[00:00:00] Robert Pesce: Van zwangerschap gaan we over op visuele problemen zoals wazig zien en oogpijn. Voor ons volgende gesprek over het beheer van het gezichtsvermogen na optische neuritis, word ik vergezeld door Dr. John Chen, neuro-oogarts bij Mayo Clinic. Welkom dr. Chen. Bedankt dat je hier vandaag bij ons bent, en dankjewel voor jou.

[00:00:23] Dr John Chen: Geweldig. Heel erg bedankt, en ik ben opgewonden om hier te zijn. Nogmaals, ik ben een neuro-oogarts in de Mayo Clinic, en we zien veel patiënten met optische neuritis, en ik wilde met jullie allemaal praten over optische neuritis en wat we daarna kunnen doen. Ik ben dus een adviseur van Roche en UCB, maar het zal geen enkele invloed hebben op deze talk.

[00:00:44] Maar ik dacht dat we gewoon konden beginnen met te bekijken hoe optische neuritis zich voordoet bij deze verschillende etiologieën zoals MS, MOGAD en NMO, en dat we kunnen praten over acute en chronische behandelingen van optische neuritis en verlies van gezichtsvermogen. Dus, een typisch geval van optische neuritis, dit wordt een klassieke manier om te presenteren, is een 34-jarige vrouw met wazig zicht en pijn in het rechteroog en erger met oogbewegingen. En dat is een vrij klassiek kenmerk van optische neuritis.

[00:01:13] Toen we tijdens het onderzoek in de ogen keken, konden we zien dat de zenuw een klein beetje gezwollen was en dat het zicht 20/40 was, dus een paar regels verwijderd van perfect. En op de visuele velden kun je veel van deze depressie zien, en dus waren de visuele velden niet erg goed. En met de symptomen, wisten we dat dit waarschijnlijk een oogzenuwontsteking is, en we hebben hier een MRI van de oogzenuwen, en je kunt een ontsteking van de oogzenuw zien, die optische neuritis bevestigt.

[00:01:39] De patiënt werd behandeld met 5 dagen IV-steroïden en de pijn verdween vrijwel onmiddellijk binnen een paar dagen, en daarna verbeterde het zicht langzaam gedurende een maand. En na 3 maanden follow-up was de patiënt terug naar 20/20 met volledige gezichtsvelden. En dus, nogmaals, dit is vrij typische optische neuritis, maar de oogzenuw is nog steeds een beetje bleek, de patiënt zei: “Het zicht is nog steeds niet helemaal goed. De kleuren zijn een beetje saai.” Ook al is ze bij onze tests 20/20 met volledig gezichtsveld. Nogmaals, dat is klassieke optische neuritis.

[00:02:11] Dus optische neuritis is een ontsteking van de oogzenuw. Het is de meest voorkomende optische neuropathie bij jonge patiënten jonger dan 50 jaar. Patiënten presenteren zich meestal met subacuut monoculair zichtverlies en de meerderheid van hen heeft pijn bij oogbewegingen. Kleuren zijn niet zo levendig als ze zijn. En als we naar de oogzenuw kijken, is de zenuw normaal omdat het een retrobulbaire optische neuritis is, en als er zwelling is, is het typisch geest, net als in de casussessie hier voor typische optische neuritis. En de meest voorkomende oorzaak van optische neuritis in de westerse wereld is multiple sclerose, en het zal een jongvolwassen vrouw zijn, blanken zijn meer getroffen dan zwarte en Aziaten.

[00:02:48] Het verlies van het gezichtsvermogen is licht tot matig en meestal herstellen patiënten goed. En als je multiple sclerose hebt, krijg je natuurlijk die periventriculaire wittestoflaesies. Dus 50 procent van de patiënten met optische neuritis zal MS krijgen, zo vaak komt het voor. En optische neuritis is het presenterende symptoom van MS bij 25% van de patiënten. En bij patiënten met MS zal 50 procent van hen ooit optische neuritis ontwikkelen. Maar meestal is het herstel goed en eindigt slechts 3 procent van de patiënten met dat gezichtsvermogen van 20/200 of erger, wat legaal blind is. Het komt vrij zelden voor dat een optische neuritis van MS legale blindheid veroorzaakt. Dit zijn onze drie belangrijkste demyeliniserende ziekten als we denken aan optische neuritis.

