[00:00:00] Dr Michael Levy: Goedemorgen iedereen. Welkom bij dag 3 van de RNDS 2022. Vanmorgen gaan we aan de slag met een presentatie van dr. Lana Harder. Lana is hoogleraar psychiatrie en neurologie aan de University of Texas Southwestern and Children's Medical Center in Dallas. En ze is een pionier in dit werk van psychologie en cognitie bij kinderen en bij mensen met zeldzame neuro-immuunziekten en de titel van haar presentatie vanmorgen, de eerste is de impact van zeldzame neuro-immuunziekten op cognitie, depressie en kwaliteit van leven. Bedankt voor uw komst.

[00:00:52] Dokter Lana Harder: Bedankt voor die vriendelijke introductie en allemaal heel erg bedankt voor het hebben van mij. Ik zou alleen willen dat ik er persoonlijk bij kon zijn met iedereen. Dus, zoals al vermeld, zal ik het hebben over hoe zeldzame neuro-immuunziekten in wezen in het dagelijks leven voorkomen. Dus vandaag vooral denken aan cognitie, stemming en kwaliteit van leven. Ik wil eerst de patiënten en families erkennen die getroffen zijn door deze zeldzame ziekten waar we het dit weekend over hebben. Zonder hun verhalen zou het heel moeilijk zijn om het werk te doen dat we allemaal samen doen om te proberen te begrijpen hoe deze aandoeningen het dagelijks leven beïnvloeden, zodat we kunnen ingrijpen en behandelplannen kunnen aanbieden om die uitdagingen aan te pakken. Dus ik wilde echt beginnen met die erkenning en ook SRNA erkennen.

[00:01:47] En nogmaals, ik wil jullie allemaal bedanken dat jullie mij hebben, we hebben een langdurige samenwerking gehad van meer dan 10 jaar, en ik vind het altijd leuk om deel uit te maken van een van deze programma's waar we de informatie kunnen delen die we leren de hele tijd. Ik wil ook mijn team in Dallas erkennen. Ze maken het zo leuk om op vrijdag naar de kliniek te komen en het is het lichtpuntje van mijn week, dus ik wil ze allemaal bedanken. Ik heb zoveel geleerd door vele, vele jaren samen met deze groep te werken. Ik begin graag met het noemen van de rol van neuropsychologie. Ik krijg regelmatig vragen over wat neuropsychologie is en daarom wil ik er rekening mee houden dat niet iedereen een neuropsycholoog is tegengekomen of ons vakgebied kent.

[00:02:37] De meest duidelijke manier die ik heb geleerd om dit te beschrijven. Om het te beschrijven is de wetenschap van menselijk gedrag in relatie tot de functie van het centrale zenuwstelsel. Dus je zult een neuropsycholoog veel horen praten over cognitie die je kunt zien in dit eerste beeld en hoe het zich heel direct verhoudt tot de hersenfunctie en specifiek houden we ons ook bezig met gedragsfunctioneren, emotioneel functioneren en aspecten van kwaliteit van leven vermoeidheid is een grote waar we ons op concentreren en dat zal de focus zijn van deze discussie van vanmorgen. Dus ik wilde dat gewoon als context instellen. Als ik denk aan het werk dat ik doe, en ik werk met stagiaires en praat erover. Een van de eerste plaatsen waar we in onze instelling beginnen, is de medische toestand. Dus wat ik hier heb is een MRI van een tiener met multiple sclerose en we doen alsof dit dezelfde tiener is op deze stockfoto die ik heb van een tiener in een klaslokaal.

