[00:00:00] Intro: ABCs of NMOSD is een educatieve podcastserie om kennis te delen over neuromyelitis optica spectrum stoornis, of NMOSD, een zeldzame recidiverende auto-immuunziekte die bij voorkeur ontstekingen veroorzaakt in de oogzenuwen en het ruggenmerg.

[00:00:22] ABCs of NMOSD podcast-serie wordt gehost door SRNA, de Siegel Rare Neuroimmune Association en in samenwerking met de Sumaira Foundation for NMO en Guthy-Jackson Charitable Foundation. Deze educatieve serie wordt mogelijk gemaakt door een beurs voor patiënteneducatie van Horizon Therapeutics.

[00:00:49] Rebecca Whitney: Hallo, en welkom bij de ABC's van de NMOSD-podcastserie. ABCs of NMOSD wordt mogelijk gemaakt door een beurs voor patiënteneducatie van Horizon Therapeutics. Horizon richt zich op de ontdekking, ontwikkeling en commercialisering van geneesmiddelen die voorzien in kritieke behoeften van mensen die getroffen zijn door zeldzame auto-immuunziekten en ernstige ontstekingsziekten. Ze passen wetenschappelijke expertise en moed toe om patiënten klinisch zinvolle therapieën te bieden. Horizon gelooft dat wetenschap en compassie moeten samenwerken om levens te transformeren.

[00:01:33] Mijn naam is Rebecca Whitney, Associate Director of Pediatric Programs bij de Siegel Rare Neuroimmune Association. Vandaag had ik een gesprek met Drs. Jayne Ness en Silvia Tenembaum, een tweede deel over "Pediatric NMOSD", gericht op symptomen en behandelingen.

[00:01:49] Dr. Jayne Ness is professor kinderneurologie aan de Universiteit van Alabama in Birmingham of UAB. Ze leidt het UAB Center for Pediatric Onset Demyelinating Disease sinds de oprichting in 2006. Het centrum is gevestigd in Children's of Alabama, het kinderziekenhuis, grenzend aan het medisch centrum van UAB. Dr. Ness is betrokken geweest bij klinische studies voor pediatrische NMOSD en ze is vooral geïnteresseerd in de langetermijnresultaten van kinderen en adolescenten met demyeliniserende ziekte.

[00:02:21] Dr. Silvia Tenembaum is een pediatrische neuroloog die haar MD cum laude ontving van de Universiteit van Buenos Aires en verdere training en certificering in pediatrische neurologie in Argentinië behaalde. Ze is universitair hoofddocent en hoofd van de klinieken van de afdeling Neurologie van het National Pediatric Hospital Dr. J. Garrahan, een kinderziekenhuis met tertiaire verwijzing in Buenos Aires, Argentinië.

[00:02:46] Dr. Tenembaum is de directeur van het pediatrische neuroimmunologieprogramma van dezelfde instelling. Ze is al lang geïnteresseerd in een breed scala van CZS-neuro-immuunziekten met pediatrische aanvang en heeft een uitgebreide zorgkliniek opgezet voor kinderen en adolescenten met multiple sclerose, neuromyelitis optica, acute gedissemineerde encefalomyelitis, MOG-antilichaam-geassocieerde ziekte, auto-immune encefalitis en aanverwante aandoeningen . Haar onderzoeksinteresse richt zich op de identificatie van nieuwe biomarkers van auto-immune neurologische aandoeningen bij kinderen, de identificatie van klinische en neuroimaging-kenmerken van pediatrische multiple sclerose en auto-immuunziekten, gericht op AQP4- en MOG-antilichamen, en het optimaliseren van behandelingsbenaderingen voor kinderen met deze ziekten.

[00:03:38] Dr. Tenembaum en Dr. Ness, bedankt dat je weer bij me bent om pediatrische NMOSD te bespreken. We hadden een aantal uitstekende vragen en antwoorden op de laatste podcast. En deze keer willen we ons concentreren op een deel van de behandeling en symptoombeheersing bij pediatrische NMOSD. Als ik zou kunnen beginnen met wat zijn de meest voorkomende symptomen die een kind kan vertonen als ze een NMOSD-diagnose hebben? Zijn ze anders dan wat we bij volwassenen zouden zien? Verschilt dit per leeftijd van het kind? Dr. Ness, wilt u beginnen?

[00:04:20] Dr Jayne Ness: Zeker. Blij om. Ik denk dat, NMOSD, dus de klassieker is natuurlijk optische neuritis, vooral met het nogal vaste visuele verlies en transversale myelitis. Maar meer dan een derde van onze kinderen heeft ook het hersenstamsyndroom. En dus nogmaals, een van de kernkenmerken kan het gebied van het postremasyndroom zijn waar sprake is van hardnekkigheid, braken en de hik, maar ook met een aantal symptomen van de hersenstam, en er kan ook overmatige vermoeidheid zijn. Wat me is opgevallen, is dat deze kinderen vaak erg moe zijn, erg slaperig, maar ze zijn niet echt encefalopatisch, weet je, dus worden ze wakker en kunnen ze een vraag goed beantwoorden en dan vallen ze meteen weer in slaap. Ik moet bijna aan ze denken terwijl we door de MRI gaan, soms hebben ze van die heel grote, vaak is er hoofdpijn, zijn er van die grote laesies die bijna tumorefactief zijn.

[00:05:24] En dus zijn ze vaak, ze zullen meer zijn, weet je, ik denk meer, meer hoofdpijn. En nogmaals, er zal slaperig maar gepast zijn als je ze wakker maakt en dan probeert uit te zoeken, is dit echt encefalopathie? Ik denk dat dat waarschijnlijk het belangrijkste is. En sommige kinderen zijn echt encefalopatisch, maar het is een, het is een andere smaak dan wat ik zie bij de ADEM-kinderen. Silvia, heb jij iets soortgelijks gezien terwijl je met je hoofd knikt?

[00:05:49] Dr Silvia Tenembaum: Ik ben het helemaal met je eens met je uitleg.

[00:05:53] Rebecca Whitney: Oké. En door encefalopathie alleen voor degenen die misschien niet volledig begrijpen wat dat betekent, is dat meer zoals de lethargie, de verwarring, wat nog meer?

[00:06:03] Dr Jayne Ness: Bedankt voor, ja. Bedankt voor het vragen om die verduidelijking, want vaak is het kind, ja, maar ik heb de dokter gezien, dat de kinderen met echt acute gedissemineerde encefalomyelitis of ADEM, die kinderen slaperig zijn, maar dan zijn ze chagrijnig. Ze kennen hun, weet je, kennen bijna hun ouders niet. Soms, dat is, ik bedoel, dat is, dat is behoorlijk ernstig. En dus, weet je, zijn heel, weet je, onze kleine oudere, een is in de war over wat, weet je, welke dag het is of waar ze zijn. Een NMO-kind zal op de juiste manier kunnen antwoorden, maar valt meteen weer in slaap.

[00:06:42] Rebecca Whitney: Oké. Interessant. Bedankt. En zie je dat ook bij volwassenen, wie mag dat zijn, of is dat wellicht niet de meest passende vraag voor twee kinderartsen?

[00:06:58] Dr Silvia Tenembaum: Maar eigenlijk komen encefalopathische kenmerken vaker voor in de pediatrische leeftijdsgroep. Dus we zijn, we zijn het meest gewend om de donkere luchten te zien of een manier om de ziekte te beginnen of te presenteren. Maar bij andere patiënten is meer dan beide vooral de gezichtsscherpte of de disfunctie van het ruggenmerg.

