[00:00:05] Dr Benjamin Greenberg: Oké. Dus met dat in gedachten gaan we schakelen, en ons volgende onderwerp, wat zijn de langetermijnbehandelingen voor neuromyelitis optica-spectrumstoornis en MOGAD. Voor dit onderwerp hebben we Anastasia Vishnevetsky. Ik heb het goed? Ja. Van het Massachusetts General Hospital, waar ze haar fellowship afrondt en een gruwelijke beslissing nam om zich bij de faculteit van MGH aan te sluiten, ondanks advies van degenen onder ons die beter weten. Dus ik nodig Anastasia uit op het podium om met ons te praten over wat er gaat gebeuren in beide omstandigheden.

[00:00:45] Dr. Anastasia Vishnevetsky: Hallo allemaal, en bedankt aan SRNA dat ik hier ben, evenals aan mijn fantastische mentor, Dr. Michael Levy. Ik ga het hebben over het zeer kleine onderwerp van wat de langetermijnbehandelingen zijn voor zowel NMOSD als MOGAD. Dus om een ​​beetje een stapje terug te doen, zijn er de acute behandelingen die het vuur blussen voor terugvallen met NMOSD of MOGAD. En dan zijn er de preventieve behandelingen, het voorkomen van de brand, het voorkomen van terugvallen. En ik ga dit gesprek echt richten op de preventieve behandelingen. En daar ga ik het opsplitsen in twee delen.

[00:01:30] Eerst ga ik het hebben over de door de FDA goedgekeurde therapieën voor NMOSD. En ik ga Rituximab daar toevoegen, alleen omdat er ook een recentere klinische proef is geweest met Rituximab voor aquaporine-4-positieve NMOSD. Daarna ga ik het hebben over de off-label therapieën voor MOGAD, er is nog geen door de FDA goedgekeurd medicijn voor MOGAD. En ook off-label therapieën voor NMOSD, waaronder zowel seronegatieve NMOSD als de seropositieve. En er is veel overlap tussen de off-label therapieën voor MOGAD en voor seronegatieve NMOSD, zoals je kunt zien met het rood. Overlap medicijnen allemaal gemarkeerd. Voordat ik dat doe, wil ik een stap terug doen en een paar woorden zeggen over hoe we denken over het langetermijnbeheer van NMOSD en MOGAD.

[00:02:30] Dus voor NMO-aanvallen zijn we doorgaans echt bang voor elke terugval, omdat het herstel zeer beperkt kan zijn en de aanvallen zeer, zeer ernstig kunnen zijn. En met minimale uitzonderingen zal bijna elke patiënt met een syndroom dat overeenkomt met neuromyelitis optica en aquaporine-4-antilichamen, worden gestart met een langdurige preventieve immunotherapie. In bijna geen gevallen zullen we aanbevelen om die therapie al te staken. Er zijn enkele gevallen waarin mensen dat hebben gedaan of dat moesten doen, en we zullen in de loop van de tijd meer over die gevallen leren. Maar vanaf nu is langdurige therapie echt wat we doen voor al deze patiënten. In sommige gevallen van seronegatieve patiënten waar ze misschien twee terugvallen hadden, dus ze voldeden aan de criteria, maar dan hadden ze langdurige stabiliteit.

[00:03:25] Er kan discussie ontstaan ​​over de vraag of stopzetting of wijzigingen in het management gepast zijn. Voor MOGAD is de situatie echter een beetje anders. Een aanzienlijk deel van de patiënten met MOGAD kan dus slechts één enkele terugval hebben. Ze kunnen een enkele aanval hebben en dan geen andere, ongeacht wat we doen. En dus moeten we echt een evenwicht vinden tussen de nadelen van de immunotherapie die we geven en de voordelen van het voorkomen van een mogelijke aanval. Dus in sommige - er zijn enkele uitzonderingen waarbij we iemand nog steeds kunnen behandelen na hun allereerste aanval van MOGAD. Dus de ene is als ze een echt significante resterende handicap of het risico op invaliditeit hebben bij de volgende terugval.

