Dr. GG deFiebre: [00:00:05] Hallo allemaal. Welkom bij het Q & A-panel voor de pre-RNDS. Ik ben erg blij om vergezeld te worden door Drs. Pardo, Flanagan, Michael en Smith voor deze sessie. Dus bedankt dat je bij ons bent gekomen en voor je gesprekken eerder vandaag. We stellen het zeer op prijs. Dus ja, bedankt. Om in te gaan op vragen: we hebben vandaag veel vragen gekregen. Dr. Flanagan, hoe vaak komt het voor dat alleen sensorische veranderingen optreden bij transversale myelitis? Deze persoon heeft laesies tussen C5 en C6. En heeft voornamelijk alleen zintuiglijke veranderingen. Is dit iets wat we vaker zien?

Dr. Eoin P. Flanagan: [00:00:43] Nou ja, het is iets dat we vooral kunnen zien bij myelitis door multiple sclerose. We zullen zien waar ze alleen gevoelloosheid en tintelingen hebben, maar niet zoveel zwakte krijgen, dus darm- en blaasstoornissen. Dus soms kunt u mildere gevallen van myelitis krijgen, alleen waarbij de sensorische sporen betrokken zijn. Dus dat kunnen we zien. We zien het minder vaak met de aquaporine-4 MOG-antilichamen, waar patiënten meestal zwak zijn en ook darm- en blaasstoornissen hebben.

Dr. GG deFiebre: [00:01:10] Begrepen. En dan, Dr. Pardo, zou u het erg vinden om een ​​beetje te praten over myelitis van paraneoplastische oorsprong? Deze persoon kreeg te horen dat het zeer, zeer zeldzaam is. Ik was gewoon meer geïnteresseerd in hoe en waarom tumoren problemen zouden veroorzaken in het centrale zenuwstelsel.

Dr. Carlos A. Pardo: [00:01:30] Ja, dat is een heel interessante vraag. In de afgelopen 10 jaar of langer hebben we steeds meer aandacht besteed aan de langetermijngevolgen van kanker in de hersenen en het ruggenmerg, waaronder myelitis geassocieerd met kanker. Paraneoplastische aandoeningen zijn in wezen verre effecten van kanker die manifestaties in de hersenen en het ruggenmerg veroorzaakten, omdat de nieuwe reactie die de kanker kan veroorzaken, en soms kan die reactie letsel veroorzaken, schade aan de hersenen of het ruggenmerg wordt meestal vaak gezien bij hersenproblemen. Meestal paraneoplastische aandoening die problemen veroorzaakt zoals encefalitis of andere soorten manifestaties. Het is zeer zeldzaam in het ruggenmerg. In mijn ervaring hebben we slechts enkele gevallen gezien van kanker op afstand in het ruggenmerg als een paraneoplastische aandoening. En nogmaals, daar moeten we altijd op letten, maar dat is helaas een veel voorkomend probleem in verband met kanker. Bij vrouwen veroorzaakt kanker geassocieerd met borstcarcinomen en bij mannen testiculaire carcinomen en monstercarcinomen vaak paraneoplastische stoornissen. Waarschijnlijk mijn collega, dr. Flanagan, die in een centrum zit waar veel paraneoplastische aandoeningen worden gezien omdat ze een heel goed systeem hebben om paraneoplastische aandoeningen in het ruggenmerg op te sporen. Ik weet niet zeker of uw ervaring met paraneoplastische aandoeningen hetzelfde is of anders is dan wat we hier bij John Hopkins zien.

Dr. Eoin P. Flanagan: [00:03:23] Nu, ik denk dat het vergelijkbaar is. Ja, het is zeer zeldzaam in vergelijking met sarcoïdose of aquaporine-4 MOG, veel, veel minder vaak, maar het komt voor, en als het gebeurt, is het meestal behoorlijk ernstig en kan het moeilijk te behandelen zijn. Het probleem is vaak dat de patiënten aanvankelijk de symptomen van myelitis of disfunctie van het ruggenmerg met verlamming en sensorische symptomen vertonen, en ze weten niet dat ze de kanker hebben. En soms moeten de neurologen nadenken om die antilichaamtesten te bestellen of in het lichaam te zoeken naar kanker. Het is dus belangrijk als een patiënt een myelitis heeft en niemand weet wat de oorzaak is, het is een belangrijke om naar te zoeken. Maar nog steeds zeer zeldzaam dus soortgelijke ervaring.