[00:07:19] Rebecca Whitney: Oké. En zie je een verschil als een kind omdat we weten dat een diagnose van NMOSD geen AQP4-positieve test vereist. Is er enig verschil in symptomen tussen die kinderen die positief zullen testen op AQP4 en degenen die dat niet doen?

[00:07:40] Dr Silvia Tenembaum: In mijn ervaring is er niet veel verschil. Misschien is er een verschil tussen die sero-negatief voor AQP4 die later positief zijn voor MOG-antilichamen of myeline-oligodendrocyt-glycoproteïne, omdat ze inderdaad een bijzondere manier hebben om aan de ziekte te lijden en de MRI er anders uitziet.

[00:08:02] Rebecca Whitney: Oké. En hoe, hoe ziet het er anders uit tussen hen?

[00:08:07] Dr Silvia Tenembaum: Bij de MOG zijn de ontstekingen van de oogzenuwen veel ernstiger, bij de MOGAD-groep met papillitis is de fundoscopie abnormaal. Je hebt dus een erge ontsteking van de oogzenuw. Het kind kan dus blind worden, absoluut blind, het begin van de betrokkenheid van de oogzenuw. Het komt vaker voor bij AQP4-positieve kinderen om het chiasma te betrekken, meer achter de betrokkenheid van de oogzenuw. En het ruggenmerg is gebruikelijker in de MOGAD-groep van patiënten, betrokkenheid van de conus en zeer ontsteking van de conus.

[00:08:50] Dus de blaasdisfunctie komt vaker voor in MOGAD, in de MOGAD-groep dan in de AQP4 IgG-positieve groep. Wanneer het ruggenmerg vaker betrokken is bij het bovenste deel van de wervelkolom. Het is dus meer betrokkenheid van de bovenste ledematen van de medullaris. Dus het gebied postrema-syndroom, het braken en de hik, het terugkerende braken dat Jayne heel goed heeft beschreven, zijn vaker de AQP4 IgG-groep.

[00:09:24] Rebecca Whitney: Oke.

[00:09:25] Dr Silvia Tenembaum: En niet zo vaak de MOGAD. Het klinische beeld is dus anders.

[00:09:30] Dr Jayne Ness: Wat vind je van de timing van het begin? Ik denk dat de, de NMO-patiënten soms wat meer stotteren. Ik bedoel, ik denk eraan, als we het hebben over de kinderen met aquaporine-4 IgG-positief, zullen we vaak zoals uitstapjes naar de GI-doktoren hebben gehad, bijvoorbeeld vanwege braken en gewichtsverlies.

[00:09:52] En zelfs niet, in eerste instantie niet eens veel op hun MRI, behalve misschien de meest subtiele. Op, weet je, area postrema, maar je deed het niet, weet je, je krijgt geen sagittale T2-voet, je weet dat je naar de hersenstam moet kijken, maar je zou het kunnen missen waar ik denk aan de MOG-kinderen neigen te zijn. Zoals ik denk, leek het achteraf een heftiger begin te zijn, vaak meer, maar weet je, ze waren prima.

[00:10:21] En dan over een paar dagen of, weet je, een week of zo, worden ze echt ziek, maar ik denk dat veel van deze aquaporine-4-positieve kinderen iets zullen hebben gehad dat achteraf gezien, weet je, dat was een paar weken of zelfs maanden geleden dat je dacht, oh, dat moet de eerste zijn geweest, weet je, oh, het was de griep. Ze waren echt ziek. Ze braken, maar oh nee, er was geen koorts. Nee, er was geen diarree. Heb je dat gemerkt?

[00:10:47] Dr Silvia Tenembaum: Ja. Dus ze voeren een CT-scan uit om te zien of er een tumor is, een hersentumor, je gaat de gebied postrema-ontsteking niet zien of detecteren in de CT-scan, je hebt een hersen-MRI nodig om de ontsteking te identificeren.

[00:11:07] Dr Jayne Ness: Precies.

[00:11:08] Rebecca Whitney: Oke.

[00:11:09] Dr Silvia Tenembaum: Je verliest tijd, je verliest tijd.

[00:11:12] Rebecca Whitney: Ja. Ja. Helaas lijkt dat het geval te zijn als we horen dat mensen de diagnose hebben gekregen dat ze tijd hebben verloren tussen het krijgen van die diagnose en het moment waarop ze die symptomen vertoonden.

[00:11:28] Dus je had het een beetje over enkele van die symptomen die een ouder of verzorger zou kunnen zien bij een kind, weet je, met die hik en het is, die hik is ernstig, aanhoudend. Ze gaan lang door. En die GI-symptomen die griepachtig aanvoelen, dat braken hebben; nog iets anders?

[00:11:50] Dr Silvia Tenembaum: Ze zijn ongevoelig voor symptomatische therapie.

[00:11:53] Rebecca Whitney: Oke.

[00:11:54] Dr Silvia Tenembaum: Dus als de kinderarts of specialist in gastro-enterologie symptomatische therapie voor het braken heeft ingesteld en het kind niet goed reageert, moet u in een andere diagnose gaan denken. Waarschijnlijk het centrale zenuwstelsel, degene die erbij betrokken is. Ja. Het is dus ongevoelig voor de gebruikelijke therapie die een kind krijgt, ver van neurologisch oogpunt. Ze zijn dus ongevoelig voor de symptomatische therapie.

[00:12:29] Dr Jayne Ness: Ja. Ja. Ik had eigenlijk een lijst gemaakt voor Guthy Jackson. Dit was jaren geleden, en ik kijk eigenlijk naar mijn lijst daarvan. Ik heb een raar symptoom bij pediatrische NMO-patiënten. En ik zou gewoon nieuwsgierig zijn, Silvia, als je het ermee eens bent, ga ik gewoon de lijst aflopen.

[00:12:46] Ik niet, het was toen ze hun boek aan het herzien waren en ik zou gaan, oh ja, laat me alle rare symptomen opschrijven die ik heb gezien. Dus ik had de puberteit te vroeg of te laat. Dus veel kinderen met vroegrijpe puberteit, ik had, of dat ze normale menstruatie hadden, en nu hebben jonge vrouwen of meisjes zeer onregelmatige menstruaties, of ze hebben, ik heb een versnelde puberteit gezien of onder de groeicurve vallen.

[00:13:12] Dus dat was er een, ik weet niet of je een van die symptomen hebt opgemerkt. Oké. En ik heb gezien, terwijl ik aan enkele van deze voorbeelden denk, sommige heb ik gezien bij kinderen die uiteindelijk MOGAD werden, maar het betekende dat de meeste hiervan echte aquaporine-4-positieve patiënten waren. Het andere is, ik denk dat dit echt meer naar het ruggenmerg gaat, maar alleen veel epiptische symptomen.

[00:13:33] Dus toen ik terugging en onze lijst bekeek van, weet je, kinderen zoals kinderen die meestal een ruggenmerg hadden, maar als het ware met Benadryl naar huis werden gestuurd omdat ze een soort van hadden, zeiden ze het was uitslag, maar er is geen uitslag om te documenteren. Ze hadden eigenlijk terugkerende jeuk en het was ephaptisch.

[00:13:49] Ik denk dat het epiptische jeuk was. En nogmaals, toen ik ernaar begon te zoeken, was het anders, weet je, of beklemming op de borst waarvan ze dachten dat het een paniekaanval of angst was, van de beklemming in de buik of de beklemming op de borst. Dus ik heb verschillende kinderen gehad met plotselinge ongecontroleerde spierspasmen waarvan ik me opnieuw realiseerde dat het epiptische symptomen waren of autonome instabiliteit die ik had, oh ja.

