[00:00:00] Robert Pesce: Hallo allemaal, welkom weer bij een andere sessie of talk van Track One. We zullen vergezeld worden door Dr. Cristina Sadowsky van het Kennedy Krieger Institute om ons te vertellen over strategieën voor vroege revalidatie. Dr. Sadowsky was vandaag niet beschikbaar om hier live aanwezig te zijn, dus deze talk is vooraf opgenomen, maar we raden je toch aan om al je vragen in te dienen in de Q en A-sectie, en misschien kan een andere expert je vragen beantwoorden, of we kunnen het naar Dr. Sadowsky of andere experts sturen om het te laten beantwoorden. Alsjeblieft, alsjeblieft, we moedigen je nog steeds aan om al je vragen voor ons in te dienen. Houd er ook rekening mee dat de ondertitelingsfunctie ook aan de rechterkant van het scherm beschikbaar is. Oke. Veel plezier met praten en ik zie je snel.

[00:00:59] Dr Cristina Sadowsky: Goedemiddag. Ik ben zo blij dat ik weer deel uitmaak van het symposium. Dit is een van de hoogtepunten van mijn jaar. Ik zal het hebben over de principes van revalidatie in acute setting, revalidatie voor neuro-immuungerelateerde verlamming, myelitisch proces, neuromyelitisch proces en stoten en verwondingen van het ruggenmerg. In de acute fase van verlamming zijn er dus medische factoren die de acute revalidatie-interventie beïnvloeden. En ik moet ze noemen omdat ze het tempo bepalen waarin het revalidatieproces plaatsvindt. Het autonome zenuwstelsel is aangetast en ondergaat wat we instabiliteit of disfunctie noemen, wat zich uit in een aantal stoornissen.

[00:02:11] Vanuit cardiovasculair oogpunt is er de variabiliteit van de bloeddruk of hartslag. In de longen kunnen we ademhalingsinsufficiëntie of -falen hebben, afhankelijk van het niveau van de verwonding, maar zelfs als het individu niet afhankelijk is van een beademingsapparaat, zijn er problemen met het beheer van secretie vanwege overproductie van secretie of onderproductie. Dan is er het genito-urinaire en gastro-intestinale, dat wil zeggen de darm en de blaas, die disfunctioneren, incontinentie, retentie of onvermogen om te evacueren vertonen.

[00:03:00] Dan is er de sensorische disfunctie en pijn, die een rol spelen bij de revalidatie-interventie, en het effect van verlamming of immobiliteit op spier- en botmassa. We moeten deze zorgen dus één voor één behandelen. Zoals ik al zei, zijn cardiovasculaire problemen hypotensie, wat verband kan houden met ofwel de initiële schok van het zenuwstelsel vanwege het begin van de verlamming, maar gedurende de periode na het begin van de verlamming is er wat we orthostatische hypotensie noemen, wat betekent dat de bloeddruk daalt, en de patiënt wordt duizelig en vermoeid wanneer hij zijn hoofd opheft en niet meer ligt, wanneer hij zit of probeert te staan.

[00:04:01] Hypertensie is het tegenovergestelde, wat betekent dat de bloeddruk hoog oploopt, en dat komt voor bij personen met een neurologische verwonding op thoracaal niveau zes en hoger, dus een soort middenborst omhoog. Dan hebben we tachycardie en bradycardie, wat een te hoge hartslag of een te lage hartslag is. De revalidatiedoelen in deze acute periode zijn het optimaliseren van de bloeddruk en de hartslagvariaties en het minimaliseren van de symptomatische autonome disfunctie, deze variabiliteit tussen te hoog en te laag, die de inspanning van zitten, staan ​​en mobiliseren belemmert.

