmerg kunnen aantasten en een polio-achtig syndroom kunnen veroorzaken bij de getroffen patiënten.

[00:04:45] Wat we weten over acute slappe myelitis is dat het voor het eerst werd opgemerkt in 2012, toen een cluster van gevallen van acute slappe myelitis werd beschreven in Californië en Colorado. Maar na 2012 werden we ons meer bewust van deze ziekte en de seizoensgebondenheid. En in de afgelopen jaren hebben we uitbraken van acute slappe myelitis waargenomen in 2012, 2014, 2016, 2018, en in 2018 hebben we de grote uitbraak van deze ziekte in de Verenigde Staten. Wat is er nu aan de hand na COVID-19? Welnu, de volksgezondheidsmaatregelen die werden genomen voor de uitbraak van COVID-19, hebben hoogstwaarschijnlijk de circulatie van enterovirus D68 onderdrukt. En de gezichtsmaskermaatregelen en de lockdown-maatregelen hebben de circulatie van het enterovirus in de Verenigde Staten en vele delen van de wereld drastisch verminderd. En dat is de reden waarom we geloven dat er in 2020 een van de vermoedelijke uitbraken was, er waren geen gebieden met een dergelijke uitbraak, omdat in feite veel landen in lockdown zaten en de uitgebreide maatregelen, volksgezondheidsmaatregelen die werden geïmplementeerd voor COVID-19, verminderden de circulatie van het virus. En vervolgens was er een daling in het aantal gevallen van AFM en die daling zie je terug in de epidemiologische grafiek die GGD maandelijks publiceert.

[00:06:36] Wat er nu aan de hand is in 2020 tot op dit moment, we hebben een paar gevallen van acute slappe myelitis beschreven in de Verenigde Staten, met name aan de westkust, in Californië en sommige in Nevada. Maar we hebben ook een cluster van enkele gevallen beschreven in het zuidoosten van de Verenigde Staten en het noorden van de Verenigde Staten. Er zijn dus nog steeds gevallen van AFM-registratie as we speak. En als je het vergelijkt in 2018, waar de meerderheid van de staten van de Verenigde Staten in 2022 werd getroffen, hebben slechts enkele staten gevallen van AFM gemeld. Het is echter nog erg vroeg om te beschrijven dat acute slappe myelitis niet opduikt in 2022 en het is zeer waarschijnlijk dat we in de komende maanden in september, oktober en later in november gevallen van acute slappe myelitis zullen zien.

[00:07:36] Nu veranderde de opkomst van acute slappe myelitis de epidemiologie van myelitis bij de pediatrische populatie drastisch. Zoals u in deze afbeelding kunt zien, is dit onze ervaring in het Johns Hopkins Myelitis & Myelopathy Center, tussen 2010 en 2018. Veel van de daadwerkelijke gevallen van myelopathieën werden geassocieerd zonder immuunstoornissen zoals geïsoleerde neuromyelitis optica. Ik ga de gevallen onder ogen zien van myelitis of zelfs myeline-oligodendrocyten zoals een eiwit-antilichaam-geassocieerde ziekte, MOGAD, die deel uitmaakten van het spectrum van inflammatoire myelopathieën of zelfs een ander type myelopathie, zoals beroertes en vasculaire myelopathie. Zoals u hier echter kunt zien in 2010 en 2018, waren veel van de gevallen die daadwerkelijk zijn gebeurd en gevallen van myelitis die zich voordeden bij de pediatrische populatie, bijna een derde van die patiëntenpopulatie in onze ervaring geassocieerd met acute slappe myelitis. Dus de epidemiologie van acute slappe myelitis veranderde de epidemiologie van myelopathieën bij de pediatrische populatie drastisch. En dat is de reden waarom we ons bewust moeten zijn van de aanwezigheid van deze myelopathie bij kinderen, vooral onder de 12 jaar.

[00:08:58] Zoals je in deze afbeelding kunt zien, vertegenwoordigen die opnieuw onze ervaring. U kunt zien dat de meerderheid van de patiënten die we tussen 2010 en 2018 zagen met acute myelitis in de pediatrische populatie, een derde van hen was geclusterd in de leeftijd van 0-10 en ze waren in feite een belangrijke oorzaak van myelitis in deze pediatrische groep. Het is dus belangrijk om te onthouden dat ook andere myelopathieën kunnen voorkomen bij kinderen, monofasische myelitis geassocieerd met MOGAD of myelitis geassocieerd met [onhoorbaar] tijdens deze leeftijdsgroep. Wat is nu het klinische profiel van acute slappe myelitis? En ik zou dit profiel willen samenvatten in de grafiek die hier wordt getoond, die het kenmerk en het profiel weergeeft van de gevallen die zich voordeden bij de uitbraak van 2018. En dit is gebaseerd op de statistieken die zijn afgeleid van de Centers for Disease Prevention and Control , de CDC in Atlanta die een zeer goed en uitgebreid profiel uitbracht van gevallen die zich tijdens die uitbraak voordeden. Dit is uiterst belangrijk voor alle clinici en familieleden om te begrijpen dat de meerderheid van de patiënten met acute slappe myelitis opduikt met een voorafgaande ziekte die vaak koorts en symptomen van de bovenste luchtwegen is. De meerderheid van de patiënten, bijna 94% van de patiënten, heeft een huidige systemische ziekte, koorts en alle ademhalingsproblemen die ik eerder noemde.

