[00:00:00] Lydia Dubose: Welkom bij deze sessie, Inzicht in Pediatric ADEM, AFM, MOGAD, NMOSD, ON en TM. We gaan binnenkort aan de slag. We moedigen u aan om al uw vragen in de sectie Vraag en Antwoord te stellen. Dat staat aan de rechterkant naast de chat. Houd er rekening mee dat er ondertiteling beschikbaar is in het Engels en Spaans. Je vindt dat in het gedeelte CC (of ondertitels) ook aan de rechterkant van je scherm. Als u algemene vragen heeft, kunt u ons dit laten weten in de chat. En nogmaals, voel je vrij om die vraag- en antwoordsectie te gebruiken om eventuele vragen voor onze spreker in te dienen. We geven iedereen dus even de tijd om mee te doen. En oké, we kunnen doorgaan en aan de slag gaan.

[00:00:59] We zijn blij dat we vandaag gezelschap krijgen van Dr. Sarah Hopkins. Dr. Hopkins is afdelingshoofd MS en neuro-inflammatoire aandoeningen bij het Children's Hospital in Philadelphia en is tevens assistent-professor klinische neurologie bij Penn en mededirecteur van de Penn/CHOP MS and Neuroinflammatory Disorders Fellowship. Bedankt dat u bij ons bent gekomen, Dr. Hopkins.

[00:01:28] Dr Sarah Hopkins: Heel erg bedankt, Lydia. Het is zo geweldig om hier te zijn. Ik vind het altijd leuk om hier te zijn en ik kan niet wachten tot we het weer persoonlijk kunnen doen. Ik denk dat dit het tweede jaar is voor virtuele presentaties, dus oké. Ik heb dus een heel klein onderwerp: het begrijpen van pediatrische ADEM, AFM, MOGAD, NMO-spectrumstoornis, optische neuritis en transversale myelitis. Dit wordt dus een beetje een wervelende tour. Ik ben zo blij om hierover te praten. En alsjeblieft, ik heb mijn wekker gezet, zodat we tussen 11:50 en 11:55 moeten eindigen, dus stel gerust ook eventuele vragen. Even een paar mededelingen, zodat u weet waar mijn steun vandaan komt. Ik ontvang betaalde steun van de CDC voor activiteiten die verband houden met AFM-surveillance, en ik ben betrokken bij twee onderzoeken, een van de AFM via de NIH en een van de International Pediatric Opsoclonus Myoclonus Registry, een andere zeldzame aandoening waar we het vandaag niet over zullen hebben.

[00:02:37] En om u dit te laten weten, zal ik het off-label gebruik van medicijnen bespreken. Helaas zijn er voor deze aandoeningen niet echt klinische onderzoeken bij kinderen, met uitzondering van NMO, waar een klein beetje gegevens over zijn, dus de meeste van deze geneesmiddelen worden in deze omstandigheden off-label gebruikt voor pediatrische patiënten. Het eerste wat we dus gaan doen is kort praten over hoe neurologen over het probleem denken en ontdekken wat het probleem is. We gaan het even hebben over beeldvorming en de onderzoeken die u kunt verwachten als uw kind zich in het ziekenhuis meldt met zorgen over een van deze aandoeningen. Vervolgens gaan we het hebben over de aandoeningen zelf, de bevindingen bij de beeldvorming, de pediatrische -specifieke dingen over deze aandoeningen, en dan zullen we het hebben over de behandeling en dingen die we moeten weten voor de lange termijn.

[00:03:35] Hoe vinden we het probleem, of zoals neurologen graag zeggen: hoe lokaliseren we de laesie? Dus het allereerste wat we doen is een geschiedenis- en lichamelijk onderzoek. Zoals iedereen die in het ziekenhuis heeft gelegen met een kind met nieuwe neurologische symptomen weet, zul je waarschijnlijk zo vaak naar de geschiedenis worden gevraagd dat je het beu wordt om erover te praten. Maar weet je, zo zorgen we ervoor dat we niets missen. En wat betreft het lokaliseren waar in het centrale zenuwstelsel het probleem zit, willen we het hebben over de twee zenuwen die bij elk probleem betrokken zijn. We hebben het over de eerste zenuwcel, dus dat is de zenuwcel die van de hersenen naar het ruggenmerg gaat, en dat wordt het bovenste motorneuron genoemd. En dan is er de tweede cel die begint in het ruggenmerg, op een plek die de voorhoorn wordt genoemd, en naar de andere gaat, naar de armen en benen, naar je spieren en naar andere delen van het lichaam.

[00:04:35] Dus voor de zwakte van de bovenste motorneuronen, dus als je een probleem hebt met die eerste zenuw, zijn je spieren zwak, maar meestal strak. Je reflexen worden vergroot, en als we met onze duim of iets scherps langs de onderkant van de voet gaan, gaan je tenen omhoog. En dan hebben we het ook over de zwakte van de lagere motorneuronen, dus in deze gevallen zijn de spieren zwak, maar ze hebben de neiging slap te zijn en de reflexen zijn verminderd. Het andere waar we natuurlijk aan moeten denken is het patroon van de bevindingen. Als je bijvoorbeeld zwakte in je rechtergezicht, arm en been hebt, dan zit het probleem waarschijnlijk in de hersenen aan de linkerkant. Maar als u slechts armzwakte heeft, aan één kant of aan beide kanten, dan kan dat in uw cervicale of bovenste thoracale ruggenmerg zitten.