[00:04:46] Ademhalingsproblemen die verband houden met neuro-immune myelitis zijn een verminderde compliantie van de borstwand, wat betekent dat de borst te stijf is vanwege verlamming of te slap vanwege de verlamming. Beide aandoeningen kunnen optreden, afhankelijk van het stadium van de verlamming. Dan is er dit verminderde vermogen om effectief te hoesten, wat leidt tot ophoping van secreties, zoals ik eerder al zei, en ademhalingsmoeilijkheden. De verhoogde productie van secretie, nogmaals, ik heb het eerder genoemd, dus niet alleen dat het moeilijk is om er vanaf te komen, maar het is overvloediger. En dit alles belemmert het vermogen om te zitten, staan ​​of bewegen. En dan is er nog deze specifieke aandoening waarvan ik zeker weet dat niet veel mensen ervan op de hoogte zijn, maar die zal logisch zijn als ik het je uitleg. Het wordt ventilator-geïnduceerde diafragmatische disfunctie genoemd.

[00:05:57] Middenrif is een spier, en als je het in rust brengt omdat de patiënt een beademingsapparaat of beademingsapparaat nodig heeft om te ademen, atrofieert die spier, net als de spier in de armen en benen die verlamd zijn. Dus terwijl de ventilator ons helpt, de patiënt helpt bij het behouden van de ademhaling, het vermogen om te ademen, beperkt het ook het vermogen van het middenrif om samen te trekken, wat leidt tot dunner worden van het middenrif. Waarom is dat belangrijk? Welnu, omdat het herstellen van het middenrif, het toevoegen van spiermassa, veel werk vereist, en het werk alleen kan worden gedaan door actieve vrijwillige ademhaling, en omdat het middenrif een zeer krachtige rugspierextensor is, dus jouw vermogen, het vermogen van de patiënt, om rechtop zitten is mede afhankelijk van de middenrifspierkracht.

[00:07:17] Dus in de acute periode van verlamming zijn de revalidatiedoelen met betrekking tot de ademhalingsfunctie het voorkomen van atelectase, wat het samendrukken van de cellen aan de basis van de longen is omdat de longcellen vol zijn van secreties en niet in staat zijn om goed samen te trekken en uit te zetten, het beheersen van secreties en vervolgens de activering van de spier die zorgt voor de ademhaling, het middenrif.

[00:07:52] De blaas, er is blaasretentie en blaasincontinentie die verband houdt met verlamming, en uiteraard zijn de revalidatiedoelen het voorkomen van incontinentie, en dat wordt gedaan door intermitterende katheterisatie of progressie naar intermitterende katheterisatie, in eerste instantie is het een verblijfskatheter , maar we moeten wel overgaan naar een intermitterend programma omdat een intermitterend katheterisatieprogramma de overgang naar de volgende fase van revalidatie vergemakkelijkt. Het rondhangen van een tube is niet bevorderlijk voor een goede motoriek.

[00:08:37] Darm, ik heb een vriend van mij die zegt dat het onvermogen, die obstipatie de oorzaak is van alle kwaad, want wanneer je constipatie hebt, is het in principe onmogelijk om te bewegen omdat je misselijk bent vanwege de uitgebreide buik duwt tegen het middenrif, en het belemmert zijn vermogen om samen te trekken. Dus het hebben van een consistente, adequate en voorspelbare darmevacuatie is essentieel voor mobilisatie.

[00:09:24] En dan hebben we pijn en sensorische stoornissen. We weten allemaal dat pijn hebben, die neuropathisch van aard kan zijn, musculo-skeletaal of zelfs orgaangerelateerd, zoals misschien de darm te uitgebreid is vanwege de constipatie, dus pijn stopt de activiteit van het individu. Het is de meest voorkomende reden waarom mensen stoppen met bewegen is pijn. En dan is er nog een andere aandoening, namelijk het onvermogen van het lichaam om te weten, of het onvermogen van de hersenen om de positie van het lichaam in de ruimte te beseffen vanwege de sensorische disfunctie die geassocieerd is met het myelitische proces.

