[00:00:05] Dr Benjamin Greenberg: Terwijl we de verschillende managementkwesties hebben doorgenomen, of het nu gaat om pijn, spasticiteit en dergelijke, heeft iedereen in de kamer een persoon die door een van deze aandoeningen is getroffen, een ander patroon van symptomen heeft waaraan ze lijden en voor veel onze gemeenschap, wanneer ontsteking optreedt in bepaalde delen van het zenuwstelsel, kan de ademhaling worden beïnvloed. En dit is iets dat we met echt pijnlijke details zagen tijdens de uitbraken van acute slappe myelitis in 2014 en 2016 en '18. En waar we nu naar uitkijken en een klein voorproefje ervan zien gebeuren terwijl we spreken in het hele land. In de voorhoede van het werk bij AFM stond Dr. Keith Van Haren, die bij ons komt van Stanford University, die in samenwerking met Carol Glaser, zelfs vóór de uitbraak van 2014, patiënten zag en identificeerde voor wat we nu zouden classificeren als acute slappe myelitis. En we zijn heel blij dat Keith vandaag bij ons kon komen om te praten over de respiratoire complicaties van acute slappe myelitis en wat zijn ervaring was. Dus, Keith, het is allemaal van jou.

[00:01:06] Dr Keith Van Haren: Hoi. Ja, bedankt voor de uitnodiging, blij om hier te zijn. Ik ben kinderneuroloog en kinderimmunoloog aan Stanford. En ik zal het hebben over ademhalingscomplicaties. Ik heb geen echte financiële onthullingen te maken. Mijn grootste onthulling is dat ik geen ademhalingsspecialist ben. Dus ik spreek vanuit het perspectief van een neuroloog die door de lens van een neurologische aandoening kijkt naar ademhalingscomplicaties en ik ga een aantal dingen bespreken waarvan we slechts een klein beetje inleidende gegevens voor ons hebben. Dus ik zal dat voorbehoud maken als we erbij komen. Dus, om wat achtergrondinformatie over AFM te geven, aangezien we er nog niet al te veel over hebben gezegd, dit is de algemene ervaring voor personen die AFM ervaren, is dat ze meestal een respiratoir of infectieus prodroom hebben, gevolgd door een periode van herstel en daarna gevolgd door een periode van neurologische zwakte. Zwakte is uniek omdat het slappe zwakte is, het grootste deel van dit syndroom dat we in de neurologie zien en die letsel of aan het centrale zenuwstelsel veroorzaken, veroorzaakt spasticiteit, zoals vermeld in de twee eerdere gesprekken. Dit veroorzaakt slapheid, wat gewoon een soort slapheid betekent.

[00:02:39] En dat is wat dit syndroom gedeeltelijk kenmerkt. Dus naast deze zwakte van de armen en benen en soms het gezicht kan er ook sprake zijn van ademhalingszwakte. Dus de zwakte van de ademhalingsspieren, met name van het middenrif. En dit kan echt gevaarlijk worden. Het is een van de redenen waarom we acute slappe myelitis behandelen als een neurologische noodsituatie, in tegenstelling tot sommige andere syndromen, we zien waar we het urgent vinden, maar we hoeven patiënten niet rechtstreeks naar de IC te verplaatsen voor monitoring. Hier wordt dit gevaarlijk en bij een aanzienlijk aantal patiënten. Dus die periode van de meeste patiënten gaat voorbij en ze herstellen van de acute ademhalingsaandoening en dat is wat we allemaal het beste weten als een neurologiegemeenschap op een intensive care-gemeenschap, maar zoals ik aan het einde hier zinspeel, doen we dat niet Ik ken het soort langetermijngebied niet zo goed, of we hebben het niet zo goed beschreven.