[00:03:31] En laten we het over NMO hebben, heel kort. Dit is dus een patiënt die ik bij NMO zag en die eerdere optische neuritis in het rechteroog had met slecht herstel. Nu komt ze met zichtverlies in het linkeroog met oogpijn. Ze heeft ook zwakte in de onderbenen en urine-incontinentie. En op het onderzoek kun je zien dat dit oog, in het rechteroog, een ernstige bleekheid heeft, en haar zicht bestond uit alleen vingers. En nu komt ze met een linkeroog van een visioen van 2,400. En dus, met deze symptomen, weten we dat het optische neuritis zal zijn, en we zien een ontsteking van die oogzenuw die onze diagnose bevestigt.

[00:04:07] En op de MRI van de hersenen zien we niet die periventriculaire wittestoflaesies die we in ons zien, want nogmaals, NMO is een andere entiteit die helaas veel ernstiger is. De patiënt had ook zwakte in het onderbeen en armen met blaas. En dus zagen we deze significante ontsteking in het ruggenmerg, wat vrij klassiek is voor NMO. Je krijgt die laesies bij MS, maar ze zijn meestal veel kleiner, dus dit is een MS-laesie in de piek die je normaal krijgt in vergelijking met NMO, dus je kunt zien waarom NMO zoveel invaliderender is voor deze patiënten. En natuurlijk was de patiënt positief voor aquaporine-4-antilichamen, wat de diagnose van NMO bevestigde.

[00:04:44] De patiënt werd behandeld met IV-corticosteroïden en plasma-uitwisseling, en herstelde helaas bij 20/200, dus het werd uiteindelijk legaal blind in beide ogen. En helaas zijn NMO-aanvallen zo ernstig dat veel patiënten legaal blind of rolstoelgebonden kunnen worden, alleen omdat deze aanvallen zo ernstig zijn. Ongeveer 1/3 van de aanvallen van optische neuritis eindigen met 20/200 of erger, nogmaals, wettelijk blind van NMO. Je vergelijkt dat met 3 procent voor MS. Het is dus een heel andere entiteit met een veel slechtere prognose.

[00:05:17] De laatste waar ik het over wil hebben is MOGAD, de nieuwste jongen in de buurt. En dus is dit een klassieke manier waarop een patiënt met MOGAD zich kan presenteren. Dit was een 48-jarige man die zich presenteerde met wazig zicht in beide ogen, pijn in beide ogen, en het zicht bestond bij presentatie alleen uit vingers. Weet je, echt, visueel, diep beïnvloed. En we keken naar de oogzenuwen. Je kon zien dat beide oogzenuwen erg gezwollen waren, en je kon zelfs enkele peripapillaire bloedingen rond het linkeroog zien. En dit is een uiterlijk dat je normaal niet ziet bij MS of NMO. Weet je, in die gevallen is het meestal meer retrobulbair, dus als je naar die oogzenuw kijkt, is het meestal vrij plat en als er zwelling is, is het vrij mild.

[00:06:00] Met MOG krijg je soms dit diepe schijfoedeem. Niet altijd, maar soms. Maar als je dit ziet, wil je denken dat dit misschien MOGAD is. En toen we een MRI van de banen kregen, kun je deze diepgaande verbetering van beide oogzenuwen zien, niet alleen de oogzenuw. Je kunt het echt zien met betrekking tot de oogzenuwschede en het peribulbaire vet. En nogmaals, dit is een vrij klassieke manier waarop MOGAD kan presenteren. De patiënt werd gedurende 5 dagen behandeld met IV methylprednisolon en herstelde vrijwel onmiddellijk in het gezichtsvermogen.

[00:06:30] Dus als u optische neuritis behandelt met IV-steroïden, herstelt u meestal sneller, maar het herstelt in plaats van na 6 weken, het herstelt in 3 weken. Met MOGAD smelten deze IV-steroïden soms binnen enkele dagen het verlies van het gezichtsvermogen weg. Dus binnen 2 dagen na IV-steroïden was deze patiënt terug naar 20/20 van telvingers. En nogmaals, dat is een functie die MOGAD kan hebben. Helaas, een ander kenmerk dat MOGAD soms kan hebben, het is niet alleen steroïde-responsief, het is steroïde-afhankelijk, en deze patiënt had meerdere terugvallen toen we de prednison afbouwden. En zo stabiliseerden we uiteindelijk een patiënt op azathioprine, 100 mg tweemaal daags.