[00:04:10] Dus als ze het gezichtsvermogen in één oog verloren, is het verschil tussen het verlies van het gezichtsvermogen in het ene oog en het verlies van het gezichtsvermogen in het tweede echt heel erg significant. Als iemand echt hoge MOG-titers heeft, kan dat een rol spelen bij de besluitvorming of evaluatie van wat het risico is. En dan speelt ook bij al onze kliniekbezoeken persoonlijke voorkeur een grote rol. Als iemand zegt dat ik - ik wil met een therapie beginnen, omdat ik het gewoon niet kan - is het zo angstaanjagend om na te denken over de mogelijkheid van een toekomstige terugval. Ook daar houden we rekening mee.

[00:04:43] Maar zelfs als patiënten aan een therapie beginnen, kan er over een paar jaar een gesprek zijn over het stoppen van die therapie. Met al deze aandoeningen is er geen enkel goed antwoord en zijn er veel verschillende therapeutische opties. Sommige patiënten hebben dus een sterke voorkeur voor IV of subcutane therapie. Het bijwerkingenprofiel verschilt tussen deze en het is vaak erg moeilijk om een ​​evenwicht te vinden, hoe denk je over een echt ernstige bijwerking die extreem zelden voorkomt, en hoe verhoudt dat zich tot een meer algemene bijwerking die optreedt, maar die minder ernstig is. En dan beginnen ze te werken, sommige van deze medicijnen werken heel snel en andere hebben meer tijd nodig.

[00:05:30] En nogmaals, de voorkeur van de patiënt speelt een grote rol bij al deze beslissingen. Er is dus niet één goed antwoord. Dus ik zal nu beginnen met te praten over de langetermijnbehandelingen voor NMOSD en in het bijzonder de door de FDA goedgekeurde therapieën voor NMOSD. Dus in 2019 waren er drie grote klinische onderzoeken naar speciale medicijnen voor neuromyelitis optica, en ik vind deze figuur erg leuk en ook de naam van dit artikel, van mechanismen tot proeven, omdat deze drie medicijnen echt verschillende mechanismen benaderden die we in het laboratorium hebben geleerd over de werking van neuromyelitis optica. Eculizumab is dus een van de goedgekeurde geneesmiddelen en het werkt op de complementroute. Inebilizumab valt B-cellen aan, net als Rituximab.

[00:06:27] En dan valt Satralizumab beide B-cellen aan, maar zit op de IL-6-receptorblokker. En dus leidde de wetenschap echt tot enorme doorbraken in NMOSD-therapieën. Dus, deze vier verschillende medicijnen vergelijken en onthouden dat dit de drie zijn die door de FDA zijn goedgekeurd. Bovenaan staat de naam van de cruciale onderzoeken die werden uitgevoerd en de verschillende mechanismen die ik heb besproken. Dus complement remming IL-6-receptorblokkering en vervolgens B-cellen op twee verschillende manieren blokkeren. En er zijn een aantal echt indrukwekkende risicoverminderingen van terugval voor alle vier deze therapieën. Voor Eculizumab, en ik gebruik de generieke naam, want sommigen van jullie kennen dit medicijn misschien ook als Soliris. In de behandelingsarm was 96.4% van hen terugvalvrij na 144 weken, vergeleken met 45.4% van de patiënten die placebo kregen.

[00:07:34] Dit is dus een heel, heel dramatische doorbraak, een dramatisch medicijneffect. Voor Satralizumab zijn er eigenlijk twee proeven waar ik je doorheen zal leiden, één is SAkuraSky. Deze maakte achtergrondtherapie mogelijk. In de aquaporine-4 seropositieve populatie ook echt indrukwekkende werkzaamheid en een beetje minder effectief in de totale populatie die zowel de seronegatieve als de seropositieve patiënten omvatte. Dit is de aanvullende proef met Satralizumab die geen achtergrondtherapie of andere orale medicatie toestond tijdens het gebruik ervan. En het toonde ook een significante vermindering van terugvallen, maar een iets lager percentage. En tot slot, dit is de Inebilizumab-studie die opnieuw een dramatische vermindering van terugval liet zien. Dus 87.6% van de patiënten ervoer geen terugval in vergelijking met 56.6% in dezelfde periode.

