[00:00:00] Krissy Dilger: Iedereen bedankt voor het komen naar de RNDS. We zijn nu ongeveer halverwege. We staan ​​op het punt te horen van Dr. Elias Sotirchos over het begrijpen van MOG en het testen van aquaporine-4-antilichamen. Dr. Sotirchos is neuroloog en directeur van het Johns Hopkins Neuromyelitis Optica, Neuromyelitis Optica Center. Er zijn bloedtesten die antilichamen kunnen detecteren bij sommige mensen met MOG-antilichaamziekte en neuromyelitis optica-spectrumstoornis. U kunt leren, dit gesprek, tijdens dit gesprek leert u over deze testen en het belang ervan bij het stellen van een juiste diagnose. En zoals altijd kun je vragen stellen in het Q en A-gedeelte voor Dr. Sotirchos waar we aan het einde van de presentatie terecht kunnen, en als je ondertiteling nodig hebt, kun je dat vinden in de CC-sectie. Heel erg bedankt en aan jou Dr. Sotirchos.

[00:01:07] Dr Elias Sotirchos: Geweldig, heel erg bedankt voor die introductie en bedankt voor de uitnodiging om deze lezing vandaag te houden. Ik ga het vandaag hebben over het testen van MOG- en aquaporine-4-antilichamen, wat een zeer belangrijk onderdeel is van een work-up voor patiënten met inflammatoire aandoeningen van het centrale zenuwstelsel om de diagnose MOG-antilichaamziekte te stellen en patiënten te karakteriseren met neuromyelitis optica. Dus er is vandaag al gesproken over MOG-antilichaamziekte en NMO, maar ik wilde me voor deze lezing een beetje concentreren op de antilichamen die deze aandoeningen kenmerken.

[00:01:47] Dit is dus een vrij complexe figuur uit een paper van Scott Zamvil, maar wat ik hier zou willen benadrukken is dat in beide omstandigheden, er zijn, ze worden gekenmerkt door de circulatie in de bloedbaan die we hier bovenaan kunnen zien. Dit is de bloedbaan die hier wordt getoond en laat zien dat er cellen in het bloed zijn, soorten witte bloedcellen, B-cellen, die zogenaamde plasmacellen kunnen worden, dit zijn de cellen die de fabrieken zijn die antilichamen produceren en vervolgens de antistoffen in het bloed. Wat we hier zien is een plasmacel die een antilichaam aanmaakt dat gericht is tegen MOG, dat myeline-oligodendrocyt-glycoproteïne is.

[00:02:29] Deze foto laat zien dat het MOG-antilichaam vanuit het bloed de hersenen binnendringt, de zogenaamde bloed-hersenbarrière passeert, hier afgebeeld, en zich bindt aan het MOG, een eiwit dat wordt aangetroffen in de, dit is een lef hier, een beetje in deze grijsachtige kleur. En daaromheen kunnen we in blauw de myeline-omhulling daar zien, en de MOG, als dit kan worden onderscheiden, zijn deze kleine gele vierkantjes die daar op dat oppervlak worden getoond en het laat hier zien dat het MOG-antilichaam er doorheen gaat, dus het doel is om deze in het bloed van mensen te kunnen testen en ze nauwkeurig te kunnen detecteren om zowel fout-positieve als fout-negatieve resultaten te voorkomen, wat belangrijk is om een ​​nauwkeurige diagnose te stellen.

[00:03:20] Aan de andere kant hebben we aquaporine-4 waar het een vergelijkbare situatie is in termen van circulerende auto-antilichamen die nu zijn gericht tegen een ander eiwit dat aquaporine-4 wordt genoemd, dat is een waterkanaal dat is weergegeven in dit soort kleine rode cirkels hier. En hier zien we het antilichaam erdoorheen gaan en eraan binden. Dus het antilichaam gaat en blijft daar plakken en in beide situaties lijkt het erop dat het antilichaam vervolgens extra gebeurtenissen kan veroorzaken die tot een aanval kunnen leiden. Nu, het hele punt van testen hier is om te proberen deze antilichamen in het bloed op te sporen en je zult, als je over testen hoort, verschillende methoden horen om dit te benaderen.