[00:14:11] Gevlekte huid. Ik probeer me te herinneren, weet je, livedo reticularis bijna als een, dit soort Raynaud-syndroom, syncope, duizeligheid, en dan de hik en oprispingen. Myalgie is, ik had ook moeite met plassen. Weet je, als ik denk aan hersenstamsyndroom, veel zachte stem, hypofonie. Allemaal het syndroom van Lhermitte. Ik heb een groot, groot respect ontwikkeld voor het ruggenmerg. Bij alle symptomen die je kunt hebben.

[00:14:39] Dr Silvia Tenembaum: De plaatselijke jeuk komt zeer vaak voor bij kinderen en meestal denken kinderartsen niet aan een ontsteking of betrokkenheid van het ruggenmerg.

[00:14:51] Rebecca Whitney: Dat is erg interessant. En als je eenmaal in de acute fase tot die NMO-diagnose komt, wat zijn dan de typische behandelingen? Is er een volgorde van prioriteit waarmee u begint voor die acute behandelingen voor kinderen? En Dr. Tenembaum, wilt u daarmee beginnen?

[00:15:10] Dr Silvia Tenembaum: Ja. Er is aanbevolen eerstelijnstherapie voor NMOSD, voor wat dan ook, AQP4 positief, negatief of MOG positief. Het zijn typisch de hoge dosis intraveneuze corticosteroïden. Dus deze methylprednisolon, hoog gedoseerd gedurende minimaal vijf dagen. En als de patiënt niet zo goed herstelt, gaan we meestal 10 dagen door met intraveneuze methylprednisolon. Desalniettemin, in gevallen met ernstige corticosteroïdresistente steroïden, kunnen acute gebeurtenissen een zeer ernstige ontsteking van het ruggenmerg zijn zonder herstel van het loopvermogen of een zeer ernstige oogzenuwontsteking zonder verbetering van de gezichtsscherpte of kinderen op de intensieve afdeling onder mechanische beademing als gevolg van refractaire hersenstamontsteking , heeft u een agressievere acute therapie nodig, zoals plasma-uitwisseling, wat een zeer aanvullende, zeer belangrijke aanvullende therapie is, misschien de tweede regel na de behandeling met corticosteroïden, of misschien de eerste regel, als de patiënt zo ernstig gehandicapt is dat u moet, om heel snel handelen.

[00:16:35] Dr Jayne Ness: Ja. Wat ik onze bewoners vertel, is dat als je niet kunt lopen, niet kunt praten, niet kunt denken, niet kunt ademen. Kan niet zien. Dat is een indicatie voor plasma-uitwisseling.

[00:16:45] Dr Silvia Tenembaum: En het is ook een buitengewone behandeling, voor de acute behandeling van dit soort ontstekingen. We hebben een geweldige ervaring. Bijna 90% van de patiënten vertoont een duidelijke verbetering na een maand na het beëindigen van de procedures en bijna 98% na zes maanden. Dus de behandeling blijft een positief effect hebben nadat u de intraveneuze procedures van plasma-uitwisseling hebt voltooid, dus het is buitengewoon nuttig. En als we erover nadenken om plasma-uitwisseling te starten, gaan we de patiënten geen IVIG geven omdat we de behandeling gaan wassen.

[00:17:32] Dr Jayne Ness: Precies. Aan het eind doe ik wat ik een IVIG-jager noem.

[00:17:38] Dr Silvia Tenembaum: Precies. Plasma-uitwisselingsprotocol, we voeren om de dag de procedures uit en elke dag tot het einde van de behandeling voegen we cyclofosfamide, oraal cyclofosfamide toe aan de patiënt om de toename van het IgG vanwege de procedures om de andere dag te voorkomen. Dus misschien heb je een toenemende IgG-activering in het midden, dus cyclofosfamide is absoluut nuttig. En ik denk dat dat de reden is dat we zo, zo goed zijn, de resultaten die we hebben met plasma-uitwisseling bij kinderen.

[00:18:18] Dr Jayne Ness: Welke dosis?

[00:18:20] Dr Silvia Tenembaum: Twee milligram per kilogram, per dag.

[00:18:22] Dr Jayne Ness: Op welke dag begin je eraan?

[00:18:24] Dr Silvia Tenembaum: Sorry?

[00:18:25] Dr Jayne Ness: Op welke dag start u met de orale cyclofosfamide?

[00:18:27] Dr Silvia Tenembaum: De eerste dag van plasma-uitwisseling. En je geeft het elke dag aan de patiënt, de dag dat ze wisselgeld krijgen en de dag dat ze niet gewassen worden.

[00:18:38] Dr Jayne Ness: Dus over 10 dagen?

[00:18:41] Dr Silvia Tenembaum: Ja. Doe ze de 10 dagen, afhankelijk van het aantal procedures dat u nodig heeft of het aantal procedures dat de patiënt nodig heeft.

[00:18:48] Dr Jayne Ness: En ga je door, stop je op de laatste dag plasma-uitwisseling?

[00:18:52] Dr Silvia Tenembaum: Ja.

[00:18:52] Dr Jayne Ness: Ik heb dat nog nooit eerder gebruikt.

[00:18:54] Dr Silvia Tenembaum: Het is een protocol voor reumatologie, ze zijn erg agressief toen ze besloten plasma-uitwisseling te gebruiken bij de lupus, bij de ernstige gebeurtenissen. Het zijn zeer ingrijpende gebeurtenissen. Dus met name MOGAD-patiënten hebben dit nodig. Omdat de kans op een zeer goede evolutie van deze jonge patiënten is om agressief te zijn in de acute fase. Je kunt de gevolgen beheersen, je kunt de resterende symptomen beheersen, maar dat is een probleem. Dat is een heel ernstig probleem. Het is beter om te voorkomen dat de gevolgen agressief behandelen in de acute fase.

[00:19:28] Dr Jayne Ness: Mag ik vragen, bouw je prednison af of niet af?

[00:19:32] Dr Silvia Tenembaum: Meestal bouwen we corticosteroïden af. Na het beëindigen van de intraveneuze pulstherapie, beginnen we met orale prednison, één milligram per kilogram per dag, 10, 12 dagen. En daarna begonnen we de dosis te verlagen, meestal binnen vier of zes weken met cortisol de evaluatie in het sediment, monster serummonster om te zien of we de orale prednison na zes weken kunnen stoppen.

[00:20:04] Oké. Dus wij, wij voeren afbouw, afbouw van corticosteroïden uit. Ja. Om nieuwe symptomen van ontsteking te voorkomen, met name MOGAD-patiënten met MOGAD.

[00:20:15] Dr Jayne Ness: Dus, dit is interessant omdat ik je een idee wil geven, weet je, dat er verschillende regionale verschillen zijn in hoe mensen het doen. En ik denk dat veel ervan erg instellingsspecifiek is en dat er plaatsen zijn die altijd taps toelopen?

[00:20:31] Maar dan met de MOG-patiënten, lijkt het alsof je ze zou afbouwen. En dan een week later zouden ze terug stuiteren. Ik ben de afgelopen jaren gestopt met het afbouwen met behulp van een afbouw, en nogmaals, ik weet niet zeker of het de goede of de verkeerde manier is, maar heb je er moeite mee dat patiënten ofwel aquaporine-4 of MOG-positief zijn, dat zal terugkerende symptomen hebben zodra ze van de taper afkomen?

[00:20:58] Dr Silvia Tenembaum: Vaker krijgen we een second opinion van kinderen die eruitziet als een terugval en echt, ze hebben geen afbouw van corticosteroïden gekregen die intraveneus stoppen. En na een week begonnen ze vaker met nieuwe symptomen dan terugval of verergering van dezelfde eerste gebeurtenis na het stoppen van intraveneuze corticosteroïden zonder afbouwen.