Dr. GG deFiebre: [00:04:03] En dat als follow-up, dit type myelitis zou worden behandeld met medicijnen tegen terugval of als het soort kanker eenmaal is behandeld, is het dan veilig om aan te nemen dat er geen terugval zal zijn ?

Dr. Carlos A. Pardo: [00:04:15] De vuistregel bij paraneoplastische aandoeningen is om de kanker te behandelen. Als u de kanker duidelijk kunt identificeren, is ofwel chemotherapie, bestralingstherapie of chirurgische resectie de juiste keuze. En uiteraard zijn er andere immunologische wegen die jaarlijks worden gebruikt om dit type aandoening te behandelen. Ik ken Eoin niet, wat vind je van andere behandelingen?

Dr. Eoin P. Flanagan: [00:04:43] Ja, ik denk dat we hetzelfde gebruiken. We zullen ze steroïden of plasma-uitwisseling gebruiken, soms acuut bij deze patiënten. We gebruiken niet zo vaak langdurige preventieve behandelingen omdat ze soms eenmalig zijn en we de kanker behandelen, maar ze zijn moeilijk te behandelen. Dus we krijgen niet zo'n goed antwoord op die als we doen met sommige van de andere voorwaarden voor behandeling.

Dr. GG deFiebre: [00:05:07] Dank je. En toen dr. Smith, vroeg iemand tijdens een MOG-aanval dat ze een aanval hadden en de diagnose meningitis kregen. Is er een kans dat dit in plaats daarvan auto-immuun encefalitis is? En wat is het verschil tussen deze twee?

Dr Tammy Smith: [00:05:24] Het spijt me, je geluid valt eigenlijk even weg. Maar wat ik begreep was dat ze een aanval kregen tijdens een MOG-aanval en dat het de vraag was of dit ook een teken van auto-immune encefalitis kon zijn, klopt dat?

Dr. GG deFiebre: [00:05:37] Ja. Ze kregen dus de diagnose aseptische meningitis en dus vragen ze zich af of auto-immune encefalitis mogelijk een diagnose is. En wat de verschillen daartussen zijn.

Dr Tammy Smith: [00:05:47] Ja. Ik zou in onze ervaring zeggen dat MOG-aanvallen vaak gepaard gaan met aanvallen, vooral als er een groot aantal betrokkenheid van het type HM is. Als het gewoon een optische myelitis of transversale myelitis was, minder. Dus aseptische meningitis betekent in dit geval gewoon een ontsteking van het weefsel rond de hersenen die niet wordt veroorzaakt door iets dat besmettelijk is. Dus daarom is het een septische put. En dus kan een antilichaam-gemedieerd proces ook consistent zijn met een aseptische meningitis. Ik zou zeggen dat het zeker redelijk is als er op dat moment geen ontsteking in de hersenen te zien was bij beeldvorming, ondanks het MOG-antilichaam en de aanvallen die nieuw zijn om te zoeken naar andere oorzaken die auto-immuun gemedieerd kunnen zijn. Maar als er bij beeldvorming een ontsteking in de hersenen werd waargenomen in verband met de MOG-aanval, dan lijkt dit redelijk consistent met een MOG-aanval.

Dr. GG deFiebre: [00:06:48] Dank je. En dan dr. Levy, we hadden een vraag of we weten of dit de belangrijkste oorzaken zijn van vroegtijdig overlijden bij degenen die hersteld zijn van een van deze zeldzame neuro-immuunziekten. Hun verhoogde risico op bepaalde dingen zoals kanker of verhoogd risico op infectie door zoiets als een doorligplek. Is er doorlopende monitoring die zoveel moet doen om dit te voorkomen?