[00:05:26] En dan kan beenzwakte, afhankelijk van de andere delen van het patroon, werkelijk op elk niveau van het ruggenmerg voorkomen, afhankelijk van wat er nog meer bij betrokken is. Zintuiglijke veranderingen kunnen ons uiteraard ook helpen het probleem te lokaliseren, en dan is de kans groter of kleiner dat bepaalde gebieden ook darm- of blaasproblemen krijgen. Dus zodra we weten waar we vermoeden dat het probleem zit, zullen de meeste patiënten een MRI ondergaan om te oriënteren hoe normale MRI's eruitzien. Dit zijn T2-gewogen beelden, wat betekent dat water helder is. Het ruggenmergvocht is dus helder op deze beelden, en elk gebied met zwelling of oedeem zal ook helder zijn als we later naar de beelden kijken die problemen vertonen. Ter oriëntatie op dit linkerbeeld noemen we dit dus een axiaal beeld. Het is net alsof je kind op bed ligt en je door zijn of haar hoofd omhoog kijkt.

[00:06:24] Dus de rechterkant is hier. Ik hoop dat je mijn cursor kunt zien. De linkerkant is hier, en dan de voorkant, de achterkant, en je ziet dat de heldere ruimtes hier in het midden de normale vloeistofruimtes of de ventrikels zijn. De tweede afbeelding is slechts een zijafbeelding van het ruggenmerg. En dan is dit derde beeld, nog een axiaal beeld, door het niveau van de oogzenuw, dus je kunt zien dat de oogzenuwen hier naar beide ogen gaan, en dit zijn allemaal normale beelden. En dan is het ook belangrijk als we het hebben over klinische presentaties en foto's om te weten dat als we het over het ruggenmerg hebben, we de grijze massa hebben, die zich hier in het midden bevindt en er soms uitziet als een vlinder of een H, afhankelijk van de foto. , en dat is waar het eerste deel van het lagere motorneuron zit. En dan heb je de witte stof, waar je het tweede deel van de bovenste motorneuronen hebt.

[00:07:35] Dus zodra we de beeldvorming hebben gedaan en we zeker weten waar het probleem zit in het centrale zenuwstelsel, en hoe de beeldvorming eruit ziet, en of dat wel of niet op specifieke diagnoses duidt, dan kunnen we ook bloedonderzoek doen. Dit zoekt naar aanwijzingen voor ontstekingen, en voor sommige specifieke neuro-immuunziekten zoals MOG en NMO kunnen we ook op deze manier bewijs vinden. We zullen doorgaans ook een ANA controleren omdat lupus iets is dat in verband kan worden gebracht met deze aandoeningen. En dan zoeken we naar infecties en vitaminetekorten. Vitaminetekorten zijn vooral belangrijk als u een probleem met het ruggenmerg heeft. En soms zoeken we ook naar problemen met de manier waarop je lichaam energie gebruikt.

[00:08:23] We zullen ook vaak een lumbaalpunctie doen waarmee we kunnen zoeken naar tekenen van infectie en ontsteking. We zoeken naar zaken als witte bloedcellen, verhoogde eiwitniveaus en iets dat oligoklonale banden wordt genoemd. Als we oligoklonale banden zien, zijn dat antilichamen die voornamelijk rond de hersenen en het ruggenmerg worden geproduceerd in plaats van in het bloed. Dat vertelt ons dat er een proces gaande is dat antilichamen produceert in het centrale zenuwstelsel zelf. En idealiter, als we niet vergeten vooruit te denken, verzamelen we deze en plaatsen we een bestelling met de tekst: "Bewaar dit exemplaar alstublieft op een manier dat we het later kunnen gebruiken", zodat we niet terug hoeven te gaan naar vraag uw kind om de tests die het al heeft gedaan te herhalen of om ons extra monsters te geven die we al graag zouden willen hebben. Een seconde. Oke.

[00:09:20] Als we het dan over deze stoornissen zelf hebben, denken we er graag over na: of dit een stoornis is die waarschijnlijk eenmalig is, of dat dit iets is dat uit meerdere fasen bestaat. Dus de dingen waar we aan denken, zijn meestal idiopathische stoornissen, zouden sommige mensen zeggen. Sommigen zouden zeggen dat het alleen maar betekent dat de doktoren idioten zijn en niet kunnen achterhalen wat er aan de hand is. Maar dus ook stoornissen zonder duidelijke oorzaak die doorgaans eenmalige dingen zijn, dus dat zijn zaken als ADEM, acute gedissemineerde encefalomyelitis en idiopathische myelitis transversa, of optische neuritis. Hierin zijn ook enkele van de klinisch geïsoleerde syndromen opgenomen die verdacht kunnen zijn voor multiple sclerose, maar daar gaan we nu niet op in.

[00:10:17] Interessant genoeg kunnen MOG, dus myeline-oligendrocyt-glycoproteïne-geassocieerde aandoeningen zowel monofasisch als multifasisch zijn. Ze kunnen dus wel of niet opnieuw voorkomen, vaker monofasisch bij kinderen, maar nogmaals, dat is iets waar we het later over zullen hebben. Dan zijn de multifasische stoornissen in werkelijkheid meestal de MOG- of aquaporine-4-geassocieerde stoornissen, hoewel u in bepaalde situaties recidiverende optische neuritis of transversale myelitis kunt hebben. Het is vrij zeldzaam. Dus ik wilde het eerst hebben over optische neuritis. Optische neuritis betekent dus dat er een ontsteking is van een of beide oogzenuwen. Deze patiënten presenteren zich doorgaans met pijn bij oogbewegingen of wazig zicht. Ze hebben ook een verminderd vermogen om kleuren te zien en, interessant omdat de ernst van het gezichtsverlies werkelijk van alles kan zijn, mijn gezichtsvermogen is meestal 20/20, en nu is het 20/50, om echt niets te kunnen zien, misschien gewoon in staat om het verschil tussen licht en donker te zien.

