[00:00:04] Dr. Carlos A. Pardo: Het is een groot genoegen om mijn collega, Pines Cabahug, voor te stellen. Op het papier is het Dr. Philippines Cabahug. Ik noem haar Pines. Dr. Cabahug is verbonden aan het Kennedy Krieger Institute in Baltimore. Zij is revalidatiearts. En één ding dat extreem belangrijk is bij myelitis en myelopathieën en alle neurobiologische problemen, is niet alleen een goede diagnose en goede neurologische zorg, het is extreem, extreem, extreem belangrijk om een ​​zeer goede revalidatiezorg te hebben. En hier gaan onze collega's in de revalidatie een belangrijke rol spelen in de gezondheidszorg van patiënten met myelitis en myelopathie.

[00:00:52] En daarom ben ik erg opgewonden om mijn collega, Dr. Cabahug, voor te stellen, omdat ze gaat praten over een heel belangrijk aspect van management en rehabilitatie. Maar het allerbelangrijkste is dat een aspect van ons leven blaascontrole, seksualiteit en dingen waar we niet graag over nadenken en over praten. Maar de realiteit is dat we erover moeten praten. En met die introductie verwelkom ik Pines. En heel erg bedankt voor de lange reis van Baltimore naar LA. Maar nogmaals, we waarderen al uw toewijding aan onze patiënten met myelitis en myelopathie. Trouwens, ik heb een rode telefoonlijn met dr. Cabahug, want elke woensdag als ik patiënten zie, stuur ik haar een e-mail of bel ik haar en zeg: "Ik wil dat je me helpt morgen een van mijn patiënten te zien." Dus ze heeft altijd ja gezegd. Ontzettend bedankt.

[00:01:57] Dr.Filippijnen Cabahug: Dag iedereen. Goedemorgen. Ik ga gewoon mijn timer instellen omdat bekend is dat ik vaak overboord ga, 99%. Dus vandaag gaan we het hebben over wat ik in mijn reguliere kliniek de BBS-onderwerpen noem. En nee, het is niet de Koreaanse boyband. BBS, zoals u weet, staat het voor uw blaas, uw darmen en seksuele disfunctie. Oke. Oké. Nu, in 2019, heeft het National Consortium for Spinal Cord Injuries een enquête gehouden onder de mensen – ze ondervroegen de mensen in de gemeenschap die met verlamming leven over de belangrijkste problemen die ze tegenkwamen in hun dagelijks leven. Dus ik denk dat je, op basis van je ervaringen, het ermee eens bent dat pijn een groot probleem is. Maar wat belangrijk is voor dit gesprek, het is je darmcontrole, je blaascontrole. Nu, als je helemaal aan het einde ziet, lijkt seks niet zo belangrijk, maar voor jullie allemaal die hier vandaag zijn, weet je dat dat een belangrijk en integraal onderdeel is van ons als mensen. En dat wordt vaak over het hoofd gezien. Nu, voordat ik verder ga, ga ik wat huishoudelijk werk doen.

[00:03:10] Ten eerste, dit is niet bepaald GP, algemeen patronagepraatje vandaag. Ik neem aan dat iedereen hier minstens 18 jaar oud is en online is. Oké? Ik ga de lijn een beetje volgen. Het is niet precies NC-17, maar voor degenen die zich een beetje ongemakkelijk voelen, je bent gewaarschuwd. Oké? Oke. Laten we het nu hebben over je darmen en je blaas. Dus, voor beide systemen, wat doen ze? Ze slaan uw afval op en vervolgens wordt het afval op de juiste momenten vrijgegeven. Elk systeem heeft een gespierde opslagruimte en elk heeft een uitlaatklep of sluitspier. En controle kan vrijwillig of onvrijwillig zijn. Ik bedoel, als baby's heb je geen controle. Maar als de zindelijkheidstraining eenmaal voorbij is, dan heb je die vrijwillige controle waarbij je op sociaal aanvaardbare tijden naar de wc gaat.

[00:04:08] Als u iets heeft gehad dat uw hersenen of uw ruggenmerg heeft aangetast, zoals bij uw respectieve ziekten, zullen er veranderingen zijn in het functioneren van uw blaas en darmen. Het gevoel wordt verstoord en u krijgt problemen met plassen of poepen. En de coördinatie tussen je hersenen en je blaas of je darmen wordt aangetast. Dus het is als een gratis voor iedereen. Ze praten niet met elkaar. De vrijwillige controle over uw sluitspieren is verloren en dit zal de manier waarop u naar de badkamer gaat veranderen. Darm- en blaasdisfunctie kan zich dus voordoen als een toename van de aandrang tot urineren of blaasaandrang, of aandrang en frequentie van de darmen, onvermogen om uw darm of blaas volledig te ledigen, of als u darm- of blaasretentie heeft. Zoals dat u andere methoden moet onderzoeken om uw darm of blaas te ledigen. Of misschien moet u medicijnen innemen om u te helpen plassen of poepen. Telkens als ik met mijn patiënten praat, vertel ik ze: stel je voor dat je blaas een mooie dunne ballon is. Deze ballon is gemaakt van dun en krachtig spierweefsel. Nu, als een ballon, wanneer je blaas zich vult met urine, zet hij uit. En als het tijd is om te legen– En als dit werkt, krijgt het zijn normale grootte terug. Oké? Dus dat is hoe je blaas normaal functioneert. Dus in deze illustratie zie je hier dat de blaas wordt gevuld met urine, en als hij eenmaal vol is en je voelt dat hij vol is, ga je naar de badkamer, trekt je blaas samen en gaat de sluitspier open. Zo kun je je blaas legen. Als we het nu hebben over darm- en blaasdisfunctie in het algemeen, praten we erover of classificeren we het. Mensen houden ervan dingen te classificeren, dingen trouwens in hokjes te stoppen. Maar we classificeren het als een spastische of reflexische blaas of darm, of een slappe of onderste motorneuron of een flexibele blaas of darm. In wezen betekent het dat - en ik weet niet of mijn aanwijzer is - oké. Oke.