[00:08:38] Dit is een enorm succesverhaal geweest en iets waarop gisteren werd gezinspeeld over hoe het krijgen van de diagnose neuromyelitis optica vandaag een heel andere ervaring is dan enkele jaren geleden. Werkzaamheid is niet het enige dat de moeite waard is om te overwegen als je aan deze medicijnen denkt, en ik zal zeggen dat er echt een mix van deze is die we in de praktijk gebruiken. Eculizumab had echt indrukwekkende gegevens over de werkzaamheid, maar het is erg duur en vereist een infuus elke, bij de eerste stap, elke week gedurende vier weken en daarna elke twee weken, wat echt van invloed kan zijn op de levensstijl van mensen en het vermogen om te reizen om hun leven vrij te leven . Het is ook - er is een geassocieerd risico op ernstige meningokokkeninfecties.

[00:09:31] Daar moet iedereen tegen gevaccineerd worden, en dat is iets waar we ook op blijven letten. Satralizumab daarentegen is een medicijn dat erg handig is. Het kan zelf subcutaan worden toegediend. U hoeft dus niet eens naar een infuuscentrum te gaan en dit medicijn in te nemen. Over het algemeen goed verdragen en veilige medicatie, hoewel het net als alle andere ook zijn eigen bijwerkingen heeft. Het lijkt een beetje langzamer te zijn in termen van het begin van de werkzaamheid. Dus dat is ook iets om rekening mee te houden. En inebilizumab, middellange tijd van aanvang, het is een belangrijker immunosuppressivum. Dus de werkzaamheid van vaccins, iets waar we allemaal aan denken in de context van de COVID-pandemie, kan worden verminderd, en al deze medicijnen kunnen het infectierisico enigszins verhogen.

[00:10:24] Het is ook een relatief handige optie omdat je eens in de zes maanden naar een infuuscentrum gaat om deze therapieën te blijven volgen die sterk lijken op Rituximab, waarmee sommigen van jullie misschien bekend zijn. Rituximab dus een oude steunpilaar. Het is een vergelijkbaar, medium en begin, en het wordt gegeven als een IV-infusie, soms kan het zelden zelfs thuis worden gegeven. Meestal is het om de zes maanden, maar er zijn verschillende doseringsregimes beschikbaar. U kunt het bloedbeeld controleren en het minder vaak of vaker geven. Er zijn dus vier geweldige opties voor neuromyelitis optica en vooral voor aquaporine-4 positief. Dus deze drie Eculizumab, Satralizumab, Inebilizumab zijn niet goedgekeurd voor de patiënten die geen aquaporine-4-antilichaam hebben. Dus ik wil nu overgaan tot praten over de langetermijnbehandelingen voor MOGAD en de off-label therapieën voor neuromyelitis optica.

[00:11:27] Dus dit soort van deze extra twee secties, en ik zal er tegelijkertijd over praten. Dus, om het gesprek over Rituximab af te ronden, het is echt een geweldige therapie voor neuromyelitis optica, het is echt een geweldige therapie voor multiple sclerose. Maar in MOGAD was het iets minder effectief. Er zijn enkele tegenstrijdige gegevens, maar ten minste een derde van de patiënten kan terugvallen door Rituximab, zelfs als het een soort van volledig effect heeft. En sommige series, Chen et al, lieten ook zien dat 61% van de patiënten gedurende een langere periode terugvalt op Rituximab. Heel anders dan sommige van die terugvalvrije percentages van 80% tot 90% die we eerder zagen.