[00:03:37] Het idee hier is dus dat we willen begrijpen hoe een aandoening als MS het dagelijks leven beïnvloedt of opduikt in het dagelijks leven, zoals bij leren in de klas, aangezien onze teams daar het grootste deel van hun tijd doorbrengen. De situatie is veel ingewikkelder dan dat. Er zijn dus veel dingen die we tegelijkertijd proberen te begrijpen. Erken ook dat veel andere factoren van invloed zijn op hoe iemand van ons op een bepaalde dag verschijnt. En dus denk ik hier vooral over na wanneer een patiënt mij komt bezoeken, ik wil hun achtergrond begrijpen tot aan de zwangerschap toe, begrijpen wanneer ze een medische gebeurtenis hebben gehad. Welke leeftijd waren ze? Is de ziekte of aandoening acuut of chronisch? En een hele reeks andere factoren, zeker de gezins- en schoolomgeving. Hoe ze omgaan met alles wat ze beheren, enzovoort.

[00:04:39] Belangrijk is dat we willen weten welke ondersteuning ze al hebben, en we willen kijken welke ondersteuning we voor hen kunnen toevoegen. Dit is dus een momentopname van wat ik op individueel niveau doe als ik iemand evalueer, ik identificeer me ook als een klinisch onderzoeker en dus wil ik zeker het verschil in die rollen erkennen. Dus als ik daar als clinicus ben, ben ik echt gefocust op die ene patiënt tegelijk, en werk ik samen met mijn team om deze op maat gemaakte evaluaties en aanbevelingen voor die ene persoon te maken. Als we het hebben over onderzoek dat we vandaag gaan doen, denken we meestal aan diagnostische groepen. Misschien hebben we een bepaalde leeftijdscategorie, voor mij wordt dat de pediatrische leeftijdscategorie. We gaan enkele vragen stellen, hypothesen.

[00:05:29] Dit zijn dingen die meestal voorkomen als ik met patiënten en families omga en hun verhalen hoor. Dus stel ik vragen over wat het betekent om een ​​individu te zijn of om een ​​ervaring te hebben met een van de aandoeningen die we bespreken. En ik kijk heel erg op groepsniveau. Dus terwijl ik de hele ochtend enkele onderzoeksresultaten beschrijf, is dat echt waar ik vandaan kom. Maar de resultaten van die groepsstudies kunnen ons helpen aanwijzingen te vinden over hoe we die individuele patiënten die bij ons komen kunnen helpen. Dus in de loop der jaren hebben we veel nagedacht over hoe we groepen in onze kliniek kunnen vergelijken om elk van die groepen echt beter te begrijpen. Zoals je dit weekend hebt gehoord, denk ik dat MS een veel vaker voorkomende aandoening is, vooral bij volwassenen, niet zozeer bij kinderen, maar er is meer onderzoek naar gedaan, het wordt beter begrepen. Terwijl veel van de aandoeningen waar we het over hebben zeldzamer zijn en dus een beetje moeilijker te bestuderen.

[00:06:34] Dus toen we in eerste instantie nadachten over goede vergelijkingsgroepen voor de eerste onderzoeken die we als team deden, wilden we kijken naar dit gevestigde op de hersenen gebaseerde medische probleem van MS in vergelijking met transversale myelitis die alleen het ruggenmerg aantastte. Dus in een vroeg stadium hebben we die vergelijking gemaakt en we veronderstelden dat mensen met MS meer problemen zouden hebben met cognitie en schoolproblemen. En wat voor ons onverwacht was, is dat het aantal schoolproblemen, iets waar we veel naar kijken voor kinderen, gelijk was voor mensen met MS versus TM. We zagen ook dat er enkele cognitieve problemen waren die we niet hadden verwacht bij personen met TM. Dus ik zou zeggen dat dit echt een behoorlijk bepalend moment was en in ieder geval in mijn onderzoeksverhaal wilde ik een wending nemen en sommige dingen op een andere manier bekijken, en dat zal ik beschrijven.

