Dr Benjamin Greenberg: [00:00:00] Ik ben dr. Benjamin Greenberg van de University of Texas Southwestern in Dallas. Ik ben blij om vandaag bij u te zijn voor dit symposium en met u te praten over een zeer actueel onderwerp waarover we veel vragen hebben gekregen, met name het snijvlak van COVID-19 en de zeldzame aandoeningen die we behandelen.

[00:00:21] Ik ga dit gesprek voorafgaan door te zeggen dat, hoewel dit veel zorgen heeft veroorzaakt, we ons eigenlijk nog in de begindagen bevinden om ervoor te zorgen dat we nauwkeurige gegevens krijgen over COVID-19 en neurologische complicaties. En zoals we allemaal hebben ervaren in deze zeer surrealistische en ongebruikelijke tijden, kunnen de gegevens veranderen. En dus moedig ik iedereen aan om contact te houden, op de hoogte te blijven van informatie, regelmatig terug te kijken op de website van de Siegel Rare Neuroimmune Association. Want als de informatie over ons begrip van COVID-19 en neuroimmunologische toevoegingen verandert, zullen we dat daar zeker bijwerken. Maar met dat in gedachten, dacht ik dat ik als achtergrond de vragen die we stellen zou doornemen. En zoals jullie allemaal heel goed weten, is er een kruispunt in onze wereld tussen het immuunsysteem en de aandoeningen die we behandelen. Normaal gesproken is het immuunsysteem bedoeld om ons lichaam te verdedigen tegen virussen.

[00:01:22] En het was Sir William Osler die dat opmerkte. Van de drie grote vijanden die de mensheid had, koorts, hongersnood en oorlog, was koorts de meest verschrikkelijke. En inderdaad, infectieziekten hebben in de geschiedenis van de mensheid meer mensenlevens gekost dan waarschijnlijk wat dan ook. En het is eigenlijk niet ongebruikelijk in de geschiedenis dat we afleveringen zien van dramatische en ernstige infectieziekten, die door de wereld gaan en het soort calamiteiten veroorzaken dat we hebben gezien met COVID-19 en zelfs erger. Als we dit in de context plaatsen van wat er in de wereld om ons heen gebeurt, weet ik zeker dat iedereen op de hoogte is van de geschiedenis die we hebben gehad met COVID-19, waarbij de eerste gevallen in december 2019 werden geïdentificeerd in Wuhan, China , maar verspreidde zich snel van daaruit helemaal naar, alleen in de afgelopen paar dagen, de gegevens voor wereldwijd dagelijks nieuwe bevestigde COVID-19-gevallen met Brazilië, de Verenigde Staten, India, wereldleider met meer dan 50,000 gevallen per dag van nieuwe bevestigingen van COVID-19. En we hebben inderdaad nog steeds te maken met wat een wereldwijde pandemie is die van maand tot maand verandert in termen van waar hotspots zijn, maar die nog steeds een groot deel van ons dagelijks leven uitmaakt. En het heeft duidelijk gezorgd voor ingrijpende veranderingen in ons dagelijks leven, ons gezinsleven, ons schoolleven en ons werkleven. Maar tegen de achtergrond van dat alles zijn er voor de bevolkingsgroepen die we bedienen vragen over unieke veiligheidskwesties die mogelijk verband houden met ons kiesdistrict. En daarmee wilde ik een lijst maken van de vijf belangrijkste vragen die we hebben ontvangen met betrekking tot COVID-19 in onze gemeenschap. Dus de eerste vraag die ik heb gekregen, is of een COVID-infectie daadwerkelijk een van de aandoeningen kan veroorzaken waar de SRNA voor pleit en die ze ondersteunt. Kan het transversale myelitis veroorzaken? Kan het acute slappe myelitis veroorzaken? Kan het neuromyelitis optica-spectrumstoornis veroorzaken? Kan het ADEM veroorzaken? Kan het optische neuritis veroorzaken? Enzovoort. En dat is dus waarschijnlijk een van de belangrijkste oorzaken, de belangrijkste vragen die we in onze klinieken krijgen. De volgende vraag die we moeten krijgen, is of een reeds bestaande diagnose van een van die aandoeningen iemand in een categorie met een hoog risico zal plaatsen ten opzichte van een COVID-infectie. Dit betekent dat als u besmet zou raken met COVID-19, u dan in de categorieën zou vallen waarvan we horen dat ze een hogere morbiditeit of mortaliteit hebben wanneer er een infectie optreedt? De derde vraag die we krijgen is: maakt mijn medicatie die ik neem de kans op een complicatie groter?

