[00:00:00] Dr Benjamin Greenberg: We hebben gisteren echt genoten van de gesprekken, zoals velen van ons hebben gezegd, het was heel anders dan wat we op andere symposia hebben gedaan, maar ik denk echt dat al onze sprekers geweldig werk hebben geleverd door de toon te zetten voor alle verschillende kwesties die we worden klinisch geconfronteerd met patiënten, families en clinici die proberen te helpen uit de grote verscheidenheid aan symptomen en uitdagingen en triomfen en successen die mensen kunnen hebben.

[00:00:30] Dus vandaag gaan we schakelen en onderwerp voor onderwerp gaan over veel van de verschillende dingen die ons in het dagelijks leven beïnvloeden en we gaan beginnen met de bespreking van het beheer van neuropathische pijn, die ik gisteren uit onze sprekers moet zeggen en uit de informele gesprekken die ik met velen van u en met mijn eigen patiënten heb gehad, is een veelvoorkomend probleem bij deze aandoeningen, dus Dr. Ram Narayan, die zijn fellowship deed in Dallas in de Universiteit van Texas en was toen een verrader en verliet ons en leidt nu een programma aan het Barrow Neurological Institute toen hij werd uitgenodigd om vandaag te spreken, was dit in strijd met de reizen die hij had gemaakt, maar desondanks stemde hij ermee in zich bij ons te voegen, ongeacht het conflict, helemaal van India, dus hij reist en ziet familie en Ram, hoe laat is het waar je nu bent? Je bent gedempt omdat het...

[00:01:31] Dr Ram Narayan: 9:30 in de nacht.

[00:01:33] Dr Benjamin Greenberg: 9 uur 's avonds. Oké, dus we hadden dit vanmiddag om één uur moeten doen en je echt uit bed moeten halen. Dus het geeft me echt een groot voorrecht om Ram voor te stellen om ons door de behandeling van neuropathische pijn te praten en dus Ram, ik zal de zaken aan jou overdragen.

[00:01:51] Dr Ram Narayan: Hartelijk bedankt. Dr Greenberg. Ik bedank de SRNA voor het geven van deze kans en het was erg aardig van je om me te ontvangen als ik op reis ben en te helpen bij het matchen van tijdzones, dus ik waardeer deze kans enorm, dus ik ga het hebben over neuropathische pijn en zeldzame neuro -immuunziekten, dus ik heb geen onthullingen die relevant zijn voor deze lezing en dit is de samenvatting van wat ik ga vertellen over pijn in de context van zeldzame neuro-immuunziekten. Wat is neuropathische pijn eigenlijk? Hoe vaak komt het voor? Wat zijn enkele oorzaken en mechanismen van neuropathische pijn? Hoe wordt dit gediagnosticeerd, en dan gaat het gesprek over het management.

[00:02:45] Nu dit specifieke publiek waar ik me toe richt, ik ben er vrij zeker van dat u zeer bekend bent met dit concept van neuro-immuunziekten, maar onder al deze die worden vermeld en plus nog veel meer die niet worden vermeld , myelitis transversa of welke vorm van milo-empathie dan ook en neuromyelitis optica-spectrumstoornissen. Dit zijn de belangrijkste aandoeningen die resulteren in vaak slopende refractaire neuropathische pijn. Toen ik deze literatuur aan het opzoeken was over – Oké, dus hoe verschilt dit van een andere immuungemedieerde aandoening die ik vaker zie, namelijk multiple sclerose, blijkt dat de ernst van neuropathische pijn en de pijngerelateerde verstoring in het dagelijks leven was groter volgens dit onderzoek dat ik hier zojuist heb laten zien en dit werd midden in de pandemie gepubliceerd.

[00:04:01] Het was veel groter bij patiënten met neuromyelitis optica-spectrumstoornissen dan bij patiënten met multiple sclerose en schakelen nu versnellingen om te begrijpen wat neuropathische pijn veroorzaakt, dus dit is iets dat ik leerde van Dr. Greenberg toen hij zijn patiënten, dus dit pijnpad is meestal een driedraadssysteem. Je hebt een draad, je hebt een axon van de receptor in de huid naar deze laatste kern, je hebt een tweede axon, een tweede zenuw die dit verbindt met een centrum genaamd de thalamus in de hersenen, dat een relaisstation is en dan is er een derde draad die dat verbindt met het hoogste centrum in de hersenen, de cortex genaamd.