[00:03:43] Ik denk dat er waarschijnlijk meer voor ons is om te leren. Dus bij patiënten met acute slappe myelitis is er een kenmerkende verwonding van de centrale grijze stof van het ruggenmerg en dit tast specifiek de neuronen in de wervelkolom aan die de spieren aansturen op het niveau van de spieren. En dit is slechts een dia uit het Californische cohort van patiënten tussen 2012-2015. Maar waar ik hier op wijs, is dat dit soort omgekeerde staafdiagram hier laat zien waar de meeste laesies in onze patiëntengroep zich voordeden. En ik heb de C3, 4, 5 gemarkeerd op cervicaal niveau 3, 4, 5. Dat zijn de zenuwwortels die uit die delen van het ruggenmerg komen. Die innerveren de nervus phrenicus, en de nervus phrenicus is wat het middenrif aandrijft.

[00:04:49] Dus als je die zenuwen verwondt, kun je de ademhaling belemmeren en dit is een veel voorkomende en gevaarlijke complicatie. Voor sommige personen is het een zeer ernstige verwonding van deze zenuwen, voor anderen is het mild en kan het herstellen. Maar dit is opnieuw wat acute slappe myelitis tot een neurologische noodsituatie maakt. Dus, ademhalingsondersteuning tijdens ziekenhuisopname, daar weten we het meeste van. En van verschillende cohorten die we vandaag hebben om te zeggen: "Nou, het is gebruikelijk." We hebben dus een Californisch cohort waar ongeveer 30% geïntubeerd was en mechanische ventilatie nodig had. En dan het nationale Amerikaanse cohort in 2014, vergelijkbare aantallen in 2015 tot 2017, we hebben ongeveer 30%. Nogmaals, in het Nationale Cohort van 2018 hadden we ongeveer een kwart van de patiënten. Dus we hebben het hier over een grote groep patiënten die dit ervaren en Carlos, die hier deze week bij de bijeenkomst is, heeft geweldig werk verricht door samen met team Owen Murphy en een groep anderen richtlijnen voor acuut slappe myelitis. En ze omvatten de zorg voor ademhalingscomplicaties.

[00:06:21] En dus in de acute setting is het belangrijkste om van tevoren te weten dat u patiënten moet stabiliseren voor triage en patiënten moet stabiliseren op de mogelijkheid van ademhalingsinsufficiëntie. En er zijn hier behoorlijk gedetailleerde richtlijnen over acuut beheer. Die omvatten het regelmatig monitoren van de ademhalingsfunctie, het handhaven van specifieke drempels voor intubatie en beademing. Ik zal zeggen dat we doorgaans verwachten dat patiënten hier doorheen gaan en als ze ademhalingsondersteuning nodig hebben, is dit vaker tijdelijk en herstellen velen daarna, maar voor een deel van de patiënten is dat niet het geval. Het vereist langdurige ademhalingsondersteuning. En ik zou zeggen dat de periode na ziekenhuisopname het deel is waar we echt meer informatie over nodig hebben. We hebben nog geen goede vervolgrichtlijnen. En dus zal ik... Er was een zaak die dit voor mij op de voorgrond bracht. 

[00:07:29] Dat was vaak het geval, het zijn een patiënt en een familie die ons vertellen wat er echt moet gebeuren. En dit is een jonge man die een redelijk typisch verloop had, behalve misschien hoe goed hij herstelde. Hij had bijna volledige slappe verlamming van alle vier de extremiteiten met respiratoire insufficiëntie. En hij herstelde ongewoon goed gedurende een periode van twee maanden. Toen we hem naar de afkickkliniek stuurden, had hij BiPap alleen 's nachts nodig. En dan denk ik dat hij destijds, ergens tijdens de ontwenningskuur, blijkbaar van de nachtelijke BiPap werd gehaald en naar huis werd gestuurd en toen verstreek de tijd, hij werd gevolgd in verschillende klinieken en op een dag kwam hij naar mij toe en vader was, denk ik redelijk overstuur en de jongeman was naar de universiteit gegaan en had een zware nacht gedronken en zijn kamergenoten hadden gemerkt dat hij zeer onregelmatig ademde en naar de eerste hulp gebracht waar hij was. Ik moet specificeren, hij was een ongelooflijke atleet, was in bijna elk aspect zeer goed hersteld. En dus deed ik het gewoon functioneel geweldig en fysiek en intellectueel op de universiteit. 