[00:03:57] Dit is een heel mooi cijfer van Patrick Waters en Sean Pittock en anderen die een soort van de meest gebruikte assays beschrijven die worden gebruikt om deze antilichamen in het bloed van mensen te detecteren. Dit is dus voor het testen op aquaporine-4 dat ik hier laat zien, en ik wil me echt concentreren op deze twee die rood gemarkeerd zijn. En ik zal u laten zien hoe dit testen wordt gedaan en wat het betekent.

[00:04:21] Hier zien we wat een celgebaseerde test wordt genoemd. Dit gele, gele ovaal hier is dus een cel die in het lab is ontwikkeld om aquaporine-4 te maken, het blauw dat we hier zien. En wat er dan gebeurt, is dat dit het uitgangsmateriaal is voor de test en dan voegen we het serum van een patiënt toe, wat in wezen is wat overblijft nadat het bloed is gestold, en proberen we te detecteren of er dergelijke antilichamen zijn. Er zijn antilichamen die zich aan dat eiwit kunnen hechten.

[00:04:53] En nadat dat is gebeurd, voegen we het bloed toe en dan voegen we nog een antilichaam toe dat kan gaan en aan het antilichaam van de patiënt kan blijven kleven en dat hieraan is gekoppeld, wat we hier zien, wat in wezen een fluorescerend label is dat we kunnen dan detecteren en oppikken, en dat kan dus op verschillende manieren worden opgepikt, hetzij door microscopie te gebruiken, waarbij we onder de microscoop kijken en als we groen zien, zien we dat er getest wordt, dat er een positieve test is of door een andere methode genaamd flowcytometrie, waarbij de cellen als het ware door deze tunnel lopen, in wezen stimuleert een laser ze en dan kunnen we de fluorescentie detecteren en we kunnen dat kwantificeren en bedenken wat het niveau is, en als de test eerst positief is en typeer dan hoe hoog dat is.

[00:05:36] Dat is het enige soort test dat echt op cellen gebaseerde testen zijn, je zult een soort van de gouden standaarden voor testen horen, zowel voor aquaporine-4 als voor MOG-testen vanwege het feit dat ze het meest nauwkeurig zijn test die we gebruiken om op die voorwaarden te testen. De andere tests die ik hier laat zien, is een test die nog steeds wordt gebruikt en die handig is omdat hij gemakkelijk te doen is en hij kan ook worden gebruikt in een omgeving met beperkte middelen en het wordt een ELISA genoemd, waarin we in wezen beginnen met een plaat die heeft het aquaporine-4-eiwit zit zo'n beetje aan de onderkant vast, dan voegen we het serum van een patiënt toe waarmee we antilichamen proberen te detecteren en we zien het antilichaam, hier is dit oranje ding en dan kan dat aan de aquaporine-4 onderaan plakken en dan voegen we aquaporine-4 toe dat in ieder geval is gekoppeld aan iets dat biotine wordt genoemd.

[00:06:24] En dan kunnen we een enzym toevoegen en dit soort geeft een fluorescerend signaal af dat kan worden gedetecteerd en dan kunnen we dat kwantificeren, kijken hoe hoog het is, kijken of het een drempel bereikt van wat we hebben gedefinieerd als positief en kijk hoeveel het is om te zien of de test echt positief is. Nu zijn vergelijkbare principes van toepassing op wanneer we testen voor MOG, wat we hier zien. Maar ik heb deze ELISA-test, die hier ELISA heet, eruit gehaald vanwege het feit dat in MOG eigenlijk alleen de celgebaseerde assays bruikbaar zijn. Deze test hadden mensen in het verleden geprobeerd om antilichamen op te sporen die gericht waren op MOG bij MS en andere aandoeningen en de resultaten waren echt inconsistent.

[00:07:03] Ze konden niet echt aantonen dat het geassocieerd was met een heel specifiek soort klinisch syndroom en dat komt omdat deze ELISA-test, en ik zal later een beetje uitleggen waarom, niet echt werkt goed voor het detecteren van de MOG, dus het moet echt worden gedetecteerd met behulp van een celgebaseerde test. Dus nogmaals, we voegen het antilichaam toe, dan voegen we nog een antilichaam toe dat eraan kleeft en dan kunnen we dit groen, deze fluorescentie detecteren, om te zien of de test positief is of niet. Dus dit is een foto van hoe dat eruitziet in een positieve test bij een patiënt die een NMO-antilichaam heeft.