[00:04:58] In dit driedraadssysteem zijn er aandoeningen die de eerste draad kunnen aantasten, wat heel gebruikelijk is bij aandoeningen die perifere neuropathie worden genoemd. drie namelijk de draad die van het ruggenmerg naar de thalamus gaat en de derde draad die van de thalamus naar de cortex gaat, dus daar beïnvloeden aandoeningen zoals multiple sclerose neuroma, neuromyelitis optica, beroerte, ADEM, al deze aandoeningen die twee draden en het is erg belangrijk voor ons om te beseffen dat neuropathische pijn in veel opzichten verschilt van de pijn die wordt veroorzaakt door een ontsteking. , je ziet hoe dat rood en warm en opgezwollen wordt.

[00:06:00] Dat is een ontsteking op de huid. U kunt ook een ontsteking krijgen in elk inwendig orgaan, dus de pijn van een ontsteking is heel anders dan de pijn die wordt veroorzaakt door schade aan de zenuw zelf en daarom heeft het ook implicaties voor de behandeling. Het wordt heel anders behandeld. Een studie toonde aan dat 10% van de patiënten met chronische pijn neuropathische pijnkenmerken heeft. Nu is het belangrijk om te beseffen dat 50 miljoen volwassenen in de VS chronische pijn hebben, dus 10% daarvan is vijf miljoen, dus dat is een groot aantal en uit onze dagelijkse praktijk kunnen we u vertellen dat dit een van de zeer uitdagende aandoeningen om te behandelen of uitdagende symptomen om te behandelen, plus dit is iets dat erg belangrijk is voor iemands kwaliteit van leven.

[00:07:01] En zo hebben patiënten vele opties geprobeerd voordat ze naar ons toe kwamen en dus is dit inderdaad een uitdagende situatie. Vaak, ik zou meerdere keren zeggen dat we - het is ook verheugend als we patiënten kunnen helpen hiermee om te gaan, dus nogmaals, een beetje meer diepgaand over hoe dit transmissiesysteem werkt, dus hier zijn de perifere zenuwen die afkomstig zijn van de perifere receptoren naar het ruggenmerg en dan heb je in het ruggenmerg zijn talloze mechanismen die helpen deze impulsen te integreren, deze berichten die afkomstig zijn van de perifere zenuwen en ze sturen het naar de hogere centra van de hersenen.

[00:07:48] In zo'n centrum, de pons genaamd, worden deze signalen gemoduleerd en vervolgens naar bepaalde andere centra gestuurd, de amygdala en de limbische cortex, die verantwoordelijk zijn voor het emotionele aspect van pijn, dus we' We gaan het hebben over sommige medicijnen die we gebruikten om neuropathische pijn te behandelen en interessant genoeg zijn dit ook medicijnen die we gebruikten om aandoeningen zoals depressie te behandelen, dus het is vrij intuïtief om aan te nemen dat pijn en emotionele paden zeer nauw met elkaar verbonden zijn, en dan, natuurlijk, de het hoogste centrum is de somatosensorische cortex, zoals ik hier heb vermeld.

[00:08:37] Wat zijn enkele kenmerken van neuropathische pijn? Als een patiënt naar mijn kliniek komt en zegt: “Nou, ik heb ANIMO en ik heb ook pijn, hoe kan ik dan concluderen dat de pijn zeer waarschijnlijk van ANIMO komt en niet van een andere aandoening, zoals bijvoorbeeld een perifere neuropathie of een ontstekingsaandoening”, dus kijken we naar pijnpatronen. Als je dit aan de linkerkant bekijkt, zie je dat er talloze pijnpatronen zijn die voorkomen bij perifere neuropathie. Deze veel voorkomende aandoening die we zien bij patiënten met multiple sclerose is een aandoening die trigeminusneuralgie wordt genoemd. Het is een van de belangrijkste symptomen bij multiple sclerose en komt niet zo vaak voor bij de meeste andere radicale neuro-immuunziekten.

[00:09:41] Nu we het hebben over de centrale neuropathische pijn, die ik hier weer heb laten zien, zodat iemand centrale neuropathische pijn kan krijgen als gevolg van een dwarslaesie en dit is typisch het patroon van de verwonding, het patroon van pijn, de verdeling van de neuropathische pijn zou kunnen zijn. Ik weet niet zeker of je mijn muis op de dia kunt volgen, maar ik laat je alleen het bovenste paneel aan de rechterkant zien en ik laat je de tussenpersoon zien waar er een dwarslaesie is en pijn onder dat niveau en dan in het tweede paneel aan de rechterkant is een patroon van pijn na een beroerte, dus als iemand een beroerte krijgt, met name van de thalamus, krijgen ze een paar weken later refractaire pijn aan de andere kant van het lichaam en dan natuurlijk.