[00:06:27] Alles van de hersenen helemaal boven je sacrale gebied, dat zal spastisch of reflexief zijn, en dan alles rond je sacrale gebied, dat zal lager motorneuron of slap of niet-flexief zijn. Wat is het verschil? Oké. Als u een spastische blaas of een darm heeft, is de blaas erg spastisch en prikkelbaar. De urinesluitspier is zo, zo, zo strak en ontspant niet vrijwillig. En er is moeite met het opslaan en vrijgeven van de urine. Nu, in tegenstelling tot een slappe blaas, zal de blaas niet samentrekken als hij vol raakt. Dus, je kunt je voorstellen, het wordt alleen maar groter en groter en groter. Maar maak je geen zorgen, je blaas zal niet knappen, dat beloof ik je. Oké? Het wordt alleen maar groter en ongemakkelijker. De urinaire sfincter zit los en kan niet samentrekken. En het probleem met een slappe blaas is dat wanneer het een bepaald volume bereikt, je gaat lekken. U zult dus moeite hebben met het opslaan van urine. Zie het dus als twee verschillende soorten persoonlijkheden. Degene die zo, zo gespannen is dat het de dingen nooit loslaat. Nou, de andere persoon is alsof je een losse hippie bent. Geen belediging voor hippies in het algemeen. Sorry daarvoor. Ja, dat is makkelijk te onthouden, toch? Als je specialisten zoals ik ziet, omdat ik een ruggenmergdokter ben, gaat een groot deel van mijn tijd naar praten over het blaasprogramma. Het belang van het blaasprogramma is dat we niet willen dat onze patiënten gebonden zijn aan het toilet. En dit is een oorzaak van veel angst en depressie, omdat mensen gewoon zeggen: ik kan niet naar buiten of ik kan niet naar therapie, ik ben bang omdat ik een ongeluk krijg. En als ze op reis gaan, onderzoeken ze eerst: waar is het dichtstbijzijnde toilet? Nu we een goed blaas- en darmprogramma hebben, is ons doel dat we willen voorkomen dat onze patiënten incontinentie en ongelukken krijgen of krijgen. We willen dat u de blaas op voorspelbare tijden kunt ledigen. Kortom, we willen dat je die controle zoveel mogelijk hebt.

[00:08:34] We willen helpen de gezondheid te behouden en complicaties te voorkomen. Als je hier kon zien. Dus als u uw blaas niet op het juiste moment leegt, kunt u veel urineweginfecties krijgen, uw blaas kan na verloop van tijd dikker worden en inelastisch worden. Onthoud dus de analogie van de ballon. Als het niet lukt, gaat het, vergroot en keert het terug naar zijn normale grootte. De blaas, wat een spier is, kan na verloop van tijd dikker worden als hij altijd verkeerd samentrekt. En dat wordt een probleem, want als het na verloop van tijd dikker wordt, gebeurt er dit: er is minder ruimte om urine op te slaan, de druk zal toenemen en je zou later nierbeschadiging kunnen krijgen. En dat is wat we proberen te vermijden. Oke. Dit is dus een voorbeeld van een cystoscopie. Hier is een normale blaas. Dus je hebt een speciale camera die in de binnenkant van je blaas kijkt. Het is erg glad, geen tranen of zo. Aan de andere kant is dit een neurogene blaas. En je kunt zien dat er sprake is van verdikking. We noemen dit trabeculaties. Soms zullen mensen ook tranen in die voering hebben. En dat is niet goed, want in deze kleine hoekjes en gaatjes kunnen veel van de niet zo goede bacteriën leven, of je kunt ook blaasstenen hebben. Dat is dus niet goed. Nu, hoe u uw blaas kunt beheren. En dit is in het kort. Alles in het leven, matiging is de sleutel. Gezonde gewoonten, wat betekent gezonde voeding. Drink, drink, drink en verdeel je vocht over de dag. Ik heb patiënten die zo bang zijn om zichzelf nat te maken dat ze de hoeveelheid water die ze innemen beperken. En dat is niet goed voor je algehele gezondheid. Na verloop van tijd doe je jezelf meer kwaad dan goed. Het spijt me, dit is een typefout, maar vezels helpen consequent bij ontlasting. Dat is voor het darmgesprek later. Activiteit is belangrijk. Goede hygiëne is erg belangrijk omdat u het risico wilt lopen dat u urineweginfecties krijgt. We willen zoveel mogelijk, afhankelijk van hoeveel uw functie is aangetast, dat onze patiënten hun blaasprogramma kunnen uitvoeren of hun blaas zelfstandig kunnen ledigen, met of zonder hulpmiddelen, positioneringsapparatuur. En als ze zo gehandicapt zijn, zouden ze op zijn minst moeten weten hoe ze hun eigen zorg moeten regelen.

[00:11:10] We willen dat onze patiënten die keuzevrijheid hebben, die controle over het sturen van hun medische hulpmiddelen, wat ze moeten doen om hun blaas goed te ledigen. En ten slotte, zorg voor een goede routine. Dit is iets dat u niet naar behoefte kunt doen. Nu, voor blaasmanagement verschilt het of je een spastische of een slappe blaas hebt. Dus als u een spastische of hyperreactieve blaas heeft, zullen mensen vaak frequent en dringend moeten plassen. En afgezien van ervoor te zorgen dat ze zichzelf goed ledigen, hebben ze misschien wat medicijnen nodig om de blaas te ontspannen. Oxybutynine is er een van. Voor degenen die hun blaas niet kunnen ledigen, zullen sommigen van hen met tussenpozen moeten katheteriseren. En we raden aan om die intermitterende katheterisatie ongeveer elke vier uur of ongeveer vier tot zes keer per dag te doen. Nu, als je die losbandige slappe of lagere motorneuronblaas hebt, zullen de neigingen urine te lekken en zullen medicijnen niet effectief zijn. Oké? De blaasontspanners– Je wilt niet iets ontspannen dat al ontspannen is, oké? Je moet dus je vocht over de dag verdelen. En toch, als u niet zelf kunt ledigen, moet u opnieuw elke drie tot vier uur een intermitterende katheterisatie uitvoeren. En voor degenen die iets doen alsof ze therapie doen of iets gaan doen waardoor ze een Valsalva-manoeuvre gaan doen... En ik weet niet zeker of je bekend bent met de Valsalva-manoeuvre. Dus dat is wanneer je min of meer je adem inhoudt en voorover buigt. Dus sommige mensen doen dat onnadenkend als ze een transfer doen, als ze iets stressvols doen. Hoe dan ook, we raden aan dat als je ergens heen gaat of als je aan lichaamsbeweging of sport gaat doen, je jezelf moet katheteriseren om er zeker van te zijn dat je blaas leeg is. Nu, methoden voor het ledigen van de blaas. Dus ze kunnen variëren van een externe condoomkatheter, oké? Of je zou een inwonende Foley-katheter kunnen hebben. Oké? Of je zou een suprapubische buis kunnen hebben. Dus het gaat niet... De katheter gaat niet door je plasbuis, maar door de huid rechtstreeks naar je blaas. We zien dit vaak bij kinderen. Dus ze hebben operaties dat ze een katheteriseerbare stoma kunnen hebben waarmee ze kunnen katheteriseren en hun blaas kunnen ledigen. Nu zijn er verschillende soorten katheters op de markt. Alles, van uw gewone katheter tot hydrofiele katheters en de katheters die binnenkomen met de gel al in een verpakking om de zaken zo steriel mogelijk te maken.