[00:07:34] Dus wat we hier zien is dat dit in feite elk van deze cellen zijn en wat er gebeurt is dat groen betekent dat daar, toen we het serum van de patiënt hieraan toevoegden, het eraan bond en we We kunnen dat detecteren door naar de bloei daar te kijken, dus dit is een voorbeeld van een foto van een microscoop die laat zien dat dat positief is. Zoals ik al zei, deze op cellen gebaseerde assays lijken gevoeliger te zijn, wat betekent dat er minder fout-negatieven zijn en over het algemeen specifieker dan de ELISA-test voor aquaporine-4-antilichamen, maar de ELISA-test kan nog steeds nuttig zijn en het is eigenlijk nog steeds vrij gevoelig en specifiek, alleen minder dan de celgebaseerde assays.

[00:08:10] En nogmaals, het is enigszins handiger in termen van het vermogen van een laboratorium om het uit te voeren, terwijl de celgebaseerde assays vaak worden uitgevoerd in meer gespecialiseerde laboratoria. Zoals ik al zei, is de ELISA niet bruikbaar voor de detectie van de MOG-antilichamen en een extra soort factor die soms belangrijk kan zijn, is dat de cellen die we gebruiken voor zogenaamde celgebaseerde assays ofwel levend kunnen zijn waarin ze ze leven echt, ze delen zich, ze zijn actief, of we kunnen ze fixeren met een chemische verbinding genaamd formaline die in wezen de cel gewoon bevriest, en voor het testen van aquaporine-4-antilichamen, de prestaties van de gefixeerde en de live assays lijken over het algemeen redelijk dichtbij te komen.

[00:08:31] Hoewel het voor MOG volgens de laatste studie waarin talloze centra over de hele wereld hebben samengewerkt en assays hebben vergeleken, lijkt dat de vaste assay mogelijk in verband wordt gebracht met een risico op fout-negatieven. En dus moet een negatief resultaat bij een patiënt met een hoog vermoeden van MOG bij een vaste assay over het algemeen worden gevolgd door een live-test om dat te bevestigen bij een patiënt die verder een typisch soort klinisch syndroom heeft dat consistent is met MOG. Probeer nu een beetje het verschil te benadrukken tussen de assays waarvan ik dacht dat ik dit zou laten zien, wat eigenlijk een soort basis eiwitstructuur is.

[00:09:34] Dus eiwitten zijn in wezen opgebouwd uit deze bouwpluggen die aminozuren worden genoemd. En dan worden ze op verschillende manieren gevouwen, en dit is echt belangrijk omdat een antilichaam dat zich aan het eiwit bindt wanneer het volledig is opgevouwen, het een specifiek deel ervan herkent en er gewoon aan blijft plakken. Maar het herkent dat misschien niet wanneer dit alleen met zijn bouwstenen als deze wordt uitgerold. Wanneer het niet in dit soort 3D-vorm is nadat het is gevouwen. En daarom kan die ELISA-test soms resulteren in zowel fout-positieven als fout-negatieven.

[00:10:08] Terwijl wanneer we deze celgebaseerde assays hebben, dit laat zien hoe de antilichamen zich buiten de cel bevinden, er is hier een cel en deze heeft deze aquaporine-4 op zijn membraan. En dus heeft dit soort het eiwit op de manier waarop het zich in het lichaam bevindt, de manier waarop het in het membraan van de cellen zit, waardoor we een beetje nauwkeuriger kunnen zijn in ons vermogen om diagnoses te stellen. Nu is het nut van antilichaamniveaus van antilichaamtesten voornamelijk voor de diagnose van deze aandoening. Dus bij NMO weten we dat mensen die optische neuritis of transverse myelitis of andere klinische syndromen hebben gehad die consistent zijn met NMO en positief zijn voor het aquaporine-4-antilichaam, dat met behulp van de beste beschikbare tests het aquaporine-4-antilichaam is positief, bij ongeveer 80, 85% van de patiënten met een soort klinische diagnose van NMO, dat is erg handig omdat we weten dat patiënten die zelfs maar een enkele episode hebben gehad en aquaporine-4-antilichaampositief zijn, we verwachten dat ze ' Ze lopen een hoog risico op terugval in de toekomst als ze niet worden behandeld met een immuuntherapie. Dus dat is heel belangrijk om in gedachten te houden.