[00:10:47] Wat we in de kliniek zien, is vaak een gemengd patroon van centrale pijn, of er nu een gecombineerde verdeling is van degenen die worden waargenomen bij een dwarslaesie plus degenen die worden waargenomen bij een beroerte, dus min of meer een gecombineerd patroon. Wanneer een patiënt naar mijn kliniek komt, krijgen we natuurlijk een goede geschiedenis om de kenmerken van de neuropathische pijn te begrijpen, om de kenmerken van de pijn te begrijpen en te beslissen of dit in een patroon past, ook heel belangrijk, we proberen te begrijpen hoeveel verstoring er is het gaat ten koste van hun kwaliteit van leven en natuurlijk proberen we erachter te komen welke opties ze hebben geprobeerd. Dit is iets wat nogal wat tijd kost.

[00:11:37] We ondervragen met hen over de namen van verschillende medicijnen die ze hebben voorgeschreven en de doseringen, enz., en soms vinden patiënten het frustrerend om die vraag ook te beantwoorden, maar dat is erg belangrijk voor ons om te documenteren dat en neem een ​​beslissing over wat u vervolgens gaat doen. Nu, hierna, als we concluderen dat dit een patiënt is die mogelijk neuropathische pijn heeft, onderzoeken we de patiënt om dit te bevestigen en dan kunnen we wel of niet, op dit punt is dit goed genoeg voor ons om verder te gaan behandeling, maar soms moeten we aanvullende bevestigende tests uitvoeren, zoals die rechts worden vermeld.

[00:12:15] Een veel voorkomende test die ik nuttig vind, is een kwantitatieve zweettest die soms nuttig is om neuropathische pijn te bevestigen. De reden is dat er vezels zijn die pijn dragen die ook resulteren in de zweetfunctie, dus er is nogal wat verband tussen deze en als ik een vraag heb of er een perifere zenuwprobleem is zoals de draad. Is er een probleem met die specifieke zenuw, zoals bij diabetes, enz. Ik zou nu bijvoorbeeld een zenuwgeleidingsonderzoek kunnen krijgen, meestal bij patiënten met de zeldzame neuro-immuunziekten waarmee we vertrouwd zijn, namelijk NMO of myelitis transversa, een zenuwgeleidingsziekte onderzoek zal naar verwachting binnen de normale grenzen vallen.

[00:13:19] Dus het vertrouwen in het management is om onszelf en onze patiënten te benadrukken dat een multidisciplinaire aanpak de meest consistente manier is om vooruitgang te boeken, zodat alleen medicatie of alleen psychotherapie of alleen acupunctuur misschien niet het einde van alles is. Het is heel vaak en wat ik interessant vind is of ik patiënten hierover vertel of niet, ze komen in een multidisciplinaire opstelling terecht en dat vind ik heel toepasselijk. Een opmerking over medicijnen en ik weet dat dit het vertrouwen is van wat we dagelijks in onze kliniek aanbieden. Dit zijn, dus de eerstelijnstherapieën zijn medicijnen zoals amitriptyline, nortriptyline, enz., en een opmerking hierover zou zijn dat patiënten deze medicijnen opzoeken als we dit voorschrijven voor pijn en ontdekken dat het antidepressiva zijn en van streek raken en ze vertellen het ons , "Oh, ik ben niet depressief, ik heb gewoon ongevoelige pijn."

[00:14:34] Dus daar zinspeelde ik op in het eerste deel van mijn toespraak. Deze medicijnen hebben waarschijnlijk het hoogste niveau van bewijs uit de andere categorieën, waarschijnlijk het meeste bewijs dat ik zou zeggen om pijn met neuropathische kenmerken te behandelen, dus dit is een van deze medicijnen zoals amitriptyline en nortriptyline zijn enkele van de goed bestudeerde medicijnen om te behandelen dit en natuurlijk anti-epileptica. Nogmaals, het is belangrijk om patiënten te vertellen dat we neuropathische pijn behandelen en geen aanvalsprobleem.