[00:13:58] Mijn ervaring is dat er niet één beste type katheter is, het hangt echt af van wat er voor u beschikbaar is, wat uw verzekering zal betalen. Het belangrijkste is dat als je een cath-programma hebt, je het regelmatig doet. Er zijn enkele soorten katheters die een... we noemen het een coudé tip of een gebogen tip. Dit raden we meestal aan bij patiënten die frequente urineweginfecties hebben of bij mannen bij wie het een beetje krap is om de katheter in te brengen. Oké. Nu, uitwendige vrouwelijke katheters, er is er eigenlijk niet één. Er zijn echter systemen die gebruikmaken van een vacuüm dat de urine 's nachts absorbeert. En ik vergat vooruit te gaan, welke medicijnen of apparaten ik ook noem, ik heb geen financiële banden met deze bedrijven. Oke. Gewoon een herinnering. Het PureWick-systeem dus. Dus het heeft, dit is een vacuüm. En zoals je kunt zien... En mijn excuses, het is een beetje gedetailleerd. Maar dit buisje hier wordt over de vrouwelijke vulva geplaatst, en dan wordt het vacuüm ingeschakeld en zal het in feite de urine opzuigen of absorberen. Dus voor sommige van mijn patiënten vinden ze het 's nachts erg nuttig bij nachtelijke incontinentie. Het helpt hen om een ​​goede nachtrust te krijgen. Let wel, dit zal niet voor alle individuen werken, maar dit is iets dat daar beschikbaar is. Rechts. Nu, voor blaasmedicatie, kunt u zien dat er een heleboel blaasmedicatie in verschillende delen van de blaas werkt om de blaas te ontspannen van overactief te zijn. Oké. Deze medicijnen in deze vierkante doos zijn je typische anticholinergische medicijnen en ze hebben veel bijwerkingen. Je kunt niet plassen. Nou, niet kunnen plassen omdat je de blaas te veel ontspant, je houdt urine vast. Je kunt niet zien, je kunt niet spugen. En gebruik alsjeblieft je fantasie voor de laatste. Oké? Oke. Dus deze medicijnen zijn van oudsher best goed, maar ze hebben ook veel bijwerkingen. Constipatie, droge mond, die zijn voor veel van mijn patiënten erg beperkend geweest. Maar de laatste tijd, aangezien we mensen zien die deze medicijnen al heel lang gebruiken, kunnen ze uw cognitie beïnvloeden, deels uw werkgeheugen. En dat was een punt van zorg, vooral omdat we veel jonge mensen en veel oudere mensen hebben die deze medicijnen gebruiken.

[00:17:02] Er is een aanbeveling gedaan om te proberen af ​​te stappen van medicijnen zoals de anticholinergica. Meestal is het de oxybutynine, de Ditropan. We proberen het te verschuiven naar andere niet-cholinerge medicijnen zoals mirabegron of Myrbetriq, die inwerken op een andere receptor op uw blaas. De beperking voor mij tot nu toe is dat zelfs als Myrbetriq al meer dan vijf jaar op de markt is, niet alle verzekeringen dit volledig zullen dekken, of dat de eigen bijdragen hoog kunnen zijn. Dit is de nieuwste jongen in de buurt, dat is Vibegron, dat lijkt op Myrbetriq of Mirabegron, maar met minder bijwerkingen. Oké. Dus als medicijnen niet werken en ondanks dat u zich aan een goed blaasprogramma houdt, heeft u nog steeds problemen. Een behandelingsoptie zou een blaas Botox zijn. Oeps. Het spijt me heel erg. Botox is dus het wondermiddel van deze eeuw. We gebruiken het voor rimpels, we gebruiken het voor hyperactieve zweetklieren, zweetputjes, zweterige handen. We gebruiken het voor spasticiteit en we kunnen het ook gebruiken voor spastische blaasspier. Mijn ervaring is als... Dus meestal bestel ik voor deze patiënten een urodynamisch onderzoek, wat een speciaal type test is dat meet hoe hyperactief de blaas is en wat de druk is die in de blaas wordt gegenereerd. Dus als ze een zeer hyperactieve blaas en sluitspier hebben, zou ik ze aanraden aan mijn vriendelijke uroloog om een ​​Botox-injectie in de blaas te krijgen. Dit duurt meestal ongeveer elke zes - het kan zes tot negen maanden duren. De kans dat je dit herhaalt is dus elke zes tot negen maanden.

[00:18:58] Bijwerkingen zijn meestal bloedende infecties en er is altijd een kans op distale verspreiding van Botox naar spieren die niet zijn geïnjecteerd. Dat moeten we altijd zeggen. Ja. Dus een ding dat ik leuk vind aan deze behandelingsoptie, is dat ik heb ontdekt dat zodra mijn patiënt de blaas-botox begint te krijgen, veel van hen kunnen bezuinigen op orale medicatie. En meestal, tegen de tijd dat de botox in de blaas is uitgewerkt, is dat de enige keer dat ze hun medicijnen weer gebruiken totdat ze hun volgende ronde injecties krijgen. Oke. Dus andere behandelingsopties worden genoemd ... Een daarvan is posterieure tibiale zenuwstimulatie. Dit zal niet werken bij mensen met een ernstige beperking, maar voor degenen met een overactieve blaas kan dit nuttig zijn. Dus wat er gebeurt, is dat ze een naald nemen, ze steken die in de binnenkant van je enkel waar de scheenbeenzenuw is, ze geven je wat stimulatie gedurende 30 minuten, en dit zal voor een periode van 12 sessies zijn. Dus wat er gebeurt, is dat wanneer je de scheenbeenzenuw stimuleert, er impulsen omhoog gaan naar je sacrale gebied en dat zal helpen om je blaas te kalmeren en te moduleren. Nogmaals, het hangt af van hoe ernstig gehandicapt je bent. Voor degenen die onvolledige verwondingen hebben, is het iets dat we niet kunnen overwegen om te doen. Oke. Een andere is uw InterStim-apparaat. Dit is dus een beetje invasiever. In wezen is het stimulerend, maar in plaats van stimulerend aan de distale zenuw, gaan we meer proximaal omhoog. We gaan naar je rug waar je sacrale zenuwen gaan. Dit wordt gedaan door de uroloog in zijn kantoor of in zijn kliniek. Er is meestal een proefperiode om te zien of het werkt. Het is eigenlijk hetzelfde mechanisme. Je stimuleert die zenuwen en kijkt of het helpt om de hyperactiviteit van je blaas te moduleren.