[00:07:12] En niet verrassend, deze patiënt had MOG-antilichamen, had een behoorlijk behoorlijke titer van één op 100. Dit is dus een klassieke manier waarop MOGAD kan presenteren. Dus heel, heel kort over MOGAD, want nogmaals, het is de nieuwste jongen in de buurt. We krijgen er steeds meer begrip voor. MOG staat voor myeline-oligodendrocyt-glycoproteïne en is het transmembraan-eiwit dat wordt aangetroffen op het oppervlak van oligodendrocyten en myeline. En antilichamen tegen MOG worden gevonden in deze specifieke demyeliniserende aandoening die MOG-associatieziekte of MOGAD wordt genoemd.

[00:07:46] En het is geweldig. We hebben de MOG-antilichaamtest pas sinds oktober 2017 commercieel beschikbaar in de VS, dus dit is nog maar 4 jaar dat we dit in een commerciële omgeving kunnen aanbieden en controleren. Dus zo nieuw is deze ziekte-entiteit, maar we krijgen er zeker een veel beter begrip van. Het goede aan MOG en MOGAD optische neuritis in vergelijking met NMO is dat het herstel veel beter is. Patiënten presenteren zich vaak met ernstig verlies en begin van het gezichtsvermogen, tot het feit dat ze alleen vingers kunnen tellen, maar patiënten herstellen over het algemeen veel beter met steroïden.

[00:08:21] Dit is een studie waarin we keken naar patiënten met terugkerende optische neuritis, en dit is de verandering van het behouden van een bruikbaar gezichtsvermogen. En met NMO met aanvallen van terugkerende optische neuritis, was de kans op het behouden van een bruikbaar gezichtsvermogen van 20/200 of beter vrij laag, omdat elke aanval zeer ernstig is. In het roze hebben we MOG, we hebben MOGAD, en ondanks terugkerende aanvallen van optische neuritis, behielden de meeste patiënten een bruikbaar goed gezichtsvermogen. En eigenlijk leek het erg op multiple sclerose, dat in het zwart is. En dus eindigde slechts ongeveer 6 tot 10 procent van de patiënten met MOGAD met een 20/200 of erger vergeleken met een derde tot 50 procent voor NMO. Dus nogmaals, de resultaten zijn veel beter.

[00:09:01] En dus is hier slechts een samenvatting van MOGAD in termen van waarom en wanneer we ernaar zullen zoeken. Vijftig procent van de tijd is het bilateraal. Vijftig procent van de tijd is het terugkerend. Pijn is vaak een behoorlijk groot kenmerk van MOGAD, zelfs meer dan NMO. We zoeken altijd naar een oogzenuw die opgezwollen is, omdat deze 80 procent van de tijd opgezwollen is, maar niet altijd. En dat MRI ons kan helpen. Als we die perineurale verbetering zien. De verbetering die niet alleen de oogzenuw betreft, maar ook in het vet in de schede terechtkomt, maakt dit als MOGAD. Meestal heb je in het begin ernstig gezichtsverlies, maar meestal is het herstel goed, vooral met IV-steroïden.

[00:09:35] Dit zijn dus gewoon manieren waarop MS, NMO en MOGAD kunnen presenteren. MOGAD, je kunt meer schijfoedeem toevoegen. MOGAD, je krijgt meer versterking van die oogzenuw en perineurale versterking. En dan kun je bij NMO betrokkenheid hebben. MS krijg je deze periventriculaire wittestoflaesies. Dit zijn dus echt drie afzonderlijke entiteiten met verschillende behandelingen, verschillende prognoses.

[00:09:56] Dus laten we het hebben over behandeling. Dus met MS optische neuritis is het interessant. De IV-corticosteroïden versnellen het herstel, maar veranderen niets aan het uiteindelijke resultaat. Dus als u multiple sclerose en een aanval van optische neuritis heeft, is behandeling enigszins optioneel, maar we hebben de neiging om te behandelen omdat het het herstel versnelt. Bij NMO zijn de uitkomsten slecht. We weten dat. Dus behandelen we met IV-corticosteroïden en plasma-uitwisseling om te proberen zoveel mogelijk te herstellen als je een acute optische neuritis hebt.

