Dr Olwen Murphy: [00:00:04] Dus bedankt voor de gelegenheid om vandaag te spreken. Ik ga een klein praatje houden over aandoeningen van het ruggenmerg. We gaan ons concentreren op myelitis transversa en hoe de zaken een beetje zijn geëvolueerd, zelfs niet alleen bij het concept van myelitis transversa. Mijn naam is Olwen Murphy, ik ben assistent-professor neurologie aan de Johns Hopkins.

[00:00:27] Dus dit is precies wat we vandaag kort gaan bekijken. We gaan het om te beginnen hebben over concepten rond ruggenmergaandoeningen. Daarna gaan we het hebben over hoe de zaken zich de afgelopen jaren hebben ontwikkeld van een algemene diagnose van myelitis transversa tot diagnoses van meer specifieke aandoeningen van het ruggenmerg en hoe dat mensen kan helpen. We gaan enkele belangrijke onderzoeksupdates bekijken om af te ronden.

[00:00:55] Dus myelitis transversa is een term die al heel lang bestaat. Het werd toegepast bij veel patiënten die zich in het verleden met ruggenmergaandoeningen presenteerden. Als we zelfs maar denken aan 20 of 25 jaar geleden, hadden we een zeer beperkt begrip van deze omstandigheden. Er was een idee van idiopathische myelitis transversa, wat eigenlijk de term is die wordt gebruikt als we niet weten wat de oorzaak is. En veel patiënten die problemen met het ruggenmerg vertoonden, werden bestempeld als idiopathische myelitis transversa zonder echt te begrijpen wat die aandoening was. Er was enige kennis over specifieke oorzaken van aandoeningen van het ruggenmerg, zoals multiple sclerose, neuromyelitis optica en enkele andere zeldzame aandoeningen, maar de laatste 20, 25 jaar is er veel veranderd.

[00:01:50] We hebben nu veel specifieke markers van diagnoses ontwikkeld die we in de klinische setting kunnen stellen. Een van de eerste vorderingen werd gemaakt met de identificatie van aquaporine-4-antilichamen in de vroege jaren 2000. En dat stelde ons in staat om bij veel patiënten meer specifiek de diagnose neuromyelitis optica te stellen, waardoor een belangrijke behandeling mogelijk was. In de loop van de tijd zijn er meer antilichaammarkers of bloedtesten geïdentificeerd om specifieke ontstekingsaandoeningen te kunnen diagnosticeren, zoals MOG of myeline-oligodendrocyten, een eiwit, evenals zeldzame aandoeningen zoals GFAP en andere antilichamen.

[00:02:24] Sarcoïdose is nu een belangrijke erkende oorzaak van inflammatoire myelopathie en we zijn veel beter geworden in het diagnosticeren hiervan. En dan, heel belangrijk, wordt erkend dat er eigenlijk veel niet-inflammatoire oorzaken zijn van ruggenmergaandoeningen die kunnen worden aangezien voor myelitis transversa. En het is belangrijk om deze te differentiëren in de klinische setting.

[00:02:47] En dan kun je zien dat onze cirkel van idiopathische diagnoses de afgelopen 20 jaar echt kleiner is geworden, omdat we veel beter zijn geworden in het identificeren van een specifieke oorzaak. We zouden hopen dat bij de overgrote meerderheid van de patiënten nu een inflammatoire myelopathie of zelfs een niet-inflammatoire myelopathie aanwezig is. Myelopathie is gewoon de term die we gebruiken voor aandoeningen van het ruggenmerg in medische zin. Dat we echt beter kunnen worden in het stellen van een specifieke diagnose in plaats van simpelweg te zeggen dat dit iets idiopathisch of onbekends is.