[00:12:13] En een optie die ik nogal wat heb gezien, is of er gevallen zijn waarin het niet 100% duidelijk is. Is dit een MOGAD-zaak, is dit een MS-zaak. Misschien proberen we dat nog steeds uit te zoeken. En dus kan Rituximab soms in die context worden gebruikt, probeer een beetje van beide bases te dekken. Het is ook, zou ik zeggen, waarschijnlijk het meest gebruikte medicijn voor seronegatieve neuromyelitis optica, en veel patiënten gebruiken het ook voor aquaporine-4-positieve gevallen. Het kan snel zijn om goedkeuring te krijgen. veel meer artsen zijn bekend met het gebruik ervan, het bestaat al langer. Het is dus vaak het eerste medicijn waar mensen naar grijpen. Een beetje teruggaan in de tijd naar een oraal medicijn dat al heel lang bestaat, is Azathioprine.

[00:13:01] Het is een zeer algemene immunomodulator, immunosuppressivum. Het heeft geen neuromyelitis optica of het specifieke mechanisme van MOGAD. Het blokkeert over het algemeen de DNA- en RNA- en eiwitsynthese en vermindert op die manier de overactivering van het immuunsysteem. Maar er zijn een paar nadelen aan. Een daarvan is dat het erg lang kan duren voordat het effect heeft. En dus moet u gedurende die tijd een beslissing nemen of u ook doorgaat met de behandeling met steroïden. Het vereist ook monitoring en kan een laag aantal bloedcellen of een infectie veroorzaken, vergelijkbaar met veel van de andere medicijnen waar we het over hadden. En de werkzaamheid is een stuk lager, zowel voor MOGAD als voor neuromyelitis optica.

[00:13:47] Dus in diezelfde reeks viel 59% van de patiënten in de loop van de tijd terug op Azathioprine, wat opnieuw een vrij aanzienlijk deel is. Andere studies hebben lagere terugvalpercentages gevonden, maar er is geen prospectieve gerandomiseerde studie geweest om dit echt te onderzoeken. En er was één gerandomiseerde studie in neuromyelitis optica waarin tocilizumab, waar ik het later over zal hebben, werd vergeleken met azathioprine en de terugvalpercentages waren hoger in de azathioprine-groep. Dus 67.8% van de patiënten was terugvalvrij in deze azathioprinegroep. En dit zou ik moeten zeggen: het was een proef die werd uitgevoerd bij zowel aquaporine-4-positieve als negatieve patiënten. Dus een ander medicijn dat erg op elkaar lijkt of waarover vaak in één adem wordt gesproken met azathioprine, is mycofenolaatmofetil, sommigen van jullie kennen het medicijn misschien als CellCept.

[00:14:46] En dit remt ook de DNA-synthese heeft een heel algemeen werkingsmechanisme, niet iets dat speciaal is gericht op neuromyelitis optica of MOGAD, en het duurt evenzo enkele maanden voordat het effect heeft. Dus nogmaals, je moet een beslissing nemen over, totdat de patiënt echt de CellCept of de mycofenolaatmofetil aan boord heeft, ga je door met steroïdentherapie? Wordt ook oraal gedoseerd, dus het is gewoon een pil die mensen nemen, het is overal verkrijgbaar en wordt wereldwijd heel vaak voorgeschreven. En er was één prospectieve cohortstudie die echt een behoorlijk significante werkzaamheid voor CellCept liet zien, dus het toonde aan dat slechts 7.4% van de patiënten daarop terugviel, vergeleken met 44% op placebo in dezelfde groep.

[00:15:40] Maar andere series en recensies hebben mijn veel hogere terugvalpercentages aangetoond. Dus de jury is nog steeds een beetje uit over die gegevens. Het is vaak wat we bereiken voor patiënten die een handige dagelijkse medicatie willen innemen in plaats van IV-infusies of subcutane injecties, wat alleen maar laat zien hoeveel de voorkeur van de patiënt een rol speelt, omdat ik denk dat orale medicatie een van de moeilijkste dingen is om te nemen. vergeet niet om elke dag te nemen. Voor neuromyelitis optica zijn er veel oudere onderzoeken vóór de komst van de nieuwe medicijnen waarover ik in het eerste deel van deze lezing sprak, die aantonen dat het de kans op terugval vermindert. Ik zou zeggen dat we vandaag niet echt veel patiënten beginnen met dit medicijn, hoewel er patiënten zijn die dit al lang gebruiken en geen terugval hebben ervaren die ervoor kiezen om het te blijven gebruiken. Dus dit brengt me bij Tocilizumab. Dit is een medicijn dat een IL6-receptorblokker is. Net als Satralizumab dat in die grotere onderzoeken naar neuromyelitis optica zat.