[00:04:14] Dus of je nu immunosuppressie gebruikt of niet, verandert dat je risicocategorie? De vierde vraag die we krijgen is of de COVID-infectie al dan niet een terugval van mijn aandoening kan veroorzaken? Dus ik heb, ik heb het al een keer gehad. Als ik besmet raak met COVID, kan ik dan een nieuwe myelitis transversa krijgen of een nieuwe aanval van neuromyelitis optica? En tot slot, de vijfde vraag die we krijgen, is: wanneer er een COVID-vaccin beschikbaar komt, is het dan veilig voor mij om te nemen, gezien mijn geschiedenis of gezien de medicatie die ik gebruik? Dus wat ik zou willen doen met slechts een paar minuten tijd, is ons begrip van de antwoorden op elk van deze vijf vragen doornemen.

[00:04:54] Dus de eerste was of COVID-infecties een van de aandoeningen veroorzaken die de vereniging ondersteunt? En het antwoord is in het algemeen nee, met erkenning dat er casusrapporten zijn geweest van personen die een COVID-19-infectie hadden gehad die myelitis transversa of acute slappe myelitis of zelfs anti-MOG-antilichaam-geassocieerde optische neuritis ontwikkelden.

[00:05:21] En tot slot, waarschijnlijk de meest voorkomende, hoewel het nog steeds uiterst zeldzaam is, maar de meest voorkomende aandoening die we zien, ADEM, acute gedissemineerde encefalomyelitis, zijn allemaal beschreven in de setting van COVID-19 of na COVID-19. Er lijkt geen specifiek patroon te zijn. Er lijkt geen hoge prevalentie van deze aandoeningen te zijn.

[00:05:43] Ze lijken buitengewoon zeldzaam te zijn op het niveau van casusrapporten of casusreeksen. En erkennend dat we letterlijk miljoenen mensen hebben die besmet zijn in de Verenigde Staten, en we zien alleen eencijferige nummers van dit soort aandoeningen, betekent dat als er een verband is, het een buitengewoon zeldzame associatie is tussen COVID- 19 en dit soort aandoeningen.

[00:06:08] De tweede vraag die werd gesteld, was of je, als je transversale myelitis of neuromyelitis optica of een van deze aandoeningen hebt en je ontwikkelt COVID-19, meer kans hebt op een complicatie? En het korte antwoord is nee, we hebben geen bewijs gevonden dat een reeds bestaande diagnose van myelitis transversa of acute slappe myelitis, neuromyelitis optica, optische neuritis of ADEM een persoon in gevaar brengt, als ze besmet zijn met COVID-19. Maar, en dit is de sleutel, als u longcomplicaties heeft gehad - als u nog steeds een beademingsapparaat gebruikt, als u een beperkte longfunctie heeft als een langdurig gevolg van uw acute slappe myelitis of myelitis transversa of ADEM, dan kunnen uw longproblemen u in een ander risicoprofiel plaatst, maar dat komt niet door uw neurologische diagnose.

[00:07:01] Dus voor iedereen die longproblemen heeft gehad na hun neurologische aandoening, raden we u aan om met uw huisarts of uw longarts te praten over de vraag of dat al dan niet zou veranderen welke voorzorgsmaatregelen voor risicovermindering u moet nemen in je dagelijkse leven. Derde vraag: zorgt de medicatie die u neemt ervoor dat u meer kans heeft op een complicatie?

[00:07:24] Dus voor sommigen van u die een anti-MOG-geassocieerde ziekte of neuromyelitis optica-spectrumstoornis hebben, gebruikt u mogelijk een immunosuppressivum. Het kan een steroïde zijn. Het zou Rituximab kunnen zijn. Het kan CellCept zijn, bekend als mycofenolaat, of een van de nieuwere geneesmiddelen voor neuromyelitis optica. En al die medicijnen onderdrukken het immuunsysteem.