[00:07:36] We publiceerden vervolgens een paper over cognitief functioneren en myelitis transversa. Wat u in deze tabel ziet, is de lijst met cognitieve domeinen die we hebben geëvalueerd, samen met de frequentie van problemen of beperkingen die we hebben gevonden. Dus je kunt weer zien dat dit echt onverwacht voor ons was, omdat we weten dat TM de hersenen niet rechtstreeks beïnvloedt. Nu merkten we ook op dat er hogere vermoeidheidspercentages werden opgemerkt bij onze patiënten met TM. En deze waren behoorlijk indrukwekkend voor ons. Hierdoor bleven we met een aantal vragen zitten. Het is dus geweldig om onderzoek te doen. U kunt een vraag of twee vragen beantwoorden, maar dan krijgt u waarschijnlijk veel meer vragen dan voorheen. Dus omdat we in onze vroege studie vrij kleine steekproefomvang hadden, vroegen we ons af of er verschillen in cognitie zouden zijn met grotere steekproefomvang van MS en TM.

[00:08:39] Zoals ik in de laatste dia opmerkte, wilden we de vermoeidheid die ons opviel in dat TM- en cognitiedocument echt beter begrijpen. We wilden dus weten of vermoeidheid een rol speelde en ook of de stemming de cognitie beïnvloedde. Dit was een vraag die keer op keer opkwam en gesprekken die we zouden hebben in de kliniek en onze kampen die we zouden bijwonen tijdens evenementen met onze gemeenschap. Dus we komen zo terug op deze vragen. Maar ik begon MS te zien als een controle in onderzoek naar zeldzame ziekten. Dus, wetende dat we weer veel kennis over MS hebben opgebouwd, voornamelijk bij volwassenen, maar ook in de kindergeneeskunde, was ik erg benieuwd om dit als vergelijkingsgroep te blijven gebruiken. Een belangrijk punt dat we volgens mij keer op keer in ons onderzoek hebben gezien, is dat cognitie, stemming en vermoeidheid vaak met elkaar verband houden.

[00:09:36] Dus als we onze statistische analyses uitvoeren, zien we dat deze dingen significant met elkaar verband houden. En dat wanneer je een van deze problemen behandelt, je misschien meer waar voor je geld krijgt, omdat je dan ook enkele van deze andere innerlijke problemen behandelt. Dus dat wil ik even vermelden. Ik denk dat het een heel belangrijk punt is waarop ik aan het eind van ons gesprek van vandaag terugkom. Het zette me ook aan het denken over wie MS nog meer heeft vergeleken met een zeldzame neuro-immuunziekte. Toen ik voor het eerst in de kliniek begon, wisten we niet veel over cognitie en NMO. In feite zei alles wat ik op dat moment te pakken kon krijgen dat het echt relatieve spaarzaamheid van de hersenen is, dus ik ging daar niet echt heen om over cognitieve problemen te praten. Maar zoals je kunt zien, zijn er sinds die tijd enkele onderzoeken verschenen, ik verwacht niet dat we alles in deze dia zullen verwerken. Deze informatie is hier echt ter referentie. Maar wat ik hier wil benadrukken, is dat in sommige onderzoeken geen verschillen werden gevonden tussen NMO en MS als het ging om cognitieve functie.

[00:10:47] Nogmaals, dit zijn studies voor volwassenen. Dus, maar het is alles wat we hadden, dus als pediatrisch clinicus was dit erg betekenisvol voor mij, omdat ik me er weer heel goed van bewust was hoe algemeen bekend is dat een grote subgroep van mensen met MS mogelijk cognitieve problemen heeft. Dus, dan te horen dat er geen significant verschil is met die met NMO. Ik ben echt, je hebt mijn aandacht getrokken en me op een andere manier over deze populatie laten nadenken. En ik zal opmerken dat we al onze kinderen in de kliniek cognitief screenen, ongeacht hun diagnose. Dus daar zaten we al bovenop. We gebruikten de screeners om vervolgens te bepalen of we een aanvullende beoordeling zouden doen. Er was wat onderzoek naar pediatrische MS in vergelijking met ADEM, een zeer kleine steekproef van negen in elke groep. Wat ze wel zagen, is wat we zouden kunnen voorspellen op basis van de aard van MS als een chronische aandoening waarbij je in de loop van de tijd invaliditeit opbouwt. Maar degenen met MS vertoonden meer beperkingen op onze cognitieve domeinen.