[00:16:42] Het is in tegenstelling tot Satralizumab dat subcutaan wordt toegediend, Tocilizumab wordt meestal eenmaal per maand intraveneus toegediend, niet altijd, en er is ook een subcutane formulering die is onderzocht. Heeft ook bijwerkingen van laag, soms laag aantal bloedcellen, infecties, divertikelperforatie is een zeldzame bijwerking die is beschreven. Maar over het algemeen is het een goed verdragen medicijn. En er was één casusreeks van 10 patiënten die behoorlijk actieve refractaire MOGAD hadden gehad, die geen terugval vertoonden terwijl ze werden behandeld met Tocilizumab. Er is een lopende gerandomiseerde controleproef van Satralizumab waarover je in de loop van de dag meer zult horen en die eigenlijk ongeveer hetzelfde gebruikt - dus hetzelfde principe. Maar op dit moment hebben we Tocilizumab beschikbaar, en dat kun je off-label gebruiken.

[00:17:36] Voor neuromyelitis kan optica ook off-label worden gebruikt voor seronegatieve gevallen. Er zijn enkele seropositieve patiënten die mogelijk ook die medicatie blijven gebruiken. En de klinische proef, die ik eerder noemde, die geen bijzonder indrukwekkende terugvalvrije percentages liet zien voor de Azathioprine-groep 67.8%, toonde een terugvalvrij percentage van 91.5% in de Tocilizumab-groep. Dus, een beetje meer bewijs voor dat gebruik. Dit brengt me dus bij IVIG. En dus intraveneuze immunoglobulinetherapie, evenals subcutane immunoglobulinetherapie. Dit is dus waarschijnlijk de meest effectieve MOGAD-therapie die we vandaag beschikbaar hebben, buiten een gerandomiseerde studie om. En in een grote reeks viel 20% van de patiënten op IVIG terug in vergelijking met de veel hogere percentages waar we het al over hadden in Azathioprine, Rituximab en cellen na mycofenolaatmofetil.

[00:18:44] En de vermindering van de terugvallen wordt gezien, ongeacht of u de IVIG vooraf start bij nieuw gediagnosticeerde patiënten, of als u IVIG start bij patiënten die al een terugval hebben gehad bij andere medicijnen. Dus dat is ook relatief indrukwekkend. Er zijn enkele variaties in hoe u de medicatie kunt doseren en hoe vaak u deze toedient. En dus lijkt het erop dat een hogere frequentie en hogere doses effectiever zijn, hoewel het gemak en de bijwerkingen een keerzijde zijn als je hogere doses en vaker geeft. De beschikbaarheid en de kosten en het gemak zijn allemaal een belangrijke zorg. U begint met vijf dagen therapie, meestal met IVIG, en daarna moet u zich maandelijks terugtrekken, en afhankelijk van het gewicht en de dosering kan dat een herbehandeling zijn die meerdere dagen beslaat. Het kan thuis gegeven worden, maar dat is niet altijd makkelijk te regelen.

[00:19:42] En subcutane IVIG is een andere optie - of subcutane immunoglobuline is ook een optie voor zelftoediening thuis. Maar voor veel patiënten kan het hoge vloeistofvolume het echt moeilijk maken, in wezen nadat ze administratief onderhuids zijn, kunnen ze een groot, soort ruw gebied voelen. Iemand beschreef gisteren dat ze het gevoel hadden dat ze een band om hun buik hadden na het toedienen van de onderhuidse medicatie. Dus voor sommige patiënten kan dat werken, maar er zijn ook enkele nadelen. Er zijn nogal wat andere behandelingen die ik vanwege de tijd en omdat we ze wat minder vaak gebruiken niet heb genoemd. Dus in het verleden werd Mitoxantron gebruikt, Methotrexaat, Cyclofosfamide. En er zijn veel andere therapieën die worden bestudeerd en die waarschijnlijk zullen worden besproken in de volgende sessies over klinische onderzoeken in MOGAD en NMOSD. Dus daarmee zal ik alle vragen beantwoorden als die er zijn. Ontzettend bedankt.

