[00:00:04] Dr. GG deFiebre: Hallo allemaal en welkom bij de podcastserie "ADEM Academy". Dit is de eerste podcast in een doorlopende serie over ADEM of acute gedissemineerde encefalomyelitis. Deze podcast is getiteld "Pediatric and Adolescent ADEM." Mijn naam is GG deFiebre van de Siegel Rare Neuroimmune Association en ik zal deze podcast samen met Peter Fontanez van The MOG Project co-modereren. Peter, wil je jezelf voorstellen?

[00:00:30] Peter Fontánez: Hoi Ja. Mijn naam is Peter Fontanez. Ik ben bij The MOG Project en mijn dochter, Isabelle Fontanez, is ook een ADEM- en MOGAD-patiënt.

[00:00:40] Dr. GG deFiebre: Dus werken SRNA en The MOG Project samen aan deze podcastserie. We zijn beide non-profitorganisaties die zich richten op ondersteuning, onderwijs en onderzoek naar zeldzame neuro-immuunziekten, waaronder ADEM en MOG-antilichaamziekte. U kunt meer over ons te weten komen op onze websites, namelijk wearesrna.org en mogproject.org.

[00:01:02] Peter Fontánez: Voor de podcast van vandaag zijn we verheugd om vergezeld te worden door Dr. Jonathan Santoro. Dr. Santoro is directeur van de programma's voor neuroimmunologie en demyeliniserende aandoeningen in het kinderziekenhuis in Los Angeles. Hij is ook assistent-professor neurologie en kindergeneeskunde aan de Keck School of Medicine aan de University of Southern California. Dr. Santoro voltooide zijn bachelor-, master- en medische graden aan de Tulane University. Vervolgens voltooide hij residenties in kindergeneeskunde en kinderneurologie aan de Stanford University School of Medicine en volgde vervolgens een subspecialisatieopleiding in neuroimmunologie en pediatrische multiple sclerose aan de Harvard Medical School.

[00:01:42] Dr. Santoro is een gepassioneerd door de NIH gefinancierde arts-wetenschapper die meer dan 70 collegiaal getoetste manuscripten heeft gepubliceerd. Zijn klinische en onderzoeksfocus ligt op endocriene ontregeling bij multiple sclerose bij kinderen en de neuroimmunologie van het syndroom van Down. Hij is momenteel lid van de subcommissie Gezondheidsbeleid van de American Academy of Neurology en voorzitter van de Advanced Drug Monitoring Task Force. Dr. Santoro is al lang een pleitbezorger voor personen met een handicap en heeft plaatselijk gelobbyd in Californië en op Capitol Hill. Welkom en bedankt dat je vandaag bij ons bent gekomen.

[00:02:17] Dr Jonathan Santoro: Bedankt jongens dat je me hebt. Dit is zo'n opwindend onderwerp en zo'n opwindende kans om met beide organisaties samen te werken om ADEM onder de aandacht te brengen bij gezinnen die deze informatie nodig hebben. Dus erg opgewonden om hier te zijn.

[00:02:33] Peter Fontánez: Laten we beginnen met onze eerste vraag, het eerste onderwerp dat we gaan bespreken is diagnose. Met de ontdekking van het MOG-antilichaam, aquaporine-4-antilichaam, NMDA-antilichaam en andere antilichamen, kunt u ons door het diagnoseproces voor ADEM leiden, rekening houdend met andere mogelijke oorzaken en differentiële diagnose?

[00:02:51] Dr Jonathan Santoro: Dit is een heel belangrijke vraag. Ik denk dat ADEM er bij elke patiënt anders uit kan zien. En ik denk dat als je met genoeg mensen in deze belangenbehartigingsgroepen en zeldzame ziekteverenigingen praat, je je realiseert dat niemand opduikt met dezelfde symptomen en ik denk dat ADEM historisch gezien een allesomvattende diagnose was. De radiografische of de MRI-kenmerken waren breder.

[00:03:13] De klinische kenmerken kunnen alles omvatten, inclusief encefalopathie voor het belangrijkste symptoom, maar in het tijdperk van antilichamen waarin we al deze verschillende oorzaken voor deze symptomen hebben ontdekt, hebben we eigenlijk een beetje specifieker kunnen zijn . Maar uiteindelijk is de diagnose nog steeds klinisch en in veel gevallen gekoppeld aan de radiografische of MRI-kenmerken. Dus hoewel we meer informatie hebben, moeten we meer tests doen die ons helpen mogelijke oorzaken te onderscheiden en uiteindelijk is de prognose en de noodzaak om de diagnose te monitoren nog steeds wat het vele jaren geleden was.

[00:03:49] Dr. GG deFiebre: En zijn er speciale overwegingen bij het diagnosticeren van ADEM bij kinderen en kindergeneeskunde in plaats van bij volwassenen of is dat diagnostisch proces vergelijkbaar?

[00:04:00] Dr Jonathan Santoro: Dus ik denk dat dit een heel interessante vraag is waarvan we weten dat ADEM meer bij kinderen wordt gediagnosticeerd, maar het is ook niet helemaal zeldzaam bij volwassenen. Ik denk dat als we naar kinderen kijken, en natuurlijk ben ik kinderneuroloog van opleiding, we het meer zien als dit Harold-gebeuren waarvan men dacht dat het gedurende vele, vele jaren monofasisch was. En nu hebben we ontdekt dat er met MOG-antilichamen een percentage van de patiënten is dat terugvalt of meerdere episodes krijgt van ADEM of een andere demyeliniserende ziekte.

[00:04:30] En bovendien ontdekten we dat kinderen die deze eerste aanvallen van ADEM hebben, soms andere demyeliniserende ziekten ontwikkelen, zoals multiple sclerose, waarvan we niet dachten dat ze noodzakelijkerwijs met elkaar verband hielden. Bij volwassenen leken de secundaire oorzaken van ADEM iets vaker voor te komen. Het is duidelijk dat je ook in die populatie nog steeds enige MOG-antilichaamziekte ziet. Maar toxische, metabolische, chemotherapeutische oorzaken en infectieuze oorzaken komen iets vaker voor in die populatie en zijn waarschijnlijk meer een diagnose van uitsluiting bij volwassenen, terwijl het een beetje meer inclusief en belangrijk is om in de loop van de tijd te controleren bij jongere patiënten.

[00:05:10] Peter Fontánez: Is bij de diagnose van ADEM een lumbaalpunctie nodig, zo niet wanneer wordt deze gebruikt?

[00:05:16] Dr Jonathan Santoro: Dit is er een die de hele tijd opduikt. Dus als we ons gewoon aan de criteria houden, is het niet nodig. Dus de klinische kenmerken en vervolgens de MRI-kenmerken helpen ons echt om de diagnose ADEM te stellen. Ik denk dat we tegenwoordig op veel van deze antilichamen kunnen testen in zowel het bloed als het hersenvocht. En gezien het belang van het uitsluiten van nabootsingen van ADEM, raden we normaal gesproken aan dat alle patiënten een lumbaalpunctie ondergaan, maar het is niet essentieel voor de diagnose van de aandoening.

[00:05:48] Ik denk dat wanneer je een infectie van het centrale zenuwstelsel of de hersenen hebt op de differentiaaldiagnose en een heleboel andere zeldzame en ongebruikelijke metabolische of genetische nabootsingen van de aandoeningen, vooral bij kinderen, het echt belangrijk is om hebben die gegevens ook om de diagnose te ondersteunen. Dus terwijl we deze diagnostische criteria hebben, willen we zoveel mogelijk informatie om ons ook echt comfortabel en zelfverzekerd te voelen bij het stellen van de diagnose.