[00:11:57] Over het algemeen vertoonden degenen met ADEM normale niveaus van cognitieve functie, maar er werden zwakke punten geïdentificeerd en complexe verwerking. Dus dit is wat we wisten omdat het betrekking had op MS in vergelijking met ADEM. Dus, teruggaand naar deze vragen en opnieuw nadenkend over MS in vergelijking met TM, mijn dissertatiestudent wiens nu Dr. Cole Haig, die nu in Boston is, nu hij deze studie deed, dit op zich nam en echt keek naar een aantal van die vragen die ik zojuist heb gedeeld met Jij. Dus, zoals je kunt zien, weerspiegelt zijn titel dat hij keek naar de rol van vermoeidheid, depressie en andere klinische factoren bij het bepalen van de cognitieve status bij pediatrische MS en TM. Dus, om die weg in te slaan en over die vragen na te denken, wil ik het podium bepalen en praten over wat we wel weten over MS en vermoeidheid. Het is moeilijk te overschatten hoe slopend vermoeidheid is. Het is een van de meest gemelde symptomen en vaak de meest invaliderende symptomen zoals beschreven door mensen met MS.

[00:13:08] Dus maar liefst 75% van de volwassenen ervaart vermoeidheid in de context van MS. We weten dat het de kwaliteit van leven beïnvloedt en meer en meer, onze literatuur is gegroeid om ons te laten zien dat dit ook geldt voor pediatrische patiënten, dat ze veel vermoeidheid onderschrijven. En dat onderzoek ontwikkelt en breidt zich nog steeds uit. Wat MS en depressie betreft, weten we dat de prevalentie van depressie tijdens het leven met MS vrij hoog is, namelijk 50%. Er is veel discussie en informatie die we hebben geleerd over de rol van het ontstekingsproces in de hersenen als biologische basis voor sommige van die symptomen. En dan weten we dat ongeveer de helft van degenen met MS die bij kinderen begint, voldoet aan de criteria voor een psychiatrische diagnose en veel daarvan zijn de internaliserende aandoeningen zoals depressie en angst. Als het om cognitieve problemen gaat, zal naar schatting ongeveer de helft van de volwassenen met MS cognitieve stoornissen hebben. Ongeveer een derde van degenen met MS bij kinderen.

[00:14:19] Dus in de studie van Dr. Haig wilde hij echt vermoeidheids- en depressiesymptomen tussen groepen pediatrische patiënten met MS en TM evalueren en vergelijken. En om de relatie tussen vermoeidheid en depressie en cognitieve status te onderzoeken. Dus ik wil je een aantal bevindingen op hoog niveau geven waarvan ik denk dat ze echt belangrijk zijn. Allereerst zijn voorbeeld, dit is een behoorlijk robuust voorbeeld als je erover nadenkt. Nogmaals, de zeldzaamheid van MS bij kinderen en zoals we die kennen voor TM. Dus 67 met MS 53 met TM. En de gebruikte maatregelen, we hadden gegevens van een cognitieve screeningbatterij voor iedereen in deze studie, evenals rapporten van zorgverleners en patiënten over de stemming. En we hebben ons vooral gericht op de depressieve symptomen. Ook kijken naar kwaliteit van leven en focussen op datgene wat te maken had met vermoeidheidssymptomen. En dat is op drie gebieden: algemene slaap, rustmoeheid en cognitieve vermoeidheid. Dus, belangrijkste bevindingen voor vermoeidheid.