[00:11:36] Deze MRI aan de rechterkant van de afbeelding is een heel mooi beeld van een van mijn patiënten met optische neuritis, en je kunt hier in het midden zien dat we precies vlakbij een gebied zijn dat de optisch chiasma waarbij de hersenen de projecties sturen die de oogzenuw gaan vormen, en dan ontmoeten ze elkaar, en dan kruisen ze elkaar en gaan weer naar buiten als de oogzenuwen, en je ziet hier beide oogzenuwen. En bij deze patiënt was de oogzenuw bilateraal betrokken, maar je ziet vooral in deze zenuw dat deze helderder en dikker is. Zo ziet optische neuritis eruit op een MRI. Het andere is dat als we in deze gevallen contrasten geven, we vanwege de ontsteking verwachten dat de oogzenuw helder wordt door het contrast.

[00:12:36] Optische neuritis kan dus idiopathisch zijn, of geassocieerd zijn met multiple sclerose, ADEM, NMO of MOG, maar het kan ook geassocieerd zijn met infecties, waaronder de ziekte van Lyme en bartonella en sommige virussen. Optische neuritis wordt doorgaans behandeld met hoge doses steroïden. Een belangrijk ding om te weten is dat hoge doses steroïden mensen met optische neuritis helpen sneller beter te worden. We denken niet dat ze hen in de meeste gevallen daadwerkelijk helpen om beter te worden dan ze hoe dan ook zouden krijgen. Optische neuritis wordt doorgaans beter, maar wordt over een zeer lange periode beter. Gelukkig is de prognose voor veel kinderen eigenlijk best goed. 60 tot 97 procent van de kinderen heeft een volledig herstel van de gezichtsscherpte met hoog contrast, dus dat is wat we testen als we testen met de routinematige Snellen-grafiek die u doet in de oogkliniek of bij het screenen op gezichtsvermogen bij uw kinderarts. Bij 13 tot 36 procent van deze kinderen wordt uiteindelijk de diagnose multiple sclerose gesteld, maar dat zijn eigenlijk uitsluitend kinderen met laesies in de witte stof die verdacht zijn voor multiple sclerose.

[00:13:58] Als er geen van deze witte stoflaesies zijn, is het risico om MS te krijgen erg laag, dus 2 procent of minder. Interessant is dat, ook al keert de gezichtsscherpte met hoog contrast vaak terug naar normaal, er vaak nog enige subjectieve resterende zichtproblemen zijn, en ik denk dat dit verband kan houden met wat wij gezichtsscherpte met laag contrast noemen. Dus als je zwart op wit hebt, is het vrij eenvoudig om dingen te zien. Maar als je verschillende grijstinten hebt, is dat misschien moeilijker te zien op een witte achtergrond. Het kan dus zijn dat dit niet zo goed herstelt. Er zal minder zichtherstel optreden bij een patiënt met de diagnose neuromyelitis optica, en aanvullende behandeling kan nodig zijn. Zoals we verderop zullen bespreken, worden patiënten met neuromyelitis optica soms niet echt beter met steroïden of hebben ze gewoon plasma-uitwisseling nodig.

[00:14:57] Als ik aan transversale myelitis denk, is transversale myelitis een ontsteking van het ruggenmerg. En als we het hebben over hoe we bewijzen dat er sprake is van een ontsteking van het ruggenmerg, doen we dat met MRI en verbetering van de MRI of het zoeken naar witte bloedcellen in het ruggenmergvocht. Transversale myelitis presenteert zich dus doorgaans met zwakte, veranderingen in het gevoel en darm- of blaasdisfunctie. Het ontwikkelt zich doorgaans in de loop van uren tot dagen, en dat is één ding dat ons helpt het te onderscheiden van een beroerte in het ruggenmerg, die doorgaans zeer snel optreedt. En dan hebben andere dingen die het ruggenmerg aantasten, zoals vitaminetekort of een tumor, de neiging zich over een langere periode voor te doen, zelfs dan transversale myelitis.

[00:15:50] Patiënten met myelitis transversa hebben, omdat er veel betrokkenheid is van de witte stof in het ruggenmerg, doorgaans tekenen van hogere motorneuronen. Hun benen zijn dus spastischer. Hun reflexen zijn snel en ze hebben vaker last van darm- en blaasstoornissen. Om de diagnose myelitis transversa te krijgen, hoeft er geen bewijs te zijn van een compressieve laesie, en dat is een van de redenen dat als u op de eerste hulp klachten vertoont die verband houden met het ruggenmerg, u doorgaans een behoorlijke beeldvorming krijgt. snel omdat er altijd de zorg is: “Wat als er sprake is van compressie van het ruggenmerg en of er een spoedoperatie nodig is?”

