Dr Jason Poon: [00:00:00] Vandaag hebben we het over een overzicht van spasticiteit en hypertone signalering, en hoeveel onthullingen. Dus, hoe vaak komt spasticiteit voor? En het antwoord is heel gewoon. We hebben geen exacte cijfers voor NMO, TM of ADEM specifiek, maar wetende van andere ziekten, is het zeer waarschijnlijk dat het goede bereik 40 tot 70 procent is, waarvan misschien de helft is wat we noemen problematische spasticiteit die de functie aantast.

[00:00:23] Dus wat is spasticiteit? En dus zou de zeer academische definitie van spasticiteit een toename van de tonus zijn die snelheidsafhankelijk is en het gevolg is van een ontkoppeling tussen de hersenen en spieren. Dus normaal gesproken hebben we hier een neerwaarts pad van de hersenen, door het ruggenmerg, naar de spier die regelt hoe goed en hoe prikkelbaar de normale reflex van een spier is.

[00:01:02] Normaal gesproken trekt een spier samen tot een snelle ruk. En dat zorgt ervoor dat het de spier beschermt. Maar het wordt niet goed gecontroleerd door de hersenen en door het ruggenmerg. Dan heb je een soort pak slaag, waarbij je aan de ene kant een overcompensatie hebt, die aan de andere kant leidt tot een overcompensatie. En je kunt deze chromis, deze kloppende beweging hier krijgen. Maar in werkelijkheid manifesteert spasticiteit zich klinisch op vele manieren. Sommige mensen hebben een verhoogde toonbasislijn, en dat wordt erger met de snelheid. Andere mensen hebben geen verhoging van de toon, maar zullen spasmen hebben. En dit is dus een patiënt linksonder, die NMO heeft. En als ze probeert haar hand uit te steken, krijgt ze tonische spasmen die leiden tot een vuistbal.

[00:02:00] Dus, gezien dat, gaan we het heel snel hebben over overzicht. Dus we gaan het hebben over de doelen van spasticiteitsbeheersing, hoe we het evalueren, wat enkele veelvoorkomende patronen zijn. En dan gaan we in op enkele manieren waarop we het behandelen met orale medicatie, injecties. Maar het belangrijkste, fysiotherapie en gedragsmanagement.

[00:02:18] Dus, wat zijn de doelen van spasticiteitsmanagement? En er zijn veel redenen, en hier zijn er een paar. Enkele van de doelen zijn vermindering van pijn door spasticiteit. Een ander ding zou zijn het vergroten van de mobiliteit en het voorkomen van contracturen. Een contractuur is wanneer een gewricht lang in een positie blijft. Het zal fibrotisch worden en het zal niet meer bewegen tenzij het daarna chirurgisch wordt behandeld.

[00:02:46] Als je een ledemaat lange tijd in een positie houdt, kun je huidbeschadiging en hygiëneproblemen krijgen. Dus dat zijn belangrijke dingen om te beheren. Niet alle spasticiteit belemmert echter het functioneren, en daarom willen we een onderscheid kunnen maken tussen het vermogen van de patiënt om te lopen, en enkele van de goede dingen van spasticiteit versus enkele van de slechte dingen. Dus hier is een patiënt van UT Southwestern. Ze heeft myelitis transversa, en heel duidelijk, ze is zwak aan beide kanten van haar benen, maar ze gebruikt de tonus van haar benen om het andere been rond te zwaaien. En dat compenseert haar spierzwakte, en op die manier zou ze niet kunnen lopen.

[00:03:31] Hier is nog een voorbeeld van hoe spasticiteit niet altijd de functie schaadt. Dit is een patiënt van de Universiteit van Washington, en wat hij doet is achterover leunen. En dat veroorzaakt strekspasmen die zijn benen strekken. Het stelt hem in staat om te zwaaien en zijn benen te verplaatsen. Oké, dus, en dat is waar we willen opereren, tussen weten wat je helpt en wat je niet helpt. En die kunnen ontleden, om reacties op mensen zo goed mogelijk te kunnen beheren.

[00:04:07] Dus dat leidt ons naar, wat zijn de doelen bij het beheersen van spasticiteit? Wat zijn de onderdelen die uw functie belemmeren, wat zijn de onderdelen die uw functie verbeteren? Wat zijn de delen die pijnlijk zijn? En wat zijn de onderdelen waar we ons niet mee bezig moeten houden? Dus, en dan willen we doen en onderzoeken, echt begrijpen welke delen van het lichaam zijn aangetast door de spasticiteit. Is het één ledemaat? Is het een regio, zoals beide benen? Of is het zo'n beetje het hele lichaam?