[00:15:08] Deze omvatten medicijnen zoals Toradol en tramadol. Tweedelijnsbehandelingen omvatten medicijnen zoals kapseizen van lidocaïne. Als dit een patiënt is die hier al een tijdje mee te maken heeft en meerdere opties heeft geprobeerd, begin ik deze tweedelijnsbehandelingen vrij eerder aan te bieden. Tramadol wordt soms opgenomen als tweedelijnstherapie. Het heeft meestal niet de voorkeur voor eerstelijnstherapie vanwege sedatieve bijwerkingen en dan heb je derdelijnstherapieën die nogmaals, ik word een beetje agressief en ik gebruikte ze eerder met de eerstelijns tweedelijnstherapieën. Deze omvatten behandelingen zoals botulinumtoxine, medicijnen zoals mexiletine en prolactine waarvoor niet veel bewijs bestaat, maar ja, er zijn talloze individuele casusrapporten die worden gepubliceerd.

[00:16:10] Cannabinoïden, ik ga dit apart behandelen in een dia, lage dosis naltrexon, dit is een optie die relatief populair is, en ik ontdekte dat dit populaire ondersteuningsgroepen voor patiënten en opioïden zijn . Geef me een seconde. Oké, we hebben het nu over opioïden van neuropathische pijn, dus ik heb deze studie hier vermeld als een zeer belangrijke studie die werd gepubliceerd in JAMA, een van de toonaangevende tijdschriften, en het is een systematische review, wat betekent dat het het hoogste niveau van bewijs levert voor het gebruik van een bepaald medicijn kortetermijnonderzoeken, dus deze specifieke artikelen keken naar twee soorten onderzoeken: kortetermijnonderzoeken die binnen zes maanden werden voltooid en middellangetermijnonderzoeken die over een periode van een paar jaar werden voltooid.

[00:17:47] Deze kortetermijnstudies concludeerden dat de rol van opioïden dubbelzinnig is voor de behandeling van neuropathische pijn, terwijl intermediaire studies concludeerden dat opioïden inderdaad een hogere werkzaamheid hebben in vergelijking met placebo, wat niet echt verrassend is, maar ze vermeldde duidelijk met het voorbehoud dat er onduidelijke resultaten waren met betrekking tot maatregelen voor de kwaliteit van leven en de krant doet dat ook. De auteurs maken wel een opmerking over het geven van een waarschuwing met betrekking tot overmatig gebruik van verdovende middelen en afhankelijkheidsproblemen en wat we praktisch vinden is, dus in de eerste plaats zijn we geen grote fan van het voorschrijven van opioïden voor neuropathische pijn, omdat dit ook in ieder geval als eerste is. lijn of tweede lijn.

[00:18:48] Een van de redenen ook dat deze patiëntenpopulatie ook problemen kan krijgen met cognitie, blaascontrole, stoelgang enz., dus we gebruiken dit zeer voorzichtig voor neuropathische pijn. Nu we het over cannabinoïden hebben, dus als we aan cannabinoïden denken, is tetra hydro cannabinoïde het psychoactieve bestanddeel en cannabidiol het ancelliaptische en het begint ontstekingsremmende neuroprotectieve eigenschappen te krijgen. Nogmaals, een Cochrane-analyse van ongeveer 16 onderzoeken met meer dan 1000 individuen en ongeveer 1750 mensen concludeerde dat de voordelen van op cannabis gebaseerde medicijnen bij chronische neuropathische pijn mogelijk niet opwegen tegen hun potentiële schade en daarom aarzel ik niet om CBD aan te bevelen voor patiënten met neuropathische pijn. pijn, vooral wanneer ze lijden aan andere problemen zoals depressie of spasticiteit of neurasthenische blaas, die allemaal heel vaak voorkomen bij zeldzame neuronale aandoeningen.

[00:20:23] Dit is het artikel dat in 2019 werd gepubliceerd, opnieuw interessant, ik denk dat dit vlak voor de pandemie was en dan is het belangrijk, dus vermelden de auteurs opnieuw een woord van waarschuwing bij het interpreteren van deze onderzoeken die zo niet-neuropathisch zijn pijnsoorten kunnen bestaan ​​bij patiënten met deze aandoeningen zoals NMOS, myelitis transversa, etc. dus het is belangrijk voor ons om aandacht te besteden aan de veiligheid en de duur van cannabinoïden wanneer ze worden voorgeschreven, dus het kijkt omhoog naar huidige lopende klinische onderzoeken. Dit zijn er een paar en degenen die ik in een doos heb gestopt, zijn degenen waarbij Sativex, een THC-product, wordt gebruikt om neuropathische pijn te behandelen en de definitieve conclusies van deze onderzoeken moeten nog komen.