[00:15:24] Er waren geen verschillen toen we de statistische analyses uitvoerden tussen MS- en TM-groepen voor alle gebieden die ik zojuist noemde. Een andere manier waarop we dit bekijken, is dat we het vergelijken met het normatieve gemiddelde om te zien of de groepen significant verschillen en op alle gebieden van vermoeidheid vertoonden beide groepen statistisch significant slechtere vermoeidheid. Dit is dus weer een heel belangrijke bevinding, wetende dat vermoeidheid een van de meest voorkomende, meest slopende symptomen is die gepaard gaan met MS om vervolgens te leren dat er echt geen verschillen zijn tussen MS en TM. Ik denk dat het op een bepaalde manier echt de symptomen van vermoeidheid bij myelitis transversa valideert, iets wat we in de loop der jaren beter wilden begrijpen. Ik denk dat als we dit zouden laten zien aan mensen die TM hebben ervaren, ze waarschijnlijk niet erg verrast zouden zijn door deze resultaten. Ik denk dat het altijd goed is om die hypothesen te testen en de gegevens te hebben om dit te ondersteunen.

[00:16:30] En dan toont deze tabel hier alleen de frequentie van verhoogde vermoeidheid bij die groepen. Dus wat je hieruit kunt afleiden, is dat algemene vermoeidheid redelijk vergelijkbaar is tussen MS en TM als je kijkt naar de moeilijkheidsgraad. En dan zie je daar enkele verschillen met slaap en rust en cognitieve vermoeidheid waar dat wat meer uitgesproken is of vaker voorkomt bij de MS-groep. Maar toch, toen je de analyses uitvoerde, zag je geen statistisch significant verschil. Als het gaat om symptomen van depressie, en ik wil benadrukken dat dit geen diagnose is van een klinische depressie. Dus we keken alleen naar symptomen en symptoomverhoging. We zagen geen verschillen tussen groepen, maar ook voor de normatieve middelen zagen we geen verschillen. Dus, wat betekent dat de symptomen en frequentie van symptomen niet anders waren dan wat we zouden verwachten in de algemene bevolking. En je kunt zien dat ongeveer een kwart van degenen met MS en een kwart van degenen met TM verhoogde symptomen van depressie ervaren.

[00:17:45] Deze vraag komt dus vaak naar voren bij mijn collega's met patiënten en gezinnen waarmee ik werk. Hoe weten we of we kijken naar depressiesymptomen of vermoeidheid? En ik wil vaak zeggen dat het beide is en dat het prima is dat deze dingen samen voorkomen, maar ik denk dat het belangrijk is en dit is een rol die neuropsychologie vaak speelt om te kijken hoe deze dingen uit elkaar kunnen worden gehaald. Dus, wat overlapt terwijl veranderingen in slaap, motorische vertraging, verlies van energie, betrokkenheid en activiteiten verminderen en cognitieve vaardigheden zoals het concentratievermogen verminderen. Dit zijn dingen die we kunnen zien bij depressie of vermoeidheid. Als we nadenken over andere dingen om te overwegen, hoe kunnen we deze dan scheiden om beter te begrijpen wat er aan de hand is? De reden om deze twee te willen scheiden, is belangrijker, omdat dit verschillende implicaties zou hebben voor interventie en behandeling.

[00:18:45] Dus voor een depressie zouden we natuurlijk op zoek zijn naar een depressieve stemming, en een stemming die aanhoudt, ik zou ook zeggen dat we ons verdrietig, leeg, hopeloos voelen, misschien gewichtsveranderingen zien, motorische agitatie, gevoelens van waardeloosheid en schuldgevoelens, terugkerende gedachten aan dood en sterven. Bij vermoeidheid leidt vermoeidheid vaak tot verminderde betrokkenheid bij activiteiten. En we denken ook aan de gevoelens van fysieke zwakte. Dit zijn slechts enkele dingen waar ik aan denk als ik probeer vast te stellen: is dit depressie of is dit vermoeidheid, nogmaals of is het beide? Dus in de studie van Dr. Haig, teruggaand naar dat toen hij naar cognitie keek, waren we in staat om de mate van cognitieve stoornissen te evalueren en we zagen een significant verschil waar een aanduiding van cognitieve stoornissen veel vaker voorkwam bij personen met MS, wat een veel zin gezien de op de hersenen gebaseerde laesies bij MS in de chronische aard van de aandoening.