[00:07:45] Dus als je besmet zou raken met COVID-19, zou er dan een hogere kans op complicaties zijn? Tot nu toe zijn de gegevens die we hebben uiterst beperkt in verhouding tot de impact van immunosuppressie op COVID-risico's, maar we maken ons wel zorgen. Deze zijn theoretisch. We hebben een aantal patiënten gehad die immunosuppressie kregen en COVID-19 kregen. De besmettingspercentages lijken vergelijkbaar te zijn met die van de algemene bevolking. Maar als we kijken naar de percentages van personen die op een IC moeten liggen of aan een beademingsapparaat moeten, bestaat er enige bezorgdheid dat de percentages iets hoger kunnen zijn dan de algemene bevolking. Tenminste als ik de gegevens lees, lijkt het niet zo'n groot probleem te zijn als wanneer je diabetes hebt of een reeds bestaande long- of hartaandoening of obesitas. Die zijn meestal een grotere risicofactor, maar immunosuppressie verandert waarschijnlijk het risico van sommige individuen.

[00:08:39] Dus voor degenen onder u die een van deze medicijnen gebruiken, in ieder geval in mijn kliniek, hebben we een gesprek over hoe dat van invloed zou moeten zijn op beslissingen over terugkeer naar school, terugkeer naar het werk en veel dat hangt af van wat er in uw gemeenschap gebeurt met betrekking tot transmissiesnelheden. Wat we in de ene gemeenschap doen, kan heel anders zijn dan wat we in een andere gemeenschap doen.

[00:09:00] Vierde vraag: verandert een infectie met COVID-19 het risico op een terugval van uw aandoening? En meestal hoor ik over deze vraag van personen die neuromyelitis optica of een anti-MOG-antilichaam-geassocieerde aandoening hebben en of een coronavirusinfectie de terugval al dan niet zou kunnen veroorzaken.

[00:09:18] En het korte antwoord is, we denken van niet. We zien geen gegevens in onze patiëntenpopulaties die zijn geïnfecteerd met COVID-19 dat de infectie een terugval veroorzaakt. En als we extrapoleren van onze nevenaandoening, multiple sclerose, een voorbeeld van een auto-immuunziekte die na verloop van tijd terugvalt en de hersenen en het ruggenmerg aantast, maar het heeft een veel grotere patiëntenpopulatie.

[00:09:43] Als we naar de MS-literatuur kijken, zien we geen bewijs dat COVID-19-infectie bij multiple sclerose een terugval veroorzaakt. Dus we zijn er grotendeels gerust in dat als u besmet zou raken met COVID-19, er geen extra zorg zou zijn dat dit uw risico op een terugval zou veranderen en dat we uw preventieregime daarom niet zouden veranderen infectie. De laatste vraag en degene waar ik de meeste tijd aan wilde besteden, omdat het een evoluerende vraag zal zijn en een die duidelijk opwinding en potentiële bezorgdheid heeft voor veel mensen in de wereld.

[00:10:29] En dat is de ontwikkeling van een vaccin tegen het SARS-CoV-2-virus, het virus dat verantwoordelijk is voor COVID. En de vraag die we in onze klinieken krijgen, is: als het vaccin wordt vrijgegeven, kan ik het dan veilig nemen? En we zijn ons allemaal bewust van de grote controverses in de wereld en zorgen in de wereld met betrekking tot vaccinaties.

[00:10:54] En ik wilde mijn reactie hierop beginnen door jullie er allemaal aan te herinneren dat de literatuur overweldigend de veiligheid van vaccinatie in onze gemeenschap ondersteunt. We zien dus geen recidieven van myelitis transversa of acute slappe myelitis of ADEM. We zien geen uitbraken van terugval in onze patiëntenpopulaties in de setting van het verkrijgen van goedgekeurde vaccins, waaronder het griepvaccin, het tetanusvaccin, het hepatitisvaccin, enzovoort. En dus lees je veel online. Het is een controversiële kwestie die, naar mijn mening, eigenlijk niet controversieel zou moeten zijn, over de relatieve risico's van vaccinatie. In dit seizoen, meer dan enig ander seizoen in de geschiedenis, kan ik niet genoeg benadrukken hoe belangrijk het voor iedereen zal zijn om zijn griepvaccin te krijgen.