[00:16:34] De patiënt aan de rechterkant hier is een kind van zes maanden met een presentatie van bilaterale zwakte van de onderste ledematen en eigenlijk alleen maar een weigering om te lopen. En er is een longitudinaal uitgebreide laesie in het ruggenmerg die je ziet, dus het ruggenmerg zou er doorgaans donkerder uit moeten zien, zoals je hier of hier beneden ziet, maar je ziet deze heldere lijn door het ruggenmerg lopen, en dat is een afwijking. En dan zie je op deze axiale weergave van het ruggenmerg al deze helderheid in het centrale deel van het ruggenmerg, met hier slechts een kleine rand van witte stof die er iets normaler uitziet, en dat is een typisch verschijnsel van myelitis transversa. bij een pediatrische patiënt. Transversale myelitis kan idiopathisch zijn, of kan verband houden met MS of ADEM of NMO of MOG. Dus nogmaals, dit is een van de redenen waarom het vaak erg moeilijk voor ons is om te zeggen: de eerste of tweede ziekenhuisopname: dit is het, en het is een eenmalig iets, of dit is precies wat we verwachtten, wat kan zijn frustrerend.

[00:18:02] Transversale myelitis wordt doorgaans behandeld met steroïden, maar als er geen reactie is vanwege de kans dat dit neuromyelitis optica zou kunnen zijn, zullen we vaak snel overgaan tot plasma-uitwisseling. En als je niet weet wat daar gebeurt, plaatsen we bij plasma-uitwisseling in feite grote infusen zodat het bloed kan worden verwijderd en kan worden gewassen van de antilichamen en andere moleculen die cytokines worden genoemd en dingen die ontstekingen veroorzaken. En als het bloed eenmaal is gewassen, wordt het er weer in gedaan. Dat is dus een optie, vooral als we ons zorgen maken over een neuromyelitisspectrumstoornis, maar we weten ook dat bij ernstige transversale myelitis vroege plasma-uitwisseling ook kan helpen bij de uitkomst. En in gevallen die echt ernstig zijn en niet op iets anders hebben gereageerd, zullen we af en toe een dosis cyclofosfamide geven, een chemotherapie die een belangrijker immunosuppressivum is.

[00:19:19] Als we kijken naar de uitkomsten van myelitis transversa in de kindergeneeskunde, laten de gegevens zien dat revalidatie echt een essentieel onderdeel is van het herstel voor deze patiënten. Zelfs als het herstel soms minder is dan we zouden willen met het medicijn, ervaren patiënten doorgaans nog steeds aanzienlijke functionele verbeteringen met revalidatie. Historisch gezien praten we over de regel van derden bij transversale myelitis. Dit is wat ik op de medische school heb geleerd. Een derde van de patiënten wordt dus niet beter. Een derde van de patiënten wordt iets beter, en een derde van de patiënten herstelt volledig. Er zijn echter enkele nieuwere onderzoeken uit 2015, het spijt me, ik weet niet hoe ik terug moet gaan, uit 2015 die aantonen dat herstel eigenlijk iets beter is bij kinderen, dat herstel naar een goede of bijna uitgangsstatus eigenlijk komt voor bij maar liefst 70 tot 80 procent van de kinderen met transversale myelitis. En nogmaals, zoals ik al zei, je kunt doorgaan met herstel, zelfs verbetering in zaken als de blaasfunctie waarvan je niet had gedacht dat je die zou krijgen, zelfs niet na een jaar, dus het is belangrijk om die revalidatie niet op te geven.

[00:20:45] Vervolgens wilde ik het even hebben over acute slappe myelitis, die sommige mensen zouden beschouwen als een variant van transversale myelitis. Acute slappe myelitis is dus iets waar we tot 2012 niet echt veel over hoorden, toen het aantal gevallen in Colorado en Californië toenam. En in 2014 zagen we meer landelijke pieken en sindsdien lijkt het erop dat het om de twee jaar een soort stoornis is geworden. Hoewel toen COVID in 2020 begon, denken we dat de maskering, de hygiëne en de sociale afstandelijkheid die epidemiologie misschien een beetje hebben veranderd. We zullen dus zien wat er gebeurt als de samenleving weer normaler wordt. Maar acute slappe myelitis is een ontsteking van het ruggenmerg waarvan wordt aangenomen dat deze verband houdt, dat wil zeggen verband houdt met een virale infectie.

[00:21:46] Als we het specifiek hebben over deze uitbraken van AFM, hebben we het over infecties die verband houden met enterovirussen, het enterovirus dat enterovirus D68 wordt genoemd. Deze patiënten presenteren zich met het acute begin van slappe zwakte, dus ze zijn slap, en het is het lagere motorneuron van een of meer ledematen, meestal in de setting van een koortsachtige ziekte. Deze zwakte is meestal asymmetrisch, dus meestal is één kant of één extremiteit het ergst, maar soms is het een arm en het andere been. Het patroon kan enigszins variëren. Maar het is bijna altijd asymmetrisch, en vanwege de niveaus van het ruggenmerg dat erbij betrokken is, is het bijna, meestal proximaal, dus schouders en heupen meer dan distaal, dus meer dan handen en voeten. Kinderen hebben dus moeite met dingen als hun handen op hun hoofd leggen of op de grond bukken en weer rechtop gaan staan. Dit kan gepaard gaan met een stijve nek, pijn in de ledematen en problemen met de hersenzenuwen.