[00:06:14] Dr. GG deFiebre: En dus, je had het over klinische presentatie en MRI, ik denk een beetje terug, wat is de klinische presentatie van ADEM, en dan ook wat zoek je op MRI dat kenmerkend is voor ADEM.

[00:06:28] Dr Jonathan Santoro: Dus het nummer 1 dat je nodig hebt, is encefalopathie of een verandering in mentale toestand, mensen die niet denken of cognitief niet hetzelfde kunnen zijn. Ik denk dat dat de kernfunctie van ADEM is. Daarna is het net als in onroerend goed. Het is locatie, locatie, locatie. Dus, waar uw ontsteking zich in de hersenen bevindt, bepaalt eigenlijk welke symptomen u waarschijnlijk zult hebben.

[00:06:49] Dus als u bijvoorbeeld de oogzenuw heeft aangetast, kan het gezichtsvermogen het probleem zijn. Als u een ontsteking in het ruggenmerg heeft, kan het lopen of lopen worden belemmerd. Als je een ontsteking hebt in het cerebellum, het achterste deel van de hersenen, kan het coördinatie zijn, maar in werkelijkheid is het zeer variabel. Alle dingen kunnen aanwezig zijn of slechts een paar dingen kunnen aanwezig zijn. En ik denk dat dit precies overeenkomt met wat we eerder zeiden, dat elke presentatie van ADEM er een beetje anders uitziet, maar de encefalopathie is echt het belangrijkste onderdeel en dan is al het andere erg afhankelijk van de locatie van de ontsteking.

[00:07:23] Dr. GG deFiebre: En wat de MRI betreft, zijn er andere specifieke patronen waarnaar u op zoek bent of zoekt u alleen naar ontstekingen in deze gebieden?

[00:07:30] Dr Jonathan Santoro: Ja. De radiografische kenmerken zijn dus dat je aan beide kanten van de hersenen betrokken bent. En nogmaals, we denken dat ontsteking niet echt beperkt is tot de ene of de andere kant. De laesies zijn meestal erg breed, samenvloeiend, groter dan sommige van de andere laesies die we zouden zien bij dingen als multiple sclerose, neuromyelitis optica, dingen van die aard. En dan koppelen we die aan de klinische kenmerken. Dus als u - als de klinische kenmerken lijken overeen te komen en de radiografische kenmerken lijken overeen te komen, dan hebben we het meeste vertrouwen om tot de diagnose ADEM te komen.

[00:08:02] Peter Fontánez: In dat opzicht heb je het over klinische kenmerken die overeenkomen met MRI-kenmerken en dat soort dingen. Kan een patiënt zich presenteren met symptomen die overeenkomen met ADEM, maar die in eerste instantie niet zichtbaar zijn op de MRI? Zo ja, welke acties moeten beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg in dit geval ondernemen, inclusief follow-up van de patiënt of aanvullende MRI?

[00:08:20] Dr Jonathan Santoro: Dit is een goede vraag Peter. Dus ja en nee. De criteria vereisen dus echt die MRI-functie. Maar wat we weten is dat geen enkele test 100% gevoelig is. En dus, in deze situaties waarin de beeldvorming negatief is, maar sommige kenmerken of veel van de klinische kenmerken overeenkomen, is het erg belangrijk om gewoon een MRI te herhalen. Ik denk dat we verrast zijn als we patiënten hebben die al deze symptomen hebben, maar dan krijgen we de MRI en is er niets.

[00:08:49] Soms kost het gewoon wat tijd om die kenmerken op de neuroimaging daadwerkelijk te ontwikkelen. Er zijn dus veel gevallen geweest en in veel gevallen die we de afgelopen jaren hebben gezien, waarbij we de MRI vroeg krijgen en nu kunnen we MRI's bijna onmiddellijk krijgen wanneer patiënten het ziekenhuis binnenkomen en de beeldvormingskenmerken mogelijk niet zo zijn opvallend recht voor de deur. Maar een paar dagen later beginnen ze echt te ontstaan ​​en te evolueren naar wat we normaal zouden verwachten.

[00:09:04] Dr. GG deFiebre: En dan over MRI gesproken, dus voor volwassenen kun je volwassenen vertellen om in de machine te stappen en stil te blijven. Zijn er specifieke aanbevelingen voor sedatie of wat zijn die aanbevelingen eigenlijk voor kleine kinderen die beeldvorming nodig hebben?

[00:09:29] Dr Jonathan Santoro: Ja. En ik denk dat dit een gecompliceerde kwestie is, omdat we het hebben over wat het risico is, wat het voordeel is. Het risico van verdoving is aanwezig en iets om altijd met de anesthesioloog over te praten. Er is geen sedatie die zonder risico's is, maar we moeten dat afwegen tegen een bevestigende diagnose en ervoor zorgen dat we geen andere nabootsing missen die klinisch op ADEM zou kunnen lijken, maar misschien niet die neuroimaging-kenmerken heeft. Dus ik denk nog steeds dat het algemeen wordt gesuggereerd om door te gaan met de verdoving.

[00:09:59] En gelukkig hebben we in veel kinderziekenhuizen mensen die niet alleen zijn opgeleid in kindergeneeskunde en anesthesiologie, maar specifiek in kinderanesthesiologie. Er is dus geen zekerheid dat er geen risico is. Het is over het algemeen erg belangrijk om dat stukje gegevens te hebben om de diagnose te stellen. Hoewel ik zal zeggen de jongste patiënt die we ooit hebben kunnen krijgen in de scanner zonder verdoving is ongeveer vijf. Het kan dus. Het is zeker de uitbijter in de situatie, maar we willen altijd de risico's en voordelen afwegen bij elke interventie die we doen.

[00:10:32] Peter Fontánez: Wat dat betreft, weet ik dat deze iedereen persoonlijk treft, omdat we dit allemaal hebben meegemaakt met deze diagnose. Wat zijn enkele van de diagnostische uitdagingen waarmee sommige ouders en zorgverleners worden geconfronteerd en wat zijn enkele manieren waarop ze deze uitdagingen kunnen overwinnen?

[10:0:48] Dr Jonathan Santoro: Ik denk dat nummer 1 een goed geïnformeerde ouder is. Ik denk dat ADEM voor veel mensen een verrassende diagnose is. Ik denk niet dat iemand het ziekenhuis binnengaat met de gedachte dat dit is wat er met mijn kind aan de hand is. Dus snel geïnformeerd worden is altijd de beste manier om aan de slag te gaan en te kunnen communiceren met uw arts, uw zorgteam, iedereen. Ik denk dat omdat ADEM en veel demyeliniserende aandoeningen er bij elke persoon zo anders uit kunnen zien, het een uitdaging is omdat er niet één kenmerk is waarvan ik zou zeggen oh ja, je moet zeker worden beoordeeld op een demyeliniserende ziekte. Deze aandoeningen zijn buitengewoon zeldzaam.

[00:11:26] Zoals veel mensen die naar deze podcast luisteren waarschijnlijk hebben begrepen en dus waar ik als arts echt naar kijk, is hoe zeker ik ben van deze beslissing? Omgekeerd, hoe zeker ben ik dat dit iets anders is? En hier kunnen al deze diagnostische tests echt aan elkaar worden gekoppeld om dat puzzelstukje te helpen passen. Dus als de klinische kenmerken niet passen, past de MRI niet, kan ik dan zoiets als een lumbaalpunctie ruggenprik gebruiken? Kan ik een EEG gebruiken? Kan ik genetische tests gebruiken om er zeker van te zijn dat we bij de juiste test aankomen, zodat ik met de juiste behandelingen kan beginnen?

[00:12:02] Dr. GG deFiebre: En wie doet dit diagnostisch proces dan meestal, is het op de eerste hulp, zijn het neurologen? Vind je het erg om een ​​beetje te praten over wie in het team daar niet bij betrokken is?