[00:19:53] En dan hadden degenen met cognitieve stoornissen meer kans op verhoogde algemene en slaaprustmoeheidsproblemen. Dus dat is een associatie die echt belangrijk is om op te wijzen. Dr. Haig had dus ook de vraag welke factoren de cognitieve status en MS voorspellen. Dus, wat zou voorspellen als je in de gehandicapte versus niet-gehandicapte groep zou zitten? En dus hebben we dit model gemaakt waarin we al deze factoren hebben bekeken en overwogen? Dus iemands diagnoseniveaus van vermoeidheidsniveaus van depressie, tijd waarop de agent is begonnen sinds het begin en fysiek functioneren en het enige dat opviel dat hier wordt benadrukt, zijn symptomen van depressie, dus dat verhoogde de kans op cognitieve stoornissen. Dit is een bevinding die we ook in andere onderzoeken en andere populaties hebben gezien en het was erg interessant om te zien dat dit het enige was dat er significant uitsprong. Wat betekent dit allemaal? En wat zijn enkele van de afhaalrestaurants?

[00:20:58] Ik denk dat we ons er in grote lijnen van bewust zijn dat mensen met CZS tot myeliniserende stoornissen geacht worden het risico te lopen op neuropsychologische problemen. Dat is een zeer brede verklaring en ik zal vermelden dat niet iedereen wordt getroffen. Ik werk met veel patiënten die deze dingen niet melden die geen problemen hebben met onze tests. Er is dus veel variabiliteit en ik denk dat dat het belang van die individuele evaluatie echt onderstreept. We kunnen onze onderzoeksresultaten beschrijven en wat we zien in een cohort, maar uiteindelijk willen we ook weten wat er aan de hand is met de persoon voor ons, maar het hebben van hun onderzoek helpt ons besef dat er dat risico is. En dus willen we dat onderzoeken, daarom ben ik in onze kliniek om die screeners uit te voeren om te zien waar de problemen zijn en wie baat kan hebben bij aanvullende tests en meer behandelplanning.

[00:21:59] Dus we denken er ook veel over na dat wanneer we gelijktijdig optredende symptomen zien, we, als we een van die symptomen aanpakken, ook een extra bonus kunnen hebben door andere functiegebieden te verbeteren. Dus, zoals ik denk dat ik al vaak heb gezegd, we willen onze interventies eigenlijk gewoon afstemmen op individuele behoeften en daar wil ik het even over hebben. Een andere vraag die ik veel krijg, is hoe weet je of jij of iemand die je kent, moet worden doorverwezen voor onze diensten? En dus denk ik dat de mensen die in de beste positie verkeren om dat te beoordelen, de individuen zelf zijn en degenen die het dichtst bij die mensen staan. Omdat wat ze kunnen evalueren de symptomen zijn waar we het over hadden, kunnen er in de loop van de tijd veranderingen optreden. Dus een voorbeeld is, er kan een persoon zijn, misschien resoneert dit met iemand in het publiek voor zichzelf of iemand die ze kennen, misschien zijn de verandering of de observatie stemmingswisselingen in de loop van de tijd. En dus is het misschien een goed moment om daarvoor beoordelings- en behandelingsopties te onderzoeken. Het kan ook iemand zijn die altijd moeite heeft gehad op een bepaald gebied.

[00:23:17] Misschien is het opletten of lezen of invoegen wat het probleem ook is, er zijn tal van ontwikkelingsproblemen of problemen die eerder begonnen zijn en die misschien niet zijn aangepakt, niet beoordeeld of onbehandeld. Het hoeft dus niet zo te zijn dat er een verandering is geweest, maar misschien is het een langdurige strijd geweest. En hoe dan ook, wat belangrijk is om echt over na te denken, is hoe het het dagelijks leven beïnvloedt, schoolwerk, interacties met vrienden, familie, uitgaan om activiteiten te doen. We beschouwen dat als de functionele impact als het een barrière vormt voor het dagelijks leven. En dus, wat we zouden zeggen, is dat er zorgen zijn om met een huisarts en neuroloog te praten, leden van het zorgteam kunnen u helpen om u in de goede richting te wijzen voor het nastreven van die diensten. En nog een opmerking over neuropsychologie. We hebben een enorm netwerk in het hele land en zelfs over de hele wereld, dus we zijn daar en kunnen gevonden worden voor deze diensten.