[00:11:20] Nadat de diagnose is gesteld, lijkt het monitoren van aquaporine-4-antilichaamniveaus niet noodzakelijkerwijs te correleren met de respons op de behandeling of met het risico op terugval bij patiënten met NMO. Er zijn onderzoeken die hebben aangetoond dat de niveaus van aquaporine-4-antilichamen kunnen stijgen vóór een aanval of hoger kunnen zijn op het moment van een aanval, maar dit is nauwelijks een één-op-één-relatie en de drempel van wat die verhoging is die kan tot een aanval leidt, lijkt nogal te verschillen van patiënt tot patiënt. Er is momenteel dus over het algemeen geen aanbeveling voor routinematige longitudinale monitoring van aquaporine-4-antilichaamniveaus.

[00:11:58] En echt, verdere studies zijn nodig om te begrijpen hoe dat nuttig kan zijn wanneer, bij de behandeling van patiënten, maar over het algemeen is de behandeling min of meer gedefinieerd, de behandelingsbeslissingen worden genomen door het klinische verloop van de patiënt in plaats van de aquaporine-4-antilichaamniveaus en seriële monitoring. Nu is in MOG het testen belangrijk om de diagnose vast te stellen. Hogere niveaus van MOG-antilichamen op het moment van een eerste aanval zijn in verband gebracht met een hoger risico op terugval. En aanhoudend positief zijn is ook in verband gebracht met een hoger risico op toekomstige aanvallen bij mensen die een enkele aanval hebben gehad.

[00:12:41] Dus soms kunnen patiënten positief zijn op het moment van hun eerste aanval. Dus als iemand bijvoorbeeld binnenkomt met optische neuritis en hun MOG-antilichaam is op dat moment positief, maar dan kunnen ze wat we noemen voorbijgaande seropositiviteit hebben, wat betekent dat ze dan positief zijn, maar als we enkele maanden tot jaren later testen , dat antilichaam is verdwenen, is nu negatief. En dus, hoewel dit niet het geval is, betekent dit niet dat ze geen toekomstige aanvallen zullen hebben, het lijkt wel geassocieerd te zijn met een lager risico. Hoewel als iemand positief blijft voor MOG-antilichamen, het lijkt dat dit gepaard kan gaan met een hoger risico op toekomstige aanvallen.

[00:13:21] Nu, in termen van seriële tests, afgezien van dit soort voorbijgaande seropositiviteit of is het persistent, is het echt niet duidelijk of dat nuttig is om het risico op toekomst te beoordelen, op andere terugvallen, extra terugvallen of reactie op behandeling. Dus echt onze besluitvorming in termen van behandeling bij MOG wordt voornamelijk geleid door aanvallen, doorbraakaanvallen en het klinische beloop van een patiënt in plaats van noodzakelijkerwijs het MOG-antilichaamniveau zelf te behandelen. Hoewel, nogmaals, ik denk dat dit ook een gebied is dat erg belangrijk is om verder te begrijpen en daarom zou onderzoek om dit beter te begrijpen bijzonder belangrijk zijn om vooruit te komen.

[00:14:06] Een ander ding dat ik ook wilde zeggen, is dat, ik bedoel, er is altijd een risico wanneer elke test naast vals-negatieve resultaten ook een risico heeft op vals-positieve tests. En dus is het belangrijk dat de tests over het algemeen worden uitgevoerd bij patiënten die inderdaad een soort van klinische beelden, symptomen, beeldvormende kenmerken hebben die consistent zijn met een van deze ziekten. Omdat we soms situaties zien waarin we een soort van laag-positieve test hebben, bijvoorbeeld bij een patiënt die anders misschien geen klinisch beeld heeft dat overeenkomt met MOG, en soms is het moeilijk om te plagen of dat echt positief is of niet, en het moet echt worden geleid door andere bevindingen, zoals de bevindingen van het ruggenmergvocht en beeldvorming, dus hoewel deze tests erg belangrijk of erg nuttig zijn, is niets volledig definitief.