[00:10:14] Dus het laatste onderdeel waar ik de nadruk op moet leggen, is het feit dat immobiliteit spierverlies veroorzaakt. Nou, spier- en botverlies omdat ze verwant zijn, maar de spier, spieratrofie treedt snel op, in ongeveer 2 weken verliezen we ongeveer de helft van de spierkracht en ongeveer een derde van de spiermassa. Spiermassa is essentieel voor de metabolische functie, voor glucose, voor het suiker- en vetmetabolisme, en ook is aangetoond dat spiermassa gecorreleerd is met de functie bij elk individu met verlamming, of het nu gaat om een ​​beroerte, een ruggenmerggerelateerd of hersenletsel -gerelateerd, is er deze correlatie. Hoe beter de spiermassa, hoe beter de functies. Het gaat ons dus allemaal om functie.

[00:11:22] Dus waar beginnen we? We beginnen met het continu beoordelen van het risico van revalidatie versus de voordelen van revalidatie in de acute fase. We concentreren ons op haalbare doelen, op dingen die het laaghangende fruit zijn. We bekijken welk systeem onze meeste aandacht vraagt. En ik heb zojuist uitgelegd dat cardiovasculair en respiratoir, GI, GU en dan spieren, en dat is de volgorde waarin ze belangrijk zijn als we denken: "Oké, waar zijn de grootste risico's?" En cardiovasculair en respiratoir zijn nummer één en nummer twee. Je kunt eigenlijk, soms kun je wisselen van respiratoire en cardiovasculaire functie, afhankelijk van de ernst van de verwonding, maar wat essentieel is, is om dag in dag uit, 's morgens en' s avonds, opnieuw te beoordelen wat de medische toestand is en wat de revalidatie is. behoeften.

[00:12:46] En de laaghangende vruchten bij revalidatie terwijl u zich in de acute fase bevindt, behouden het bewegingsbereik, waardoor contracturen worden voorkomen. Nummer twee is het behoud van de botmassa. En dan is het de continentie, zowel de darm als de blaas, omdat de integriteit van de huid essentieel is in het geval van een gevoelloze verlamming. Het krijgen van wat we een decubitusplek noemen, berooft u van alles tussen 2 weken en 2 jaar van uw herstel, en in sommige gevallen kunnen zeer snel voortschrijdende decubitusplekken die infectie in het bot veroorzaken, mensen zelfs van hun leven beroven. Heel belangrijk om nooit een druk zeker te krijgen.

[00:13:51] Belemmeringen voor mobilisatie, zoals ik al zei, medische stabiliteit, verminderde tolerantie voor positieveranderingen vanwege alle bloeddrukveranderingen, het comfort van de patiënt, maar ook het comfort van het personeel dat de zorg verleent en van de familie omdat dit een nieuwe aandoening is. Dit is acute verlamming, dus iedereen is verbijsterd door deze aandoening. En dan hebben we ook de leidingen, slangen en afvoeren die kenmerkend zijn voor het zijn op een IC en de verdovende medicijnen.

[00:14:32] Dus hoe doen we het? Hoe beginnen we hieraan? We creëren een structuur. Structuur werkt. Dus, licht aan en schaduw in het ziekenhuis om 9 uur 's ochtends. En dan 's nachts, tegen 11 uur' s nachts is het uiterlijk. We hebben het lichaam nodig, het menselijk lichaam is geëvolueerd om 8 uur slaap per nacht nodig te hebben, en de herstellende slaap is in het tweede deel van de nacht. En op de IC word je gewekt voor vitale functies en al die piepjes en machines die controleren of je leeft, maar ze houden je wakker, dus als we de lichten en het geluid kunnen regelen om dat te krijgen 8 uur slaap 's nachts is belangrijk.

[00:15:35] Het beperken van de televisie is belangrijk. Ga nooit slapen, nou ja, laat de tv nooit ongeveer een uur aan staan ​​voordat je gaat slapen. Hoofdeinde bed op 30 graden. 's Ochtends en 's avonds draaien. Zet de juiste positionering en raadpleeg ergotherapie en fysiotherapie. Ik ga door naar de volgende, omdat ik een andere dia heb om verder te gaan, om door te gaan met mobilisatie.