[00:24:21] Een ding dat ik het voorrecht heb om tegen mijn pediatrische patiënten te zeggen, wat heel ver gaat, is dat ik geen arts ben, ik doe geen medische procedures en dat is meestal een enorme opluchting. Dus ik schets graag een beeld van hoe dit eruit ziet. Sommige mensen aarzelen misschien om hulp te zoeken, maar iets meer weten kan nuttig zijn. Dus, het is veel vraag-antwoord. Het is het verzamelen van achtergrondinformatie, het bekijken van het medisch dossier en het binnenhalen van andere informatie als dat nodig is en we vroegen vaak leraren om informatie, ouders of andere dierbaren die de patiënt het beste kennen. We zijn misschien experts in neuropsychologie, maar degenen rond de patiënten die we dienen, zijn echt de experts op het gebied van die individuen. En dan gaan we op zoek naar primaire problemen. Soms is er een diagnose en voor mij is dat geen medische diagnose, maar voorbeelden zijn ADHD, dyslexie, autisme, een hele reeks dingen, misschien depressie. We zijn echt het meest op zoek naar sterke en zwakke punten in dat individu. We hebben ze allemaal. We zijn mensen en zo zijn we gemaakt. En dus willen we die sterke punten echt begrijpen om die te gebruiken om zwakkere gebieden aan te pakken.

[00:25:42] Van daaruit maken we behandelplannen op maat, inclusief een plan voor follow-up. En dan wil ik nog een paar dingen zeggen over wellness. Ik denk dat dit voor ons allemaal belangrijk is. Ik denk dat we in de loop der jaren steeds meer hebben geleerd over wat helpt als we het moeilijk hebben. Er is veel geweldig onderzoek, we hebben het vandaag gehad over depressie tijdens therapie, over medicijnen tegen depressie. Als je die combineert, heb je de neiging om zelfs de grootste verbetering te krijgen. We weten dat levensstijlfactoren erg belangrijk zijn voor het aanpakken van veel van de dingen waar we het vandaag over hadden: voldoende slaap, lichaamsbeweging, voeding, sociale steun, een sociale kring, al deze dingen dragen bij aan de gezondheid van de hersenen en het algehele welzijn. Dus dat wil ik even vermelden. Ik kan dit niet genoeg benadrukken om voor de verzorger te zorgen en dus eraan te denken om voor jezelf te zorgen voordat je voor anderen zorgt, net zoals we horen wanneer we in een vliegtuig zitten, we moeten ons zuurstofmasker opzetten voordat we helpen iemand die die hulp nodig heeft. En dan heel belangrijk, geestelijke gezondheid is gezondheid en het is voor iedereen.

[00:26:59] En dus, voor iedereen die hiernaar luistert met of zonder een medische aandoening, maak elke dag tijd voor geestelijke gezondheid. Ik wil ook in termen van ondersteuning dingen noemen die ons opbouwen en ons helpen is hier op een evenement als dit te zijn, met de SRNA-gemeenschap, we staan ​​samen sterker. En dus denk ik dat dit soort programma's zijn waar het allemaal om draait en hoe we samen kunnen komen om onze eigen situaties en die voor onze gemeenschap te verbeteren. En net als een laatste dia, enkele van mijn favoriete scènes hier, maar ik wil je nogmaals bedanken dat je me hebt. Ik was aan het noteren hoe laat het was en denk dat ik het amper goed had om 11:30 hier, 9:30 voor jullie allemaal. Graag beantwoord ik op dit moment al uw vragen en ik spreek u over een uur of zo weer.