[00:12:15] Dr Jonathan Santoro: Ik denk dat voor mensen die voor het eerst binnenkomen, het meestal via de eerste hulp is. Meestal zullen de kinderneurologen vrij vroeg bij de diagnostische reis worden betrokken. Maar elk ziekenhuissysteem is een beetje anders. Ik bedoel, er zijn zeker ziekenhuizen in de meer landelijke en voorstedelijke gebieden van het land die geen kinderneuroloog beschikbaar hebben, en je kunt worden opgewerkt door een kinderarts die is opgeleid in ziekenhuisgeneeskunde. Het hangt dus af van elke instelling. Maar wat we altijd aanraden is om, zodra de diagnose is gesteld, contact op te nemen met iemand met een speciale opleiding in neuroimmunologie en in het bijzonder pediatrische neuroimmunologie als die ook beschikbaar is.

[00:12:57] Peter Fontánez: Zijn er andere diagnostische criteria of testen die een patiënt kan verwachten bij het achterhalen van deze diagnostiek. Ik weet dat we het hadden over MRI en het testen van antilichamen, maar is er nog iets anders dat een patiënt kan verwachten?

[00:13:10] Dr Jonathan Santoro: Ja, ik denk dat dat ook de grote zijn. Ik denk dat lumbaalpunctie van de ruggenprik er bij de meeste patienten ook op zit. ADEM kan in verband worden gebracht met toevallen. Dus vaak krijgen mensen die via het ziekenhuis binnenkomen ook een EEG. En dan hebben we in de loop der jaren extra bloedonderzoek toegevoegd en opnieuw is het een uit te sluiten diagnose. Het zal dus afhangen van waarmee je komt opdagen. Maar vaak zou de verwachting op zijn minst een MRI en bloedonderzoek zijn, maar zeer waarschijnlijk een lumbaalpunctie en mogelijk een EEG. Twee van de symptomen passen.

[00:13:44] Dr. GG deFiebre: Ik heb alleen een vraag. Dus we horen soms van mensen dat ze een ontsteking van het ruggenmerg of een ontsteking in de oogzenuw hebben en ze zeggen dat ik transversale myelitis, optische neuritis en acute gedissemineerde encefalomyelitis heb. Is dat hoe het eigenlijk is? Is dit een terminologiedebat? Ben gewoon benieuwd naar jullie mening daarover.

[00:14:05] Dr Jonathan Santoro: Het is een hele goede vraag. Technisch gezien is dat niet onjuist. Dus wat we eigenlijk beschrijven is dat er een ontsteking is in deze specifieke delen van de hersenen. Optische neuritis betekent gewoon een ontsteking van de oogzenuw. Transverse myelitis, ontsteking van het ruggenmerg. Als we het over ADEM hebben, denk ik dat we ons zo lang zo hebben gericht op het stuk encefalopathie en het is zeer waarschijnlijk dat we veel optische neuritis of transversale myelitis die tegelijkertijd plaatsvonden, misten.

[00:14:31] Dus ik denk dat omdat we beter zijn geworden in het evalueren ervan in het ziekenhuis en zeker in de poliklinieken, je ADEM kunt zeggen en het allesomvattend moet hebben. Maar ik denk dat wat voor mij het nuttigst is wanneer we nieuwe patiënten evalueren, is om precies te weten welke eerdere gebieden zijn aangetast, omdat er belang is voor de waarschijnlijkheid van prognose van MOG-antilichamen en dan zeker wat de monitoring is die nodig zal zijn voor deze patiënten op lange termijn. Dus ik heb de neiging om aan de kant te staan ​​van vertel me meer dan vertel me minder.

[00:15:05] Peter Fontánez: We gaan door en gaan verder met ons volgende onderwerp, namelijk behandelingen. Wat is de typische behandeling voor een patiënt die te maken heeft met een actieve aanval?

[00:15:14] Dr Jonathan Santoro: Dus wanneer patiënten binnenkomen en de diagnose wordt gesteld, zullen de meeste patiënten 3-5 dagen IV-steroïden krijgen, direct naast andere therapieën die daarna verschijnen of IVIG. En soms plasmaferese en zeker in refractaire gevallen ziet u mogelijk meer doelbiologische geneesmiddelen of andere ontstekingsremmende medicijnen. Ik denk dat een grote uitdaging in ADEM's is dat er nooit echt een gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie is geweest over wat de beste therapie is.

[00:15:42] Dus hoewel we ons eerst aan het dogma van steroïden houden en daarna IVIG of mogelijk plasmaferese, is er veel variabiliteit van ziekenhuis tot ziekenhuis, van regio tot regio, en ik denk dat dat zeker een gebied is dat hopelijk zal worden aangepakt door enkele grootschalige studies in de nabije toekomst. Maar zoals we weten, zijn MOG-antilichamen in ADEM zeldzaam en daarom is het een duizelingwekkende taak om een ​​gestandaardiseerde klinische proef voor dit spul samen te stellen, ondanks de noodzaak ervan.

[00:16:11] Dr. GG deFiebre: En verschilt de acute behandeling op basis van het feit of iemand MOG-positief is of niet, als dat niet het geval is? Is die acute behandeling nog steeds hetzelfde?

[00:16:22] Dr Jonathan Santoro: Voor de acute behandeling niet te veel. Wat we wel weten, is dat personen met MOG-antilichamen doorgaans beter reageren op steroïden. Dus vaak trainen we onze bewoners en fellows om te zeggen dat, met een MOG-geassocieerde ADEM, de symptomen zouden moeten wegsmelten, ze zouden heel snel moeten verdwijnen, terwijl het bij niet-ADEM-geassocieerde oorzaken een beetje uitdagender kan zijn of vereist de andere therapieën.

[00:16:46] Maar ik denk dat veel van de neuroimmunologen die er zijn zeker uitzonderingen op die regel hebben gezien waarbij het MOG-antilichaam later werd gevonden, en ze hadden niet die klassieke smeltreactie op de steroïden. Het varieert dus. Maar ik denk dat dit de uitdaging is dat we weten dat het MOG-antilichaam daarbuiten is. Maar zijn er nog andere op bloed gebaseerde biomarkers die nog ontbreken en die nuttig kunnen zijn om te bepalen wie op welke therapie zal reageren?

[00:17:10] Dr. GG deFiebre: En dus, om verder te gaan dan de acute fase in termen van preventieve behandelingen, moet een patiënt preventief worden behandeld en zo ja, welke behandelingen worden aanbevolen en hangt dit af van de oorzaak van de ADEM?

[00:17:25] Dr Jonathan Santoro: Dit is dus een heel belangrijke vraag en ik wou dat ik je een specifieker antwoord kon geven, maar het is nog steeds erg onduidelijk. Dus ik denk dat opnieuw werd gedacht dat ADEM monofasisch was voor heel veel patiënten, maar nu ontdekken we dat er sprake is van recidiverende geassocieerde ADEM. Er is ADEM met MOG-antilichamen die evolueren naar andere aandoeningen zoals optische neuritis, transversale myelitis of neuromyelitis optica, en er zijn andere patiënten die ADEM ontwikkelen die vervolgens multiple sclerose ontwikkelen. En ik denk dat we heen en weer zijn gegaan op een gemeenschap voor preventie versus wachten op een tweede aanval voordat we er patiënten op starten. Maar ik denk dat de jury er nog niet uit is, en ik denk dat dit weer een voorbeeld is van regionale verschillen, ziekenhuis, ziekenhuis verschillen. Maar we hebben op dit moment geen sterke gegevens om preventieve therapie te ondersteunen.