Dr Michael Levy: [00:07:14] Ja. Ik denk dat de meest ernstige van de neuro-immunologische ziekten neuromyelitis optica is en we hebben deze specifieke ziektepopulatie geprofileerd onder patiënten die in het midden van de Atlantische Oceaan wonen, van New York tot Washington DC. En we hebben de doodsoorzaak geprofileerd en gekarakteriseerd bij 30 patiënten in de afgelopen zeven jaar of zo. En er vielen 30 doden. Bijna allemaal waren ze te wijten aan een ernstige recente aanval in het halssnoer of in de onderste hersenstam in gebieden die het slikken en ademen beheersen. En dat waren de belangrijkste problemen, want zelfs nadat ze in het volgende jaar of zo hersteld waren van die ene laesie, liepen ze een zeer hoog risico op een of andere infectie door die vorige aanval. Meestal gerelateerd aan het inslikken en inademen van ingeslikte inhoud, dat soort dingen. Van transversale myelitis, de enige complicaties die ik recentelijk heb gezien, zijn gerelateerd aan bloedstolsels door immobiliteit en dat kan ook een doodsoorzaak zijn en MOG, er zijn heel, heel weinig doden. En ik heb nog geen goed idee waar mensen risico voor lopen.

Dr. GG deFiebre: [00:08:31] Dank je. En toen kwam dr. Flanagan weer een beetje in verband met kanker. Maakt het gebruik van een immunosuppressieve behandeling iemand vatbaarder voor het ontwikkelen van kanker vanwege de onderdrukking van het immuunsysteem?

Dr. Eoin P. Flanagan: [00:08:44] En dat is een goede vraag en een theoretische vraag. Er zijn bepaalde vormen van kanker die we kennen of bepaalde medicijnen die het risico op bloedcelkanker kunnen verhogen. Dus bijvoorbeeld mycofenolaat en als je ze gedurende een lange tijd gebruikt, zoals 5, 10 jaar, kunnen ze leiden tot bloedcelkanker. We maken ons dus een beetje zorgen als we ze voor langere tijd gebruiken. Met de andere immuunmedicatie is er een theoretisch risico omdat je immuunsysteem interessant is omdat het infecties bestrijdt, maar het gaat ook door je lichaam en zorgt ervoor dat er geen abnormaal groeiende cellen of kanker worden gevormd, en het helpt die op te ruimen . Er is dus een theoretisch risico. Maar meestal wegen de voordelen van de immunosuppressiva echt veel zwaarder dan het risico. Het is dus niet echt een reden om sommige van deze aandoeningen, die zeer ernstig kunnen zijn, niet te behandelen, maar het is iets dat we vooral controleren voor mycofenolaat en azathioprine.

Dr. GG deFiebre: [00:09:44] En dan dr. Pardo. Dus we kregen een vraag omdat HM of myelitis transversa met encefalopathie zeer zeldzaam is bij volwassenen. Hoe komt het dat een kleiner soort niet-speciaal medisch centrum consultatie zou kunnen krijgen zonder daarheen te hoeven reizen? Zijn er dingen die patiënten kunnen doen om op die manier een consult te krijgen?

Dr. Carlos A. Pardo: [00:10:08] Ja, eigenlijk is het een interessante vraag. Tijdens de pandemie hebben we geleerd om al deze consultaties op afstand en beoordelingen van telegeneeskunde te doen. Helaas is dat nu eigenlijk heel moeilijk omdat de beperkingen die we voor de pandemie ervoeren al opnieuw worden ingevoerd. Dus, met andere woorden legaal, zijn er heel weinig mogelijkheden om telegeneeskunde te doen in de Verenigde Staten. Als je in een staat bent zoals Massachusetts, heb je veel geluk dat je heel dicht bij Dr. Levy bent of als je dicht bij alle plaatsen in de buurt van de grote kliniek bent, is het heel gemakkelijk om daarheen te gaan, maar helaas ben je overgeleverd aan andere centra die hier meer expertise over hebben en ik raad u ten zeerste aan om naar de SRNA-website te gaan, waar per staat een lijst staat van alle aanbieders in het hele land die consultaties kunnen geven over encefalopathie, myelitis, transverse myelitis, enzovoort.