[00:14:57] En vaak is het stellen van een diagnose een soort puzzel in elkaar zetten van, wat is de beeldvorming, de MRI's, wat laat het ruggenmergvocht zien? En wat heeft het klinisch verloop en het klinisch onderzoek ook laten zien. De tests moeten dus altijd in die context worden geïnterpreteerd als we een patiënt voor ons hebben. Dit zijn dus de referenties voor de lezing, en ik heb wat tijd overgelaten voor vragen. Het is een vrij korte sessie, maar we hebben wel vijf minuten voor vragen. Dus ik dacht dat het goed zou zijn om een ​​soort interactieve sessie tot op zekere hoogte te hebben.

[00:15:31] Krissy Dilger: Heel erg bedankt Dr. Sotirchos. We hebben er hier wel een paar gehaald. Dus, de eerste vraag die we lijken te hebben. Hoe vaak moet bij een MOG-AD-patiënt die stabiel is op medicijnen, worden getest op antilichamen?

[00:15:50] Dr Elias Sotirchos: Ja, dat is een geweldige vraag. Dus ik denk dat we dat antwoord niet echt weten en ik moet zeggen, ik bedoel, ik denk dat het potentieel nuttig is om mensen te testen die MOG hebben en stabiel zijn in de context van een bijzonder soort onderzoek studies om beter te begrijpen hoe het testen van antilichamen ons kan informeren. Maar ik heb niet noodzakelijkerwijs gezien dat er een grote relatie is tussen het antilichaamniveau en het risico op terugval. Dus ik heb bijvoorbeeld patiënten die MOGAD hebben, stabiel zijn tijdens de behandeling, en we testen ze op MOGAD, op MOG-antilichamen, en het is nog steeds positief, maar ze hebben al jaren geen terugval gehad.

[00:16:27] Dus hoewel het een interessant stuk informatie is, en ik denk dat het nuttig is om het op te nemen in onderzoeksstudies, is het mij niet duidelijk dat het op dit moment nuttig is met de gegevens die we nu hebben voor het nemen van klinische beslissingen. Zoals mijn klinische beslissingen over het algemeen worden genomen op basis van hoe het met de patiënt voor mij gaat. Hebben ze aanvallen? Hebben ze een handicap? Dus dat is echt het belangrijkste om behandelbeslissingen in MOG te begeleiden.

[00:16:56] Krissy Dilger: Bedankt. Een andere vraag die we hebben is, dus als iemand bijvoorbeeld meer dan vijf jaar geleden de diagnose TM heeft gekregen, hoe belangrijk is het dan om MOG-antilichaamtesten of NMOSD-testen te ondergaan als ze het nog nooit eerder hebben gehad? Is er een kans dat ze daadwerkelijk MOG of NMOSD hebben en terugvallen?

[00:17:26] Dr Elias Sotirchos: Dat is een geweldige vraag, dus ik denk dat het moeilijk te zeggen is. Het hangt af van een aantal factoren. Dus over het algemeen hangt de beslissing om MOG- of NMO-testen uit te voeren af ​​van de aard van de kenmerken van een myelitisaanval. Over het algemeen zijn er bij transversale myelitis tal van kenmerken waar we naar kijken bij het zien van een patiënt met transversale myelitis. Zoals hoe lang was de laesie in het ruggenmerg? Dus over het algemeen zijn de laesies bij MOG en NMO meer typisch wat we longitudinaal uitgebreid noemen, wat betekent dat ze meer zijn dan wat we drie wervelsegmenten noemen. Dan is het een beetje hoe groot was de laesie?

[00:18:00] Betrof het het hele ruggenmerg als we het in dwarsdoorsnede bekijken? Of een deel ervan? En dan hebben we ook, zeer belangrijke kenmerken zijn een soort van waar de MRI van de hersenen naar keek, hoe ze evolueerden met steroïden en hoe hun klinische beloop was. Omdat er kenmerken zijn die bijvoorbeeld consistent kunnen zijn met een diagnose van multiple sclerose en dus in die context, ik bedoel, ik denk dat het moeilijk is en dat het een soort geïndividualiseerde beslissing zou moeten zijn, afhankelijk van hoe die transversale myelitis eruit zag op beeldvorming , wat de bevindingen van het ruggenmergvocht, hoe de MRI van de hersenen eruit zag om dat beter te begrijpen.