[00:18:11] Peter Fontánez: Ik weet dat je bij bepaalde aandoeningen, zoals MS, NMO, aquaporine-4 en MOG-antilichaamziekte, problemen kunt hebben met specifieke behandelingen waar ze misschien niet zo reactief op zijn - dus we praten over degenen die reactief zijn. Maar nu voor degenen die niet reactief zijn, zijn er behandelingen die moeten worden vermeden, afhankelijk van de oorzaak van ADEM, zoals MOG-antilichaam, aquaporine-4 of, zoals u al zei, MS? Is er een behandeling die moet worden vermeden?

[00:18:36] Dr Jonathan Santoro: Ja. Dus ik denk dat dit erg moeilijk is in de acute periode waarin je niet noodzakelijkerwijs zeker weet welke richting je op moet. Voor ADEM- en MOG-antilichaamsyndromen gebruiken we een zeer brede immunotherapie. Het komt dus zelden voor dat we iets zo gericht gebruiken dat we extra problemen gaan veroorzaken. Maar ik denk dat, zoals we hebben gezien bij personen met neuromyelitis optica wanneer we ze hebben behandeld, deze patiënten met een door aquaporine-4 gemedieerde ziekte.

[00:18:58] Ze gaan veel erger als we ze MS-therapieën geven, ondanks het feit dat ze een zeer brede MS-therapie waren. Dus ik denk dat het iets is dat we wat meer moeten onderzoeken om te zien wat werkt en wat niet. Maar tegelijkertijd hebben we niet echt veel ervaring met het gebruik van gerichte biologische geneesmiddelen of zelfs MS-medicatie bij personen met ADEM- of MOG-antilichaamsymptomen. Maar het is zeker aan de horizon in een gebied waar we een beetje moeten draaien en onderzoeken.

[00:19:26] Peter Fontánez: Voor behandeling. Dus we hadden het over acute patiënten die acute aanvallen doormaken en behandelingen daarvoor. Maar wat zijn voor langetermijnpreventie enkele opties die een patiënt kan gebruiken voor preventieve behandelingen op lange termijn?

[00:19:42] Dr Jonathan Santoro: Dus, bij personen die meer dan één terugval hebben gehad en geassocieerd zijn, laten we zeggen met MOG-antilichamen, denk ik dat een belangrijk - de beste gegevens tot nu toe waren IVIG of intraveneus immunoglobuline, mycofenolaatmofetil en vervolgens rituximab waren de grote drie die zijn geweest in de literatuur het meest gebruikt. Voor individuen die subsets ontwikkelen die niet geassocieerd zijn met MOG-antilichamen, denk ik dat dat iets minder duidelijk is. En individuen gaan zeker door van ADEM om multiple sclerose te ontwikkelen, het is een heel andere therapeutische klasse.

[00:20:17] Maar ik denk dat in ieder geval voor MOG-antilichaam-geassocieerde ziektepreventie dit de grote drie zijn waarmee we het meeste succes hebben gehad. En ik denk dat het van de patiënt afhangt wie wat krijgt. Dus, IV-therapieën zijn een beer en vooral als je een jongere patiënt bent, kan het veel zijn om eens per maand geprikt te worden. We hebben dus succes gehad met het gebruik van mycofenolaat in hoge doses. We hebben succes gehad met het gebruik van rituximab, maar we hebben zeker succes gehad met het toedienen van IVIG. Maar niets zegt dat de een superieur is aan de ander. Er zijn dus weer veel regionale verschillen met deze.

[00:20:50] Dr. GG deFiebre: Ook gerelateerd, dus je zei dat het moeilijk kan zijn om infusen voor kleine kinderen te krijgen. Vindt u dat behandelingen in de loop van de tijd veranderen naarmate kinderen ouder worden of meestal hetzelfde blijven?

[00:21:02] Dr Jonathan Santoro: Ja. Ik bedoel, we houden die open dialoog met patiënten, en ik denk dat sommige van onze oudere pre-tieners of tieners zeker een mening hebben en dat het dwaas zou zijn voor ons als artsen en immunologen om die te negeren. Dus als een patiënt binnenkomt en zegt dat ik geen IV-therapie meer wil doen, is dat prima. We zullen echter iets anders moeten zoeken. Of vergelijkbaar als ze zeggen dat ik dit mycofenolaat niet kan verdragen omdat het mijn maag van streek maakt en ik al die andere bijwerkingen heb. Dan moeten we overwegen om ook iets anders te gebruiken. Ik denk dat er tijdens de pandemie ook veel bezorgdheid was over infectie. En zoveel patiënten gaven er de voorkeur aan IVIG te gebruiken, wetende dat dat in de meeste gevallen een immuunversterkend medicijn is in plaats van immuunonderdrukkend zoals de andere twee.

[00:21:49] Peter Fontánez: Je had het over IV-toegang, en ik weet dat ik een verzorger ben van een kind dat maandelijks IV-toegang moest hebben. Ik weet dat het daar nu heel lastig mee kan zijn, heel moeilijk. Wat zijn uw opties tussen of wat zijn uw gedachten over IV-toegang op een kind versus een poort, omdat ik weet dat veel patiënten dat in de gemeenschap hebben meegemaakt en wanneer voelt u de behoefte om over te schakelen van IV-toegang naar een poort zoals hoe lang dat tijdsbestek als je denkt oke dat zou te lang zijn, laten we het overzetten?

[00:22:23] Dr Jonathan Santoro: En ik denk dat dit een moeilijke en zeer persoonlijke beslissing is voor het gezin. Een poort is dus een centraal toegangspunt dat zich recht onder de huid bevindt. Dat je in principe geen infuus meer hoeft te prikken. Je steekt gewoon de naald recht in dit plastic stuk dat onder de huid boven de borst zit om toegang te krijgen. Het is dus een stuk gemakkelijker, vooral voor jonge patiënten, zeker minder traumatisch dan er doorheen gaan en proberen een ader te vinden. Uiteindelijk is er echter geen magisch getal. Dus, voor ons in ieder geval in het kinderziekenhuis in Los Angeles, zeggen we dat als we de therapie langer dan een jaar voortzetten, dit zeker moet worden besproken en op zijn minst moet worden geëvalueerd.

[00:23:02] Maar er zijn enkele families die we hierover hebben gesproken, we zouden dit in geen geval willen doorzetten. En dan vragen andere families me bij het allereerste bezoek omdat ze een traumatische IV-plaatsing hebben. Dus ik denk dat het iets is om zeker met uw arts te bespreken, vooral als het erop lijkt dat het meer dan een paar infusies gaat worden. Ik denk dat velen van ons als artsen niet iets willen doen waar we niet gemakkelijk achter kunnen komen. Dus als we de therapie gaan veranderen en IVIG is nu van tafel, dan hadden we er nooit een port in moeten hebben, aangezien artsen dat nooit hadden moeten doen. geval per geval bespreken met uw arts.

[00:23:43] Dr. GG deFiebre: En toen kregen we een vraag van iemand die luisterde over het verschil tussen een neuroloog en een neuroimmunoloog. Zijn deze hetzelfde of verschillend?

[00:23:53] Dr Jonathan Santoro: Geweldige vragen. Alle neurobiologen zijn dus ook neurologen, maar niet alle neurologen zijn neuroimmunologen. Dus de manier om erover na te denken is dat het de specialiteit is die eigenlijk alleen te maken heeft met ADEM, MOG, auto-immune encefalitis, optische neuritis, myelitis transversa, dat is wat we dag in dag uit doen. We hebben dus de mogelijkheid om op de hoogte te blijven van de literatuur. We nemen deel aan de klinische onderzoeken, de natuurhistorische onderzoeken, maar een neuroloog zal in veel situaties op de hoogte zijn van MOG, zal de basisprincipes van de behandeling kennen en kan zeker hulp zoeken. Niet elk centrum heeft een pediatrisch opgeleide neuroimmunoloog en ik denk dat dat iets is terwijl we als gemeenschap zo goed mogelijk proberen samen te werken. We beantwoorden altijd e-mails en bellen mensen, maar in sommige omstandigheden is het misschien niet mogelijk en dat is helemaal oké.