[00:16:16] Er zijn barrières, dus criteria om deze mobilisatie te onderbreken. Veranderingen van meer dan 20 procent in de hartslag, bloeddruk of ademhalingsfrequentie. Dus als u een goede basislijn heeft en vervolgens de activiteit, de revalidatie een verandering van meer dan 20 procent veroorzaakt ten opzichte van de basislijn, stoppen we en beoordelen we opnieuw. Als er veranderingen zijn in de oxygenatie of in het vermogen om te ademen, als er grote veranderingen zijn in de mentale toestand of als de hartslag gek wordt, als de mobilisatie gedrag veroorzaakt dat soms verband houdt met pijn, soms verband houdt met de medicatie die de activiteit onveilig maakt , of als er zorgen zijn over het verwijderen van sommige van die levensbehoudende interventies zoals vasculaire toegang of endotracheale buis, dus die pauzeren we. We pauzeren de interventie.

[00:17:22] En als we het dan kunnen, beginnen we langzaam met alleen bewegingsbereik en positionering, en bouwen we de verwachtingen van de patiënt en van het gezin op. Persoonlijk ben ik een groot voorstander van het gebruik van elektrische stimulatie, functionele elektrische stimulatie of gewoon het simpele handapparaat op de IC. Er zijn onderzoeken die aantonen dat het het verblijf op de IC verkort, en het behoudt zeker de spiermassa, waarvan ik je eerder vertelde dat dit essentieel is voor het behoud van de functie. Daarna ga je naar het zitten op de rand van het bed, verhoog geleidelijk de tijd. Werken aan rompkracht, coreversterking en bewegingsuitslag bij het uit bed stappen naar de stoel. En we verlengen de tijd, en dan gaan we hopelijk vooruit naar staan, afhankelijk van het neurologische tekort.

[00:18:34] Wat als we niets van de actieve therapie kunnen doen? We kunnen nog dingen doen in de acute revalidatiefase op de IC. Kan positioneren en optimaliseert deze neutrale heup-, nek- en schouderpositie. We kunnen spalken plaatsen om het bewegingsbereik te behouden met als doel het niet alleen te behouden, maar ook te bevorderen. En nogmaals, teruggaand naar de elektrische stimulatie om te helpen bij spierversterking, rekrutering en het voorkomen van atrofie. Andere barrières op de IC zijn het comfort van het personeel, de familie en de patiënt. Dus ik zal hier niet veel verbijsteren, maar ik kan je vertellen dat artsen een barrière hebben bij het mobiliseren van personen met verlamming op de IC, omdat ze niet weten hoe ze het moeten doen. Daarom schakelen we de fysiotherapeut en ergotherapeut in, en we weten dat de voordelen een kortere verblijfsduur op de IC zijn, maar alleen als we voorkomen dat de endotracheale tube losraakt, de centrale lijnen losraken en de spiermassa toeneemt. , de werkdruk voor de verpleegkundigen en de therapeuten. De eenheid moet dus voldoende bemand zijn.

[00:20:20] We moeten de familie de mogelijkheid bieden om betrokken te zijn, omdat zij degenen zullen zijn die de patiënt zullen begeleiden tijdens hun revalidatieproces. Dus ik hou van knuffels. Ik denk dat ze goed zijn in het toestaan ​​van zitten en kernversterking. Ze zijn ook geweldig in het vrijgeven van deze geweldige hormonale factoren die het mogelijk maken om de stress te verminderen. Dus knuffels aan de rand van het bed of terwijl je buiten het bed in de stoel zit, zijn een prachtige revalidatie-interventie als je acute verlamming hebt.