[00:20:50] Oké. Dus voor chirurgische ingrepen is er een Mitrofanoff-procedure, waarbij je een stukje van je appendix neemt, je maakt een kanaal, eigenlijk een buis. En dit is op huidniveau. Dus dit is er vanaf de zijkant naar kijken. En hier kun je katheteriseren. Een chirurgische ingreep dus. Een andere is blaasvergroting. Dit wordt meestal gedaan bij mensen met een zeer ernstige neurogene blaas, de blaas is zo dik en gekrompen. Ze nemen een stukje van je darmen en dan lappen of openen ze in feite je blaas. Het is alsof je nieuwe kleren probeert te passen en extra stroken stof gebruikt om het groter te maken. Zoals dat. Er zijn kunstmatige urinesluitspieren. Dit is een voorbeeld voor een man. Dus ze hebben een sluitspier die hier wordt aangebracht en dan is deze verbonden met een pomp. De sluitspier is dus normaal gesproken gesloten. En wanneer de persoon wil plassen, zal de pomp, die in het scrotum is ingebed, daar op pompen en dan zal het ventiel opengaan, en dan heb je ongeveer twee minuten of drie minuten om je blaas te legen .

[00:22:12] Nu, het allerbelangrijkste, checklist voor de blaas. Als er iets is dat je vandaag mee naar huis neemt, is het hopelijk dit. Wat u moet doen of hoe u voor uzelf moet pleiten. Dus ik zou aanraden om, wanneer u naar uw vaste arts thuis gaat, uw blaasbeheer minstens jaarlijks te herzien. Werkt het voor jou? Werken je medicijnen? Heb je nog steeds problemen? Je krijgt veel urineweginfecties. In mijn kliniek zou ik mijn patiënten aanraden om elk jaar labs te krijgen, je basischemie. Nu, met echografie, dus het is je nier. En ik bestel om de één tot twee jaar een echografie van de nieren en de blaas, afhankelijk van hoe slecht uw blaasfunctie is. En de reden is dat ik wil controleren op enig bewijs van nierzwelling of hydronefrose of enig bewijs van nierstenen of blaasstenen. Houd uw urineweginfecties bij. En is het dan een echte urineweginfectie? Dat wordt hopelijk uiteindelijk een discussie. Overweeg om een ​​afspraak te maken met een uroloog als u dat nog niet heeft gedaan. Het zal een uitdaging worden om een ​​uroloog te vinden als u een specialist gaat vragen die op de hoogte is van uw specifieke ziekte, NMO, TM, MOG-antistoffenziekte. Het wordt een uitdaging.

[00:23:28] Wat ik mensen zou aanraden te vragen als ze op zoek zijn naar een uroloog, is: heb je patiënten met ruggenmergletsel behandeld? Want dat is de gemakkelijkste manier om er een te vinden. U zult meer succes hebben met het vinden van een uroloog die zich bezighoudt met ruggenmergletsels, omdat zij weten hoe ze uw neurogene blaas moeten behandelen. Oké? Mogelijk heeft u een cystoscopie nodig, maar nogmaals, het hangt af van wat uw methode is om uw blaas te ledigen, of u andere risicofactoren voor blaaskanker heeft. Dit zijn dus de dingen die we in de loop van de tijd volgen. En voor mannen, en dit zal voor iedereen gelden. Zelfs als u leeft met een zeldzame neuro-immuunziekte, belet dat niet dat u al het andere krijgt. Dus alle preventieve maatregelen die we aanbevelen voor mensen zonder ziekte, moet je nog steeds doen. Dus, voor mannen, overweeg een PSA-test na de leeftijd van 50. Oké. Nu, voor darmbeheer. Laten we verder gaan. U moet dus de consistentie van uw ontlasting beheren. En er zijn veel manieren om de consistentie van uw ontlasting te beheersen. Nogmaals, met een dieet zou je vezels of supplementen kunnen nemen. Ik heb een stokpaardje over vezels omdat mensen denken dat alle vezelsupplementen gelijk zijn gemaakt en dat ze zichzelf gewoon op vezels laden. Het probleem is dat als je niet gewend bent om vezels te nemen, wat er gebeurt, is dat mensen vaak een opgeblazen gevoel en gasvorming en meer constipatie kunnen krijgen.

[00:24:56] Dus als je wat vezels in je dieet gaat opnemen, zou ik zoveel mogelijk aanraden om het uit natuurlijke bronnen te halen, granen, groenten zijn beter dan vezels uit fruit. Als je het gaat doen via het supplement of de Celia, Metamucil, Benefiber, wat je maar wilt, zou ik aanraden, als je niet gewend bent om die medicijnen te nemen, kijk dan naar het etiket en wat de aanbevolen dosis ook is, ga voor de helft omdat je bent het niet gewend. Je wilt je lichaam eraan laten wennen. En als u uw vezels gaat nemen of gaat verhogen, zorg er dan voor dat u ook uw waterinname verhoogt. Omdat dat de hele reden is om de vezels te krijgen. De vezel zal water absorberen, zal uw ontlasting opzwellen, het zal uw ontlasting helpen om efficiënter naar buiten te gaan. Maar als je de vloeistof achterlaat, blijven je vezels gewoon daar en is het droog en ja. Niet mooi als je winderig en opgeblazen bent. Oké. Oke. U kunt ook medicijnen gebruiken om de ontlasting te verzachten, zoals Colace, lagere doses MiraLAX of PEG. En er zijn enkele laxeermiddelen die u kunt gebruiken om de gastro-intestinale motiliteit te bevorderen. Ik gebruik Senna graag. Het enige dat belangrijk is met de timing van Senna of Senokot of deze sterke laxeermiddelen, als je bijvoorbeeld van plan bent om 's ochtends naar het toilet te gaan, zou ik je aanraden om je Senna' s avonds in te nemen, omdat het meestal ongeveer 6 tot 12 uur duurt om dit zijn hoogtepunt te laten bereiken.