[00:04:39] En dan willen we zelf kunnen testen op die toon. Een van de meest voorkomende schalen die we hebben, is de gemodificeerde Ashworth-schaal. En we zullen dat gebruiken en een beetje opruimen. Dus hoe behandelen we spasticiteit? Dus als we niets uit dit gesprek halen, wil ik benadrukken dat de twee belangrijkste hier, gedragstherapie en fysiotherapie, de belangrijkste van deze behandelingen zijn. Al het andere, orale medicatie, lokale injecties, operaties, pompen, dat is bijna agivant aan die eerste twee.

[00:05:12] En wat bedoel ik met gedrag? Dus ik bedoel, zoals we het hadden in de vorige lezingen waar we bij waren. Pijnlijke prikkels willen we vermijden. Dus soms veroorzaakt pijn spasmen, wat meer pijn veroorzaakt, wat weer meer spasmen veroorzaakt. En ze krijgen deze slechte cyclus. We willen infecties zo goed mogelijk behandelen. Het is soms, dat is misschien wel de eerste waarschuwing dat we een infectie hebben, dat we meer spasmen hebben.

[00:05:42] We willen emotionele stressoren vermijden, maar ook omgevingsstressoren. Zoals [onhoorbaar 00:05:48] en warmte. Dus, en dan, als we in staat zijn, willen we fysiotherapie kunnen uitvoeren op welk vermogen dan ook. Dus dat omvat bewegingsbereik, tot gewichtsbelasting.

[00:06:05] Laten we nu eens kijken naar enkele klassieke patronen in spasticiteit. Hier is een van de meest voorkomende patronen, waarbij je een schouder hebt, een arm die is vastgemaakt of dicht bij het lichaam is geplaatst. Een gebogen elleboog, gebogen pols en een gebalde vuist. En dat kan problematisch zijn, want soms, zoals je op deze foto kunt zien, kun je met de gebalde hand zien hoe de nagels gemakkelijk in de handpalm kunnen groeien. Het kan moeilijk zijn om de hand te openen en de hand schoon te maken.

[00:06:35] En dus willen we dat kunnen regelen met spalken, zoals een stabiele spalk hier. En dan willen we in deze video bewegingsbereik hebben. Dus hier concentreren we ons op het openen van de hand, in eerste instantie met de duim in de gebogen positie. Omdat dat je een mechanisch voordeel geeft bij het openen van de hand. En dan, echt proberen om te roteren, en dit, deze video's zijn allemaal versneld, omdat we langzaam en weloverwogen willen zijn met al je rekoefeningen.

[00:07:07] We willen in staat zijn om de hand uit te trekken, de hand te openen en hem daar te houden, open te houden. Laten we het nu hebben over enkele klassieke patronen in de onderste ledematen, en hier beneden, aan de linkerkant, hebben we een patiënt met een omgekeerde voet. Het is een beetje puntig. We kunnen dus heel gemakkelijk zien hoe dat kan leiden tot wat enkelrollen. In meer ernstige gevallen moeten we serieel spalken doen, waardoor de ledemaat langzaam kan worden uitgerekt. [onhoorbaar 00:07:47].

[00:07:44] Soms zien we dat de quadriceps spastisch zijn. En dat leidt tot een gestrekt been bij de knie. En dus, de beste therapieën die we hebben, zijn met deze grote sleur, met de staande standaard. En dan zien we soms een gebogen heup, waarbij de hamstrings meer zijn aangedaan. En dan kunnen we hier zien hoe we dat kunnen uitrekken. We hebben een arts in een rolstoel, en hij demonstreert hoe je de hamstrings kunt strekken, samen met de kuitspieren met die onderarm, met de hulp van een andere arts. Oké.

[00:08:21] En dan hebben we een geadduceerde dij, en daar zijn verschillende rekoefeningen voor. En dit is een problematische vorm van spasme, omdat het kan leiden tot problemen met de hygiëne. En dus hebben we verschillende rekoefeningen waarmee de heup naar binnen en naar buiten kan worden gedraaid. En dat leidt tot een betere mobiliteit op dat vlak.