[00:10:48] Een paar dagen later ervaren patiënten een zeer acuut en hyperacuut neurologisch syndroom dat voornamelijk wordt gekenmerkt door zwakte die snel voortschrijdt en, in sommige gevallen, het ademhalingssysteem betrof en catastrofale situaties veroorzaakte zoals ademhalingsinsufficiëntie die leidt ertoe dat sommige van deze kinderen in het ziekenhuis worden opgenomen op intensive care-afdelingen. Dit is een ziekte die zeer snel evolueerde tussen uren en 48 uur. Veel patiënten worden in de acute fase opgenomen en veel van deze patiënten hebben vanwege de omvang van neurologische problemen en ademhalingsproblemen zelfs intensieve zorg nodig. Bijna 56% van de patiënten die in 2018 werden opgenomen en gediagnosticeerd, had daadwerkelijk een intensive care-afdeling nodig omdat ze aanzienlijke neurologische problemen hadden, waaronder quadriplegie en ernstige ademhalingsproblemen. Bijna 96% van de patiënten heeft een andere ziekenhuisopname nodig en 41% heeft opname in het ziekenhuis nodig voor evaluatie en behandeling van de neurologische en ademhalingsproblemen. Een zeer klein percentage van de patiënten heeft werkelijk een zogenaamd mild geval van acute slappe myelitis, waarbij slechts een lichte zwakte wordt opgemerkt.

[00:12:27] Maar het belangrijkste aspect van acute slappe myelitis is het feit dat het zich gedraagt ​​als een polio-achtig syndroom en bijna een kwart van de patiënten achterlaat, 25, 26% van de patiënten met belangrijke problemen van motorische handicaps , waaronder quadriplegie en bijna 43% van de patiënten heeft een zeer belangrijke betrokkenheid van de functie van de bovenste extremiteit met verminderde mobiliteit en verlamming. Dus dit is helaas het belangrijkste probleem waar we mee te maken hebben bij acute slappe myelitis, de ernst van de ziekte en het feit dat veel patiënten een neurologische handicap hebben, zwakte in de bovenste en onderste ledematen en sommigen met ademhalingsproblemen. die chronische beademingsondersteuning nodig hebben. Het is dus uiterst belangrijk voor de clinicus om te begrijpen dat deze patiënten in het begin een milde ziekte kunnen krijgen, die kan eindigen met een aanzienlijke handicap, inclusief een vereiste voor continue beademingsondersteuning en voortdurende mechanische ondersteuning en continue ondersteuning voor mobiliteit. Dit is dus een ziekte die verwoestende problemen kan veroorzaken bij de getroffen patiënten.

[00:13:56] In 2020 werden velen van ons lid van de Acute Flaccid Myelitis Working Group en bespraken de criteria voor het diagnosticeren van deze ziekte. En dit is al gepubliceerd in Lancet in 2021. En waar we op letten als criterium voor het stellen van een definitieve diagnose, is nummer één de aanwezigheid van acuut antwoord op zwakte in een van de vier ledematen, leidend tot slappe verlamming, en de meeste van de gevallen worden in het algemeen voorafgegaan door prodromale koorts of systemische ziekte. Maar een van de kritieke elementen voor het stellen van de diagnose is het lichamelijk onderzoek, neurologisch onderzoek, dat u een goede documentatie heeft van zwakte in de bovenste of onderste ledematen of onderste hersenzenuwen, evenals een verminderde spiertonus, wat met andere woorden gelijk is aan de slappe toon die patiënt met acute slappe myelitis aanwezig is. Bij veel van deze patiënten zijn er geen reflexen en de MRI is misschien wel het meest bruikbare hulpmiddel voor het stellen van een diagnose van deze ziekte, samen met de analyse van het hersenvocht die de aanwezigheid van ontstekingsveranderingen, waaronder pleocytose en toenemend eiwit, zou moeten aantonen.