[00:21:22] Mobilisatie van patiënten met deze lijnen, slangen en drains moet volgens een plan gebeuren. Dus betrekken we de ademhalingstherapeut, de verpleegkundigen en het revalidatiepersoneel om succesvol te zijn. Invasieve mechanische beademing, via de endotracheale tube of de tracheostomie, mag geen barrière vormen voor mobilisatie. Het moet gewoon slim en planmatig gebeuren. En terwijl we dat doen, houden we, zoals ik al zei, de zaken in de gaten, zodat de veiligheid is gewaarborgd. We kijken naar de zuurstofverzadiging. We kijken naar de hartslag, naar de ademhalingsmechanica, de snelheid, het ademhalingswerk.

[00:22:19] Als de patiënt is geïntubeerd en aan een beademingsapparaat ligt, kijken we naar specifieke beademingsparameters om te zien of ze nog steeds in het veiligheidsgebied staan. Ten slotte hebben we het over de medicijnen die veel mensen op de IC krijgen, kalmerende middelen, analgetica en hypnotica, en wij, als het revalidatieteam, en u, als de patiënt en de familie die zorgen voor een persoon met een nieuwe verlamming, we moeten de hoeveelheid verdovende medicatie tot een minimum kunnen beperken, omdat we allemaal weten dat op de IC iedereen druk bezig is met van alles en nog wat, en soms doen we wat we de patiënt besneeuwen, wat inhoudt dat we ze laten slapen onder invloed van drugs, want eerlijk gezegd het is makkelijker, maar dat is niet bevorderlijk voor functieherstel. De patiënt, ja, 's nachts moet de patiënt slapen, zoals ik al zei, minimaal 8 uur, maar niet overdag, nou ja, overdag zijn dutjes oké.

[00:23:46] En dan de overgang, dit alles wordt gedaan ter voorbereiding op de overgang naar het intramurale revalidatieprogramma. Ik geloof dat deze lezing zal worden gehouden door mijn collega, dr. Cabahug. Maar vroege mobiliteit zorgt voor een succesvolle overgang omdat het de tolerantie vergroot. Het bereidt de patiënt en het gezin al voor op de verwachtingen, wat te verwachten van revalidatie. Het kan sneller overgaan naar de intramurale revalidatie, en het verbetert zeker de kwaliteit van leven terwijl het op de IC ligt.

[00:24:36] Ik wil eindigen met enkele van mijn favoriete citaten: "Vaardigheid zonder verbeeldingskracht is onvruchtbaar." Ik ben een arts en ik denk dat ik veel vaardigheden heb, maar als we te maken hebben met mensen die verlamd zijn, moet je out of the box denken. Je hebt hiervan gehoord. Je moet verder denken dan wat voor de hand ligt, en als je het eenmaal hebt gedroomd, moet je het toepassen, want "Visie zonder uitvoering is hallucinatie", en dat is specifiek voor het verblijf op de IC, en het is, het gebeurt vanwege het feit dat we Ik verlies de cyclus, de dag-nachtcyclus. Dus, mensen binnen, je hebt misschien gehoord van de ICU-psychose, dus dat willen we niet hebben.

[00:25:43] Ook een paar andere woorden van wijsheid: “Weten is niet genoeg. We moeten solliciteren' en 'willen is niet genoeg. We moeten doen.” Ik ben een doener. Ik hoop dat ik enkele zeer praktische ideeën heb gepresenteerd over wat u kunt verwachten en wat u kunt vragen als u of uw geliefde op de IC ligt met een nieuwe verlamming. Heel erg bedankt en een fijne rest van de conferentie. Doei.

[00:26:24] Robert Pesce: Heel erg bedankt, dr. Sadowsky, voor dit gesprek. En aan jullie allemaal, ga alsjeblieft door naar de andere sessie die gaat plaatsvinden, of misschien is deze al begonnen, dus ik zou snel zijn in het andere sessiegebied, dus ga alsjeblieft naar sessies en klik op de andere sessie die je beschikbaar ziet. Bedankt iedereen.