[00:21:27] Rebecca Whitney: Dus je beantwoordde min of meer een van mijn, mijn volgende vragen in een beetje van dat gesprek daar, maar de niveaus van aquaporine-4-antilichamen kunnen worden veranderd met de acute behandelingen. Is dat correct? Begrijp ik dat goed? Dus, als je de, de steroïden of zelfs de plasma-uitwisseling geeft, dan past het de niveaus van het antilichaam aan dat de problemen veroorzaakt, is dat een eerlijke verklaring? Of…

[00:21:55] Dr Jayne Ness: Ik ga erin springen en theoretisch zeggen, want als ik eenmaal een positieve NMO of positieve aquaporine-4 heb, controleer ik nooit meer. Tenzij er een reden is voor een rechtszaak of zoiets. En ik heb kinderen op rituximab gezien die toen niet-detecteerbare aquaporine-4-spiegels hadden en alleen in een klinische proef konden komen omdat Mayo godzijdank hun positieve monsters had bewaard en ze kon sturen voor hertesten. Om te bewijzen dat ze op een gegeven moment positief waren, om ze in de klinische proef te krijgen. Maar dat is alles wat ik ga zeggen over de niveaus. Want ik weet het niet.

[00:22:32] Rebecca Whitney: Oke.

[00:22:33] Dr Jayne Ness: Silvia, ik, je weet niet of je het anders doet als je de niveaus volgt.

[00:22:36] Dr Silvia Tenembaum: O, ik ben het met je eens. Ik ben het met je eens. Dus dat is de reden waarom het zo belangrijk is om monsters, CSF- en serummonsters te nemen voordat u met een acute therapie begint, omdat u de antilichamen moet controleren voordat u met de behandeling begint en nadat u positief bent geweest voor MOG of voor AQP4, controleer ik die titers niet meer, omdat als een patiënt acuut is voordat ze een chronische therapie nodig hebben na de acute behandeling voor altijd. En gelooft u dat ook met MOGAD?

[00:23:10] Nee, nee, nee. MOGAD is anders. U heeft de eerste evaluatie nodig voordat u met de therapie begint, want na behandeling of zonder acute behandeling dalen de titers binnen zes, 12 of 18 maanden.

[00:23:27] Dus je verliest de kans om de positiviteit te detecteren om de stoornis MOGAD te noemen. Als u de titers niet erg vroeg uitvoert. En als ik hier heel vroeger mee moet beginnen, waren ze positief. Ik begin met een acute behandeling. Maar zonder chronische therapie is het anders dan AQP4. In MOGAD wacht ik tot het tweede evenement.

[00:23:53] Dr Jayne Ness: Klopt, ik ook.

[00:23:55] Dr Silvia Tenembaum: MRI met een enorm ontstekingsteken in het ruggenmerg, de oogzenuw van de hersenen. En pas als die omstandigheden zich voordoen, begin ik met immunosuppressie is in dat opzicht anders dan AQP4. AQP4 dwingt u om een ​​immunosuppressieve behandeling te starten. En dat is niet het geval met MOGAD.

[00:24:17] Dr Jayne Ness: Daar ben ik het mee eens. En nogmaals, vergelijkbaar, weet je, ik weet niet, weet je, zoals ik al eerder zei, ik volg de aquaporine-4-niveaus niet als je eenmaal positief bent, je bent positief en noem het een dag.

[00:24:27] Maar, en ik had de MOGAD-niveaus gevolgd en ik weet niet zeker of het iets betekent. Ik weet dat er mensen zijn die zeggen dat je elke zes maanden moet controleren. En ik, ik denk aan MOG-antilichaamtiters bijna langs de lijn van de aquaporine-4-titers, behalve, weet je, de behandelingsbeslissingen.

[00:24:49] Nogmaals, vergelijkbaar met Silvia wacht ik op een tweede aanval voordat ik erbij neerval, want er zijn kinderen die, weet je, niet eens het MOG-antilichaam in de handel verkrijgbaar kwam van Mayo, weet je, eind 2017. En ik begon, weet je, ging door en controleerde de, weet je, er waren kinderen die maar één aanval hadden gehad en MOG-positief waren. En sommigen van hen hadden hogere titers en de kinderen zouden terugkerende, weet je, een paar aanvallen hebben, dus...

[00:25:16] Dr Silvia Tenembaum: MOG-antilichamen zijn lastig omdat wij, u kunt een patiënt hebben die na positief te zijn omgezet in sero-negatief. En na één, vijf of tien jaar zijn ze teruggevallen.

[00:25:28] Dr Jayne Ness: Ja. Ja, dat kunnen ze. Ze kunnen jaren meegaan.

[00:25:31] Dr Silvia Tenembaum: En andere patiënten die laag-positief, laag-positief, laag-positief blijven en nooit een klinische terugval hebben en de MRI bleef stil. Je gaat dus geen immunosuppressie geven volgens de serostatus. Ik denk niet dat het vandaag in ieder geval nuttig is. Ik denk dat het in ieder geval niet zinvol is om de serumspiegels van MOG-antilichamen bij pediatrische patiënten te blijven controleren. Ik heb geen ervaring met anderen, maar ik denk dat het hetzelfde verhaal is.

[00:26:03] Dr Jayne Ness: Bedankt. Maar ja. Ja, heel goed. Deze MOGAD's, we snappen het nog steeds.

[00:26:11] Rebecca Whitney: Het is zo interessant en interessant om te horen hoe de MOG verschilt van de AQP4. En natuurlijk met de AQP4, zoals je zei, heb je, als je het hebt, je hebt het, immunosuppressieve therapie is noodzakelijk. En dat is dus iets waarvan we weten dat ze een herhaling zullen krijgen als ze niet worden behandeld met die immunosuppressiva.

[00:26:34] Dat geldt ook voor het niveau van het antilichaam dat aanwezig kan zijn bij de eerste aanval in AQP4. bepaalt het het risico op terugval? Bepaalt het of het ernstiger zal zijn? Dat de symptomen erger worden of de handicap erger wordt?

[00:26:53] Dr Silvia Tenembaum: Als ik het goed begrijp, proberen we uit te drukken of de zeer hoge titers van AQP4-antilichamen een prognostische waarde hebben voor een zeer ernstige aanhoudende ziekte. En ik denk niet dat dat echt is.

[00:27:11] Rebecca Whitney: Oke.

[00:27:11] Dr Silvia Tenembaum: Je bent positief. U kunt laag-positief of zeer hoog-positief zijn. Het is gewoon NMOSD AQP4 IgG-positieve ziekte en u moet beginnen met immunosuppressie. Oké. Elke bron, alle terugvallen die u kunt waarnemen bij een patiënt na de eerste gebeurtenis in AQP4 of bij MOG-patiënten bij MOG-positieve patiënten, misschien is het risico dat u meer resttekorten heeft na de volgende terugvallen, omdat u een ontsteking heeft na een opticus zenuwen die bijvoorbeeld al ernstig zijn aangevallen of ontstoken bij de eerste gebeurtenis.

[00:27:53] Dus dat is de reden waarom je agressief bent met immunosuppressie en probeert de cycli van de behandeling te volgen om de volgende terugval te voorkomen of te onderdrukken, omdat de kinderen uiteindelijk blind zullen worden. Rechts? Zeer ernstige gevolgen van NMOSD en van MOGAD voor MOG-positieve kinderen, dus de truc hier is om de immunosuppressie in stand te houden op een manier dat je de terugvallen vermijdt, onafhankelijk van het niveau van de antilichamen.