[00:10:24] Met MOGAD behandelen we met IV-corticosteroïden, en patiënten hebben de neiging vrij goed terug te komen, en we gebruiken alleen plasma-uitwisseling als het ernstig is en jij niet, en er is geen reactie op steroïden. Maar met MOGAD hebben we de neiging om een ​​langere orale prednison te gebruiken, af te bouwen over 1 tot 3 maanden omdat ze soms afhankelijk zijn van steroïden, en als je te snel stopt met steroïden, kun je terugvallen.

[00:10:44] De uitkomsten zijn heel anders. MS, slechts 3 procent wordt wettelijk blind, NMO kan oplopen tot 50 procent, MOGAD 5 tot 10 procent. En chronische behandelingen zijn heel verschillend. Bij MS ga je ze behandelen met een MS-ziektemodificerend middel. NMO, je gaat behandelen met chronische immunotherapie, meestal rituximab of sommige van deze nieuwere middelen, zoals inebilizumab, en het is nogal eng. Als je een NMO-patiënt met MS diagnosticeert en ze verkeerd behandelt met een traditioneel MS-medicijn zoals Rebif, zou je NMO zelfs kunnen verergeren, dus we moeten nadenken over deze ziekten en de juiste diagnose stellen.

[00:11:23] En dan met MOGAD is het interessant. Slechts 50 procent zal terugvallen, en als patiënten terugvallen, hebben ze meestal een goed herstel. Dus als patiënten een enkele aanval hebben met goed herstel, observeren we meestal. En nogmaals, 50 procent van de patiënten zal niet terugvallen, dus zetten we iedereen op chronische immunotherapie, je zou 50 procent van de patiënten te veel behandelen, en dus behandelen we in MOGAD doorgaans alleen met chronische immunotherapie als er ernstige schade is. vanaf de eerste aanval, of patiënten met recidiverende ziekte.

[00:11:53] Dus laten we het hebben over visuele gevolgen van optische neuritis. De meest voorkomende is natuurlijk een verminderde gezichtsscherpte. En dus is hier uw standaard Snellen-kaart. De cijfers die belangrijk zijn, zijn 20/20, wat normaal is, er is 20/40. Dus als je 20/40 of beter bent, kun je zonder enige beperking reizen. En dan is er nog 20/200, wat wettelijk gezien blind is. Wat deze cijfers betekenen, is in wezen 20/20, wat betekent dat je op 20 voet ziet wat een normaal persoon op 20 voet ziet. Als je 20/200 bent, op 20 voet, zie je wat een normaal persoon ziet op 200 voet. En zo werken deze grafieken van gezichtsscherpte.

[00:12:30] Je kunt natuurlijk een normale gezichtsscherpte hebben, maar een aanzienlijk gezichtsveldverlies hebben, en dat kan ook behoorlijk slopend zijn. Of u kunt zelfs herstellen tot 20/20 en een verminderd contrast hebben, en dat is heel gebruikelijk voor patiënten met optische neuritis. Ook al zouden we ze meten als 20/20, ze zeggen dat de dingen gewoon niet kloppen. En dus, op deze grafiek, de standaardgrafiek, zijn ze 20/20, maar op een grafiek met een laag contrast zien we behoorlijk grote afnames van optische neuritis, en dat is iets dat patiënten met optische neuritis vaak zeggen.

[00:13:00] Een ander ding dat patiënten vaak hebben, is het fenomeen van Uhtoff, de voorbijgaande vervaging van het zicht door hitte. Het goede deel is dat dat niet de neiging heeft om blijvende schade aan te richten, het is slechts een voorbijgaande vervaging van het zicht door hitte, dus het is niet iets dat in het bijzonder moet worden vermeden. Maar het is zeker een zorgwekkend symptoom voor patiënten met optische neuritis.