[00:08:51] Dus ze waren enigszins verrast toen ze ontdekten dat hij echt ernstige slaapapneu had, dus werd hij geëvalueerd in zijn plaatselijk universitair medisch centrum, en ze diagnosticeerden echt ernstige slaapapneu. Hij werd aan een BiPap-machine gelegd en deed het daarna heel goed. Daarna was hij veel minder vermoeid en slaperig en de vader kwam binnen en zei: “Luister, waarom is dit niet opgemerkt, hoe is mijn zoon hiermee naar huis gestuurd? Is dit al langer aan de gang?” En ik zei: "Waarschijnlijk wel." En dit was de eerste patiënt die ik op deze manier heb gezien, en ik vraag rond of andere collega's dit hebben gezien en het was niet iets dat vaak terugkwam, maar er was een andere patiënt die ik daarna zag en ik zei: "Oké, er is niet zo ernstig als deze. Maar ik zei: "Er is iets aan de hand, we moeten wat verder kijken." Dus ik had destijds een geweldige geneeskundestudent, dit is Razina, ze is nu bij MGH, trouwens, Michael, en Anastasia, ze zit daar op kinderneurologie, ze is geweldig. Ik raad ten zeerste aan om haar te proberen te rekruteren voor uw klinieken. Maar zij en ik hebben met een deel van ons team een ​​mooie casusreeks samengesteld en ons doel was om het acute en posthospitalisatieverloop van acute slappe myelitis te beschrijven. En we hadden een vrij klein cohort van slechts ongeveer 20 patiënten, maar de helft van hen had ademhalingscomplicaties, gedefinieerd door aanvullende zuurstofintubatie of soortgelijke kenmerken. En dan is het onderdeel waar ik uw aandacht op wil vestigen in deze lange tafel de zorg na ziekenhuisopname.

[00:10:39] En specifiek wil ik erop wijzen dat verschillende van de patiënten na hun acute zorg slaaponderzoeken hebben ondergaan en dat een aanzienlijk aantal van hen centrale en obstructieve slaapapneu had. Dus wat we hier centrale hyperventilatie noemen. Dus, een van onze patiënten was deze die een geval van schildwacht was en daarna een follow-up die ik heb gezien en die ik destijds niet eens helemaal herkende, maar ik wil er ook op wijzen dat verschillende patiënten die dat niet waren in de respiratoire complicatiegroep had na ziekenhuisopname respiratoire complicaties, voornamelijk astma-aanvallen. En er is al een grote kans op astma bij de kinderen met AFM, het lijkt gewoon een van de risicofactoren te zijn voor het ontwikkelen van acute slappe myelitis. Ik denk dat het grotere punt hier was dat er waarschijnlijker een respiratoir verhaal is voor zorg van goede kwaliteit voor deze kinderen, meestal kinderen. En ik denk dat dit een goede plek voor ons is om terug te gaan en het van dichterbij te bekijken. 