[00:28:31] Dus dat is bijvoorbeeld een probleem van rituximab, dat je zou kunnen overwegen om elke zes maanden een extra dosis te geven, maar vooral jongere kinderen van kinderen kunnen een toename van de antilichamen in het serum hebben voordat de CD19-baby kan worden positief boven de waarde van 1% vóór de zes maanden. En daar heb je een terugval, een ernstige terugval.

[00:28:59] Dus je moet beslissen wat de beste manier is om die kinderen met immunosuppressie te volgen, vooral met rituximab. Mycofenolaat, heb je, het is een oraal immunosuppressivum. U moet de dosis aanpassen aan het lichaamsgewicht. Elke immunosuppressieve behandeling vereist dus een zeer nauwkeurige opvolging om de zeer nauwkeurige controle te volgen om terugvallen te vermijden, want dat is het doel van een beginnende immunosuppressie.

[00:29:33] Dr Jayne Ness: Ik ben het met je eens Sylvia. Ik vind dat de ik denk, weet je, als we bij het oorspronkelijke begin van de vraag komen, een hogere titer een ergere ziekte voorspelt? Ik heb een vreselijke ziekte gezien bij iemand die nogal lage titers had. En natuurlijk kregen we in het begin gewoon, weet je, de resultaten die ik kreeg waren positief of negatief.

[00:29:52] Ik heb nooit een titer teruggekregen. En dus ben ik het ermee eens dat ik niet zeker weet of de titers erg voorspellend zijn, omdat ik mensen heb gezien, weet je, kinderen met een hoge ziekte, vooral nu meer recent met MOGAD die een superhoge ziekte hebben die niet hebben gehad, heb gedaan, zijn vrij saaie cursussen geweest bij kinderen met lage titers, ik zou het hebben gedaan, het was een worsteling voor mij geweest.

[00:30:15] En hoe dan met de kinderen op rituximab, dat zijn alle NMO-kinderen. Als ze eenmaal zijn, weet je, zet ik ze op rituximab. Weet je, ik behandel hun trappen, weet je, we hebben drie dingen voor acute terugvallen. Misschien is het nu drie plus, weet je, steroïden, steroïden immunoglobuline, waarvan ik denk dat het iets nuttiger is, misschien in de MOGADS, weet je, en nogmaals, ik gebruik het na de plasmaferese, net als Silvia.

[00:30:44] En dan en dan plasmaferese dat ik nu een beetje cyclofosfamide ga toevoegen, maar weet je, dat is echt niet veranderd. Maar voor de lange termijn heb ik de kinderen die, weet je, ongeacht, weet je, de NMO, de aquaporine-4-positief meteen op rituximab gezet.

[00:31:03] En ik kan je een verhaal vertellen van een kind dat een niet-focaal onderzoek had, behalve misselijkheid en braken en nauwelijks, nauwelijks iets op dat gebied poststrema e, we maakten ruzie over wat was, als er was iets het ruggenmerg of niet, en ik heb haar niet behandeld, weet je, het was een soort, weet je, bespreek het met de familie.

[00:31:23] En een jaar later kreeg ze een vreselijke terugval. Ik bedoel, ze herstelde, maar het duurde erg lang. Ik heb mijn lesje geleerd. Ik bedoel, ik kende de cijfers in de literatuur over 70% kans op terugval met een positieve aquaporine-4 titer. En aquaporines, weet je, ik denk dat de aquaporine-4-positieve patiënten geen cognitieve klap krijgen op dezelfde manier als ik denk dat de MS-patiënten dat doen. Ik twijfel nog over de MOGAD-patiënten. Ik heb het zeker zien gebeuren, hoewel ik zeker denk dat het bij de aquaporine-4-patiënten daar is, de cognitieve problemen worden veroorzaakt, of gewoon neurologisch slechte resultaten worden veroorzaakt door de terugvallen. En als je de terugvallen kunt voorkomen, denk ik dat we veel andere problemen cognitief en fysiek kunnen voorkomen.

[00:32:20] En dan, dus ik volg B-cellen en, en ik heb zeker patiënten gezien die hun B-cellen opnieuw hebben bevolkt en ik probeer hun B-cellen onder een absoluut aantal van minder dan vijf of minder dan één te houden. We gebruiken er gewoon vijf als een grens en herdoseren wat. En daar is het meestal, maar meestal doseren we gewoon automatisch elke zes maanden, maar als ze eerder herbevolken en dan sommige kinderen, moet ik elke drie tot vier maanden samenknijpen, rituximab, en daarna, volg ze. En als ze een tijdje nul zijn, nul B-cellen, dan rek ik ze weer uit tot zes maanden.

[00:32:50] Rebecca Whitney: Oké. Akkoord. Dus je had het een beetje over enkele van die lopende behandelingen met rituximab, mycofenolaat, andere behandelingsopties voor de voortdurende immunosuppressie die je bij kinderen gebruikt. En je hebt dit een klein beetje aangeraakt voor zover ze die behandeling kunnen ontgroeien?

[00:33:11] Moet het worden aangepast of veranderd en is het mogelijk voor een kind om, en ik geloof dat we dit al hebben beantwoord, maar ik wil het nog een keer vragen, voor een kind om te ontgroeien de diagnose? Kunnen ze jaren op een immunosuppressieve therapie gaan zonder terugkerende aanvallen om vervolgens van die therapieën af te komen?

[00:33:36] Dr Jayne Ness: Dus, dit is wat ik mijn patiënten vertel, is dat als ze aquaporine-4 positief zijn, dit een levenslange ziekte is. En in het lopende jaar heb ik dit gezegd, sinds we het antilichaam vonden dat dit wordt overwogen, weet je, voorlopig zouden ze van plan moeten zijn om levenslang in therapie te gaan.

[00:33:59] Rebecca Whitney: Oké. En heb je medicijnen moeten aanpassen, wat die immunosuppressiva ook mogen zijn, omdat de ene misschien niet meer werkt en ze een recidief hebben? Is dat iets dat wordt gecontroleerd? Weet je, je noemde, weet je, het controleren van B-celniveaus en dat doen. Hoe, hoe worden die patiënten gecontroleerd?

[00:34:20] Dus gewoon denken, weet je, als een kind wordt gediagnosticeerd wanneer ze zijn, wanneer ze vijf zijn en dan zijn ze 15 weet je, toezicht houden op de veranderingen die plaatsvinden tijdens de groeifase , heeft dat invloed op de therapieën waarop ze mogelijk zijn?

[00:34:37] Dr Jayne Ness: Dus de puberteit is natuurlijk een groot probleem. Worden ze normaal of niet? Maar ik denk dat de puberteit meer verstoord wordt door de aanwezigheid van aquaporine-4, je weet wel. Mijn ervaring is dat onze aquaporine-4-patiënten het eigenlijk heel goed doen met rituximab. De grootste bijwerking die ik heb gezien, is dat sommigen van hen terugkerende bovenste luchtweginfecties krijgen.

[00:35:02] En ik heb ook een paar kinderen gehad met longontstekingen waarvan één kind uiteindelijk overging op satralizumab. De IL-6 interleukine, zes-receptorremmer die bekend stond als Tocilizumab, werd intraveneus gebruikt. Maar dan nu het een keer per maand een onderhuidse injectie is. en dus heb ik twee patiënten gehad, weet je, om die redenen daarop overgeschakeld.

[00:35:26] En ik heb geen van de, de nieuwere, de andere, ik heb nog niet gebruikt als complimentremmer. Het zijn de MOGAD-positieve, de MOG-positieve patiënten bij wie rituximab niet is gelukt. In mijn ervaring. Ik bedoel, degenen die het niet goed deden, waren aquaporine-4 negatief. En achteraf gezien waren ze uiteindelijk MOG-positief en die kinderen lijken het niet zo goed te doen met rituximab. Ik ken Silvia niet, wat is jouw ervaring? Ik ben benieuwd wat je ervan vindt.