[00:20:58] Publiek lid 1: Hoi. Zijn er studies over het combineren van medicijnen of therapieën zoals CellCept en IVIG?

[00:21:05] Dr. Anastasia Vishnevetsky: Geweldige vraag. Ik ken dus geen combinatie van CellCept en IVIG specifiek voor MOGAD. Sommige onderzoeken naar neuromyelitis optica combineerden therapieën. Dus bijvoorbeeld die eerste klinische proef met Satralizumab maakte achtergrondimmunotherapie mogelijk, niet met immunotherapie, dus Rituximab was niet toegestaan, maar bijvoorbeeld Azathioprine of mycofenolaatmofetil wel. Dus daaruit zou je mogelijk kunnen extrapoleren naar, op basis van een mechanisme, dat dat je een klein idee zou geven over het combineren van mycofenolaatmofetil, en laten we zeggen ook Tocilizumab. Er zijn meer casusrapporten van mensen die praten over het combineren ervan, maar er zijn echt niet veel echt hoogwaardige gegevens over combinatiebenaderingen.

[00:21:59] Publiek lid 2: Hoi. Julia Leffler van het MOG-project. Ik wil alleen een opmerking maken over de onderhuidse IG. Terwijl als mensen er problemen mee hebben, dat het onder de huid zit, er manieren zijn om dat te omzeilen voor iedereen die geïnteresseerd is. U kunt om meer naalden vragen, en dat is dus verspreid over een groter deel van uw lichaam. Dus ze geven je bijvoorbeeld normaal gesproken vier. Dus je hebt misschien vier grote plekken waar het onder de huid zit. Je kunt er zoveel vragen als je wilt en het uitspreiden. Dus, zoals op je dij of in je buik. Je hebt dus niet zo'n grote band.

[00:22:38] Dr. Anastasia Vishnevetsky: Geweldig. En ik moet Julie ook bedanken voor het feit dat ze me die quote op de grote band heeft gegeven. Dus dankjewel.

[00:22:52] Publiek lid 3: Hallo, ik heb enkele vragen van het online publiek. Ja, de ene is, welke van deze medicijnen zijn goedgekeurd in Europa? Indien van toepassing?

[00:23:03] Dr. Anastasia Vishnevetsky: Dat is een geweldige vraag. Ik - eigenlijk weet ik het niet zeker. Ik weet niet of er nog iemand in het publiek zit. Ik kan een vriend bellen als iemand weet, wat is goedgekeurd in Europa?

[00:23:18] Publiek lid 3: Dat is waar in Europa inderdaad een vraag is. Ik denk dat deze uit de UK komt. De vraag komt uit het VK. Dus ja.

[00:23:28] Dr Benjamin Greenberg: Ja. Dus in Europa is het land per land, en gezondheidssysteem per gezondheidssysteem. En dus, zo heb ik begrepen, kun je in het VK toegang krijgen tot deze medicijnen via het nationale gezondheidssysteem, maar je moet de belangenbehartiging hebben van een van de centra die gecertificeerd is om het voor te schrijven. En dus, ik heb begrepen dat ze allemaal beschikbaar zijn. En eigenlijk is Michael Yeaman hier, ik weet niet of jij betere informatie hebt dan ik. Maar in het VK gaat het via dat systeem. Ik heb begrepen dat ze allemaal zijn goedgekeurd. Dus, van de EMA, wat de Europese versie van de FDA is, ze zijn allemaal geslaagd en goedgekeurd, maar de toegang is gebaseerd op het gezondheidssysteem waarin je zit. Michael, is dat eerlijk? Ja.

[00:24:27] Michael Yeaman: Ik wilde net aan Ben's punt toevoegen dat elk land zijn eigen methoden heeft voor het beoordelen en goedkeuren van verschillende medicijnen. Ik denk dat veel van de drie medicijnen die in de Verenigde Staten zijn goedgekeurd, in veel landen over de hele wereld zijn goedgekeurd, maar misschien willen Cheryl of Shervin iets zeggen over die specifieke medicijnen.