[00:15:26] Dus, zoals ik al eerder zei, de meest gevoelige gebieden van betrokkenheid bij acute slappe myelitis zijn de hersenstam waarin de MRI signaalafwijkingen kan aantonen, met name in het onderste deel van de hersenstam en regio's van het periventriculaire gebied , en de belangrijkste gebieden van betrokkenheid zijn zowel het cervicale ruggenmerg als het thoracale en lumbale ruggenmerg. En deze MRI's laten duidelijk de uitgebreide betrokkenheid zien die kan optreden bij acute slappe myelitis waarbij de grijze massa van het ruggenmerg prominent is aangetast, wat duidelijk een zeer karakteristiek beeld oplevert van uitgebreide en longitudinale uitgebreide ontsteking en afwijkingen in MRI. Tijdens de acute fase is het meest kritieke aspect van het management gericht op de evaluatie van de ademhalingssituatie, omdat deze patiënt kan gaan van een normaal ademhalingspatroon tot een zeer ernstige ademhalingsinsufficiëntie die opname op de intensive care-afdeling vereist. Dus dat is de reden waarom veel patiënten zorgvuldig moeten worden geëvalueerd, waarbij te veel sedatie wordt vermeden en het ongemak en de pijn natuurlijk heel vroeg worden behandeld om meer problemen met toekomstig beheer te voorkomen.

[00:16:50] En veel van deze patiënten hebben vroegtijdige interventie nodig met revalidatiemaatregelen, waaronder fysiotherapie en ergotherapie. Later, wanneer patiënten naar de chronische fase gaan, is er behoefte aan meer agressieve interventie, inclusief overdracht van zenuwen, neuronen en pezen, en uiteraard is langdurig medisch beheer vereist, vooral wanneer de ernst van de ziekte een belangrijk element van invaliditeit is. Wat we nu helaas weten, is dat veel van de niet-maatregelen voor de behandeling van myelitis falen bij een acute slappe myelitis en we weten al dat helaas veel van die maatregelen, zoals het gebruik van steroïden, plasma-uitwisseling, IVIG of zelfs medicijnen zoals fluoxetine, dat niet zijn. noodzakelijkerwijs nuttig bij het beheer van de acute fase. En er zijn lopende onderzoeken die proberen betere manieren te vinden om de progressie van de ziekte te verminderen en de uitgebreide neuronale schade die bij deze patiënten optreedt te beperken. Maar helaas is de situatie dat we op dit moment overgeleverd zijn aan revalidatie-inspanningen en chirurgische inspanningen zoals zenuwoverdracht om de kwaliteit van leven van veel van deze patiënten te verbeteren.

[00:18:19] Wat is er in de toekomst? En de toekomst is de ontwikkeling van nieuwe antivirale medicijnen die de waarschijnlijkheid kunnen verminderen dat enterovirus of het virus geassocieerd met de ziekte uitgebreide schade aan de motoneuronen veroorzaakte. In de toekomst is de ontwikkeling van specifieke antilichamen die de schade veroorzaakt door enterovirus D68 zullen beperken en uiteindelijk de ontwikkeling van vaccins die de omvang van infectie en problemen in verband met deze ziekte zullen voorkomen. En uiteraard zijn zenuw- en peesoverdracht manieren om de progressie van invaliditeit bij deze patiënten te verminderen. Dit is een van de mogelijke toekomstige behandelingen. Dit komt uit studies van een groep die menselijke antibiotica ontwikkelde die enterovirus D68 neutraliseerden en op die manier de infectie en paralytische ziekte kunnen beschermen. Dit is een belangrijk stuk werk dat werd geproduceerd door Dr. Matthew Vogt, momenteel UNC University of North Carolina, en dit werk werd ontwikkeld terwijl hij een postdoctoraal onderzoeker was in het Dr. Cross-laboratorium in Tennessee.

[00:19:48] Maar het andere dat erg belangrijk is, is dat we ons onderzoek naar deze ziekte moeten uitbreiden, vooral door de rol van het nieuwe systeem te begrijpen, de rol van het virus in de progressie van de ziekte te begrijpen, en vooral door meer mogelijkheden en behandelingsopties te bieden voor het beheer van deze vreselijke ziekte. En dit is belangrijk omdat we de levenskwaliteit van de patiënt moeten verbeteren en uiteraard de levenskwaliteit van de gezinnen die worstelen met de behandeling van patiënten met acute slappe myelitis. En ik zou graag het onderwerp naar voren willen brengen dat de Acute Flaccid Myelitis Working Group centra heeft in het hele land die kunnen helpen met acute slappe myelitis en dat de Natural History Study, ondersteund door NIH en geleid door de Universiteit van Alabama in Birmingham, deel uitmaakt van een onderzoeksinspanning waarin veel centra in het hele land samenwerken om in detail te onderzoeken wat de natuurlijke geschiedenis van deze ziekte is.

[00:20:55] Nogmaals, heel erg bedankt aan SRNA voor de uitnodiging om te praten over acute slappe myelitis en ik nodig je uit om te googelen over onze groep, de Acute Flaccid Myelitis Working Group en onze website te bekijken waar uitgebreide informatie te vinden is over acute slappe myelitis en alle aspecten van beheer en behandeling. Hartelijk dank.