[00:26:30] Voor degenen onder u die vrij verkrijgbare Senna-thee hebben genomen, u weet waar ik het over heb. Je drinkt een Senna-thee na de lunch en dan moet je aan het eind van de dag naar de wc. Houd dus gewoon rekening met de timing. Welnu, ik zei al eerder, mensen houden ervan dingen te classificeren, en ontlasting is daarop geen uitzondering. Er wordt een Bristol Stool Chart genoemd. Ik weet het, mijn patiënten kijken me raar aan als ik vraag, kun je me vertellen hoe je ontlasting eruit ziet? Is het zacht en gevormd als een banaan? Er is een reden voor deze rare vragen. Oké? De soorten ontlasting vertellen ons hoe verstopt u bent. En afhankelijk van of u een hyperactieve of spastische darm of een slappe darm heeft, zal het type ontlasting ons helpen bij het beheersen van uw darmen. Laat mij. Ik heb type drie en type vier uitgelicht. Dus als je een spastische strakke blaas hebt, wil je niet te verstopt raken, toch? Omdat het moeilijk zal zijn voor je kak om eruit te gaan. Dus we willen graag type drie en vier. Dit is dus de vorm van een worst of banaan. Je kunt hier en daar kleine scheurtjes hebben. Het wordt een jackpot als je de zachte, gladde worst krijgt. Dat wordt een jackpot voor mij. Het werkt? Oke Sorry. Ik werd te opgewonden. Sorry.

[00:28:10] Oké. Als je een slappe darm hebt, dus een slappe darm, is het probleem dat je wilt dat de poep een beetje aan de harde kant is, oké? Dus het zal tussen type twee en type drie zijn. Want als je een slappe darm hebt en je poep te zacht is, zal het op het moment dat je een Valsalva doet of extra druk uitoefent als een waterval naar buiten gaan. Dat wil je niet. Oké? Sorry. Dit is de hele reden. Dus heb geduld met mij of heb geduld met uw dokters als ze u hiernaar gaan vragen. Er is een methode waarom. Oke. Nu, positionering. Voor degenen onder u die bij een toilet of een nachtkastje kunnen komen, is positionering belangrijk. Sommigen van jullie hebben misschien wel eens gehoord van de squatty potty. Het squatty-potje helpt eigenlijk om je bekkenbodem in een hoek te zetten, dus dat zal gemakkelijker zijn voor je ontlasting om naar buiten te komen. Hier. Oké. En nogmaals, ik heb geen banden met dit bedrijf. En als je dan niet naar een toilet kunt gaan, ga dan op je linkerzij liggen, het zal gemakkelijker zijn voor je ontlasting om naar buiten te komen. Nu, voor het darmprogramma, nogmaals, dus ik heb eerder gezinspeeld, zal het ervan afhangen of je een spastische of een slappe darm hebt. Nu, voor een spastische darm, hoe vaak moeten we poepen? Er is een bereik, één tot drie dagen. Als je om de twee dagen gaat, God zegene je, is dat geweldig, oké? Maar wees niet boos als je dat in eerste instantie niet om de twee dagen krijgt. Het wordt een proces. En het doel is jouw Bristol type drie, vier. Dus dat is de worst - ofwel glad of worst met scheuren.

[00:30:09] Om je te helpen je darmen te verplaatsen, zou je kunnen doen wat we een reflexevacuatie noemen. Nogmaals, het is een spastische reflexieve blaas. En mijn excuses, ik ga grafisch zijn. U kunt dus evacuatie opwekken door een zetpil in te brengen of digitale stimulatie uit te voeren. Dus digitale stimulatie, nogmaals mijn excuses, als dit de anus is, dit is je vinger, gehandschoend, gesmeerd, dan hoef je het ding niet helemaal omhoog te doen. Nee, daar gaat het niet om. Dat is iets anders dat je doet. Oké? Oke. Dit is mijn vaste kliniek. Oke. Je hoeft dus niet de hele vinger helemaal naar boven te steken, maar een klein beetje, en dan zachtjes die rectale wand stimuleren, 15 tot 20 seconden. En dan zou dat een reflexcontractie van je rectum moeten veroorzaken en dat zal helpen de ontlasting naar buiten te stuwen. Oke? Dus de beste tijd om uw darmprogramma's te doen, is meestal binnen een uur nadat u heeft gegeten, omdat u wilt profiteren van uw gastrocolische reflex. Voor degenen onder u die houden van - wanneer u een goede maaltijd heeft gehad, wilt u binnen een uur of zo daarna naar de badkamer omdat u nummer twee moet doen, toch? Dus dat is je gastrocolische reflex in actie.

[00:31:28] Nu, als je de slappe darm hebt, zal het doel echt anders zijn. U wilt ervoor zorgen dat u uw darmen niet één keer per dag, één tot twee keer per dag leegt, omdat u er echt voor moet zorgen dat u dat rectale gewelf leegmaakt, zodat u geen darmongeluk krijgt. Het doel is een stevig gevormde ontlasting meer en een beetje aan de harde kant omdat je niet wilt dat het te zacht is. Zetpillen werken over het algemeen niet omdat het niet reageert op een reflex, het is slap. En dan hebben sommige mensen extra hulp nodig. Ze zullen handmatige desimpactie moeten doen. Dus nogmaals mijn excuses. Anus, vinger, handschoen gesmeerd, voorzichtig inbrengen en proberen deze poep eruit te krijgen, oké? Oké. Oke. Nu is er een hiërarchie voor interventies voor uw darmbeheer. We werken zoveel mogelijk op één en twee. Het gaat niet meteen lukken. Ik moet je waarschuwen, het duurt een paar.

[00:32:35] Als u een verandering gaat aanbrengen in de manier waarop u uw darmprogramma uitvoert, en uw arts zegt dat u dit toevoegt, zal het niet meteen werken. Geef er ongeveer een week de tijd voor, zodat we kunnen zien of het werkt of niet. Als één en twee niet werken, is er een transanaal irrigatiesysteem. Ik denk dat ik hier later misschien een dia over moet hebben. Dus wat er gebeurt, is dat wanneer je een transanaal irrigatiesysteem doet, je een katheter krijgt. En je geeft jezelf eigenlijk een klysma, maar het is onder jouw controle. Wat er gebeurt, is dat je de linkerkant van je dikke darm vult met vloeistof, en als je de katheter eruit haalt, zal de poep die zich in die linkerkant van je dikke darm bevindt, ermee naar buiten komen. Ik weet dat het vies klinkt. Het spijt me heel erg. Maar het is behoorlijk effectief geweest bij het legen van de linkerkant van uw dikke darm. Oke. Als dat niet werkt, moeten we ons wagen aan een operatie. De zenuwstimulatoren. Er is op dit moment meer onderzoek, maar het bestaande onderzoek laat zien dat ze erg nuttig zijn geweest bij mensen met ernstige constipatie. En als laatste wordt er een stoma colostoma geplaatst. Oké. Dit is dus de transanale irrigatie die ik eerder noemde. Nogmaals, dit is effectief geweest bij sommige van mijn patiënten. Voor mij is de grootste barrière hiervoor de kosten. Het wordt niet gedekt door Medicaid, Medicare, en wat duur is, zijn de benodigdheden of de katheters. Maar als u weet dat u ze kunt krijgen of als u en uw arts in beroep kunnen gaan, dan denk ik dat dit een goede optie zou zijn als uw conservatieve maatregelen niet werken. Dit is een antegrade continentieklysma tegen chirurgie.