[00:24:46] Dr. GG deFiebre: Dus vind je het erg dat we verder gaan dan de behandelingsfase, de acute fase en een beetje praten over de resultaten en de langdurige zorg. Dus vind je het erg om gewoon te praten - je had het over monofasische ADEM, en hoe we lange tijd dachten dat ADEM dat was. Kun je iets vertellen over monofasische ADEM versus multifasische ADEM en wat dat betekent?

[00:25:07] Dr Jonathan Santoro: Ja. Dus ik denk dat de naam je meteen vertelt. Dus, monofasisch betekent dat het één keer gebeurt en je bent klaar met terugvallen, terwijl multifasisch ADEM betekent dat het meer dan eens gebeurt. Het is interessant omdat we met monofasische ADEM jarenlang iemand bestempelden als een patiënt die ADEM heeft en toen zeiden we: oké, bel ons als je ons nodig hebt. En dus wisten we niet of die patiënten echt de langste tijd terugvielen, of dat ze weer een aanval zouden krijgen. Maar nu was het optische neuritis, en we legden niet echt dat verband tussen de ADEM, optische neuritis, myelitis transversa, wat de volgende aanval ook zou zijn.

[00:25:41] Ik denk dat, nu we patiënten volgen in neuro-immunologische klinieken, we een natuurlijke geschiedenis hebben die erg robuust is geworden, en we weten dat bepaalde antilichamen, bijvoorbeeld MOG, meer kans hebben om in verband te worden gebracht met die terugvallen cursussen. Ik denk dat we die terugval monitoren en daadwerkelijk identificeren, of het nu multifasische ADEM is, wat betekent dat ADEM meer dan één keer voorkomt, of ADEM dat transformeert in optische neuritis, transversale myelitis of neuromyelitis optica komt veel vaker voor dan we aanvankelijk dachten.

[00:26:12] Peter Fontánez: Terwijl je het had over hoe het overgaat naar optische neuritis - dus ik weet dat er ook was - ik weet niet of dit nog steeds als een diagnose wordt beschouwd, maar het was vroeger een van de andere. Er was monofasische ADEM, recidiverende ADEM en multifasische ADEM. Is terugkerende ADEM nog iets of is dat iets dat sindsdien is uitgefaseerd?

[00:26:35] Dr Jonathan Santoro: Ja. Je kunt de terminologie nooit echt uitfaseren. Ik denk dat het waarschijnlijk meer onder de paraplu van de multifasische ADEM is gekomen. We gebruiken de termen dus door elkaar als er een tweede aanval is. Maar ik denk dat veel van deze termen ook willekeurig zijn. Zoals zelfs voor ADEM, wanneer je een aanval hebt die zeer nauw verband houdt met de oorspronkelijke aanval, wisten we lange tijd niet of we moesten zeggen dat dit allemaal deel uitmaakt van de oorspronkelijke aanval of dat dit eigenlijk twee afzonderlijke gebeurtenissen zijn. Dus als je 10 neurologen in een kamer zet, krijg je 10 verschillende antwoorden over de naam en de samenstelling ervan. Maar ik denk dat we ze nu in alle opzichten onder dezelfde paraplu plaatsen.

[00:27:20] Peter Fontánez: Is er daarmee een verschil tussen multifasische en recidiverende ADEM of - omdat je het hebt over het door elkaar gebruiken ervan. Maar is er een verschil tussen de twee?

[00:27:29] Dr Jonathan Santoro: Ja. Want historisch gezien dachten we dat de terugkerende vorm is alsof exact hetzelfde proces opnieuw plaatsvindt alsof dezelfde symptomen terugkomen. Terwijl multifasisch volgens mij helpen identificeren dat er niet alleen een ander tijdstip is waarop dit gebeurt, maar dat de symptomen anders kunnen zijn, ook al voldoen ze op dat moment aan de criteria voor ADEM. Dus nogmaals, het is een beetje meer argon dan wat dan ook. Ik denk dat het goed zal gaan met elke neuroloog en elke ouder die naar de patiënt kijkt. Dit is terugkerende of multifasische ADEM, terwijl de exacte terminologie niet zoveel inzicht geeft in wat het ziekteproces is.

[00:28:09] Dr. GG deFiebre: En dus, je had het over een begin, als iemand bijvoorbeeld een ontsteking van het ruggenmerg heeft, kunnen ze problemen hebben met poortvisuele problemen voor ontsteking van de oogzenuw. Dus, wat kunnen de resultaten of langetermijneffecten zijn van een ADEM-aanval?

[00:28:25] Dr Jonathan Santoro: Dus voor de meeste patiënten die ADEM ontwikkelen, zijn de resultaten over het algemeen uitstekend. Nu hangt dat af van antistoffen. Het hangt af van de reactie op de behandeling en het hangt ook af van de locatie van de ontsteking. Dus wat we bijvoorbeeld weten, is dat als je optische neuritis hebt als onderdeel van je ADEM en zijn MOG-antilichaamreacties, de visuele resultaten over het algemeen redelijk goed zijn. Terwijl als u optische neuritis heeft zonder de MOG-antilichamen, u kunt verwachten dat u er enige invloed op heeft. Maar nogmaals, er zijn altijd uitzonderingen op de regel. Wat we het meest hebben gevonden, is of het nu monofasisch of recidiverend is, er zijn neurocognitieve resultaten op de lange termijn geassocieerd met ADEM.

[00:29:04] En dat omvat dingen als ADHD-impulsbeheersing, gedragsstoornissen die velen van ons heel subtiel hebben waargenomen, maar misschien niet echt die diagnose dragen. Het is een ander belangrijk ding om naar voren te brengen. Maar nogmaals, zoals andere dingen zijn veel meer voor de hand liggend. Dus als u herstellende bent van myelitis transversa, kunt u blijvende poortproblemen of loopproblemen hebben of een langdurige revalidatiecursus volgen. Het hangt er dus gewoon vanaf waar die beledigingen zijn, daarom is het zo belangrijk om het snel te kunnen herkennen en ook snel te kunnen behandelen.

[00:29:40] Dr. GG deFiebre: En dus noemde u deze langdurige symptomen. Is het ook mogelijk om epileptische aanvallen of andere gedrags- of cognitieve problemen te hebben?

[00:29:51] Dr Jonathan Santoro: Neurocognitieve problemen zijn dus echt interessant omdat we ze erg slecht hebben gefenotypeerd. De meeste neurologen, vooral neuro-immunologen, zijn zo gefocust op ADEM, zo gefocust op MOG-antilichamen die enkele van de gedragsproblemen die op school naar voren kwamen, overschaduwden. Dus nogmaals ADHD, problemen met de sensorische verwerking van impulsbeheersing komen nogal wat naar voren. We hebben een paar patiënten gehad die heel vroeg ADEM hebben gehad en later hoogfunctionerend autisme hebben. En nogmaals, het is niet dat ze autisme ontwikkelen vanwege de ADEM, maar er is iets in dit proces dat de ontwikkeling van de hersenen beïnvloedt en dat hiermee in verband kan worden gebracht.