[00:35:54] Dr Silvia Tenembaum: Ja. Er zijn klinische reacties op rituximab, niet zo goed bij kinderen met MOGAD. Dat is echt. Dus we beginnen hoe dan ook, we beginnen met rituximab omdat we nog steeds denken dat dat een zeer goede immunosuppressieve therapie is, met name voor pediatrische patiënten.

[00:36:12] Maar nadat we ons realiseerden dat we falen omdat je een extra terugval hebt, zelfs als CD 19 op nul staat, kunnen kinderen met MOGAD terugvallen. Dus waarschijnlijk is anders. pathofysiologie die we nog steeds niet helemaal goed begrijpen. Dus, nadat we dat hebben gehad, kunnen we oraal mycofenolaatmofetil toevoegen aan rituximab.

[00:36:41] Dat is een manier om te proberen de ziekte onder controle te krijgen. En als u weer een terugval krijgt, kunt u bijvoorbeeld stoppen met een van die rituximab en doorgaan met onderhoudsbehandeling IVIG. Dus elke maand een dosis intraveneuze IVG krijgen voor chronische therapie, niet voor de acute aanvallen, weet je, voor chronische therapie, niet exclusief IVIG, maar het was een aanvullende therapie met mycofenolaat, bijvoorbeeld, we hebben nog steeds geen goedkeuring van de drie nieuwe moleculen eculizumab of inebilizumab of satrilizumab voor gebruik bij pediatrische patiënten. We hebben die nieuwe behandelingen niet goedgekeurd, dus we kunnen het tegenwoordig niet gebruiken. En als je uiteindelijk weer faalt met de toevoeging van IVIG, moeten we orale steroïden volhouden omdat MOG-antilichamen positieve patiënten nog steeds reageren op corticosteroïden.

[00:37:45] Dus waarschijnlijk hebben ze alleen chronische therapie met corticosteroïden nodig, met alle secundaire effecten staar, osteopenie, dat is heel erg met de chronische therapie met corticosteroïden, maar veel kinderen hebben geen andere keus. Het is dus heel moeilijk, de chronische behandeling van de patiënt met MOGAD met een recidiverende vorm van MOGAD is zeer ernstig.

[00:38:09] Maar oké. Waarschijnlijk zijn het in mijn ervaring slechts de drie, 4% van alle pediatrische MOGAD-populaties die zo ongevoelig zijn voor de ziekte. Omdat MOGAD-patiënten met positieve antilichamen die immunosuppressie vereisen, moeten ze de behandeling misschien maar twee jaar volhouden. En nadat de ziekte twee jaar stabiel is geweest vanuit klinisch en beeldvormingsoogpunt, zou je kunnen proberen de immunosuppressie te scheiden en veel patiënten verdragen dat beheer redelijk goed, dat kun je niet doen bij AQP4 IgG-positieve patiënten. Dat is dus nog een verschil. Zeer belangrijk verschil tussen de twee ziekten.

[00:39:01] Rebecca Whitney: Oke.

[00:39:01] Dr Jayne Ness: Kunt u dat nog eens herhalen? De laatste zin? Over MOGAD, iets over hun antilichaam terwijl je afbouwt, vlak voordat je afbouwt, wat doe je? Of wachten met therapie? Proberen om na twee jaar van de therapie af te komen?

[00:39:15] Dr Silvia Tenembaum: Na twee jaar. Ja. In zeer ernstige mate wanneer je het kunt doen na vier jaar immunosuppressie. Dus tussen twee en vier, als de patiënt absoluut stabiel is. Ik herhaal MRI's om de zes maanden. Dus als ik nieuwe tekenen van ontsteking heb, met name in het ruggenmerg en de oogzenuw, betekent een enkel geïsoleerd probleem in de witte stof niets voor mij, maar een ontsteking in het ruggenmerg of de oogzenuw betekent een andere impact in de functionele neurologische gevolgen, mogelijke gevolgen. Dus absoluut stabiel vanuit het nieuwe beeldvormingsstandpunt en absoluut schoon vanuit het klinisch onderzoek, en zonder terugvallen, kunt u beginnen met het wegnemen van de immunosuppressie.

[00:40:04] Rebecca Whitney: En dat is specifiek voor MOG?

[00:40:08] Dr Silvia Tenembaum: MOG. Alleen voor MOG. AQP4, absoluut niet.

[00:40:14] Dr Jayne Ness: NMO, ze zijn voor altijd aan, en ik blijf hopen, weet je, dat we wat gegevens voor volwassenen krijgen, maar ik, ik, weet je, dus ik denk, weet je, denk na over plannen maken voor, weet je, je veroorzaakt veel van onze, de meerderheid van onze aquaporine-4-patiënten is vrouw, denkt aan gezinsplanning en ja, je kunt baby's krijgen, maar weet je, dit moeten geplande baby's zijn.

[00:40:36] En weet je, dat is wat, we sturen ze naar de volwassen neuroloog. Maar, maar, weet je, nogmaals, op veel manieren die je kent, doen ze het cognitief eigenlijk heel goed. Maar het voorkomen van de terugvallen is echt essentieel.

[00:40:52] Rebecca Whitney: Dat is het kritieke stuk.

[00:40:54] Dr Jayne Ness: JEP. Ja.

[00:40:55] Rebecca Whitney: Dus, en denkend aan deze, doorlopende, levenslange immunosuppressiva voor deze kinderen. Zijn er aanvullende tests, voorzorgsmaatregelen waarmee rekening moet worden gehouden? U noemde eerder dat sommigen misschien worstelen met infecties van de bovenste luchtwegen. Zijn er dingen die moeten worden gecontroleerd waaraan moet worden gedacht als ze aan die immunosuppressieve therapie beginnen?

[00:41:21] Dr Silvia Tenembaum: Voordat u met immunosuppressie begint, moet u controleren op antilichamen tegen varicella omdat het een levend vaccin is, een levend virusvaccin en op hepatitis B, want als de patiënt seronegatief is voor die virussen, moet u de patiënt vaccineren voordat u met immunosuppressie begint. Als je tijd hebt. Als u moet wachten tot u seroconverteert naar IgG-positief voor waterpokken en hepatitis. En daarna kun je beginnen met immunosuppressie en controleren op IgG, want hypogammaglobulinemie is een complicatie van de chronische therapie met rituximab. Dus in die gevallen, als de hypogammaglobulinemie symptomatisch is, hebben de patiënten bovenste luchtweginfecties, terugkerende bovenste luchtweginfecties.

[00:42:13] Je moet IVIG geven om het niveau van IgG te verhogen, de immunosuppressie voort te zetten omdat de patiënten dat nodig hebben. Midden in de pandemie was het een ander probleem. We hebben de vaccins voor SARS-CoV-2. En dat vermijden we om te wachten tot hun CD 19 positief was boven het niveau van twee, 3%.

[00:42:46] En dat is wat een kans om de patiënt te vaccineren voor COVID. Oké. En na het voltooien van de twee doses, drie weken na de tweede dosis, geven we de aanvullende intraveneuze dosis rituximab. Dus we hebben, meestal gedurende deze twee jaar, daar geen problemen mee gehad. Het is dus mogelijk.

[00:43:11] Rebecca Whitney: Oke.

[00:43:12] Dr Jayne Ness: En nu adviseerden de, de Amerikaanse, Centers for Disease Control eigenlijk dat patiënten die immuun onderdrukt zijn eigenlijk drie doses van het mRNA-vaccin zouden moeten krijgen om als zelfs maar minimaal gevaccineerd te worden beschouwd. Je weet wel, als basis voor vaccinatie. Dus, weet je, dosis één, dit verwijst echt naar de mRNA-vaccins, dan drie of vier weken later, dosis twee, en dan vier weken later, en dosis drie om echt te worden beschouwd als volledig gevaccineerd. .