[00:24:47] Publiek lid 4: Dus ik wil dat even verduidelijken. Ik werk voor een bedrijf genaamd Horizon, en het product dat we op de markt brengen is Inebilizumab, ook wel bekend als Uplizna. We zijn onlangs, dit jaar, goedgekeurd in Duitsland en Frankrijk, op zoek naar meerdere goedkeuringen in de EU volgend jaar, evenals in Latijns-Amerika. Helaas kan ik niet spreken met de andere producten die door de FDA zijn goedgekeurd.

[00:25:25] Publiek lid 5: Shervin van Genentech. Dus gewoon bevestigen wat Michael zei, ja, het is goedgekeurd in het VK, en ik geloof op dit moment in 77 andere landen.

[00:25:39] Dr Benjamin Greenberg: Nog andere vragen?

[00:25:42] Publiek lid 6: Dus ik weet dat we hebben besproken dat patiënten met aquaporine-4-positieve NMOSD verwachten dat ze voor onbepaalde tijd in behandeling zullen zijn. Hoe lang zou u een patiënt aanraden om te verwachten dat hij wordt behandeld met recidiverende MOGAD-ziekte?

[00:25:57] Dr. Anastasia Vishnevetsky: Dus ik denk dat het sterk afhangt van de individuele patiënt en zijn terugval. Ik denk dat als iemand een tweede terugval heeft gehad, we in ieder geval een behandelingsproef van twee jaar zouden doen, en dan op dat moment een beetje opnieuw zouden beoordelen, als de patiënten absoluut geen tekenen van een terugval hadden, misschien hebben ze echt een goed herstel. Het andere dat we op dat punt kunnen bekijken, is hun MOG-titer. Dat is niet iets dat specifiek op richtlijnen is gebaseerd, maar iets dat verband lijkt te houden met het risico op terugval, dus we zouden al die dingen samen kunnen nemen met hoe goed de patiënt het verdraagt ​​en gaan nadenken of het na ongeveer twee jaar goed is zin om te stoppen. Maar ik denk dat zoveel verschillende experts in het behandelen van MOG dat u zult vragen; je krijgt een iets andere aanpak of een andere strategie. Maar ik denk dat dat - ik zou niet noodzakelijkerwijs hebben, tenzij iemand veel terugvallen heeft gehad, laten we zeggen, oké, je gaat voor onbepaalde tijd in therapie, ik zou dat na een aantal jaren opnieuw beoordelen en naar een aantal van die kijken andere factoren.

[00:27:11] Publiek lid 7: Als je NMO-positief bent en je hebt Rituxan gebruikt en geen terugval hebt, en je hebt deze andere opties, zou er dan een punt zijn waarop je zou zeggen dat je lang genoeg Rituxan gebruikt, en misschien is het tijd om een ​​van deze andere drie te proberen?

[00:27:27] Dr. Anastasia Vishnevetsky: Ik zou zeggen, we gebruiken meestal de tegenovergestelde benadering van, als iets aan de medicijnen niet werkt, als je een terugval ervaart, of als je aanzienlijke bijwerkingen hebt, dan moet je overstappen of overwegen om over te stappen. Ik denk dat als je aan het overstappen bent - als je een medicijn gebruikt dat echt voor je werkt, maar het erg onhandig is om te nemen, dat misschien een andere reden is om over te stappen. We zouden meestal, zou ik zeggen, met jou zeggen, als iets goed werkt, blijf erbij. Er is enige suggestie dat zeer langdurig gebruik met Rituximab zou kunnen leiden tot een verhoogde infectie, maar er zijn veel patiënten die deze therapie al heel, heel lang gebruiken en het goed hebben gedaan. Dus ik zou waarschijnlijk niet haasten om over te schakelen naar een van de nieuwe therapieën als er geen specifieke reden is.

[00:28:23] Dr Benjamin Greenberg: Geweldig. Bedankt. Waardeer het.