[00:11:17] Dus dat is een zeer goede bron, maar om specifieker en praktischer te zijn, in ieder geval om u advies te geven, is het zo dat wanneer patiënten te maken hebben met een combinatie van encefalopathie of encefalitis plus myelitis, de clinicus, met name de neuroloog, dit moet doen wees uiterst voorzichtig om te karakteriseren wat er aan de hand is. Tijdens de zomer hebben we bijvoorbeeld te maken met virussen, met name het West-Nijlvirus, die mogelijk die combinatie van problemen kunnen veroorzaken. Nogmaals, dus het hangt ervan af in welke staat u zich bevindt en als u problemen heeft met het vinden van een goede provider, stuur dan gerust informatie naar de SRNA en zij kunnen u wat advies geven waar u providers kunt vinden die op afstand kunnen worden geraadpleegd. Bedenk dat we in de medische praktijk soms te maken hebben met juridische aspecten van die juridische praktijk en die helaas de mogelijkheid beperken om gericht advies te geven. Maar we kunnen u helpen en wat advies geven als u contact opneemt met de SRNA-website.

Dr. GG deFiebre: [00:12:26] Ja, dank u Dr. Pardo. Als je hulp nodig hebt bij het vinden van een provider, kun je zeker contact opnemen, we kunnen proberen ze in de goede richting te wijzen. En toen kreeg Dr. Smith een vraag over deze persoon die negatief testte op aquaporine-4, zowel daar na een lumbaalpunctie als er zit ruggenmergvocht en ook in hun bloedtest. Kan iemand nog steeds NMO hebben, zelfs als ze negatief zijn voor dit antilichaam en als hun klinische kenmerken overeenkomen en hoe ze denken over behandelingen en de oorzaken van dubbel negatieve NMO. Hopelijk ben ik er niet uit geknipt.

Dr Tammy Smith: [00:13:04] Nee, dat was geweldig. Sorry. Bedankt voor die vraag. Ja, dus er zijn klinische criteria voor de diagnose van NMO, NMOSD bij afwezigheid van een positief antilichaam voor aquaporine-4, dus dat worden de Wingerchuk-criteria genoemd. En clinici kunnen die gebruiken om iemand met NMOSD te diagnosticeren, zelfs als er geen positieve aquaporine-4-test is. Een ander ding dat belangrijk is om in gedachten te houden wanneer een antilichaamtest wordt besteld, is dat niet alle antilichaamtesten voor aquaporine-4 hetzelfde zijn. Sommige referentielaboratoria zullen dus nog steeds een specifiek soort test uitvoeren, een Eliza genaamd. Dat is geen erg goede test voor aquaporine-4 en aquaporine-4 moet eigenlijk altijd worden getest met een celgebaseerde test. Het is dus belangrijk om te weten wat voor soort testen er op uw monsters zijn uitgevoerd, maar u kunt absoluut de diagnose NMOSD krijgen als er geen positief aquaporine-4-antilichaam is. Nu de klinische onderzoeken voor NMOSD, verschillende onderzoeken voor die door de FDA goedgekeurde medicijnen, sommige toegestaan ​​voor aquaporine-4-positieve en -negatieve patiënten en andere alleen toegestaan ​​voor aquaporine-4-positieve patiënten, maar we gebruiken vaak zeer vergelijkbare medicijnen en behandelingen zoals we zouden doen voor een seropositieve patiënt in die gevallen.

Dr. GG deFiebre: [00:14:34] Bedankt voor dat overzicht. En dan weten we Dr. Levy of mensen MOG en of aquaporine-4-positief worden geboren of is dit iets waarvan wordt gedacht dat het zich gedurende iemands leven ontwikkelt? En waarom denken we dat dit kan gebeuren als een genetische, ecologische combinatie?