[00:03:23] AFM is natuurlijk essentieel om ook te vermelden, omdat dit een zeer belangrijke diagnose is die de afgelopen jaren naar voren is gekomen en natuurlijk kunnen veel mensen in het publiek of hun familieleden zijn geweest getroffen door de AFM. Dus hoe komen we tot deze meer specifieke diagnoses? Welnu, het eerste element is natuurlijk wat essentieel is bij alle medische diagnoses. We moeten goederenhistorie afnemen, de persoon vragen wat er precies met hem is gebeurd, en het neurologisch onderzoek. Het volgende element is MRI, het is echt essentieel bij het stellen van een duidelijke diagnose van de ruggenmergaandoening en de resolutie van MRI is de laatste decennia veel beter geworden, omdat we echt met veel betere nauwkeurigheid precies kunnen zien wat daar aan de hand is.

[00:04:10] En dan zijn er ook laboratoriumtests ontwikkeld, zoals we al zeiden, zoals de Aquaporin-4-antilichamen en de MOG-antilichamen. Door deze dingen aan elkaar te koppelen, krijgt u dus de stukjes van een foto die ons kunnen helpen een nauwkeurige diagnose bij een individu te stellen. We willen minder zijn zoals "Sherlock Holmes", en gissen en dingen afleiden, en we willen meer zijn zoals de doktoren in "Grey's Anatomy" en tot een duidelijke, nauwkeurige diagnose komen voor elke patiënt. En met deze aanpak kunnen we ruggenmergaandoeningen of myelopathieën veel nauwkeuriger opsporen. We hebben dus twee brede categorieën. We hebben inflammatoire myelopathieën, dit omvat zaken als aquaporine-4, MOG-aandoeningen, infectieuze myelopathieën, ruggenmergaandoeningen zoals acute slappe myelitis, sarcoïdose, multiple sclerose en vele andere zeldzame aandoeningen.

[00:05:06] En dan hebben we nog de belangrijke categorie niet-inflammatoire aandoeningen, die steeds meer erkend wordt. Dus er zijn beroertes van het ruggenmerg, er zijn vasculaire misvormingen in het ruggenmerg en vervolgens compressie van het ruggenmerg door omliggende structuren en andere zeldzame aandoeningen. Dus nu moeten we nadenken wanneer een patiënt de deur binnenkomt met symptomen van het ruggenmerg, met misschien gevoelloosheid, zwakte, blaas, door alle stoornissen, we moeten denken aan deze storing of algoritme in ons hoofd. Kunnen we het verdelen in een inflammatoire of niet-inflammatoire oorzaak? En kunnen we dan specifieker zijn in wat precies de oorzaak is? En we hebben deze benadering de afgelopen jaren gevolgd in het Johns Hopkins Myelitis & Myelopathy Center en proberen echt tot een nauwkeurigere diagnose te komen.

[00:05:57] En we hebben onlangs deze studie samengesteld met behulp van het SRNA, gebaseerd op wat er werkelijk is gebeurd met de mensen die onze kliniek de afgelopen 10 jaar hebben bezocht. Hoe hebben we meer kunnen zijn specifiek met hun diagnose. En in feite ontdekten we dat hoewel al deze patiënten naar onze kliniek werden verwezen met de diagnose "myelitis transversa", ze myelitis transversa werden genoemd. Toen we echt naar beneden gingen, deden we een goede anamnese, neurologisch onderzoek, MRI-scans en laboratoriumtests, en soms verdere tests, en specifieke patiënten. We ontdekten dat ongeveer 1/3 van de patiënten zelfs helemaal geen ontstekingsaandoening hadden, en dat ze een niet-inflammatoire aandoening hadden, zoals een beroerte van het ruggenmerg, een structurele aandoening zoals mechanische compressie van het ruggenmerg. Wel vonden we dat ongeveer 2/3 van de patiënten een ontstekingsaandoening had. Maar in feite hadden veel van deze patiënten daadwerkelijk multiple sclerose, wat gemakkelijker te diagnosticeren zou moeten zijn dan sommige van de zeldzamere dingen.