[00:13:20] Sommige patiënten beschrijven misschien ook dit ding dat Pulfrich-fenomeen wordt genoemd. Wat hier gebeurt, is dat er een vertraging is in de geleiding in één oog met optische neuritis, waarbij het normale oog wordt gesignaleerd om te handelen na het oog met optische neuritis. En wat er dus gebeurt, is dat als je een slinger in een echt lineair pad laat slingeren, patiënten met optische neuritis in één oog dat vaak zien als een cirkelvormige beweging, en het kan erg afleidend zijn en de 3D- en diepteperceptie belemmeren. . En het is interessant. Als je echt een filter met neutrale dichtheid plaatst om het goede oog daadwerkelijk te filteren, en het goede oog eigenlijk een klein beetje vertraagt, kun je een deel daarvan verminderen en het daadwerkelijk terugbrengen naar een lineair pad. En dat is dus iets dat patiënten kunnen tegenkomen met optische neuritis.

[00:14:19] Dus wat zijn enkele opties voor slechtziendheid? Dus als patiënten bilateraal blind zijn, hebben alle staten een staatsdienst voor blinden die ongelooflijke middelen en manieren heeft om zich aan te passen aan de visuele beperking voor patiënten met een aanzienlijke visuele beperking. We hebben nu veel technologie, pratende boeken, pratende horloges, iPads, al deze dingen waarmee patiënten met een visuele beperking beter door de wereld kunnen navigeren.

[00:14:49] Ik denk dat slechtziende optometristen ongelooflijk behulpzaam zijn als je slechtziend bent, en ze zijn gespecialiseerd in het optimaliseren van het gezichtsvermogen van patiënten, en ze bespreken ook een deel van de beschikbare technologie. En ze zullen praten over een bril met een hogere vergroting, en ze kunnen een reeks brillen bekijken die kunnen helpen. Ze hebben handloepen die helpen bij het lezen. Soms kan een getinte bril helpen. Vaak zullen patiënten met optische neuritis wat problemen hebben, afhankelijk van de verlichting, en sommige getinte glazen kunnen helpen.

[00:15:22] En dan is er de technologie waarmee we kranten en boeken kunnen uitvergroten, en patiënten kunnen gewoon lezen. En nogmaals, een low vision optometrist zal u door de opties kunnen loodsen die we hebben. En we hebben nu ook nieuwere technologie, zoals de Orcam waar patiënten daadwerkelijk naar woorden kunnen wijzen, en de bril zal het daadwerkelijk aan je voorlezen. En er is eSight, met camera's met een hoge resolutie die afbeeldingen vergroten zodat patiënten ze kunnen zien. Er ontwikkelt zich dus voortdurend nieuwe technologie. Optometristen met een laag gezichtsvermogen lopen hierin voorop, omdat het hun taak is om te proberen het gezichtsvermogen van patiënten te optimaliseren, of het nu gaat om mac-degeneratie, glaucoom of optische neuritis, ze zullen weten wat er kan worden aangeboden. Dus ik denk dat slechtziende optometristen nuttig zijn.

[00:16:11] In de toekomst zijn er veel spannende dingen, wat aan de horizon staat zijn corticale visuele implantaten. Deze zijn dus nog in klinische proeven, maar de oogzenuw is beschadigd. Het is moeilijk om de input van het oog naar de hersenen te krijgen, dus met corticale visuele implantaten kun je het implantaat daadwerkelijk in de visuele cortex richten om de beschadigde oogzenuwen te omzeilen en wat rudimentair zicht mogelijk te maken. Een voorbeeld daarvan op dit moment is het Orion-prothesesysteem voor de visuele cortex, en dat zullen we in de toekomst ook zijn. Op dit moment zijn ze meer in klinische onderzoeken, maar het is best spannend.

[00:16:50] En ik denk dat een ander belangrijk ding dat belangrijk zal zijn, stamcellen zijn, en nogmaals, nog niet klaar voor prime time. In feite zijn er gewoon nog geen klinische proeven bij mensen, maar het staat voor de deur. Dit is een voorbeeld van een door de mens veroorzaakte pluripotente stamcel, waar de wetenschappers in staat waren om een ​​hersenorganoïde te laten groeien, in wezen een minibrein, en het ontwikkelde deze oogstructuren, zoals je hier kunt zien. Je kunt deze twee oogschelpen van dit soort mini-breinen in een cultuur zien.