[00:21:35] Nu zijn er veel apparaten die een zeer belangrijke rol spelen bij het beheersen van neuropathische pijn, of het nu gaat om neurostimulatie, transmagnetische stimulatie, motorische cortexstimulatie, zelfs diepe hersenstimulatie of ruggenmergstimulatoren, deze zijn zeer gebruikelijke en vagale neurale stimulatoren. Nu worden deze in geselecteerde instellingen aangeboden door geselecteerde pijnbeheersingsexperts in samenwerking met een chirurg. Last but not least, nogmaals, of we dit nu aan patiënten hebben gemeld of niet, en ik denk dat het erg belangrijk voor ons is om patiënten hierover te informeren, er zijn tal van andere opties en verschillende vormen van alternatieve therapieën die kunnen worden toegepast als aanvulling op conventionele middelen van de behandeling van neuropathische pijn, waaronder scrambler-therapie, en dit was een artikel dat werd gepubliceerd door Maureen Millie.

[00:22:42] De meesten van jullie die haar misschien kennen, ik had de kans om bij Hopkins te werken terwijl zij daar ook was en ze publiceerde een studie over neurologie in het neurologietijdschrift, opnieuw een zeer bekeerde tijdschrift dat clam ademtherapie Spanje verbetert bij neurobiologen? Afrika last but not least. Dit is ook iets dat ik patiënten benadruk. Is het zeker de moeite waard om opties van psychotherapie na te streven, met name cognitieve gedragstherapie, aangezien emoties, gedachten en gedragingen goed met elkaar verbonden zijn.

[00:23:31] In de afgelopen paar maanden heb ik een paar rapporten gekregen van patiënten waarvan hun bloedmonster naar een laboratorium is gestuurd, en we krijgen een rapport over de reactie van individuen op verschillende soorten pijnstillers, en Ik denk dat deze specifieke test, die we farmacogenetica-testen noemen, duidelijk nog niet universeel beschikbaar is en ik denk niet dat het door een verzekering wordt gedekt. Ik denk echter dat dit de richting is waar dit specifieke gebied van de geneeskunde naartoe gaat om pijnstillers te verspreiden op basis van iemands reactie, de reactie van een individu op die medicatie op basis van hun genetische samenstelling, dus ik zal mijn toespraak hier beëindigen en vragen beantwoorden. Sorry als ik mijn tijd heb overschreden.

[00:24:46] Toehoorder: Hallo, dus het is niet specifiek voor het gedeelte over neuropathische pijn, maar alleen in uw deel van het cannabisonderwerp noemde u de neurogene blaas en hoe deze baat zou kunnen hebben bij cannabisgebruik. Heb je dat bij patiënten gezien? Ik probeer gewoon andere technieken te vinden die kunnen helpen bij neurasthenische blaassymptomen.

[00:25:08] Dr Ram Narayan: Kunt u die vraag herhalen, sorry?

[00:25:11] Toehoorder: Oke. Ja, het is specifiek voor het neurasthenische blaasgedeelte met het gebruik van cannabis, heb je gemerkt of het de symptomen helpt verlichten of wat voor soort dingen of voordelen heb je gezien of gelezen, denk ik?

[00:25:23] Dr Ram Narayan: Absoluut, ik heb patiënten met neuropathische pijn gezien, ik heb daar een voordeel van gezien plus een voordeel van spasticiteit en MOG in het algemeen, dus ik heb er allemaal een positief effect op gezien. Dit werkt misschien niet voor alle patiënten, niet alle patiënten hebben er toegang toe, niet alle staten geven hier evenveel toegang toe, en er is absoluut een probleem met de betaalbaarheid, maar als het aan de juiste patiënt wordt gegeven, denk ik dat het dat wel doet werk.

[00:26:12] Toehoorder: Bedankt. Een van mijn doktoren schreef me buprenorfine voor na jaren van andere dingen en het heeft echt fantastisch gewerkt, en ik heb nog nooit iemand erover horen praten in de gesprekken, dus ik vraag me af hoe dat komt.