[00:30:30] Aanvallen zijn erg interessant. Als u vooraf epileptische aanvallen krijgt, loopt u waarschijnlijk of een verhoogd risico op epilepsie op de lange termijn. Wat we tot nu toe hebben waargenomen - en onze groep wil een aantal van deze gegevens daadwerkelijk publiceren, is dat met MOG-antilichamen, als je van tevoren aanvallen krijgt, je deze rustige periode meestal een jaar of twee doormaakt en dan epilepsie ontwikkelt. aan de achterkant ervan en het wordt vaak niet in verband gebracht met de MOG-antilichamen, wat betekent dat er wat letsel is aan verschillende delen van de hersenen die epileptische foci creëren of gebieden waar toevallen vandaan komen, gewoon door de aard van een aanval van ADEM en specifiek in deze situatie met MOG-antilichamen.

[00:31:13] Dr. GG deFiebre: En als een kind enkele van deze gedrags- of cognitieve problemen ervaart, verwijs je ze dan meestal door naar een neuropsycholoog of wie beheert die cognitieve problemen?

[00:31:24] Dr Jonathan Santoro: Het hangt af van de symptomen. Dus ik denk dat we in het algemeen altijd verwijzen naar neuropsychologie, omdat het ons in staat stelt een basislijn te krijgen. Er zullen dus maar weinig patiënten een soort beoordeling ondergaan voordat hun symptomen zich ontwikkelen, dat het krijgen van die onmiddellijke basislijn en het longitudinaal kunnen volgen ervan in de loop van de tijd super nuttig is en de sterke en zwakke punten van de individuen kan identificeren, zodat ze kunnen worden ontvangen. extra hulp in het schoolsysteem als ze die nodig hebben. Sommige patiënten hebben een psycholoog nodig, dat soort therapie, gedragsverandering, sommige patiënten hebben echte farmaceutische co-therapie nodig.

[00:31:56] Dus therapieën voor hun ADHD of impulsbeheersing die vaak worden toegediend door een psychiater. Maar het is een multidisciplinaire inspanning. Iedereen is dus betrokken bij de zorg voor exact dezelfde patiënt. Maar een open gesprek hebben met uw neuro-immunoloog of uw neuroloog, die meestal de quarterback is voor het team, om te helpen aangeven in welke richting uw kind die middelen nodig heeft, kan zeer nuttig zijn. Ik denk dat een van de verborgen geheimen is dat je een onderwijsspecialist hebt waarmee je werkt. Soms zijn het maatschappelijk werkers, soms zijn het voormalige leraren of hebben ze een achtergrond in onderwijsadvocaten. Dat zijn allemaal heel belangrijke dingen om de onderwijsresultaten te optimaliseren bij personen die dit hebben.

[00:33:29] Peter Fontánez: Wat zijn enkele van de tekenen en symptomen waar een ouder op moet letten tijdens een mogelijke ADEM-terugval, zoals bijvoorbeeld, wat zijn enkele van de tekenen en symptomen van ADEM, optische neuritis, of wat zijn enkele van de tekenen en symptomen van multifasisch?

[00:32:51] Dr Jonathan Santoro: Ja, het is een geweldige vraag en nogmaals, het kan op alles lijken wat het extra ingewikkeld maakt voor families en verzorgers. Dus, nummer 1, als het ADEM is, zal er encefalopathie zijn of die verandering in mentale toestand. Nogmaals, als er sprake is van optische neuritis, visuele klachten, dubbel zien kan een probleem zijn, oogpijn bij bewegingen kan een probleem zijn. Nogmaals, als het meer is – in de hersenen, kan het een zwakte zijn, het kunnen sensorische veranderingen zijn. Als het in het cerebellum zit, kan het loopafwijkingen zijn, ataxie, en dat betekent dat het moeilijk is om naar objecten te wijzen en zeker voor het ruggenmerg, waar we ons zorgen over maken is zwakte, moeite met lopen en mogelijk zelfs het darm- of blaassyndroom.

[00:33:27] Dus ik denk dat dat een van de onderstreepte dingen is die we hebben gevonden over MOG-antilichamen, namelijk dat het de neiging heeft om rond te hangen aan de onderkant van het ruggenmerg, wat iets kan veroorzaken dat de neurogene blaas wordt genoemd, wat betekent je kunt alle urine eruit krijgen, zodat het op veel verschillende dingen kan lijken, wat het een uitdaging maakt. Maar ik denk dat wat we gezinnen altijd vertellen, is dat als de radar van mama, papa, tante, oma, opa afgaat, dat genoeg is om contact op te nemen met je neurologen en contact op te nemen.

[00:33:54] Peter Fontánez: Daarmee gaan we een vraag uit de gemeenschap beantwoorden. Ziet u patronen met betrekking tot welke MOG-positieve ADEM-patiënten terugvallen en welke niet?

[00:34:05] Dr Jonathan Santoro: In de eencijferige leeftijdsgroep, niet noodzakelijkerwijs. Ik denk dat we het veel meer hebben gebaseerd op de voortdurende aanwezigheid van de MOG-antilichamen, meer dan wat dan ook. In de menigte na de puberteit ontdekten we dat optische neuritis een veel hogere terugval heeft, terwijl myelitis transversa een hogere terugval heeft. We stratificeren het dus meer naar leeftijd en minder naar het eerste begin dan naar enkele van de belangrijkste klinische kenmerken. Maar tegelijkertijd komt ADEM veel vaker voor in de eencijferige leeftijdsgroep dan optische neuritis en myelitis transversa in de oudere leeftijdsgroep. Dus moeilijk om daar hoofden of verhalen van te maken.

[00:34:40] Dr. GG deFiebre: En heeft revalidatie dan zin na een ADEM-diagnose? En zo ja, welke soorten revalidatie moeten patiënten overwegen voor het beste resultaat? Dus, ergotherapie, fysiotherapie, logopedie, wanneer hangt dit af van de mogelijke aanhoudende symptomen die iemand zou kunnen hebben?

[00:34:58] Dr Jonathan Santoro: Een vroege evaluatie voor therapiediensten is dus geweldig als u zich in een ziekenhuisomgeving bevindt. Sommige centra hebben dus intramurale revalidatie, wat fantastisch is als je er toegang toe hebt, maar het zal afhangen van wat de resterende symptomen zijn. Dus, zeker als er zwakte is of als er coördinatieproblemen zijn, kan fysiotherapie, ergotherapie fantastisch en zeer nuttig zijn. Voor mensen die dysfagie, moeite met slikken, moeite met taal of een aantal van die cognitieve klachten hebben gehad, kan logopedie erg nuttig zijn. En dan hebben we een aantal patiënten gehad die een week of twee aan de achterkant naar een intramurale revalidatie zijn gegaan en daar echt van hebben geprofiteerd. Dus over het algemeen raden we het altijd aan waar het beschikbaar is en het is een van die twee dingen als arts: ik kan therapie voorschrijven en het zal de patiënt geen kwaad doen. Er is geen bijwerking van het krijgen van die extra therapieën, extra ondersteuning, of het nu aan de ongeduldige kant of de poliklinische kant is.

[00:35:53] Peter Fontánez: Dr. Santoro over een vervolg op een van de vragen die u zojuist hebt beantwoord over enkele van de symptomen waar geduldige ouders op moeten letten. U noemde al deze symptomen, zoals u zei, ADEM kan op zo ongeveer alles lijken, afhankelijk van waar de aanval plaatsvindt, waarvan ik weet dat er ook pseudo-terugvallen zijn, evenals zaken als het Utah-fenomeen die dingen kunnen veroorzaken die op terugvallen lijken. Op welk moment moet een ouder of verzorger qua tijdsbestek? Als een patiënt bijvoorbeeld hoofdpijn heeft, wil je natuurlijk niet de dokter bellen voor vijf minuten hoofdpijn, maar als ze de laatste keer hoofdpijn hebben of een hele dag mobiliteitsproblemen hebben, wat is dan het tijdsbestek dat heb je het over deze neurologische symptomen? Want natuurlijk, met pseudo-symptomen, pseudo-terugvallen en het fenomeen van Uhthoff, waar trekken we de grens dat, oké, dit misschien een nieuwe neurologische aanval is versus slechts een kleine zijwaartse verkeersdrempel?