[00:07:05] Als we ons verdiepen in dingen, keken we naar dingen als neurale myelitis optica, sarcoïdose, acute slappe myelitis. Toen we eenmaal in staat waren om mensen in al die aandoeningen te categoriseren, was uiteindelijk slechts 12% van de inflammatoire aandoeningen daadwerkelijk een idiopathische of onbekende diagnose. Dus ik denk dat dit een goede verbetering is en een weerspiegeling van waar de zaken de afgelopen jaren zijn gekomen, dat we nu een duidelijke, nauwkeurige diagnose stellen bij de overgrote meerderheid van de patiënten en we konden nadenken over deze studie en hoe de uitsplitsing van deze stoornissen over de leeftijdsgroepen kan een belangrijke klinische aanwijzing zijn. We ontdekten dus dat sommige aandoeningen vaker voorkwamen bij kinderen, bijvoorbeeld infectie-geassocieerde aandoeningen van het ruggenmerg, zoals acute slappe myelitis.

[00:07:58] We ontdekten ook dat andere aandoeningen, zoals vasculaire misvormingen van het ruggenmerg en beroertes van het ruggenmerg, veel vaker voorkwamen bij iets oudere leeftijdsgroepen, bijvoorbeeld bij mensen van in de vijftig en zestig. Dan kunnen we kijken hoe de symptomen evolueren, wat een andere nuttige klinische aanwijzing is. Dus als iemand op de afdeling spoedeisende hulp komt en een zeer snelle evolutie van zijn symptomen heeft ervaren, het ene moment kan hij lopen en een paar uur later zijn zijn benen bijvoorbeeld verlamd, dan zouden we moeten denken aan specifieke problemen zoals een beroerte van het ruggenmerg. Aan de andere kant, als iemand naar het ziekenhuis komt en symptomen heeft ontwikkeld gedurende bijvoorbeeld vier weken of zes weken, moeten we denken aan ontstekingsaandoeningen zoals sarcoïdose of idiopathische vormen van myelitis.

[00:08:54] En waarom is dit belangrijk? Welnu, het is echt cruciaal voor ons om te proberen de aandoeningen te differentiëren, omdat we nu in het tijdperk van de moderne geneeskunde zijn waar we veel betere behandelingen hebben voor ruggenmergproblemen. In het verleden waren er mogelijk geen specifieke behandelingen voor een van deze aandoeningen. Je zou dus kunnen stellen dat het niet zoveel uitmaakte of iemand de verkeerde diagnose kreeg, het niet noodzakelijkerwijs van invloed was op de behandeling die hij kreeg. Maar nu zijn we in het tijdperk waarin we acute behandelingen voor deze aandoeningen hebben, en in sommige gevallen preventieve behandelingen om verdere aanvallen van ontstekingsaandoeningen te voorkomen. Dus door een ijverige aanpak te volgen om dingen beter te diagnosticeren, hopen we dat dit op de lange termijn zal resulteren in betere resultaten voor de belangrijkste mensen, namelijk de mensen die daadwerkelijk door deze aandoeningen worden getroffen.

[00:09:44] En dus ga ik nu enkele van de recente ontwikkelingen bekijken die zich in het onderzoek hebben voorgedaan en die dit veld verder vooruit kunnen helpen. Er zijn onlangs interessante artikelen gepubliceerd over op het immuunsysteem gebaseerde therapieën voor MOG-geassocieerde aandoeningen. Dit is dus een inflammatoire aandoening die aanvallen veroorzaakt in het ruggenmerg, of in de oogzenuwen, of zelfs in de hersenen zelf. Patiënten kunnen een breed scala aan symptomen hebben en ze kunnen één aanval hebben, of ze kunnen meerdere aanvallen hebben. Dit is vaak een aandoening die voorkomt bij kinderen of bij jonge volwassenen, maar kan op elke leeftijd voorkomen. Het is dus belangrijk voor veel mensen in onze gemeenschap en het is een interessante aandoening omdat het niet reageert op veel voorkomende immuuntherapieën die we misschien gebruiken voor andere chronische neurologische aandoeningen. En er was een studie gepubliceerd die aantoonde dat misschien een van de meer veelbelovende behandelingen voor deze mensen intraveneuze immunoglobulinetherapie zou zijn, wat een op infusie gebaseerde behandeling is, en kan helpen verdere aanvallen van de aandoening te voorkomen en mensen in staat te stellen een gezonder leven te leiden. .