[00:34:25] Dus wat er gebeurt, is dat ze een stukje van je appendix nemen, een stoma of een katheter maken. En wat patiënten dan kunnen doen, is dat ze de katheter kunnen inbrengen, en ze zullen de hele weg van links naar rechts worden doorgespoeld. U kunt dit dus in het toilet doen. Meestal heb ik patiënten met spina bifida en zij hebben hun ACE of antegrade continentie-klysma. Oké. Een andere optie is een cecostomie. Dus het enige verschil tussen de ACE en de cecostomie is dat, wanneer je je kanaal hebt... Nee, je appendix is ​​er nog steeds. Het zit direct op je dikke darm. Daar steek je je C-tube in. Hier zinspeelde ik eerder op. Dus sacraalwortel anterieure stimulator. Als je het je nog herinnert, spraken we over de blaas die de sacrale zenuwen stimuleert. Het is ongeveer hetzelfde. Het is een invasieve operatie. Ze gaan stimulatoren over je sacrale plexus plaatsen, proberen de activiteit van je dikke darm te moduleren. Nogmaals, er komt nog meer onderzoek. In mijn nek van het bos ken ik niemand die dit doet. Dus misschien is dit iets dat u zou kunnen onderzoeken in uw bepaalde regio of plaats. Nu, checklist, darmchecklist. Controleer elk jaar uw darmbeheer. Is het voldoende? Werken je medicijnen? Zit je te lang op het toilet? En wat is de definitie van te lang? Als je meer dan 30 minuten nodig hebt om te ontlasten, is dat al behoorlijk lang. Ik bedoel, slechts 30 minuten, dat is exclusief de tijd die je nodig hebt om naar het toilet te gaan of iemand je te laten helpen met opruimen. Oké. Plan uw darmlediging. Dus nogmaals, timing is belangrijk. En dan heb je jaarlijks je screening op darmkanker.

[00:36:19] Nu, voor seksuele gezondheid. En het spijt me zo. Ik ga dit gewoon een beetje doornemen. Het grappige aan mensen is dus dat seks zo'n integraal onderdeel is van je dagelijkse leven. Jij, ik, ik, we zouden hier niet zijn als er geen seks was. Rechts? Maar het is een van de moeilijkste dingen om te bespreken. Je seksuele gezondheid wordt vaak over het hoofd gezien. Dus wanneer we verwijzen naar seksuele gezondheid, betekent dit dat je gezond bent in termen van de emotionele, mentale en sociale aspecten van je gezondheid als het gaat om seks. En seks is gewoon meer dan geslachtsgemeenschap. Seks is de hele mikmak, de intimiteit, de tijd doorgebracht met een persoon, de tijd om opgewonden te raken met een persoon. Dat helaas, als je iets hebt waardoor je verlamd of verzwakt bent, dit van invloed is geweest op hoe je jezelf ziet. Ik heb patiënten gehad die depressief waren omdat ze niet meer het gevoel hadden dat ze dezelfde persoon waren. En hopelijk wil ik jullie aan het einde van dit gesprek allemaal in staat stellen om je comfortabel te voelen bij het stellen van deze vragen. Omdat vaak niet veel artsen zich op hun gemak voelen om hiernaar te vragen of ernaar te vragen, omdat ze bang zijn dat hun patiënten het niet willen weten. Oké. Oke. Dus fysiologie van seks. Zoals ik al eerder zei, is seks meer dan geslachtsgemeenschap. Ik vind het meestal leuk om deze dia op te nemen, omdat hij voor mij, als arts, prachtig is. Oke. En het werkt niet. Nee, maak je geen zorgen. Het is geen filmpje. Oh, hoe dan ook, wacht even. Daar ga je. Dat is dus alleen ter oriëntatie. Dit is dus een MRI van geslachtsgemeenschap. Maar ik wil je er gewoon aan herinneren, dus dit is als de ultieme uitdrukking van één zijn met iemand. Het is gelabeld voor uw oriëntatie, mensen. Ja. Maar nogmaals, seksuele gezondheid is meer dan dat. Oke. Dus laten we het hebben over opwinding. Het gaat nu naar de sekspraat. Dus, wat is seksuele opwinding? Het is dus wat er met je geest gebeurt. En onthoud, geest en lichaam. Je raakt seksueel opgewonden en dit zal je helpen je voor te bereiden op de daadwerkelijke geslachtsgemeenschap of seks. Nu hebben mannen erecties. Bij vrouwen hebben we smering. En er zijn twee manieren waarop de opwinding kan plaatsvinden. Je hebt psychogene opwinding. Dit is dus het geestgedeelte. Voor dames die van George Clooney hebben gedroomd, je weet waar ik het over heb, toch? Dus psychogene opwinding. Of gedachten, dingen bekijken. Maar reflex-opwinding is anders, want bij reflex-opwinding moet je fysiek stimuleren om het opwindingsproces op gang te brengen. Oké. Het spijt me. Dit is het medische gedeelte hiervan. Ik ga hier gewoon doorheen waaien.