[00:11:50] Dus ik denk dat we waarschijnlijk niet genoeg verwijzingen voor deze kinderen aanbieden en ze niet zo goed mogelijk screenen. En ik denk dat dit een goede plek voor ons is om verder na te denken. Dit zijn de drie kinderen die ik zag met het centrale hyperventilatiesyndroom. Ik wijs deze specifiek omdat ik er niet echt op was afgestemd. Ik ben geen slaapspecialist, ik ben geen ademhalingsspecialist, maar deze drie kinderen hadden betekenisvolle complicaties. Geen van hen, zou ik zeggen, had langdurige intubatie. Een van hen heeft nog steeds een tracheostoma en twee van de drie hebben nog steeds ondersteuning nodig. En ik zal slechts een paar woorden zeggen over slaapapneu, dus hoe wordt het gediagnosticeerd? Nou, je hebt een slaaponderzoek nodig om het te diagnosticeren. En het slaaponderzoek houdt in dat je naar een ziekenhuis gaat, een polikliniek en je krijgt allerlei soorten elektroden op je geplakt en ze meten je ademhaling en je electorale activiteit en hoeveel zuurstof en koolstofdioxide er in en uit gaan. En ze diagnosticeren slaapapneu als uw zuurstofgehalte in het bloed gedurende een bepaalde tijd onder een bepaalde drempel daalt en uw kooldioxidegehalte te ver stijgt. En er zijn echt twee belangrijke soorten slaapapneu. 

[00:13:15] De ene wordt centrale slaapapneu genoemd wanneer het probleem ergens in de hersenen of het zenuwstelsel ontstaat. De andere is de veel vaker voorkomende vorm, die obstructieve slaapapneu wordt genoemd, het soort dat de meesten van ons zullen kennen als we 's nachts snurken en niet regelmatig ademen. En ze zijn allebei te behandelen. Laten we eens kijken. Ik denk dat ik er een heb. Ja, dus ze zijn allebei te behandelen. De ene is te behandelen met CPAP, meestal is dat de obstructieve slaapapneu. Maar de centrale slaapapneu waar we het hier over hebben is te behandelen met... Het is een vergelijkbaar apparaat. Het heeft slechts een paar andere instellingen genaamd BiPap. We zullen hier alleen toevoegen dat voor degenen die zich afvragen wat centrale slaapapneu is en waarom het deze patiënten met AFM overkomt, en ik zou zeggen dat het waarschijnlijk slechts een algemene complicatie is van neuromusculaire zwakte. Er kan hier meer aan de anatomische associatie zijn. Ik dacht van wel, maar we vonden er geen in ons onderzoek, maar het komt veel voor bij neuromusculaire aandoeningen en het werd in de historische literatuur vermeld als een zeldzame complicatie van poliomyelitis. En ik vermoed dat we waarschijnlijk een aantal kinderen missen die dit misschien hebben, die AFM hebben gehad, maar ik verwacht niet dat het gebruikelijk is, maar ik denk dat het een van deze dingen is die belangrijk is en het leven van kinderen kan beïnvloeden omdat het kan hun nachtelijke oxygenatie en hun slaapniveau beïnvloeden, en hun vermoeidheid, en het kan potentieel gevaarlijk zijn. Dus ik denk dat we ernaar moeten zoeken. Ik zou zeggen om terug te gaan naar een soort groter verhaal hier.

[00:14:57] Dus, ambulante behandeling van ademhalingsaanbevelingscomplicaties, welke dan ook, we hebben hier nog niet echt richtlijnen voor. Ik zou zeggen dat we kunnen zeggen dat ze nog in ontwikkeling zijn. Ik denk dat er meer poliklinische evaluatie door een longarts moet worden overwogen, dus dat is een ademhalingsspecialist. Ik zou zeggen dat we dit waarschijnlijk moeten overwegen bij de meeste misschien wel alle patiënten met een hoge cervicale koordlaesie en zeker bij iedereen die is geïntubeerd en dan voor degenen die slaapstoornissen in de ademhaling of grappige slaapgeluiden hebben ervaren of zich misschien afvragen of ze gewoon nieuwsgierig zijn in het algemeen , Ik denk dat het de moeite waard is om hierover met uw lokale neuroloog en longarts te praten. Om het echt te diagnosticeren, heb je een slaaponderzoek nodig, maar dat kan geschikt zijn. 