[00:11:00] Aan de andere kant van therapieën hebben we aquaporine-4-geassocieerde aandoeningen. Dus dit is neuromyelitis optica, nogmaals, kan veel leden van onze gemeenschap treffen. Er is de afgelopen jaren een enorme uitbreiding geweest van specifieke behandelingen voor neuromyelitis optica, en we hebben nu door de FDA goedgekeurde therapieën om verdere aanvallen van de aandoening te voorkomen, waaronder Eculizumab, en er zijn nu gegevens verschenen over de veiligheid en werkzaamheid op langere termijn van deze behandeling, wat suggereert dat het een goed veiligheidsprofiel heeft en een effectieve behandeling is voor aquaporine-4-geassocieerde neuromyelitis optica, wat goed nieuws is voor mensen die mogelijk door deze ziekte worden getroffen.

[00:11:44] En dan is acute slappe myelitis een andere aandoening die veel leden van onze gemeenschap en hun families treft, en dit is een interessante aandoening die eigenlijk pas de afgelopen 10 jaar is ontstaan. Het treft vooral kinderen en kan behoorlijk ernstige verlamming van de ledematen en zelfs andere delen van het lichaam veroorzaken, zoals de ademhalingsspieren. Het wordt een polio-achtige ziekte genoemd, omdat het eigenlijk nogal lijkt op historische gevallen van polio die natuurlijk niet veel meer voorkomen, hoewel er na een lange tijd een ongebruikelijke opkomst is geweest van een paar recente gevallen van polio in Amerika.

[00:12:25] Maar acute slappe myelitis is iets dat de afgelopen jaren erg uitdagend is geweest. En een van de uitdagingen was eigenlijk hoe we een diagnose konden stellen en hoe we onze collega's in de gemeenschap konden helpen die mogelijk op de spoedeisende hulpafdelingen voor kinderen en spoedeisende zorgcentra werken. Hoe kunnen ze deze aandoening herkennen? Hoe kunnen ze een snelle diagnose stellen voor kinderen of jongeren met dit probleem om hun behandeling en revalidatie zo goed mogelijk te vergemakkelijken? Dit was dus een gezamenlijke inspanning die grotendeels werd ondersteund door de SRNA om artsen en collega's van instellingen in heel Amerika en zelfs over de hele wereld bij elkaar te brengen, en om de koppen bij elkaar te steken in termen van hoe we deze aandoening beter kunnen diagnosticeren.

[00:13:14] We hebben een reeks diagnostische criteria bedacht waarvan we denken dat ze op de lange termijn zullen helpen en de diagnose hier zullen verbeteren. En dit is belangrijk vanuit een onderzoeksperspectief, want als we onderzoeken gaan doen naar mogelijke behandelingen, bijvoorbeeld voor AFM, moeten we de aandoening correct kunnen diagnosticeren. Dit was dus een mooi resultaat van het werk van de AFM-werkgroep.

[00:13:38] En dan aan de behandelingskant van AFM, dit is opwindend nieuws voor mensen in het veld en er zijn vroege studies, dus dit zijn nog steeds laboratorium- en dierstudies die suggereren dat monoklonale antilichamen, dit zijn specifiek type van eiwitbehandelingen die in de medische setting kunnen worden gebruikt en ze kunnen effectief zijn bij het mogelijk beheersen van de ziekte van AFM en het verbeteren van een deel van de schade die het in de acute setting kan veroorzaken. Dit is dus een goede stap in de goede richting dat er dingen in wetenschappelijke zin worden ontwikkeld in termen van mogelijke behandelingen.