Dr Michael Levy: [00:14:53] Ik denk niet dat mensen ermee worden geboren, maar ik denk dat mensen er genetisch vatbaar voor zijn. En dat geldt vooral voor aquaporine-4, waar we auto-immuniteit zien die niet alleen in de families voorkomt, maar naast auto-immuniteit binnen de patiënt. Dus ik denk dat er een risicofactor is, maar ik kan het niet kwantificeren. Ik weet niet wat het is. We hebben lang gezocht. De waarheid is dat je NMO kunt vinden in heel veel verschillende populaties over de hele wereld, zelfs in veel ongelijksoortige genetische groepen. Er is dus geen enkel gen dat er vatbaar voor is, maar het lijkt in het algemeen in auto-immuniteit te werken. Nu, MOG is in dat opzicht een beetje anders omdat we niet veel overlappende auto-immuniteit zien. En dus weet ik ook niet waardoor dat komt. We hebben nog steeds niet eens patiëntenfamilies met twee of meer mensen met MOG. We voeren tests uit in het lab om te kijken naar reactiviteit die afhankelijk is van achtergrondgenetica en tot nu toe lijkt het niet afhankelijk te zijn van genetica, er is nog meer werk aan de winkel, maar dat is in ieder geval mijn voorlopige hypothese.

Dr. GG deFiebre: [00:16:16] Geweldig bedankt. En dan Dr. Flanagan acute aanval, waarom herstellen sommige mensen spontaan en anderen niet? Weten we waarom dat gebeurt?

Dr. Eoin P. Flanagan: [00:16:30] Het is moeilijk te weten. Ja, we weten niet waarom. We weten wat de verschillende ziekten die myelitis veroorzaken, dat er verschillen in uitkomst kunnen zijn. Het aquaporine-4-antilichaam, positieve NMOSD, heeft bijvoorbeeld de neiging om een ​​slechter resultaat te hebben en het kan ook afhangen van het type behandeling dat u krijgt. Wat we in het algemeen steeds vaker zien bij de aquaporine-4-antilichaammyelitis, is dat de plasma-uitwisseling zeer effectief lijkt te zijn en hoe eerder hoe beter. Als u een acute aanval krijgt, wilt u echt aandringen om te zien of u mogelijk deze plasma-uitwisselingsbehandeling kunt krijgen, omdat dit echt van invloed kan zijn op het herstel. Er zijn dus een aantal van dat soort factoren en met het MOG-antilichaam is het herstel meestal een beetje beter en met MS is het meestal milder met ook een beter herstel. Het hangt dus een beetje af van het type ziekte. Er kunnen ook andere factoren zijn, zoals raciale factoren. Ik weet dat Dr. Levy enkele onderzoeken heeft gedaan waaruit blijkt dat Afro-Amerikanen een slechtere uitkomst kunnen hebben en we weten niet de exacte redenen daarvoor. Maar het benadrukt wel het belang van het echt proberen om die patiënten te behandelen en ook agressief.

Dr. GG deFiebre: [00:17:37] Dank je. En dan dr. Pardo, wat veroorzaakt of beïnvloedt iemand met seropositieve NMO om na de aanval of enige tijd na behandelingen seronegatief te worden?

Dr. Carlos A. Pardo: [00:17:50] Het spijt me, ik heb het laatste deel van de vraag gemist. Dus, vind je het erg om het nog een keer te herhalen?

Dr. GG deFiebre: [00:17:58] Wat veroorzaakt of beïnvloedt iemand die mogelijk seropositief is, zodat ze het aquaporine-4-antilichaam hebben en vervolgens seronegatief worden? Gebeurt dit na gebeurtenissen na tijd of wanneer zien we dit gebeuren?

Dr. Carlos A. Pardo: [00:18:14] Laat me zien of ik het goed heb begrepen, de vraag is patiënten die seropositief zijn en vervolgens seronegatief worden. Dus ik neem aan dat dit vooral komt omdat de behandeling die werd geïmplementeerd en uiteraard ofwel plasmaverandering of interventies met immunosuppressieve medicatie waarschijnlijk de reactiviteit van die antilichamen zullen verminderen. Maar ik weet niet of dr. Levy hier misschien meer ervaring mee heeft, Michael.