[00:15:51] Oké, om het samen te vatten, ademhalingsmoeilijkheden komen vaak voor bij AFM. Ze komen meestal voor met laesies in het hoogste cervicale koord. Het is wat het een neurologische noodsituatie maakt en waarom we zoveel zorg besteden aan triage. Tijdens poliklinische ziekenhuisopnames denk ik dat we pulmonale follow-ups moeten overwegen voor meer patiënten dan niet. En ik denk dat abnormale ademhaling tijdens de slaap kan aanhouden, zelfs als andere luchtwegsymptomen zijn verdwenen. We kunnen dus jonge mensen hebben die er in alle andere opzichten heel gezond uitzien, en ze kunnen een slaapstoornis met ademhalen hebben die onopgemerkt doorgaat, zoals het geval is bij een van onze patiënten. En ik denk dat hiernaar vragen misschien iets is waar we meer over kunnen nadenken en overwegen wanneer slaapverwijzing nodig is. Dus zelfs onder onze patiënten zonder respiratoire complicaties in de intramurale setting, kunnen we er meer hebben in de poliklinische setting. Dus nog een goede reden voor verwijzing naar longartsen. En dat is het. Ik wil de Siegel Rare Neuroimmune Association bedanken. Het is een geweldige ontmoeting geweest. Ik heb er echt van genoten. Dus bedankt voor het hosten. Bedankt voor het uitnodigen. Het was echt een genot om de verhalen van mensen en de discussie te horen, dus ik ben blij om hier vragen te beantwoorden. Dit is een beetje een obscuur onderwerp. Maar ja, bedankt. Doe Maar.

[00:17:26] Publiek lid 1: Dus, was een van de majoors, laat me dit anders formuleren: “Vermoeidheid is iets dat ik zie bij mijn kind dat AFM heeft. En ze sprak gisteren, en ze lijkt het heel goed te doen. Is dit iets waar we naar moeten kijken of? En natuurlijk–

[00:17:52] Dr Keith Van Haren: Nou, ja, ik zal beginnen met te oefenen dat vermoeidheid een van de complicaties is die wij als medische gemeenschap het moeilijkst kunnen beoordelen en behandelen en dat het veel verschillende oorzaken kan hebben. En het is een van de dingen die ik vind - ik zal tegen patiënten zeggen, ik beschouw het als fundamenteel, als je moe bent, kun je niets anders doen of als je pijn hebt, kun je niets doen. Het is een van deze echt fundamentele, als je het hebt, verstoort het elk ander deel van het leven. Vermoeidheid is echt belangrijk. Het beoordelen ervan is moeilijk. Ik denk wel als neuroloog, vooral bij kinderen. Bij volwassenen denken we veel vaker aan obstructieve slaapapneu. Bij kinderen doen we dat niet omdat typisch obstructieve slaapapneu voortkomt uit andere soorten volwassen complicaties en kinderen minder vaak voorkomen. 

[00:18:49] Dus, zou het relevant kunnen zijn voor de zaak van uw dochter? Het zou zeker kunnen. Ik denk dat de vragen die je aan je dochter moet stellen, is ze 's ochtends meer moe, wordt ze moe wakker? En ik denk dat het een mogelijkheid is om dat met de neuroloog te bespreken, als... ik kan me niets van hem herinneren, het spijt me als ze als patiënt is geïntubeerd. En dus kan het haar ook een hoog risico op slaapstoornissen opleveren. Dus het zou kunnen zijn en om daar echt achter te komen, heb je een slaaponderzoek nodig om dat op te lossen.

[00:19:33] Toehoorder: Is er een bepaald slaaponderzoek dat anders is dan een ander? Ik heb er een meegemaakt en ze stuurden me naar huis met dit kleine ding en ik deed het aan en ja, ik kreeg een CPAP, buiten de deal. Maar zijn dit kinderen of is dit in een ziekenhuisomgeving? Geeft u daar de voorkeur aan in plaats van de take home kit of?