[00:22:51] En wat we zien bij beeldvorming bij patiënten met AFM is, wederom, een longitudinaal uitgebreide laesie van het ruggenmerg. Je kunt bij deze patiënt zien dat deze laesie zich helemaal uitstrekt vanaf de cervicale wervelkolom, helemaal tot aan het uiteinde van de wervelkolom in het onderste thoracale en bovenste lumbale gebied. En als we dan naar de dwarsdoorsneden kijken, zien we deze opvallende vlinder in de axiale grijze massa, en dat longitudinaal uitgebreide betrokkenheid van de grijze massa belangrijk is voor het stellen van de diagnose. Interessant is dat als we deze kinderen in de loop van de tijd scannen, we ontdekken dat deze afwijking in de grijze massa de neiging heeft zich meer te vestigen in alleen de voorhoorn, waar uiteraard het hoofdcelgedeelte van dat tweede motorneuron leeft. patiënten worden zo slap in hun spieren.

[00:23:46] Helaas voor de AFM bestaat er momenteel geen bewezen behandeling. IVIG wordt vaak gebruikt en andere therapieën kunnen worden gebruikt als er sprake is van uitgebreide zwelling van het ruggenmerg. Er zijn enkele behandelingen, met name een enterovirus-D68-specifiek antilichaam, in ontwikkeling, dus dat is bemoedigend. Het begin kan hyperacuut zijn en het kan enkele dagen duren voordat maximale zwakte wordt bereikt. Een problematisch onderdeel van AFM is dat de diagnose een uitdaging kan zijn en gemist kan worden als een kind subtiel zwak is. Dus als de arts op de spoedeisende hulp of de eerste hulp het kind niet de handen boven het hoofd laat heffen of een high five geeft, kan dit gemist worden. En we weten dat patiënten, vooral met laesies in hun cervicale wervelkolom, snel kunnen evolueren naar ademhalingsproblemen, dus dat is altijd mijn grootste zorg rond het AFM-seizoen, dat iemand ademhalingsproblemen krijgt en niet de hulp krijgt die hij nodig heeft.

[00:24:44] Wat de uitkomsten betreft, is er echt een breed scala. Ik heb patiënten die slechts een subtiele zwakte hebben en bijna alles weer kunnen doen wat ze voorheen konden doen, maar dan hebben we ook patiënten die verlamd zijn en beademd worden. Een volledig normaal resultaat komt minder vaak voor. We hebben ontdekt dat een zeer vroege betrokkenheid van PM&R, PT, OT en spraak essentieel is om de beste resultaten te behalen. En dan vroegtijdig overwegen van operaties voor zenuwoverdracht, dus als er een probleem is met de voorhoorn op een specifiek niveau en het een specifiek spierpatroon beïnvloedt, kunnen ze soms een zenuw oogsten die een soort overtollige functie heeft die iets doet wat een andere zenuw ook kan doen. en het op een ander niveau weer aan het ruggenmerg vastmaken, zodat je wat innervatie naar die spieren kunt krijgen. Oke. Als we verder gaan, lijkt het erop dat we nog ongeveer 20 minuten over hebben. Even een kort woordje over ADEM, dus ADEM is acute gedissemineerde encefalomyelitis. Het is typisch een pediatrische aandoening en treft meestal schoolgaande kinderen, dus tussen de 5 en 8 jaar oud.

[00:26:05] Dit zijn patiënten met een veranderde mentale toestand, dus deze kinderen moeten, om de diagnose ADEM te krijgen, altijd lethargisch of slaperig zijn, of soms zelfs niet reageren. Het is behoorlijk variabel. En dan hebben ze ook symptomen die multifocaal zijn, dus verwijzend naar verschillende delen van het centrale zenuwstelsel, en daarom hebben deze patiënten doorgaans heel veel laesies. En als we denken aan de beeldvorming van de hersenen voor ADEM, zoals deze patiënt aan de rechterkant, zie je meestal deze grote, donzig uitziende, bijna laesies. ADEM beschouwen we als iets dat idiopathisch of postinfectieus kan zijn, maar de laatste tijd merken we dat steeds meer van onze gevallen verband lijken te houden met MOG-antilichamen. ADEM wordt doorgaans behandeld met steroïden. Dat is het leuke van ADEM. Meestal starten we met steroïden, en de patiënten herstellen vrij snel. Ze doen het over het algemeen heel goed, maar kunnen na de presentatie enige aandacht hebben en zich richten op cognitieve problemen of milde motorische problemen.

[00:27:22] Het andere ding om op te merken over ADEM is dat, hoewel de overgrote meerderheid van onze patiënten het goed doet, er ook enkele ernstigere subtypes zijn die geassocieerd kunnen worden met ernstige en snelle zwelling van de hersenen en soms zelfs bloedingen. Er is één vorm die acute hemorragische leuko-encefalopathie wordt genoemd, waarbij je daadwerkelijk bloedingen in de laesies kunt krijgen, dus die kunnen moeilijker te behandelen zijn, vereisen meer therapieën en brengen de patiënt ook meer risico met zich mee, omdat je daarmee een snelle zwelling van de hersenen kunt krijgen. Eén ding dat mij fascineert, ik was epidemioloog voordat ik naar de medische school ging, dus ik hou van het epidemiologische deel ervan, is dat een van hen tegen mij zei toen ik sprak met een aantal oudere collega's die nu in de zeventig zijn. een paar weken geleden: 'Vroeger zagen we ADEM de hele tijd. Je liep het ziekenhuis binnen en overal was ADEM, en nu zien we het bijna nooit meer.”