[00:11:45] Er zijn grote zorgen met betrekking tot een griepseizoen waarin tegelijkertijd zowel het circulerende coronavirus als de circulerende griep heerst. En het is ontzettend belangrijk om griep bij jezelf te voorkomen en verspreiding van de griep in de samenleving tegen te gaan door middel van vaccinatie. En dus moedig ik iedereen vanaf het begin aan: zodra het griepvaccin beschikbaar is in uw gemeenschap, laat u alstublieft vaccineren, want dit seizoen kan heel anders zijn dan andere seizoenen vanwege de aanhoudende COVID-pandemie. Maar met dat als achtergrond is het de moeite waard om onze aandacht te richten op de COVID-vaccins. En dit wordt een interessant tijdperk in vaccinatie vanwege het unieke karakter van sommige van de vaccins die worden ontwikkeld.

[00:12:37] En dus is het een goede gelegenheid voor ons om onszelf eraan te herinneren dat niet alle vaccins hetzelfde zijn. En er zijn veel verschillende soorten vaccins die in de loop van de tijd zijn gegenereerd. Maar de drie meest voorkomende die we tegenwoordig gebruiken, zijn de middelste drie kolommen van deze grafiek. De eerste is wat een levend verzwakt virus wordt genoemd.

[00:13:04] Dus dit betekent dat je het eigenlijke virus neemt dat verantwoordelijk is voor een ziekte en je verzwakt het zodat het niet op dezelfde manier kan repliceren in het menselijk lichaam, maar het kan sommige repliceren, het heeft gewoon gewonnen geen ziekte veroorzaken of schade aan organen veroorzaken. En je injecteert dit levend verzwakt vaccin, want het virus kan zich vermenigvuldigen in de mens, en het stimuleert een zeer robuuste immuunrespons, maar je krijgt de ernstige ziekte niet.

[00:13:31] En op die manier, wanneer je lichaam wordt blootgesteld aan de mazelen of aan de bof of waterpokken, heb je er al een immuunrespons op. Je wordt niet ziek. Er is ook een zogenaamd geïnactiveerd vaccin. Dit is dus wanneer je een virus neemt en het doodt, je inactiveert het zodat het zich niet kan vermenigvuldigen. En in deze situatie zullen de geïnactiveerde virusdeeltjes een immuunrespons stimuleren om je te beschermen tegen zaken als polio.

[00:14:02] En dan zijn er tenslotte zogenaamde subunit-vaccins, waarbij je in plaats van een heel virus erin te stoppen, of het nu levend of dood is, alleen bepaalde eiwitten van het virus erin stopt. En deze eiwitten zijn meestal de kritieke eiwitten op het oppervlak van het virus waarmee ze zich aan cellen kunnen hechten en cellen kunnen infecteren.

[00:14:21] Dus als je een immuunrespons ontwikkelt tegen die specifieke eiwitten, kan die immuunrespons virussen blokkeren om het menselijk lichaam binnen te dringen of cellen in het menselijk lichaam binnen te dringen en schade aan te richten. Dus die drie soorten vaccins zijn technologieën die we letterlijk tientallen jaren, meer dan honderd jaar, hebben gebruikt om te proberen vaccinaties te ontwikkelen en succesvol te ontwikkelen.