[00:36:50] Dr Jonathan Santoro: Dit is een fantastische vraag. Drie belangrijke dingen dus. Het eerste is dat als uw bezorgdheidsradar afgaat, u gewoon contact opneemt met uw arts. Als je gevoel je vertelt dat er iets mis is, bel dan gewoon, kom gewoon opdagen. Niemand zal je ooit kwalijk nemen dat je overdreven bezorgd bent. Voor recrudescentie of het Uhthoff-fenomeen of pseudo-terugval moeten die symptomen over het algemeen precies lijken op wat er eerder is gebeurd en een belangrijk onderdeel hiervan waar u als verzorger aan kunt denken, is dat er enige stress op het lichaam is die dit mogelijk zou kunnen maken? Is uw kind ziek? Hebben ze slaapgebrek? Zijn ze gestrest? Is er iets anders aan de hand dat het zou kunnen helpen verklaren?

[00:37:34] Het fenomeen van Uhthoff wordt bijvoorbeeld vaak gezien als er veel hitte is, en dan voelt het ineens alsof er een terugval op komst is. Als je kunt paren, combineer het dan met een soort tijdelijke stressor en het verwijderen van die omgevings- of temporele stressor resulteert in verbetering van de symptomen. Over het algemeen onwaarschijnlijk of minder waarschijnlijk een terugval. Maar dat andere stuk, nou, hoe zit het met het tijdsbestek? We verzinnen allemaal getallen en laten we eerlijk zijn als immunoloog, we zeggen 24 uur als het minder is dan dat, het is waarschijnlijk niets ernstigs. Als het langer duurt, willen we zeker de evaluatie krijgen. Maar nogmaals, volg dit altijd in de juiste volgorde. Dus, regel 1, als je gevoel je vertelt dat er iets mis is, dan is er iets mis. Nummer 2, als het eruit ziet en je hebt – lijkt op wat je eerder had en er is een andere verklaring voor, wacht maar af en dan is de derde dat magische venster van 24 uur. Dus als het te lang duurt, bel dan gewoon en laat je evalueren.

[00:38:32] Peter Fontánez: Wat zijn daarmee enkele van de effecten die een pediatrische ADEM kan hebben op de opvoeding van een kind, zoals cognitieve of gedragsproblemen op school en dergelijke?

[00:38:43] Dr Jonathan Santoro: Ja, dit is echt belangrijk. En iets dat we in realtime realiseren. Dus terwijl de prognose neurologisch gezien uitstekend is voor de meeste patiënten die ADEM ontwikkelen, komen schoolproblemen veel voor en kunnen ze zacht zijn. Dus aandachtsproblemen bij problemen met impulsbeheersing op school worden meestal niet opgemerkt en worden naar een neuroloog gebracht. Dus, er altijd over praten, die neuropsychologische beoordeling krijgen en vervolgens de sterke en zwakke punten van die neuropsychologische beoordeling vinden, zodat je kunt pleiten voor betere middelen binnen het schooldistrict, bijles of farmacotherapie in sommige situaties is erg belangrijk. We weten dus dat zelfs een enkele aanval van ADEM deze verbeterde of andere resultaten op de lange termijn kan veroorzaken. Dus ik heb de neiging om de voorkeur te geven aan de kant van laten we testen en kijken of we kunnen helpen met eventuele behoeften. Maar tot nu toe hebben we nog niets gevonden dat dat effect omkeert. Maar nogmaals, ik heb goede hoop dat we in de toekomst zullen ontdekken dat vroege identificatie en vroege behandeling patiënten op de lange termijn daadwerkelijk ten goede kunnen komen.

[00:39:46] Peter Fontánez: Wat dat betreft, hoe onderscheid je - vooral als een tween / tienerkind, hoe onderscheid je een ADEM of cognitieve gedragsproblemen op de lange termijn versus alleen de puberteit waar we als ouders mee te maken hebben, omdat ik weet dat dit een van de moeilijkheden is die ik heb met mijn kind?

[00:40:07] Dr Jonathan Santoro: Ja, en een belangrijke. En hier bedank ik mezelf nog steeds dat mijn beide kinderen nog steeds onder de vier zijn en ik er niet mee te maken heb. Maar ik vind het een uitdaging. En ik denk dat dat is waar het hebben van die basislijntesten echt belangrijk is, want als je de basislijn neuropsychiatrie krijgt en het ziet er hetzelfde uit op 13 als op 10, dan denk ik dat we ons een beetje meer gerustgesteld voelen, en we kunnen zeggen dat dit waarschijnlijk is meer tienerdingen. Het is duidelijk een beetje uitdagender als de ADEM plaatsvindt op het moment dat al deze veranderingen ook plaatsvinden.

[00:40:36] Maar ik denk dat het altijd belangrijk is om te kiezen of we dit moeten behandelen of moeten ingrijpen of niet. Maar daar komt de multidisciplinaire zorg. Als neuroloog, neuroimmunoloog kan ik je met vertrouwen vertellen dat ik niet goed ben in het uitzoeken van de nuances van ADHD en onderwijskwesties, maar ik moet om hulp vragen. Ik moet onze neuropsycholoog en onze psychiater om hulp vragen om er zeker van te zijn dat we zoveel mogelijk doen voor onze individuen. Maar nogmaals, Peter houdt van die basisbeoordelingen, waardoor het heel gemakkelijk is om te zeggen dat dit iets is waar we ons zorgen over moeten maken, of dat dit iets is dat gewoon hormonen zijn en een team zijn.

[00:41:15] Dr. GG deFiebre: We kregen wat vragen van enkele luisteraars. Een van hen zei waarom werd ADEM zo lang voor MOG ontdekt? En hoe is het ontdekt?

[00:41:25] Dr Jonathan Santoro: Het is echt een coole vraag. Dus, ik bedoel, de ontdekking ervan, net als met alles wat neurologie betreft, is het fenotype. Dus als je teruggaat, of het nu de ziekte van Parkinson, de ziekte van Alzheimer of multiple sclerose is, beschrijven we als neurologen wat we zien. En dus zijn deze presentaties, zoals jullie allemaal weten, erg dramatisch bij kinderen, de encefalopathie, de andere neurologische gebreken die opduiken, de toevallen die aanwezig kunnen zijn, het is niet iets heel subtiels dat opduikt. De eerste rapporten waren dus slechts beschrijvingen van wat er aan de hand was. Het grappige is dat toen MRI er kwam, het nog steeds erg moeilijk te verkrijgen was. We hadden dus pas in de jaren '80 en '90 een goede radiografische beschrijving van ADEM. En toen we daar eenmaal vandaan kwamen, begonnen we te paren alsof dit het klinische stuk is. Dit is het radiografische stuk. Dit lijkt te zijn wat ADEM is.

[00:42:20] Maar ik denk dat ADEM vanaf het begin heel veel verschillende dingen omvatte en het omvatte MOG. Het omvatte andere demyeliniserende aandoeningen en pas nu we het hebben kunnen differentiëren, is het MOG-antilichaam al ongeveer 40 jaar bekend. We hebben alleen nooit twee en twee bij elkaar opgeteld en begrepen dat dit pathologisch was, omdat het in onze fundamentele wetenschappelijke experimenten niet de oorzaak leek te zijn van het type demyelinisatie dat we waarnemen bij personen met ADEM. En ik denk dat een deel hiervan komt doordat het diermodel, dus de manier waarop eiwitten tot expressie worden gebracht in MOG- en muis- en knaagdier- of rattenmodellen anders is en verschillende symptomen veroorzaakt in verschillende radiografische patronen bij mensen en dat hield ons een beetje tegen, maar uiteindelijk heeft het even geduurd, maar we zijn er gekomen en ik denk dat het echt een revolutie teweeg heeft gebracht in de manier waarop we naar deze aandoening bij kinderen en volwassenen kijken.