[00:28:22] Dus ik dacht dat ik hier eens naar de epidemiologie zou kijken, omdat het in het verleden zo vaak voorkwam, en ADEM zo geassocieerd werd met mazelen, dat het eigenlijk rubella-encefalopathie heette, en één op de duizend patiënten met mazelen zou dit hebben. En toen werd in 1,000 het mazelenvaccin geïntroduceerd, en de incidentie van ADEM bedraagt ​​nu 1963 tot 0.25 op de 0.4 kinderen. Dus als je uitrekent dat er 100,000 miljoen kinderen in de VS zijn, met een percentage van 73 per 0.4, zijn er ongeveer 100,000 gevallen per jaar in de VS. En vóór het vaccin tegen mazelen in de jaren '292, ongeveer 60 miljoen, 3 tot 3 miljoen, ging ik met het lagere aantal: kinderen per jaar kregen mazelen. Dus bij één geval per 4 gevallen van ADEM tegen mazelen, komt dat neer op ongeveer 1,000 gevallen per jaar alleen al door ADEM. Dus volgens mijn berekening zouden we op iets minder dan 3,000 procent uitkomen. Ik denk dus dat mijn collega's gelijk hebben. Het lijkt erop dat we het nu veel minder zien. Als we verder gaan met neuromyelitis optica, heb ik meer dia's voor NMO en MOG, dus ik zal het tempo een beetje opvoeren.

[00:29:43] NMO is zeldzaam. Oorspronkelijk bekend als de ziekte van Devic, voor het eerst beschreven in 1864, is er een auto-antilichaam bekend. Dat is aquaporine-4. Het is een antilichaam tegen waterkanalen in astrocyten, en dat maakt bepaalde gebieden van de hersenen, het ruggenmerg en de oogzenuw vatbaarder voor betrokkenheid hier. Kortom, deze patiënten presenteren zich met terugkerende episodes van optische neuritis en transversale myelitis. Ze kunnen ook bevindingen hebben die betrekking hebben op de hersenstam. Dit is een geval waarin, of dit is een van de redenen waarom wanneer een patiënt moet braken zonder symptomen van een gastro-intestinale ziekte, we een goed beeld willen krijgen van hun hersenen, omdat we er zeker van willen zijn dat hun hersenstam er normaal uitziet. En dan is ook hardnekkige hik een bekende presentatie vanwege de betrokkenheid van de hersenstam. Er kan ook betrokkenheid zijn bij de hersengebieden die de thalamus worden genoemd, wat een grote factor is bij het behouden van het bewustzijn en het wakker blijven, en die patiënten kunnen vanwege deze laesies narcolepsie vertonen.

[00:30:51] Belangrijk bij NMO is dat deze episodes vaak ernstige gevolgen hebben, dus als we denken dat een patiënt symptomen vertoont die consistent kunnen zijn met NMO, zijn we erg agressief in het behandelen ervan, en steroïden zijn vaak relatief ineffectief, dus we gaan heel snel over op plasma-uitwisseling. Omdat als we een patiënt met NMO hebben met positieve aquaporine-4-antilichamen, we weten dat het risico op terugval zo hoog en vrijwel gegarandeerd is, dat deze patiënten na een eerste gebeurtenis altijd op lange termijn immunosuppressie zullen krijgen. Er zijn diagnostische criteria voor NMO-spectrumstoornissen die in 2015 zijn ontwikkeld. Er zijn klinische kernkenmerken. We hebben er zojuist een paar beoordeeld, en dan kun je positief of negatief zijn voor het antilichaam. U kunt aan de criteria voor een NMO-spectrumstoornis voldoen als u negatief bent voor het antilichaam, en veel van onze patiënten met MOGAD voldoen daadwerkelijk aan de criteria voor een NMO-spectrumstoornis.

[00:31:55] Als we het hebben over neuromyelitis optica, en aquaporine-4 neuromyelitis optica in het bijzonder, varieert de wereldwijde prevalentie van 0.5 tot 4.4 gevallen per 100,000. De meeste gevallen doen zich in werkelijkheid voor bij mensen van middelbare leeftijd, en slechts 3 tot 5 procent van alle NMO-spectrumstoornissen doet zich voor in de kindergeneeskunde. Het komt vaker voor bij vrouwen, komt vaker voor bij Oost-Aziatische bevolkingsgroepen en is over het algemeen een sporadische ziekte, wat betekent dat er geen grote genetische aanleg lijkt te zijn. Er zijn slechtere resultaten voor NMO-spectrumstoornissen als we vergelijken met MS en MOG, hogere invaliditeitsscores binnen twee jaar na het begin van de ziekte. Binnen vijf jaar na het begin van de ziekte is meer dan 2 procent van de patiënten blind aan één of beide ogen of heeft hulp nodig bij het lopen. Voorspellers van de slechtste prognose zijn een zeer ernstige eerste aanval, het aantal recidieven in de eerste twee jaar en het hebben van aanvullende auto-immuunziekten. Aquaporin-5 NMO kan in verband worden gebracht met lupus of de ziekte van Sjögren, en deze kunnen in verband worden gebracht met een ernstiger beloop.