[00:14:46] En alle drie deze strategieën worden gebruikt bij de ontwikkeling van COVID-19-vaccins door verschillende groepen, verschillende landen, verschillende farmaceutische bedrijven. Maar met COVID-19 zijn er twee andere technologieën die worden gebruikt om te proberen een immuunrespons op het virus op te wekken. En dit zijn degenen die niet vaak bij mensen worden gebruikt, waarvan er één nog niet eerder bij mensen is gebruikt. En dat is het DNA- en RNA-vaccin. Dus in een DNA- en RNA-vaccin, in plaats van een virus te injecteren, in plaats van eiwit in het menselijk lichaam te injecteren, is het eigenlijk DNA of RNA dat codeert voor de eiwitten van het virus. En wanneer dit DNA of RNA in je arm of in cellen in het menselijk lichaam wordt geïnjecteerd, kun je eigenlijk enkele van de virale eiwitten maken, niet het hele virus, maar slechts enkele van die subeenheid-eiwitten. En die eiwitten kunnen door je eigen cellen aan het immuunsysteem worden aangeboden en een immuunrespons opwekken. Dit is nog niet eerder gedaan. Dit is niet gebruikt in goedgekeurde vaccins, maar wordt nagestreefd met betrekking tot COVID-19. Het bedrijf dat het meest in het nieuws is geweest, Moderna, streeft naar een RNA-vaccin; Inovio streeft naar een DNA-vaccin.

[00:16:15] En dit zou een primeur voor ons zijn in termen van grootschalige vaccinatie met behulp van DNA of RNA. Het vijfde type vaccin wordt een viraal vectorvaccin genoemd. En hier halen we bepaalde eiwitten en bepaalde genen uit het virus die je een immuunrespons wilt opwekken, maar je plaatst ze in een onschadelijk virus.

[00:16:40] Dus je hebt een levend virus, maar het is een hybride. De schil van het virus is voor de meerderheid volkomen onschadelijk, het DNA is onschadelijk, en je zou, net als een levend verzwakt virus, kunnen binnendringen, repliceren, maar het zal geen problemen veroorzaken. Maar op het oppervlak zal het een van de eiwitten tot expressie brengen van wat een schadelijk virus zou zijn.

[00:17:01] En het trekt in feite een immuunrespons aan, en als je reageert op dat onschadelijke virus, krijg je ook bescherming. Je krijgt antistoffen tegen dat eiwit dat in dit voorbeeld bij COVID-19 hoort. Dit is gedaan als onderdeel van het ebolavirusvaccin dat wordt getest. Dus hoewel dit is gebruikt bij testen, is het nooit op grote schaal gebruikt voor grootschalige menselijke vaccinatie.

[00:17:23] Maar het is een andere technologie die wordt nagestreefd voor COVID-19-vaccinatie. Dus terug naar onze vraag: wanneer een vaccin beschikbaar komt, zal het dan veilig zijn voor mij, een persoon met myelitis transversa, acute slappe myelitis, ADEM, optica neuromyelitis, anti-MOG-gemedieerde aandoening, optische neuritis, enzovoort?

[00:17:43] Is het veilig voor mij om het vaccin te nemen? Het antwoord dat ik ga geven is waarschijnlijk ja, en hier is het voorbehoud. Voor de levende verzwakte vaccins, de geïnactiveerde vaccins en de subeenheidvaccins hebben we een lange geschiedenis van succes en veiligheid met betrekking tot het gebruik ervan om een ​​immuunrespons op te wekken.

[00:18:04] De fase drie-onderzoeken die gewoonlijk plaatsvinden met elk van deze soorten vaccins, omvatten tienduizenden mensen. En als er een aanzienlijk risico zou zijn om een ​​soort immuunrespons op de hersenen te induceren, zou ik dat verwachten in de fase drie-onderzoeken. En dus als het eerste vaccin dat uitkomt levend verzwakt, geïnactiveerd of subeenheid is, in het algemeen, zal ik voorstellen dat het veilig zal zijn, ervan uitgaande dat de gegevens er goed uitzien. Voor levende verzwakte vaccins of virale vectorvaccins, als u een immunosuppressivum gebruikt, moet u met uw zorgverlener overleggen om te beslissen of u al dan niet een levend verzwakt of viraal vectorvaccin zou krijgen. Maar de geïnactiveerde en subeenheid zouden veilig moeten zijn. De DNA- en RNA-vaccins zullen op dit moment echter moeilijker voor mij zijn om commentaar op te geven. Hoewel ik hoop en vertrouw dat ze een robuust veiligheidsprofiel zullen hebben, moeten we de onderzoeken afronden en moeten we de onderzoeken volledig afronden voordat we de vraag over relatief risico en veiligheid kunnen beantwoorden. De reden dat we gecontroleerde proeven doen, is niet alleen om te bepalen of iets effectief is, maar ook of het veilig is. En hoewel ik dus alle reden heb om te geloven en te hopen dat deze vaccins veilig zullen zijn, willen we toch de gegevens van de onderzoeken zien. Dus wat ik iedereen aanmoedig om te doen, is opletten, betrokken blijven bij de Siegel Rare Neuroimmune Association, de updates van de webpagina bekijken.