[00:18:42] Krissy Dilger: Begrepen. Bedankt. Het lijkt erop dat we zojuist een andere vraag hebben gekregen. Hoe waarschijnlijk is het dat MOGAD verdwijnt bij een oudere volwassene na jaren van MOG-positiviteit?

[00:18:57] Dr Elias Sotirchos: Dus dat is een geweldige vraag. Ik denk dat, ik denk niet dat we noodzakelijkerwijs het antwoord daarop weten. Ik denk dat we, in de eerste plaats, omdat MOG een soort recenter beschreven aandoening is en we gewoon niet de lang genoeg follow-up hebben om te weten hoe wat er op de lange termijn gebeurt. In de bestaande onderzoeken die we hebben, lijkt het mij dat we met de behandelingen die we hebben onze patiënten niet noodzakelijk seroconverteren naar negatief.

[00:19:32] Ik heb patiënten die dat voor het grootste deel doen, als ze jarenlang aanhoudend positief zijn geweest, lijkt het erop dat het daarna positief blijft. Ik denk dat het nog te bezien valt of medicijnen die bijvoorbeeld B-cellen jarenlang uitputten, er mogelijk toe kunnen leiden dat patiënten negatief worden en dan moeten we zien wat dat noodzakelijkerwijs betekent voor het risico op de lange termijn.

[00:19:57] Betekent dit dat deze patiënten geen toekomstige aanvallen zullen ervaren? Ik denk niet dat we dat weten en het is echt moeilijk te zeggen. Ik denk dat wat we nu weten, is dat als patiënten meer dan één aanval hebben gehad, dat over het algemeen langdurig behandelen een praktijk is die veel neurologen volgen. Maar ik denk wel dat we meer observatieonderzoeken op de lange termijn nodig hebben om dat beter te begrijpen om vooruitgang te zien, ja.

[00:20:29] Krissy Dilger: Oké, ik denk dat we nog maar een klein beetje tijd over hebben. Iemand vroeg, zijn er andere manieren die momenteel worden ontwikkeld om te testen op MOG en aquaporine-4?

[00:20:43] Dr Elias Sotirchos: Dus over het algemeen bedoel ik dat de celgebaseerde assays op dit moment echt de gouden standaard zijn. Er is in de loop der jaren veel werk verzet om deze assays te verfijnen en betere drempels te vinden om positiviteit te vinden, betere detectiemethoden, zoals of we immunofluorescentie zouden moeten gebruiken, of we flowcytometrie zouden moeten gebruiken. Dat is voorgesteld en er zijn internationale samenwerkingsverbanden die kijken naar een soort vergelijking tussen centra, het vermogen van MOG- en NMO-testen.

[00:21:12] Ik bedoel, over het algemeen is er niet zoiets als een volledig nieuwe test of nieuwe aanpak die ik ken, maar over het algemeen werk ik aan het verfijnen van de bestaande tests en het verbeteren ervan. En dat is een soort van hoe, wat er echt gebeurde met het testen van aquaporine-4-antilichamen, dus de eerste test was iets dat op weefsel gebaseerde immunofluorescentie wordt genoemd, die een soort muizen- of rattenhersenen gebruikt om de antilichamen te detecteren en die test werd geleidelijk verfijnd gedurende een periode van ongeveer een decennium eigenlijk totdat we bij de celgebaseerde assays kwamen die we vandaag hebben met de gevoeligheid, dat is het percentage mensen met NMO en bij wie de test positief is, gaande van ongeveer 50 tot 60% tot meer dan 80 % dat het nu is.

[00:21:56] Dus het zijn een soort van deze incrementele stapsgewijze verfijningen van het testen en van het verbeteren van het testen en het ontwikkelen van enigszins nieuwe tests die dat min of meer hebben geleid. Voor MOG denk ik dat we met de celgebaseerde test het erg goed lijken te doen, vooral de. live, maar het valt nog te bezien of het verder kan worden verfijnd.

[00:22:17] Krissy Dilger: Oké, ik denk dat dat alle tijd is die we vandaag hebben. Maar heel erg bedankt dat je bij ons bent gekomen en je tijd en expertise aan ons hebt besteed voor dit symposium. En we kijken ernaar uit om u hopelijk te zien in de toekomstige evenementen.

[00:22:31] Dr Elias Sotirchos: Ja natuurlijk. Heel erg bedankt voor de uitnodiging. Het was een plezier.