[00:33:14] We denken dat kinderen met NMO doorgaans gunstiger resultaten hebben dan bij volwassenen. Ze hebben doorgaans een lager terugvalpercentage, een langere tijd om een ​​significante invaliditeit te bereiken en lagere sterftecijfers vergeleken met volwassenen. De meeste patiënten hebben een terugval, zoals we hebben besproken. De mediane tijd tot de eerste terugval bedraagt ​​5 tot 12 maanden. Maar we praten met multiple sclerose over iets dat secundaire progressieve MS wordt genoemd, waarbij patiënten steeds slechter worden, zelfs als er geen afzonderlijke opflakkeringen zijn, en dat zien we niet echt bij NMO. Oke. Dus overstappen van NMO naar MOGAD. Dus met myeline-oligendrocyt geassocieerde demyelinisatie, dus MOG is een eiwit dat tot expressie komt in het centrale zenuwstelsel, en deze antilichamen daartegen veroorzaken in sommige gevallen ziekten.

[00:34:20] Het is onduidelijk of MOG-antilichamen altijd pathologisch zijn. We weten bijvoorbeeld dat bij sommige andere aandoeningen, zoals leukodystrofieën en misschien zelfs beroerte, de MOG-antilichamen een beetje verhoogd zijn, maar een echt duidelijke stijging duidt er wel op dat een auto-immuunproces en een door antilichamen gemedieerd proces de oorzaak zijn van deze neuro-inflammatoire aandoening. Ik heb hier net twee MRI's bijgevoegd. De afbeelding aan de linkerkant is eigenlijk geen T2-gewogen afbeelding. Ik heb geprobeerd je een grotendeels T2-gewogen afbeelding te laten zien, maar dit is een postcontrastafbeelding, en je kunt hier aan deze kant de linkerkant van de hersenen zien, de rechterkant van je scherm. We zien hier een helder signaal in de sulci, dus in de plooien van de cortex, en dat is contrastverbetering. De meeste van deze aandoeningen hebben niet dit soort contrastverbetering, namelijk contrastverbetering van de hersenvliezen, dus de coating rond de hersenen die we waarschijnlijker zien bij meningitis. We zouden het zien bij een enterovirusmeningitis of bacteriële meningitis, maar interessant genoeg zien we het ook bij MOGAD.

[00:35:36] En dan is dit een kleine patiënt van mij die zich presenteerde met ADEM, om te onderstrepen dat ADEM ook geassocieerd kan worden met MOG-antilichamen. Klassieke fenotypen, waar we het al een beetje over hadden, kunnen zich dus al voordoen bij ADEM, optische neuritis of transversale myelitis. En dan heeft het ook meerdere andere verschijnselen, waaronder meningitis, encefalitis, cerebellitis, een ontsteking van alleen het cerebellum aan de achterkant van de hersenen. Deze patiënten kunnen ook koorts vertonen. Ze hebben doorgaans geen andere auto-immuunziekten. De meerderheid van de pediatrische patiënten heeft de neiging een monofasisch ziekteverloop te vertonen. Het lijkt erop dat volwassen patiënten wat vaker terugvallen. Aanhoudende MOG-positiviteit betekent echter niet noodzakelijkerwijs dat een patiënt zal terugvallen.

[00:36:45] We zijn dus nog steeds aan het uitzoeken wat aanhoudend positieve MOG-antilichamen voor onze patiënten betekenen. In de pediatrische populatie zijn MOG-antilichamen dus aanwezig bij een derde van alle kinderen met verworven demyeliniserende syndromen. De meerderheid daarvan zijn kinderen jonger dan 10 jaar. MOG-antilichamen worden bij meer kinderen met een NMO-spectrumstoornis aangetroffen dan bij volwassenen, en ook, zoals we al hebben besproken, worden aquaporine-4-antilichamen minder vaak aangetroffen bij kinderen. Bij volwassenen is de prevalentie van MOG-antilichamen minder, misschien meer als 2 tot 4 procent van de patiënten met het verworven demyeliniserende syndroom. Voor beide geldt dat MOG doorgaans meer mannelijke patiënten treft dan we zien bij MS of NMO. Naast elkaar bestaande auto-immuniteit is zeldzaam, dus we weten dat patiënten met MOGAD doorgaans geen lupus of de ziekte van Sjögren of aanverwante aandoeningen hebben, en MOG lijkt voornamelijk bij blanke mensen voor te komen. Ik ga niet de hele slide doornemen, maar we gaan gewoon met de take-home-punten.

[00:37:56] De meerderheid van de MOG-patiënten, vooral in de kindergeneeskunde, heeft dus een monofasisch ziekteverloop. Dat is 70 tot 80 procent. Als we uw MOG in het begin controleren en deze zes maanden later controleren, kan deze al dan niet negatief zijn als we deze opnieuw controleren. Het feit dat het positief blijft, betekent niet noodzakelijkerwijs dat u een terugval zult krijgen, maar patiënten die aanhoudend positief zijn, hebben een grotere kans op een terugval dan patiënten die naar negatief zijn overgeschakeld. Maar omdat we op dit moment niet zo goed zijn in het voorspellen van wie een terugval zal krijgen en wie niet, raden we op het moment van de presentatie geen langdurige immuunmodulerende behandeling aan. Het resultaat is doorgaans gunstig, gunstiger bij kinderen. Volledig herstel is meer de norm bij MOGAD. Patiënten, het kan zijn dat patiënten die in eerste instantie last hebben van optische neuritis een iets grotere kans hebben op een terugval, maar nogmaals, we leren nog steeds over de factoren die hierbij een rol spelen, en vooral bij volwassenen kan er sprake zijn van een blijvende invaliditeit als er zijn meerdere terugvallen.