[00:14:21] En dan zijn er nog andere zeldzame aandoeningen van het ruggenmerg waar we nu een beter begrip van hebben, en deze zijn vaak goed te behandelen. Dus een van hen is sarcoïdose, dit kan een ontsteking van het ruggenmerg veroorzaken, kan behoorlijk slopend zijn en kan gedurende vele jaren progressief zijn voor terugkerende aandoeningen. En dus zijn we nu dankbaar dat we een beetje meer informatie hebben over sarcoïdose-geassocieerde ruggenmergaandoeningen in de afgelopen jaren, waarvan sommige in dit onderzoek konden worden samengevat. En we hopen dat mensen met sarcoïdose nu een snellere diagnose kunnen krijgen en het is een zeer behandelbare aandoening met steroïden en andere soorten op het immuunsysteem gebaseerde therapieën.

[00:15:10] En wat nog belangrijker is, we moeten de niet-inflammatoire aandoeningen differentiëren om mensen te scheiden in betere behandelingsbenaderingen. Dat is echt essentieel. En toen, een paar jaar geleden, was er een voorgesteld voedingsdiagnosecriterium voor een spontaan ruggenmerginfarct of een ruggenmergberoerte, gepubliceerd door onze collega's in de Mayo Clinic, wat een heel belangrijke ontwikkeling was en zeker kan helpen bij een snellere diagnose van dit soort aandoeningen. stoornissen.

[00:15:42] We hebben ook een andere categorie patiënten met niet-inflammatoire aandoeningen, vasculaire misvormingen van het ruggenmerg, die een ongebruikelijke aandoening zijn en vaak verkeerd worden gediagnosticeerd. Dit is iets dat we hebben vastgesteld bij veel van onze patiënten die bij Johns Hopkins aanwezig zijn. Het kan maanden of jaren duren voordat ze tot een juiste diagnose komen en ze worden vaak behandeld met andere benaderingen, zoals steroïden of immuuntherapieën, die een vasculaire malformatie niet zullen helpen en zelfs schade kunnen aanrichten. Dit was dus een belangrijk gebied voor ons om ons de afgelopen jaren op te concentreren in termen van hoe we mensen met dit probleem beter kunnen herkennen.

[00:16:27] En toen werd vorig jaar een heel belangrijk artikel gepubliceerd met de steun van de SRNA en dit was een blik op meer dan 4,000 mensen die VA-ziekenhuizen hadden bezocht met ruggenmergaandoeningen en de studie benadrukte dat en dit is nog steeds een vrij algemeen probleem. Er gaan veel mensen naar spoedeisende hulpafdelingen en klinieken met ruggenmergaandoeningen, in sommige gevallen is de diagnose juist, maar deze studie benadrukte dat veel mensen nog steeds dit soort algemene diagnose van myelitis transversa krijgen, en dat is niet het geval. altijd uitgediept in termen van het specifieke onderliggende probleem dat een betere diagnose en behandeling mogelijk maakt. Deze studie was dus belangrijk om te benadrukken hoe ver we zijn gekomen, maar ook dat we nog verder moeten gaan.

[00:17:20] En hoe ziet de toekomst eruit voor ruggenmergaandoeningen en vooral voor mensen met deze aandoeningen? We hebben zeker voortdurende verbeteringen in de diagnose die we vandaag hebben benadrukt. Het is belangrijk dat we onze toegang tot deskundige zorg ontwikkelen voor mensen in het hele land en vervolgens wereldwijd voor gebieden waar er mogelijk geen geavanceerde zorgverleners en expertise beschikbaar zijn. De groei van technologie en van telegeneeskunde is dus zeker iets waar we ons op dit gebied meer op moeten richten. Ruggenmergaandoeningen komen vaak genoeg voor, maar niet zo vaak dat veel neurologen er veel ervaring mee zullen hebben.