[00:43:47] En ik denk dat ze waarschijnlijk herhalen, weet je, een dosis vier, weet je, vijf of zes maanden later, en wie weet, nog een volgende vervolgdosis. Dus ik, weet je, we leren gaandeweg.

[00:43:59] Rebecca Whitney: En is er behoefte aan jaarlijkse MRI's? Doe je MRI's als er geen klinische symptomen zijn of doe je ze als er stille laesies aanwezig kunnen zijn?

[00:44:15] Dr Silvia Tenembaum: Tijdens de eerste twee jaar onder behandeling voor AQP4 of voor MOG, voer ik MRI, volledige MRI, speciale orbitale, hersenen en ruggengraat uit. U herhaalt de eerste twee jaar om de zes maanden. Als de patiënten absoluut stabiel zijn in AQP4, treed ik jaarlijks op. Elk jaar vraag ik om een ​​MRI, en het is niet zo duidelijk of de stille nieuwe laesies enige impact hebben die aankondigen dat een nieuwe terugval nabij is, omdat het, zoals ik al zei, niet hetzelfde is om een ​​stille laesie in het midden te hebben van de hersenen, witte stof, een enkele kleine stip dat je een longitudinale nieuwe verbetering hebt in een oogzenuw. En de patiënt heeft nog steeds geen last van visuele is totaal anders.

[00:45:10] Rebecca Whitney: Oke.

[00:45:10] Dr Silvia Tenembaum: De ene is in de nabije toekomst bijna symptomatisch, die waarbij de oogzenuw betrokken is. Dus het is niet zo duidelijk, de prognostische indicatie, indicator van een stille laesie in de AQP4 en het is niet zo duidelijk in de MOGAD-groep. Zeer recent tijdens ECTRIMS, het is het Europese congres over MS, werden twee afzonderlijke papers gepresenteerd, zowel bij volwassen patiënten als één, inclusief kinderen met MOGAD en voor MOGAD-patiënten, volwassen patiënten hebben ze wat een indicator is, een nieuwe stille laesie was geïndiceerd, indicatief voor een bijna bijna terugval die zal plaatsvinden. In het andere artikel met de pediatrische patiënten toonden die van de Philadelphia-groep, inclusief Canadese kinderen, aan dat nieuwe stille laesies niet zo'n voorspellende waarde hebben voor een terugval in de MOGAD-groep.

[00:46:10] Het lijkt er dus op dat het een andere ervaring is bij volwassenen en bij kinderen. Ik denk dat we meer cohorten nodig hebben die worden geëvalueerd om de waarde van de nieuwe stille laesies vast te stellen. Ondertussen treed ik op, ik wil een MRI. Als de patiënt een adolescent is en in orde is, wil ik niet meer, hij is erg stabiel onder immunosuppressie gedurende de laatste zeven jaar, 10 jaar, waarschijnlijk zal ik elk jaar de patiënten vanuit neurologisch oogpunt onderzoeken en een MRI na drie jaar na de vorige. Dat is aangepast aan de patiënt. Maar volg deze kinderen gedurende de eerste twee of drie jaar op de voet.

[00:47:00] Dr Jayne Ness: En ik ben het ermee eens dat ik op dezelfde manier volgde, volg ze nauwkeuriger. Ik zal doen zoals iedereen weet, drie tot zes maanden later, afhankelijk van hoe ziek ze waren, en dan, weet je, misschien zes maanden later en dan een jaar later. En als ze er dan vrij schoon uitzagen dat het einde van de aquaporine-4-positieve patiënten, heb ik de neiging om niet te volgen met de jaarlijkse MRI's, maar meer met onderzoek.

[00:47:26] Vroeger deed ik jaarlijkse MRI's en toen viel ik er min of meer vanaf omdat ze, weet je, het echt meer werd gedreven door hun symptomen dan door hun MRI. Ik zag helemaal niet veel stille laesies op de MRI's van de aquaporine-4-positieve patiënten.

[00:47:41] De MOGAD-patiënten kunnen zwijgen. Het kan zeker stille laesies hebben die je besluipen en je bijten. Maar weet je, die kinderen, ik ben in orde, weet je, ik doe het meestal elk jaar en weer, en de MS-patiënten, waarvan ik weet dat dit geen gesprek over MS is, maar weet je, dus weet je, ik beschouw dat als mijn raamwerk en hoe kan ik dan een beetje verschillen, afhankelijk van hun antilichaamstatus. Dus ik ben er eigenlijk van afgevallen om de aquaporine-4-patiënten zo vaak te achtervolgen met MRI, maar misschien ga ik terug naar wat ik vroeger deed.

[00:48:15] Rebecca Whitney: Als een ouder of verzorger van een kind immunosuppressieve therapie krijgt en zij denken dat ze mogelijk een terugval ervaren, wat zijn enkele van de indicatoren die u hen kunt geven om te zoeken om te helpen bepalen, is dit echt een terugval of zijn ze een andere ziekte krijgen die bijna lijkt alsof ze dit doormaken, deze terugval opnieuw? Volg je een soort van 24-uurs regel? Iets dergelijks dat gezinnen een indicatie zou geven wanneer ze contact moeten opnemen om te zeggen: ik denk dat er iets aan de hand is?

[00:48:51] Dr Jayne Ness: Ik ga beginnen met, dus met onze MS-patiënten zeggen we, wacht 24 uur voordat ze ons bellen, maar we horen het meestal eerder, maar als het 24 uur is, wordt het iets, maar we willen het weten over het. De MOGAD- en NMO-patiënten, oh nee, ik bedoel, ze kunnen van de ene op de andere dag blind worden. Weet je, dus we gaan, weet je, dus het wordt een stuk moeilijker. Het lijkt erop dat kinderen ongeveer dezelfde smaak lijken te hebben. Ik bedoel zoals hoofdpijn, weet je, hoofdpijn kan ermee gepaard gaan, maar vaak zullen kinderen je kunnen vertellen dat er een verschil is. Ik heb een lage drempel om eerder te kijken en uiteindelijk krijgen we het een beetje onder de knie en scan ik opnieuw. Ik heb een lage drempel om snel opnieuw te scannen. Dus ik behandel dat, daar spring ik op, MOGAD, vooral de aquaporine-4-positieve patiënten, een stuk sneller. Maar nogmaals, de aquaporine-4-patiënten op rituximab doen het echt goed.

[00:49:47] Rebecca Whitney: Oké. En hetzelfde in uw ervaring, Dr. Tenembaum?

[00:49:51] Dr Silvia Tenembaum: Ja, absoluut. Het is een compleet, absoluut verschillend van MS. Hier moet je aandacht besteden aan de patiënten, en ik leer de kinderen niet de ouders, de kinderen.

[00:50:03] Rebecca Whitney: Ja.

[00:50:03] Dr Silvia Tenembaum: Je moet, je moet je gezichtsscherpte controleren terwijl je televisie kijkt, probeer het met het ene oog en het andere, je weet wel, als je dat bijvoorbeeld doet. Oké. Als je tijd hebt, doe dat dan en controleer jezelf en zeg tegen je moeder dat ze je naar het ziekenhuis moet brengen, want als er een verschil is, heb je een MRI nodig. Of je hebt een fundoscopie nodig omdat je bij MOG papillitis hebt, meteen, zegt het joch, ik zie anders met dit oog.