[00:40:00] Dus voor psychogene opwinding heb je een informatiestroom tussen je hersenen en gaat naar dit gebied. Oké? Dus daarom wees ik op geest, hersenen, erg belangrijk. Dit zou vervolgens stimulusimpulsen naar uw respectieve organen transporteren voor uw opwinding. Nu, met reflex-opwinding, begint het vanaf hier. Het hoeft niet helemaal naar boven te gaan. Ja, ze zijn van henzelf, net als aannemers. Ze hoeven daar geen toestemming te vragen aan de baas. Dus je reflexen gaan rechtstreeks naar je mannelijke of vrouwelijke genitaliën om dat proces op gang te brengen. Als uw laesie zich bijvoorbeeld in dit middengebied tussen L3 en S1 bevindt, kunt u nog steeds psychogene opwinding krijgen. Want hé, deze tak is intact. Je kunt nog steeds de reflex-opwinding krijgen, want het is nog steeds alsof ze allemaal met elkaar verbonden zijn, toch? Het probleem is dat bij mannen, als je een laesie hebt in dit gebied, het L3-, S1-gebied, je zowel psychogene als reflexmatige opwinding kunt hebben, maar de coördinatie is wankel. Oke? Voor vrouwen kun je psychogene en reflexmatige opwinding hebben, maar het is misschien niet zo intens of het kan een beetje anders aanvoelen. Dus, wat gebeurt er als je ergens boven dat T10-gebied een laesie hebt? Je verliest de verbinding met de geest. Dus je psychogene opwinding is verloren, oké? Je zult de reflex hebben. Zoals ik al zei, het zijn onafhankelijke contractanten, ze doen hun eigen ding. Als je hier een laesie hebt, verlies je je reflexen, toch? Oké. Oke. En daarbij heb je dat niet, dus verlies je je reflexmatige opwinding. Je zult wel psychogeen zijn, oké? Je hebt nog steeds de hersenen. Oeps. Nu, een orgasme.

[00:42:26] Zoals je kunt zien, is dit het hoogtepunt van seksuele opwinding. Knal de champagnefles open, toch? Het is dus het loslaten van die seksuele spanning, vergezeld van ritmische bekkenspieren en plezier. Laten we eens kijken, "Mambo nr. 5." Dat is een mooi liedje. Oke. Dus, voor mannen, als je een orgasme hebt, gaat dat meestal gepaard met ejaculatie. En voor vrouwen is het de ritmische spierspanning in vagina en baarmoeder. Ik heb geen idee wat daar een goede analogie voor moet zijn. Zie het als crescendo-golven. Oke. Als je nu iets hebt dat je ruggenmerg aantast, verandert het orgasme bij mannen. Het is of je hebt geen ejaculatie, de ejaculatie kan onvoorspelbaar zijn, of je hebt retrograde ejaculatie. Dus eigenlijk heb je retrograde ejaculatie vanwege dat verlies van de coördinatie die je hebt. Je ejaculeert niet via de urethra, het gaat naar je blaas. Nu, voor vrouwen zal het orgasme veranderen in de zin dat het moeilijker zal zijn, het zal langer duren om tot een orgasme te komen. Maar nogmaals, dames, soms is dat niet zo ongewoon. Het voelt anders, het is veranderd, of ze hebben helemaal geen orgasme. Dus wat kan je doen? Oh, voordat ik ga naar wat je kunt doen.

[00:43:55] Een laatste ding voordat ik het vergeet. Wanneer u een dwarslaesie heeft of iets anders dat uw ruggenmerg aantast, uw vruchtbaarheid, bij mannen, kan dit worden aangetast. De beweeglijkheid van het sperma zal vertragen. En omdat je problemen hebt met ejaculatie, zal het moeilijker voor je zijn om iemand zwanger te maken. Voor vrouwen zijn we in die zin minder ingewikkeld. We zijn niet altijd ingewikkeld. We zijn in die zin minder gecompliceerd. De normale menstruatie wordt 6 tot 12 maanden later hersteld en de vruchtbaarheid is normaal. Het hele punt hiervan is dus dat zwangerschap nog steeds mogelijk is. Oké? Oke. Secundaire uitdagingen. Ik heb hier eerder op gezinspeeld omdat je problemen hebt met je seksuele functie, het draagt ​​alleen maar bij aan depressie, je moet rekening houden met vermoeidheid. Je hebt al een verlies van zelfrespect.

[00:44:52] Voor sommige personen die erge spasticiteit van hun benen hebben, ik bedoel, zelfs het beginnen met seks is een probleem omdat ze... Voor dames met zeer spastische benen die dicht gaan, kun je ze niet openen , rechts? U moet dus met uw arts praten. Ik bedoel, als je een spastisch been hebt, is het niet alleen seks dat zal worden beïnvloed. Als je perineale zorg moet doen, wordt dat een uitdaging. Verlies van mobiliteit is iets anders. Ik bedoel, een zendingspositie zal niet mogelijk zijn voor individuen. Misschien moet je ontdekken en creatief zijn. Er is een verminderde gevoeligheid of het kan te overgevoelig zijn. Stimulatie kan te overgevoelig zijn dat het pijnlijk kan zijn. Wat ik mijn patiënten vertel, is dat dit is waar het voorspel je vriend zal zijn, omdat je moet leren hoe je andere nieuwe erogene of gevoelige gebieden moet verkennen en niet bang moet zijn om andere nieuwe erogene of gevoelige gebieden te verkennen die je kunnen helpen met opwinding en plezier. En ook blijvende darm- en blaasproblemen. Ik vertel mijn patiënten dat seks helaas niet spontaan is. Je kunt niet meer zomaar iemand over de keukentafel gooien. Je moet deze dingen plannen. Het spijt me zeer. Ik ben zo slecht. Je moet dus tijd nemen. En daar wil je toch van kunnen genieten? Dus als u moet gaan om ervoor te zorgen dat uw darmen en blaas leeg zijn, doe dat dan alstublieft. Dat is heel belangrijk. Want het laatste waar u aan denkt is een darm- of blaasontsteking of een ongeluk als u volop van het leven wilt genieten.

[00:46:35] Oké. Praktische overwegingen dus. Ik heb er eerder enkele genoemd. Voor degenen met een ongevoelige huid of moeite met voelen, moet u ervoor zorgen dat u voor en na controleert, want als u te opgewonden bent, kunt u een schram of verwonding of druk krijgen. Je wilt er zeker van zijn dat je je huid daarna geen pijn hebt gedaan. Er is altijd een risico op seksueel overdraagbare aandoeningen, dus beoefen veilige seks en een risico op zwangerschap. Ik heb het hier niet gehad over autonome dysreflexie. Dus eigenlijk, voor degenen die echt een hoge mate van betrokkenheid van hun navelstreng hebben, kan hun bloeddruk omhoog schieten met iets dat... Iets kan het triggeren zoals pijn, als je te veel achteruit gaat, als je moet plassen en je hebt niet gekuurd . Normaal gesproken zou de bloeddruk moeten dalen als we iets vinden dat ongemakkelijk of pijnlijk is. Maar omdat als je een blessure hebt vanaf de borst, die normale controle verloren kan gaan en het gevaar bestaat dat je bloeddruk alleen maar omhoog en omhoog gaat. En het zal niet afnemen totdat u de aanstootgevende of triggerende factor verwijdert. Dus seks kan dat veroorzaken. Wees je daar dus gewoon bewust van. Dus, seks zal gezondheidsbeoordeling zijn. Nog een paar dia's. Als u naar uw arts gaat, is dit wat ik normaal gesproken aan mijn patiënten vraag. Hoe is hun algemene gezondheidstoestand, hebben ze andere aandoeningen? Diabetes kan bijvoorbeeld invloed hebben op de erectie van mannen. Moet daar nog achter komen. Wat is hun functionele geschiedenis? Wat kunnen ze? Kunnen ze overstappen? Hebben ze problemen met het gebruik van hun handen? Welke andere gezondheidsproblemen hebben ze? Zoals spasticiteit. Noodzaak om een ​​darm- of blaasprogramma te doen.