[00:18:06] Dus nu we specialisten hebben met expertise op dit gebied, moeten we meer nadenken over hoe we die expertise gaan overbrengen naar regio's die deze niet hebben. Als we bijvoorbeeld een patiënt hebben die zich presenteert in een staat die geen expert op dit gebied heeft, hoe kunnen we er dan het beste voor zorgen dat we beschikbaar zijn om te proberen de resultaten van iedereen in het hele land en de mondiale omgeving te verbeteren? Er zijn belangrijke vorderingen gemaakt en moeten nog komen op het gebied van ziektespecifieke behandelingen voor aandoeningen zoals acute slappe myelitis en neuromyelitis optica en MOG-geassocieerde aandoeningen, en andere. Dus ik denk dat dit een opwindend gebied is en een snel groeiend veld.

[00:18:53] Natuurlijk kunnen mensen met ruggenmergaandoeningen symptomen en in sommige gevallen een handicap hebben, en het is echt essentieel dat we langdurige ondersteuning en zorg bieden aan getroffen mensen en dat komt van een medische kant van de zaak , en ook van de psychologische kant, van het omgaan met het gezin, gezinsondersteuning, gemeenschapsondersteuning. Dit is dus echt essentieel werk op de lange termijn. Belangenbehartiging door de gemeenschap is erg belangrijk om dit gebied vooruit te helpen en natuurlijk zullen veel van onze aanwezigen hierin voorop hebben gelopen. En dan is de heilige graal van de moderne geneeskunde toch echt het voorkomen van problemen. En een element of een voorbeeld hiervan zou zijn, nu we acute slappe myelitis hebben geassocieerd, een belangrijke link naar bepaalde virussen, misschien zouden we in de toekomst vaccinatie van die virussen kunnen krijgen. En dit zou slechts één voorbeeld zijn van hoe we een belangrijke ruggenmergaandoening kunnen voorkomen.

[00:19:58] Geneeskunde is dus een opwindend gebied en ruggenmergaandoeningen zijn een opwindend gebied. We moeten niet vergeten dat vooruitgang niet van de ene op de andere dag komt. Ze vereisen de gezamenlijke inspanning van veel mensen in veel instellingen in de wereld om impactvolle veranderingen teweeg te brengen voor de mensen op het terrein. Atul Gawande is een heel belangrijke denker in de moderne geneeskunde, en ik denk dat zijn woorden hier heel toepasselijk zijn. Hij heeft opgemerkt dat we altijd hopen op de gemakkelijke oplossing, de enige simpele verandering die het probleem in een klap zal uitwissen, maar weinig dingen in het leven werken echt op deze manier. In plaats daarvan vereist succes dat je 100 kleine stapjes achter elkaar doet, geen uitglijders, geen blunders, iedereen doet mee.

[00:20:42] Dus ik denk dat dit een goede samenvatting is van hoe we dit medische gebied moeten benaderen. We moeten blijven werken en we moeten blijven samenwerken met onze collega's en met de gemeenschap om vooruitgang te boeken. En natuurlijk is het SRNA essentieel geweest om de gemeenschap en de medische gemeenschap op dit gebied met elkaar te verbinden. Ik wil graag mijn collega's bij Johns Hopkins bedanken, onze talisman, Carlos Pardo, is de leider van het Johns Hopkins Myelitis and Myelopathy Center. En we zijn erg dankbaar voor de steun van onze gemeenschap, van de mensen, de patiënten waarmee we werken, die ons werk elke dag de moeite waard maken en van de financiële steun van filantropie in de gemeenschap via het Johns Hopkins-project, RESTORE en de Siegel Zeldzame Neuroimmune Vereniging. De steun is essentieel geweest bij veel van de ontwikkelingen die ik tijdens deze lezing heb belicht, en we hopen de komende jaren voor u en voor de gemeenschap aan dit belangrijke werk te blijven werken. Hartelijk dank.