[00:19:32] En als deze vaccins beschikbaar komen, kun je er zeker van zijn dat we beoordelingen van de gegevens zullen doen, beoordelingen van de gegevens zullen plaatsen en vervolgens een gesprek zullen aanmoedigen over gedachten over relatieve veiligheid voor alle patiënten en families die we dienen. Ik heb goede hoop dat we er komen. Het kan niet snel genoeg komen.

[00:19:52] Ik weet zeker dat we allemaal klaar zijn om een ​​succesvol en veilig vaccin op de wereldmarkt te hebben, zodat we voorbij kunnen komen aan wat voor ons een vrij donkere tijd was in de setting van de pandemie. Dus daarmee, wat kunnen we nog meer doen? U zult merken dat ten minste één van deze aanbevelingen iets is dat we al heel lang zeggen in de setting van acute slappe myelitis: was uw handen.

[00:20:20] Het maakt echt een verschil om de verspreiding van virussen tegen te gaan. Sociale afstand nemen, een masker dragen, vooral binnenshuis in de buurt van mensen, is het juiste om te doen. Ik herinner iedereen eraan dat als u of uw kind ziek is, u niet naar uw werk of school moet gaan. We kunnen de verspreiding van dit virus echt stoppen als we allemaal de manier waarop we met de wereld omgaan voor een bepaalde tijd veranderen. Zonder dat een vatbaar mens zich verplaatst en het virus verspreidt en ontvangt van iemand die het verspreidt, verdwijnt het virus, en dat hebben we wereldwijd gezien met de gegevens. We staan ​​dus niet machteloos tegen COVID-19. Er is veel dat we kunnen doen om hier een einde aan te maken, en ik moedig iedereen aan om de aanbevelingen op te volgen die naar buiten zijn gekomen rond social distancing en het dragen van een masker, zodat we hier eindelijk van af kunnen komen en weer aan het werk kunnen gaan en weer naar school kunnen gaan. alle dingen doen die we willen doen.

[00:21:17] Dus voordat ik de volgende spreker voorstel, beantwoord ik graag alle vragen in de chat. En ik kijk naar enkele hiervan, die we volgens mij hebben aangepakt. Dus in termen van, verhoogt het hebben van verschillende auto-immuunziekten de kans op een auto-immuunreactie op COVID? Het is een goede vraag.

[00:21:49] Tot nu toe hebben we dat niet gezien. Dus bij de personen van wie we casusrapporten hebben gehad, een soort ontstekingsgebeurtenis in de setting van COVID-19, waren deze niet bij personen die reeds bestaande auto-immuunziekten hadden. En evenzo zien we geen meldingen van mensen met meerdere auto-immuunziekten die verschillende reacties op COVID hebben.

[00:22:14] Dus tot nu toe zegt mijn lezing van de gegevens dat er geen unieke associatie is. De vraag of levende vaccins risicovoller zijn voor mensen met neuro-immuunziekten: dat zijn ze niet. Maar als u immunosuppressie gebruikt, moet u wel met uw zorgverlener praten. Dus daarmee ga ik dingen overdragen aan een collega, een vriend en een uitstekende spreker, Dr. Cristina Sadowsky. We gaan van het B-team naar het A-team. We gaan omhoog in de wereld. Dr. Sadowsky is de klinische directeur van het International Center for Spinal Cord Injury van het Kennedy Krieger Institute. Ze is universitair hoofddocent bij de afdeling Fysische geneeskunde en revalidatie aan de Johns Hopkins School of Medicine.

[00:23:02] En ik kijk erg uit naar haar lezing over updates en revalidatie bij zeldzame neuro-immuunziekten. Cristina, haal het weg.