Dr Michael Levy: [00:18:45] Ja. Met aquaporin-4 is het zeer zeldzaam om seropositiviteit te verliezen. We hebben het een paar keer gezien en ik ben altijd sceptisch als patiënten het tegen me zeggen en het me dan laten zien en ik heb zoiets van: "Ik weet nog steeds niet of ik dat geloof of niet." Maar met MOG zien we het nogal wat. We hebben de neiging om het te zien als de ziekte jarenlang stil blijft, misschien 3, 4, 5 jaar en geen terugval heeft, zelfs niet met behandeling, zolang er geen ziekteactiviteit is, dan heeft het MOG-antilichaam de neiging om weg te gaan, en we denken dat dat geassocieerd is met een lager risico op terugval.

Dr. Carlos A. Pardo: [00:19:24] Er is dus één belangrijk aspect, en deze vraag brengt eigenlijk een heel belangrijke vraag met zich mee die ik zal stellen aan elke deelnemer aan deze rondetafel, in de neurologie is het zeer zeldzaam om antilichaambanden te volgen als uitkomstmaat van de ziekteactiviteit. Ik denk dat we ons als neurologen waarschijnlijk vooral bezighouden met de klinische situatie waarin het antilichaam moe wordt en ik zal de deur openen voor Tammy, Michael en Eoin om hun mening hierover te geven, omdat dit belangrijk is voor patiënten en familie om te begrijpen.

Dr Tammy Smith: [00:20:04] Ja, ik ben het er helemaal mee eens dat het volgen van de titers routinematig niet logisch is. Ik denk dat clinici het soms doen om te proberen zichzelf gerust te stellen dat ze een of andere uitkomst hebben, maar met de behandelingen die ze nastreven, maar echt het strakkere antilichaam komt niet noodzakelijkerwijs overeen met het klinische beeld. En dus kan het erg misleidend zijn.

Dr Michael Levy: [00:20:26] Ja, ik gebruik het alleen in een ondersteunende rol. Als patiënten jarenlang echt in remissie zijn, willen ze van de behandeling af. Het is de moeite waard om gewoon die bevestiging te krijgen dat de dingen echt tot rust zijn gekomen en dat ik me dan meer op mijn gemak voel als ik ze van de medicijnen afneem.

Dr. Eoin P. Flanagan: [00:20:41] Ja, daar ben ik het helemaal mee eens. En ik denk dat alle onderzoeken die zijn gedaan om de antilichamen te volgen, erg variabel zijn hoe het in de loop van de tijd gaat. Dus ik denk dat je veel beter af bent als je klinisch volgt.

Dr. GG deFiebre: [00:20:55] Dank je. En zo zijn we aan het einde van onze tijd. Ik wilde gewoon wat laatste gedachten of opmerkingen openen voordat we eindigen.

Dr. Eoin P. Flanagan: [00:21:04] Ik wil alle deelnemers bedanken die betrokken zijn bij onderzoek en die ons echt hebben geholpen veel te leren over deze ziekten en er komen echt veel goede behandelingen aan. Dus ik denk dat de toekomst voor hen allemaal rooskleurig is.

Dr Michael Levy: [00:21:16] Dank aan de SRNA voor het mogelijk maken van dat onderzoek.

Dr Tammy Smith: [00:21:22] Bedankt voor de uitnodiging en het is geweldig om patiënten te zien die meer willen weten over hun ziekte en willen deelnemen aan hun zorg. Het is echt geweldig om er deel van uit te maken. Bedankt.

Dr. Carlos A. Pardo: [00:21:33] En ik zal alle families en patiënten bedanken elke keer dat je ermee instemt deel te nemen aan onderzoek, draag je alleen bij aan ons begrip van de ziekte, maar je helpt vele, vele tientallen mensen met alle van deze ziekten. En participatieonderzoek is uiterst cruciaal voor het begrijpen van een ziekte en uiteraard voor het creëren en vaststellen van nieuwe behandelingen. Dus bedankt voor uw deelname aan het onderzoek.

Dr. GG deFiebre: [00:22:00] En heel erg bedankt voor jullie toespraken vandaag en voor jullie deelname aan de Q&A. We stellen het zeer op prijs. Dus dankjewel.