[00:48:32] Sommige medicijnen kunnen uw libido beïnvloeden. Dus denk daar eens over na. En dan zorgen over de geestelijke gezondheid. Wat zijn hun medicijnen? Hebben ze nog andere problemen met hun seksuele geschiedenis voordat ze ziek werden of voordat ze ziek werden? En dan voor lichamelijk onderzoek, dat omvat het doen van een rectaal onderzoek, controleren op gevoel, controleren op contractie en controleren op genitale reflexen. Ik ga me nogmaals verontschuldigen om het te beschrijven. En dit is alleen voor de dames om op te letten, zodat ze weten dat dit onderdeel is van het examen. Wanneer we controleren op genitale reflexen, kan het gaan om het samenknijpen van delen van de vulva, de clitoris, of voor de mannen, de penis. Maar vergeet niet dat uw artsen u hier doorheen moeten praten als ze het doen, en ze moeten u vertellen wat u kunt verwachten. Oké? Dus ja, even wat informatie. Voor behandelingsopties voor mannen. Dus je zou medicijnen zoals Viagra kunnen krijgen, je zou penisinjecties kunnen krijgen. Er is een vacuümpomp, die zal helpen vergemakkelijken - je pompt op het vacuüm, negatieve druk, er stroomt bloed door, je krijgt een erectie en ze plaatsen daar een ring. Ze moeten gewoon heel voorzichtig zijn, want het is niet de bedoeling dat je de ring voor een lange tijd verlaat, want dat is erg slecht voor de penis.

[00:49:59] Er is instillatie van Alprostadil, wat zal helpen bij de erectie. Dit is een penisprothese. Dit is dus geïmplanteerd. Er zijn twee soorten. De ene is een pomp, een opblaasbare pomp, en de andere is een kneedbare waar je geen pomp hebt, maar je moet het gewoon leuk vinden... Zoals dit, omhoog, omlaag, omhoog, omlaag. Oke Sorry. Het spijt me zo. Dan krijgt u bekkenbodemtherapie. Het werkt niet voor iedereen. Wat ik vind is dat als je enige bekkenbodemcontrole hebt, dit is waar het het beste zal helpen. Het zal dus niet goed zijn voor alle mensen. Trillingen en elektro-ejaculatie. Dit zijn behandelingsopties voor mannen die vruchtbaarheid willen nastreven, ze willen een kind krijgen. Dus vanmorgen was ik mijn haar aan het krullen en ik zweer dat ik nooit meer op dezelfde manier naar mijn stijltang zal kijken. Er zijn dus verschillende modellen op de markt om te verzorgen, Viberect. De vibratie zal helpen om ejaculatie te simuleren. Oke. Dit kan dus thuis. Nu gebeurt dit in de kliniek waar ze een rectale sonde moeten plaatsen. Oké? Oke. Daar. En dan is dit alleen maar om de ejaculatie te stimuleren. Maar dit wordt gedaan in het kantoor van uw arts. Oke. Voor behandelingsopties voor vrouwen. Oké. Zelfstimulatie. Oké? Dat is een. Nummer twee, enkele vacuümapparaten.

[00:51:40] Helaas kon ik geen foto van een vacuümapparaat vinden omdat mijn laptop het steeds blokkeert. Sorry, het is een werklaptop. Trillingen. We leven in een land waar seksshops in overvloed aanwezig zijn. Dus vibrators zijn op dit moment in feite veel mainstream. Dus verschillende soorten vibrators. Er zijn zoals sommige vibrators die aan de tong kunnen worden bevestigd. Medicijnen. Er is één onderzoek gedaan naar Viagra voor vrouwen, maar dat was niet zo goed. En dan, nogmaals, bekkenbodemoefeningen. Dus, vrouwen, jullie Kegels, herinner je je Kegels nog? Oké. Dit zal dus niet voor iedereen werken. Het zal werken voor degenen die enige controle hebben over de bekkenbodemspieren. Oh oke. En dit zijn enkele van de middelen. En ik zal samenwerken met GG en de rest van de SRNA-groep zodat jullie een kopie kunnen krijgen van deze dia met de bronnen. En ik wilde dit gewoon ter sprake brengen, omdat je de afgelopen dagen heel veel hebt getraind en geleerd.

[00:52:54] U weet op dit moment waarschijnlijk meer dan veel van uw huisartsen over uw eigen gezondheidsproblemen. En ik wilde het gewoon even kwijt. Dit was dus een project dat we deden voor de American Spinal Injury Association. En we hebben deze webpagina. Het was bedoeld voor mensen die geen ruggenmergletselspecialisten of neurologen zijn die zich met RNDS bezighouden. Het geeft informatie over hoe te zorgen voor mensen zoals u met problemen met darmen, blaas, botgezondheid, spasticiteit, pijn. De artikelen hier zijn gratis. En daar heb ik de link geplaatst. Voel je vrij om het te verkennen, want ik denk dat je er veel van gaat leren. De artikelen zijn gratis. Het is een set van 19 artikelen. En het mooie aan deze artikelen is dat ze door een team zijn geschreven. Ja, ik ben een afkickarts, ik hou van teams. Het is dus geschreven door een fysiotherapeut, een persoon ofwel een fysiotherapeut of een beoefenaar die te maken heeft met een dwarslaesie of een neuroloog, en een persoon die leeft met een dwarslaesie, omdat we die input nodig hadden. Wat is zo belangrijk voor u dat we dit moeten overbrengen aan uw huisarts? Ja. Dat is een kleine plug. En dat is het. Dit is de laatste. Heel erg bedankt en ik hoop dat jullie vandaag iets hebben geleerd.