[00:08:44] Laten we het nu hebben over enkele van de medicijnen. We beginnen met de orale medicatie. Baclofen is waarschijnlijk verreweg het meest gebruikte medicijn. Het kalmeert de reflexcircuits. Het is een korte halfwaardetijd, dus je moet het vrij vaak gebruiken. Drie tot vier keer per dag. Sommige mensen gebruiken het met PRN, of, wat betekent dat het nodig is, en dat is prima. Maar uiteindelijk zou de grootste beperking voor het gebruik van dit medicijn sommigen zijn met slaperigheid en concentratieproblemen die we uiteindelijk zien in sommige van onze meer ernstige spastische gevallen. En dan nog iets dat we willen opmerken, is dat als je nu hoge doses Baclofen gebruikt, je niet plotseling wilt stoppen. We willen met onze artsen en andere zorgverleners praten om ons te helpen af ​​te nemen. Hier hebben we waarschijnlijk onze volgende meest gebruikte medicatie, Tizanidine genaamd. Dus dit medicijn, we weten niet precies hoe het werkt, maar een eerder medicijn werd gebruikt voor bloeddrukcontrole. En we ontdekten dat als ze dat deden, de spasticiteit van de patiënt zou verbeteren. En dus profiteerde dit medicijn van de volgende generatie, Tizanidine, daarvan.

[00:09:57] En we ontdekten dat het ook spasticiteit verbetert. Het kan worden ingenomen als dat nodig is, of als het niet nodig is. Of tot wel vier keer per dag. Maar het heeft een langzame titratie nodig. Je kunt dus niet meteen aan de hoge dosis beginnen. Het veroorzaakt ook slaperigheid en duizeligheid. En een belangrijk ding is dat het leidt tot verhogingen van Tizanidine, als u veelgebruikte antibiotica of UTI's gebruikt. Dus dat is soms, dus we willen Tizanidine ook niet stoppen, omdat het kan leiden tot pieken in de bloeddruk.

[00:10:31] Botulinum toxische injecties zijn dus geweldig. Omdat u zich echt kunt concentreren op waar u de zaken beheert. Dus botulinumtoxine ontkoppelt de zenuw van de spier op een omkeerbare manier, het duurt misschien drie tot zes maanden. En je kunt je echt concentreren op een bepaald gebied, dus een zeer problematisch gebied, zoals de handpalm. Je kunt je concentreren op de spieren die dat doen. Dus je zou daar injecteren, en dan over een paar maanden opnieuw beoordelen en kijken of de duim in functie was verbeterd.

[00:11:04] Je kunt ook bepaalde spiergebieden injecteren, zodat je kunt veranderen hoe de voet wordt omgekeerd of hoe de dij wordt geadduceerd. Dit zijn dus belangrijke dingen over botulinetoxine. Een van de dingen die we echter willen opmerken, is dat we, als u Botox-injecties uit andere bronnen krijgt, voor cosmetische of urinaire doeleinden, u wilt kunnen coördineren. Omdat het lichaam antilichamen tegen botulinumtoxine gaat aanmaken, waardoor het na verloop van tijd minder effectief wordt. En je wilt al die injecties kunnen groeperen [onhoorbaar 00:11:45].

[00:11:44] Dus hier is een Baclofen-pomp. En onthoud een paar dia's geleden, dat een van de beperkende factoren slaperigheid was voor Baclofen oraal. Om dat te omzeilen, hebben we een ander systeem ontwikkeld waarbij Baclofen rechtstreeks in de vloeistof rond de wervelkolom wordt toegediend. En om dat te doen, moet je een pomp installeren. De pomp heeft een reservoir. Het wordt onder de huid geplaatst, meestal in de buik. En er is een katheter die zich uitstrekt tot in het ruggenmergvocht en die Baclofen veel directer afgeeft, veel lagere doses, veel snellere aanvang. Maar je moet hem wel bijvullen. En dan hangt dat af van de snelheid waarmee u de Baclofen krijgt. En het kan defect raken, en je hebt een operatie nodig om het te installeren. Dat zijn dus belangrijke dingen.

[00:12:40] En als laatste hebben we operaties. Operaties zijn dus gericht op het verlengen van de pees, zoals u kunt zien, is dit meestal ons laatste redmiddel. Of het kan pezen omleiden, zodat ze geen spanning uitoefenen op bepaalde gewrichten en het heeft een veel gunstigere positionering van gewrichten. Dus hier zijn enkele oude referenties.

[00:13:07] Vervolgens wil ik Deb Nikkila voorstellen. Ze is een ergotherapeut aan de Maryland School for the Blind, ze zal het hebben over systeembeheer, hoe visuele problemen kunnen worden aangepakt.