[00:17:25] En dus kunnen we nu stamcellen nemen en oogzenuwen in een schaal laten groeien, dus het zal een kwestie van tijd zijn voordat we deze kunnen nemen en ze in het juiste gebied laten groeien, uiteraard te beginnen met diermodellen en vervolgens mensen. Maar in de toekomst zullen stamcellen zeker iets zijn waarmee we het gezichtsvermogen kunnen herstellen bij patiënten met een oogzenuwbeschadiging door oogzenuwontsteking en andere oorzaken van oogzenuwbeschadiging.

[00:17:52] Dus ik wilde jullie allemaal bedanken voor jullie aandacht. Ik denk dat we misschien een paar minuten hebben voor vragen.

[00:17:58] Robert Pesce: Ja, heel erg bedankt, Dr. Chen voor deze presentatie. Ik geloof dat we een vraag hebben die opkwam. Waar staan ​​we met oogzenuwregeneratie?

[00:18:08] Dr John Chen: Ja, dat is een geweldige vraag. Dus de regeneratie van de oogzenuw, nogmaals, zal echt stamcellen zijn. En dus is het spannend. We kunnen in wezen huidcellen of vetcellen nemen en in feite een oogzenuw in een schaal laten groeien. Het nadeel is om te proberen de oogzenuw te laten groeien naar waar het hoort te gaan. In wezen moet het van het oog, de achterkant van het oog, helemaal naar de laterale geniculaire kern gaan. Dat is de eerste plaats waar het zijn verbinding maakt, en dat is ongeveer in het midden van de hersenen. Dus we hebben dat deel nog niet bedacht, maar het is gewoon een kwestie van tijd. Als we het in een gerecht kunnen laten groeien, kunnen we het aan het werk krijgen bij dieren, en dan kunnen we dat toepassen op mensen, dus het ligt voor de hand. Het is best spannend.

[00:18:45] Robert Pesce: Dat is geweldig. Ja. En misschien nog een vraag heel snel voordat we verder gaan met ons volgende gesprek. Voor MOG-patiënten met enig visueel verlies door ON, raadt u alfaliponzuur of andere supplementen aan, en zo ja, welke dosis?

[00:19:00] Dr John Chen: Ja, nee, dat is altijd moeilijk. Het is moeilijk te weten omdat er geen gerandomiseerde klinische onderzoeken zijn voor deze supplementen. Ik denk dat deze supplementen goed zijn in lage doseringen. Ik denk dat ze perfect in orde zijn, en ze kunnen helpen. Je wilt niet te veel doen. Te veel van het goede is eigenlijk een slechte zaak, en dus zolang je deze gebruikt in de aanbevolen doses, denk ik dat het goed zou moeten zijn. Maar het is moeilijk om te weten of het helpt of niet. Maar zolang het in een lage dosis is, zou het geen kwaad moeten doen, en als er iets is, zou het kunnen helpen, dus het is oké in ons boek.

[00:19:37] Robert Pesce: Ja. Oké, ik ga nog een laatste vraag stellen. Vragen komen op het laatste moment binnen, ik wil ze gewoon beantwoorden. Jason, sorry daarvoor, je komt er zo aan. Jij bent onze volgende spreker. Is er een therapie voor verlies van gezichtsveld door optische neuritis?

[00:19:53] Dr John Chen: Oké, ja. Dus nogmaals, natuurlijk moet je kijken naar de gezichtsscherpte, maar er is ook...

[00:19:57] Robert Pesce: Ja.

[00:19:57] Dr John Chen: …aanzienlijk gezichtsveldverlies, en dat is belangrijk voor autorijden en andere zaken. Ik denk dat het antwoord nog steeds de technologie zal zijn waarover we in de toekomst spraken, corticale implantaten of stamcellen, maar we zijn nog ver weg. In wezen gaan die beginnen met patiënten die blind zijn, volledig blind, en proberen ze rudimentair zicht te geven, en van daaruit kunnen we praten over het optimaliseren van patiënten met een visuele beperking en gezichtsveldverlies, dus we hebben daar even tijd voor. Ik denk dat er...

[00:20:26] Robert Pesce: Ja.

[00:20:26] Dr John Chen: …voor patiënten die volledig blind zijn, denk ik dat dat eraan komt.

[00:20:30] Robert Pesce: Akkoord. Wel, heel erg bedankt, dr. Chen, voor uw tijd vandaag. Wij waarderen het.

[00:20:35] Dr John Chen: Natuurlijk. Hartelijk bedankt. Groetjes.