[00:43:17] Peter Fontánez: Daarop heeft Dr. Santoro geantwoord - deze vragen waren ongelooflijk. Heel erg bedankt voor je tijd. We wilden u enkele laatste gedachten vragen over ADEM, de richting van ADEM. Ik weet dat er een lange donkere vraag zal zijn, maar uw laatste gedachten over ADEM, de richting waarin u het ziet gaan. Is er enig onderzoek dat u momenteel ziet, dat is alles - dat komt eraan of is aan de gang voor kindergeneeskunde en alleen voor ADEM-patiënten in het algemeen en alles in het bijzonder waar je aan werkt voor neuro-immuunziekten, omdat ik weet dat je op dit moment veel ongelooflijke dingen gaat doen. Geef ons wat informatie over enkele nuances, de dingen die om de hoek komen kijken waar je aan werkt en met ADEM in het algemeen.

[00:43:59] Dr Jonathan Santoro: Ja, ik denk dat het een opwindende tijd is om hier neuroloog in onderzoek te zijn. We leren dus zoveel meer over hoe deze aandoening er in de loop van de tijd uitziet. We leren heel snel wie we moeten behandelen en wie we niet hoeven te behandelen. En ik denk dat het steeds belangrijker wordt om iets te vinden dat zowel specifiek als effectief is voor de behandeling van MOG ADEM, niet-MOG ADEM en al deze andere verschillende fenotypes die daaruit kunnen voortkomen. Dus ik denk dat als jonge neuroloog – en jullie kunnen mijn grijze haar niet zien, maar het begint aan de zijkant van mijn hoofd op te duiken – het is zo'n coole tijd omdat ik kan samenwerken met mensen die erg senior en hebben dit soort onderzoek al gedaan naar multiple sclerose, die het ook hebben gedaan naar neuromyelitis optica en de ziekte van aquaporine-4.

[00:44:52] Dus ik heb het gevoel dat als er iets is dat met ADEM en MOG geassocieerde demyeliniserende aandoeningen waarschijnlijk op de goede weg zijn om daadwerkelijk baanbrekende immunologische ontwikkelingen te hebben, omdat we kunnen toepassen wat we al hebben geleerd in andere aandoeningen. Voor ons hebben we ons gericht op het kijken naar de gemeenschappelijke genetische verbanden voor veel van deze aandoeningen en in een artikel dat we afgelopen zomer met een van onze fellows hebben gepubliceerd, ontdekten we dat niet alleen in MOG maar ook in ADEM en daarna andere ontzilt omstandigheden. Er lijken gemeenschappelijke paden te zijn die worden verklaard vanuit het standpunt van genetische aanleg, wat zou kunnen verklaren hoe deze aandoeningen niet alleen in de loop van de tijd evolueren, maar ook mixen en matchen. ADEM wordt in sommige situaties MS, MOG blijft MOG. Relapsing optische neuritis versus transversale myelitis versus heen en weer gaan.

[00:45:44] Ik denk dat we ontdekken dat er op een heel basaal niveau meer overeenkomsten dan verschillen zijn, ook al kan het fenotype er totaal anders uitzien. Dus spannende tijd, maar er komt - we hebben nog werk te doen. En dat is het punt is dat hoewel ik het gevoel heb dat we veel vooruitgang hebben geboekt, we nog steeds geen gerandomiseerde klinische proef hebben. We weten nog steeds niet wie we moeten behandelen met preventieve therapieën versus wachten op een tweede aanval. We hebben nog steeds niet iets specifieks voor ADEM. We hebben dus veel werk te doen. Maar het is een spannende tijd en ik kijk erg uit naar wat het volgende decennium gaat brengen.

[00:46:18] Dr. GG deFiebre: Dus, met de MOG van het klinische kinderformulier, wat denk je dat er nodig is om klinische proeven voor ADEM te starten en zijn er verschillende overwegingen voor studies met kinderen versus volwassenen? Dit is een vraag die we kregen van een publiek.

[00:46:34] Dr Jonathan Santoro: Dus ik ben erg enthousiast over de MOG-proeven, maar uiteindelijk kunnen we meer alomvattend en MOG zijn omdat er een ander fenotype is dat we kunnen gebruiken. Terwijl ADEM een beetje smaller is. Het is een beetje zeldzamer. Als we nu nadenken over het ontwerp van klinische onderzoeken, zoals we al zeiden, lijkt ADEM bij kinderen een beetje homogener te zijn en waarschijnlijker demyeliniserend te zijn, terwijl we het bij volwassenen nog steeds zien en het vaak opruiend is, er kunnen andere verklaringen zijn voor de ADEM ook. Dus als ik moest gokken, zou ik zeggen dat we waarschijnlijk dichter bij een pediatrische ADEM-studie zitten dan bij een ADEM-studie bij volwassenen, maar beide zullen enorm belangrijk zijn. Ik heb goede hoop, maar het is een beetje moeilijker om deze zeer kleine populaties te rekruteren in tegenstelling tot met MOG, waar we optische neuritis, transversale myelitis en ADEM-patiënten allemaal in één adem kunnen binnenhalen.

[00:47:24] Peter Fontánez: We hebben een vraag van de Facebook-community, aangezien dit Facebook live is. En hun vraag is – ik moet dit lezen omdat het in de hele paragrafen staat. Dus ik moet vinden waar ik ben. Hoewel ze onlangs is gediagnosticeerd met syringomyelie, kan er iets te maken hebben met het feit dat ze ADEM heeft? Een patiënt bij wie ik vermoed dat onlangs de diagnose syringomyelie is gesteld, is daar een relatie mee met ADEM?

[00:47:51] Dr Jonathan Santoro: Moeilijk te weten. Meestal zullen we zoiets niet zien in de acute periode, maar het is zeker mogelijk om daarna te vinden. Er is waarschijnlijk een andere verklaring voor. En nogmaals, dit is een van die dingen waarbij als je de diagnose ADEM of MOG hebt, alles daarna de eerste gedachte is oh dit moet verband houden, maar het kan zijn dat het gewoon een variant is, het kan door iets veroorzaakt worden anders. Dus zeker een gesprek met uw arts, maar moeilijk te weten zonder meer informatie te weten.

[00:48:21] Dr. GG deFiebre: Bedankt. Ik weet dat we de laatste gedachten hebben gevraagd. Ik weet niet of je nog iets toe te voegen hebt, maar dit is echt geweldig. We hebben veel vragen beantwoord en stellen uw tijd zeer op prijs.

[00:48:30] Dr Jonathan Santoro: Natuurlijk, nu, erg blij om met jullie mee te doen en zoals ik al zei, super enthousiast over wat komen gaat. We hebben een geweldige gemeenschap, veel neuro-immunologen, neurologen geven veel om het bevorderen van deze aandoening, allemaal zeldzame neuro-immunologische ziekten. Het is dus een opwindende tijd om arts te zijn en we zijn er zeker altijd. We zijn een telefoontje, e-mail verwijderd als jullie iets nodig hebben en we kijken uit naar de komende jaren.

[00:48:57] Peter Fontánez: Dokter Santoro, bedankt.

[00:48:58] Dr. GG deFiebre: Hartelijk bedankt. Dag iedereen.

[00:49:00] Peter Fontánez: Bedankt jongens. Fijne dag.