[00:26:26] Dr Ram Narayan: Dit is erg interessant. Ik ben dit nog steeds aan het leren om eerlijk te zijn, want er zijn talloze keren dat patiënten me komen vertellen: “Weet je wat? Dit werkte' of 'Dat werkte', en dat heb ik zeker geleerd, maar als het gaat om het vertalen naar een andere patiënt, zouden we zeker naar onderzoeksstudies willen kijken en ik denk niet dat er grote – Niet dat ik nog steeds zou willen raad het een patiënt aan en zeg: "Nou, er was een patiënt die me over deze specifieke optie vertelde."

[00:27:03] Ik denk niet dat hier enig onderzoek van hoge kwaliteit achter zit, maar misschien is het de moeite waard voor je om dit te proberen omdat je al het andere hebt uitgeput, dus dat zeg ik af en toe, maar hoe ik ook zou liever eerst kijken of er onderzoek is gedaan naar dat specifieke medicijn en dat dan vertalen naar de praktijk. Bedankt dat je me dat laat weten. Ik zal dit zeker opzoeken voor zover ik dit heb opgezocht voor dit specifieke onderwerp. Ik zag geen robuust bewijs voor Nurofen bij neuropathische pijn en Nurofen is ook een opioïde.

[00:27:40] Toehoorder: Ja. Hallo, mijn naam is Andrea Mitchell van het MOG-project en ik heb een vraag, je had het over een onderzoek met pijn en NMO en ik geloof dat dat voor aquaporine-4 is. Mijn vraag is of er plannen zijn om wat pijnstudies te laten doen met MOG-antilichaamziekte?

[00:27:59] Dr Ram Narayan: Dat is een geweldige vraag. Aquaporin-4 en Dr. Greenberg hebben gelijk, dus hij is de expert op dit gebied, maar heeft unieke manieren om neuropathische pijn te veroorzaken, wat MOG misschien doet, maar niet in die mate, dus we zien niet dat dit een groot probleem is met MOG en dat is punt één, punt twee is dat er nogal wat interesse is in het doen van hoogwaardige onderzoeken naar MOG-antilichaamaandoeningen op zich, zodat onze inspanningen via het neuro next-team een ​​politiek proces op dit gebied kunnen ontwikkelen, maar ook in Spanje zelf betreft, ik denk dat dat nog een beetje ver weg is, ik weet het niet.

[00:28:52] Toehoorder: Hallo, mijn naam is Emily Martin en ik heb een MOG-diagnose en ik heb ook reumatologie. Ze weten niet goed wat het is. Mijn vraag is, beide sets van mijn artsen, reumatoloog en neuroloog zijn zich bewust van de verschillende pijn die ik heb, maar het was gewoon niet zoiets als er gewoon mee omgaan, niet grof. Ik denk dat wat ik vraag is, is het tijd om een ​​verzoek om een ​​verwijzing naar een pijnbestrijdingsdokter te onderzoeken? Ik wil niet zoveel chef-koks in mijn keuken, maar mijn pijn wordt veel erger en tot het punt waarop ik zelfmedicatie aan het gebruiken was met vrij verkrijgbare medicijnen en het maakte mijn hele systeem echt van streek, dus ik vermoed op welk punt en om bij welke arts vraag ik een verwijsbrief pijnbestrijding aan?

[00:29:53] Dr Ram Narayan: Het spijt me dat je dit doormaakt; dit is nogal een frustrerende situatie voor een patiënt. Dit opgejaagd worden tussen verschillende doktoren of zelfs proberen te begrijpen met wie ze contact moeten opnemen. Ik denk dat iedereen je zou moeten kunnen doorverwijzen naar een pijnstillende arts, het zou een reumatoloog kunnen zijn, het zou eerstelijnszorg kunnen zijn, het zou een neuroloog kunnen zijn en ik denk gezien het feit dat als een persoon - en dit is niet ongebruikelijk waar iemand heeft een reumatologisch probleem en een neurologisch probleem, ik denk echt dat dit patiënten zijn die een gecombineerd perifeer en centraal neuropathisch pijnprobleem zullen hebben en ik denk echt dat een geïntegreerd multidisciplinair pijnmanagementteam voor pijnbestrijding erg belangrijk is.

[00:30:47] Dr Benjamin Greenberg: Geweldig. Ram, heel erg bedankt. We stellen het zeer op prijs en genieten van de rest van je reis en een veilige reis naar huis als de tijd daar is.

[00:30:55] Dr Ram Narayan: Heel erg bedankt.

[00:30:55] Dr Benjamin Greenberg: Bedankt, Ram.

[00:30:56] Dr Ram Narayan: Heel erg bedankt, dr. Greenberg.