[00:39:15] Dus als we teruggaan van de individuele aandoeningen om over behandelingen te praten, beginnen we in de meeste situaties, en dit geldt voor de antilichaam-geassocieerde aandoeningen, zoals voor idiopathische TM, optische neuritis, ADEM, doorgaans met IV-steroïden , IV methylprednisolon gedurende 3 tot 5 dagen, en als dat niet werkt, ga dan door met IVIG, wat in feite alleen maar goede antilichamen geeft om te proberen de antilichamen tegen te gaan die de problemen veroorzaken of plasma-uitwisseling als de methylprednisolon niet werkt. Uitzonderingen hierop zijn dat, zoals we al zeiden, een patiënt bij verdenking op een NMO-spectrumstoornis een snellere plasma-uitwisseling kan krijgen. Als AFM wordt vermoed, kan dit alleen in bepaalde situaties beginnen met IVIG en de methylprednisolon- of plasma-uitwisseling uitvoeren.

[00:40:14] En dan is de chronische behandeling van recidiverende aandoeningen een ander gebied waar de zaken in de kindergeneeskunde enigszins anders zijn dan bij volwassenen, alleen maar omdat we niet zoveel gegevens hebben, dus gebruiken we de dingen die in andere kindergeneeskunde zijn gebruikt. aandoeningen zoals rituximab, dat uitstekende gegevens heeft bij sommige pediatrische reumatologische aandoeningen. Dus de meeste van onze NMO-patiënten worden momenteel behandeld met rituximab, ondanks het feit dat er echt goede gegevens zijn over zaken als eculizumab bij volwassenen, en dan zullen we die dingen doorgaans reserveren voor zeer moeilijk te behandelen gevallen of oudere patiënten. . Met MOG is er goed bewijs dat maandelijkse IVIG eigenlijk heel goed lijkt te werken, en op dit moment is ons huidige protocol bij CHOP dat we ongeveer twee jaar lang maandelijkse IVIG zullen doen en dan opnieuw zullen beoordelen.

[00:41:10] Net zo belangrijk als medische behandeling is psychosociale ondersteuning, dus het is erg moeilijk om een ​​kind te zijn dat volledig normaal functioneert en dan plotseling zwakte of een verandering in de mentale toestand of een van deze stoornissen ervaart Het is dus erg belangrijk om de kinderlevensteams erbij te betrekken die kinderen helpen te begrijpen wat er aan de hand is, en om de gedragsgeneeskunde al vroeg in het proces te betrekken, alleen maar omdat dit erg moeilijk is. En ook de betrokkenheid van revalidatiediensten, PT, OT, spraak, medicijnen en revalidatie in een vroeg stadium om er zeker van te zijn dat we al in het begin plannen maken voor hoe de dingen later zullen gaan en ook in gedachten houdend dat een aanzienlijk deel van de De verbetering die we in de loop van de tijd zien, komt van revalidatiediensten.

[00:42:04] Als je erover nadenkt om weer naar school te gaan, is het belangrijk om nauw contact met de school te onderhouden. Als er enige bezorgdheid bestaat over veranderingen in de mentale status of veranderingen in het denken, raden we neuropsychologische tests aan, waarbij we op een rustig moment een wandeling met PT, OT overwegen om uitdagingen te identificeren en vervolgens 504-plannen te ontwikkelen. Een goede follow-up is ook belangrijk omdat we willen weten of er nieuwe problemen zijn die moeten worden aangepakt. We zien onze patiënten in het begin dan ook graag elke drie maanden, tenminste gedurende het eerste jaar, en dan strekken we het daarna uit. Akkoord. Ik denk dat we nauwelijks tijd hebben gemaakt.

[00:42:48] Lydia Dubose: Oke. Bedankt. Ja, dank u, dokter Hopkins. We hebben nog maar een paar minuten voordat we terug naar het podium gaan voor onze volgende sessie. Maar ik zag wel een paar vragen in de vraag en antwoord komen. Ik weet dat je het had gehad over revalidatie en andere vormen van ondersteuning, maar iemand vroeg naar langdurige zorg of naar specialisten om andere gezondheidsproblemen na de AFM te helpen voorkomen of bestrijden. , en ze noemden verlies van botdichtheid, scoliose, beenafwijkingen en dat soort dingen.

[00:43:23] Dr Sarah Hopkins: Ja, dus dat is super belangrijk. Ik ben daar niet veel op ingegaan vanwege de beperkte tijd, en ik weet ook dat Dr. Benson later in een van de sessies over AFM zal praten, maar super, super belangrijk. En botdichtheid is eigenlijk iets dat heel belangrijk is voor al onze patiënten, net als scoliose. Elke keer dat u last heeft van rompzwakte en dergelijke, is dit zeker een probleem. We hebben hier dus een kliniek voor botdichtheid. Dat zullen we doen, ik bestel niet zelden DEXA-scans, meestal na het eerste jaar of zo, maar we hebben ook een kliniek voor botdichtheid die deze kinderen volgt en vervolgens de orthopedische follow-up voor de scoliose en beenlengteverschillen afsluit.

[00:44:13] Lydia Dubose: Oké. Prachtig. Nou, heel erg bedankt. Je had in korte tijd veel te behandelen. Wij waarderen u. En nu kan iedereen naar het podium gaan waar je meer leert over SRNA. Nogmaals bedankt.

[00:44:32] Dr Sarah Hopkins: Fijne dag.

[00:44:33] Lydia Dubose: Akkoord. Doei.