[00:19:55] Dr Keith Van Haren: Ja, dat is een goede vraag. Ik denk dat ze behoorlijk gestandaardiseerd zijn. Ze hebben misschien de mogelijkheid om ze in verschillende omgevingen te doen. Een thuissituatie of een soort ziekenhuisomgeving. En meestal hebben de kinderziekenhuizen hun eigen speciale opzet, omdat kinderen niet gewend zijn om alleen in een kamer te slapen en ze misschien een beetje ouderlijk gezelschap nodig hebben. Maar als u bent doorverwezen naar een slaapspecialist voor kinderen, of voor tieners, kan een slaapspecialist voor volwassenen volstaan, maar zij zouden de persoon klaarstomen voor het juiste apparaat. Voor zover ik weet lijken de slaaponderzoeken die gedaan worden allemaal sterk op elkaar. Wat verschilt misschien de interpretatie. 

[00:20:42] Publiek lid 2: Een vraag die online binnenkwam. Dr Van Haren. Zijn er gevallen waarin de patiënt geen ademhalingssymptomen had op het moment van ziekenhuisopname, maar sommige ademhalingscomplicaties kwamen jaren later op?

[00:20:55] Dr Keith Van Haren: Ja, ik zal dat voorbehoud maken door te zeggen dat ze meer met astma te maken hadden en af ​​en toe met longontsteking te maken hadden. Dus of ze waar waren, ze waren misschien niet direct gerelateerd aan de acute slappe myelitis-gebeurtenis. Maar alleen om personen met acute slappe myelitis te identificeren of te markeren. Gewoon in het algemeen risico lopen op ademhalingscomplicaties en nodig zijn om contact te maken met een longarts, is waarschijnlijk een goede standaard van zorg die daar wordt aangeboden. We hadden geen patiënten in ons zeer kleine cohort met een slaapstoornis met ademhaling die waarschijnlijk niet aanwezig was tijdens de eerste ziekenhuisopname. Ik denk dat ze allemaal slaapstoornissen hadden tijdens hun ziekenhuisopname. Bij sommige was de triage beter dan bij andere. Maar ja, een goede gedachte tegen vermoeidheid. Als vermoeidheid aanwezig is, denk ik dat het overwegen waard is. Nou, heel erg bedankt.

[00:22:05] Dr Benjamin Greenberg: Oké, bedankt Keith en iedereen bedankt voor de geweldige discussies vanmorgen. Dus, laat me, net voordat iedereen naar buiten rent om te lunchen, laat me je vertellen hoe het vanaf hier gaat werken. Dus de lunch is aan de andere kant van de gang in de Los Angeles-kamer. En als je na de lunch naar je agenda kijkt, onze breakout-sessies. Dus als je naar de schema's kijkt, zijn er drie tracks. Elke track heeft twee verschillende talks. Je kunt van het ene spoor naar het andere gaan. Dus als je de eerste talk in track één en de tweede talk in track twee wilt doen, kun je doorlopen. Track één, inclusief de overgang van ziekenhuis naar huis en later vroege revalidatiestrategieën, zal hier in deze kamer zijn. De track gericht op kindergeneeskunde, beginnend met pediatrische geestelijke gezondheid, en dan de overgang van kindertijd naar adolescentie naar volwassenheid vindt plaats in eeuw A. En de track over het opbouwen van een zorgteam, gevolgd door therapie voor het behouden van functie, vindt plaats in eeuw B Dus, wat wordt vermeld als nummer één is hier. Wat als track twee wordt vermeld, is Century B en track drie is Century A. Die beginnen allemaal stipt om 1 uur, omdat hier online delen van zijn. Dus, je hebt een stevig uur plus 30 minuten, bedankt jongens, om te lunchen, contact te maken, rond te lopen, uit te rekken. Maar we gaan alle nummers vragen om precies om half twee te beginnen. Oké, geniet van de lunch, iedereen.