[00:50:33] En je kijkt naar de fundoscopie, en je zult de ontsteking van de oogzenuw zien, dus dat is een terugval van de oogzenuw. Of een ander syndroom, spierkracht met het ene of het andere been of bilateraal. Dus dat zijn tekenen dat het kind het je komt vertellen. Oké. Ik denk dat het anders is. Ik heb zelfs iets met hoofdpijn, zij kunnen ondertussen hoofdpijn hebben, maar dit is anders.

[00:51:03] Ze kunnen me vertellen, dit is anders, Dr. Silvia, dit is achter mijn linkeroog. Dit is dus anders. Kinderen zijn geweldig. Ze kunnen perfect beschrijven. Ja. Ik denk dat ik iets anders heb.

[00:51:16] Dr Jayne Ness: Of het andere is jeuk. Soms tintelt het in de voeten. Het zullen een paar vage sensorische symptomen zijn die neurologisch bijna niet logisch zijn, het zal een bilateraal zijn, je weet wel, tintelingen in hun tenen, tintelingen in hun vingers.

[00:51:30] En weet je, we willen deze kinderen zien. En soms zijn er een paar bezoeken nodig, weet je, voordat ik de trekker overhaal. Omdat ik elkaar heb ontmoet, weet je, ik vertel mijn patiënten wanneer ik ze voor het eerst ontmoet, het kost me een jaar om jou onder de knie te krijgen en jij een jaar om mij onder de knie te krijgen, weet je, om echt een soort van, weet je, leren hoe dat kind gaat reageren.

[00:51:48] Rebecca Whitney: Oké. Oké. Maar zeker goed om te weten wanneer ze die, die symptomen ervaren en ze zijn AQP4 / MOG-positief, het is niet afwachten, laten we hier nu op ingaan. Ja. Absoluut. Akkoord

[00:52:08] Dr Silvia Tenembaum: We hebben het enorme aantal dubbele seronegatieve patiënten.

[00:52:12] Dr Jayne Ness: Ja.

[00:52:13] Dr Silvia Tenembaum: En de zorg is hetzelfde. We zullen die kinderen niet onderdrukken. Als ze een terugval hebben, is dat een groot aantal patiënten, meer dan degenen die seropositief zijn, voor MOG of voor AQP4, ze ervaren NMOSD, een klinisch beeld. Dus ja, het beheer is hetzelfde.

[00:52:34] Rebecca Whitney: Oke.

[00:52:36] Dr Jayne Ness: Ja. Bedankt dat je dat aangeeft.

[00:52:37] Rebecca Whitney: Ja zeker. Bedankt. En nog een laatste vraag. Pijn, neuropathische pijn.

[00:52:44] Is dat een probleem voor kinderen met de diagnose NMOSD? Is dat iets voor jou, zie je? Zeer gangbaar? En, en hoe wordt dat geregeld voor kinderen?

[00:52:55] Dr Silvia Tenembaum: Ik denk dat het afhangt van de gemiddelde leeftijd van je cohort. Als u meer puberteit hebt of bijna volwassen patiënten bent, is pijn waarschijnlijk een probleem. Ik heb niet zoveel patiënten.

[00:53:12] We hebben een jongere, zeer jonge bevolking. Die is er, dat is geen probleem. Het is uitzonderlijk dat ik medicijnen moet gebruiken voor neuropathische pijn. Voor volwassenen is dit absoluut het eerste restsymptoom of symptoom dat ze moeten bestrijden met een medicijn. Ik weet niet of het voor Jayne dezelfde ervaring is.

[00:53:35] Dr Jayne Ness: Het is interessant. Ik bedoel, er is, ik denk dat de NMO-patiënten kunnen hebben dat pijn een beetje problematischer kan zijn, vooral als ze, als ze veel hebben gehad, weet je, een terugval van een slechte navelstreng, een beetje , het lijkt met de tijd beter te worden. Maar soms, en nogmaals, heel vaak wil het pijn uitzoeken.

[00:53:53] Het is vaak het, weet je, nogmaals, veel groot respect voor het ruggenmerg. En nu weet ik dat ik kinderen moet vragen wanneer ze een terugval van de navelstreng hebben gehad, ongeacht wat hun antilichaamstatus is, of het neuromyelitis optica is, maar om te vragen naar epiptische symptomen, omdat ze gewoon raar zijn en, je weet wel, de jeuk , de, de, dat de paroxismale symptomen.

[00:54:18] En dus denk ik erover na, ik, ik probeer erachter te komen, weet je, is het iets dat komt en gaat als vijf minuten per keer? En dan gaat het weg. Er is nog eens drie tot vijf minuten per keer, en dan gaat het weg. En als het die smaak is, gebruik ik meestal medicijnen tegen aanvallen zoals carbamazepine, Tegretol in de Verenigde Staten of oxcarbazepine Trileptal, wat echt effectief is.

[00:54:41] En patiënten die me allebei hadden verteld dat de oxcarbazepine minder verdovend werkt. En dat is dus meestal wat ik nu gebruik als eerste regel voor dat soort pijn. En als het dan een aanhoudende pijn is, gebruik ik meestal Gabapentine en ik ben niet bang om de dosis te verhogen.

[00:54:57] Dr Silvia Tenembaum: Het is uitzonderlijk voor mij, echt uitzonderlijk.

[00:55:00] Dr Jayne Ness: Maar, maar het is meer, het is meer een soort van, ephaptisch of soms krijg ik een aanhoudende verbranding, maar ik denk dat ik veel heb, ik heb veel, ik heb veel adolescenten.

[00:55:09] Dr Silvia Tenembaum: Oké. Waarschijnlijk is dat de reden.

[00:55:10] Dr Jayne Ness: De meest voorkomende, weet je, de beginleeftijd is meestal tussen, weet je, het klopt. Je weet wel, aan het begin van de puberteit. Ik bedoel, nogmaals, ik heb een paar jongere NMO-patiënten, weet je, beginnend vanaf de leeftijd van vier, maar de meeste van hen waren, weet je, vroeg, 10, 11, 12, 13 begin.

[00:55:30] Rebecca Whitney: Akkoord. Nou, dat zijn alle vragen die ik vandaag heb. Dus hartelijk dank voor uw tijd en het delen van uw ervaring en expertise met ons. Het wordt echt gewaardeerd.

[00:55:43] Dr Silvia Tenembaum: Bedankt voor de uitnodiging.

[00:55:45] Dr Jayne Ness: Ja bedankt. Ja. Ik bedoel, ik heb zoveel geleerd. Het is een geweldige ervaring geweest om, weet je, het is een beetje, het is geruststellend als ik op dezelfde pagina sta als Silvia, ik heb altijd zoiets van, dat is geweldig, maar een beetje leren, ik ga de cyclofosfamide toevoegen aan de plasmaferese.

[00:56:00] Dr Silvia Tenembaum: Het is geweldig om de ervaring van een Noord-Amerikaans land en van een heel Zuid-Amerikaans land als Argentinië te delen. Ik vind het dus heel mooi om de ervaring van twee kinderneurologen bij elkaar te brengen.

[00:56:16] Rebecca Whitney: Absoluut.

[00:56:16] Dr Jayne Ness: Absoluut.

[00:56:17] Rebecca Whitney: Absoluut.

[00:56:18] Dr Silvia Tenembaum: Het was een geweldig idee, dank je, Rebecca.

[00:56:22] Dr Jayne Ness: En het was geweldig leren voor ons.

[00:56:24] Rebecca Whitney: Ja, ik ben blij dat ik op die manier kan helpen.

[00:56:30] Dr Jayne Ness: Heel leuk.

[00:56:31] Rebecca Whitney: Ja. Nou, heel erg bedankt allebei. Ik waardeer het echt.