Dr. Sravanthi Vegunta: [00:00:00] Bedankt dr. Clardy. Dus ik ga presenteren over MOG-geassocieerde antilichaamziekte. Dus ik ben oogarts door mijn opleiding neuro-oogheelkunde dit jaar te volgen. Dus MOG-geassocieerde antilichaamziekte of MOGAD.

[00:00:15] Ik wilde beginnen met een interessante casuspresentatie over een patiënt die we een paar jaar geleden in onze kliniek zagen. Dus de patiënt presenteerde zich bij onze neuro-oogheelkundige kliniek, en dit is een foto van ons Moran Eye Center, Eye Clinic. Het is een vrij goed uitzicht. Onze patiënt kwam binnen, ze was een 25-jarige vrouw, dit is slechts een stockfoto van een model, dit is haar niet echt. Ze kwam binnen met tunnelvisie in haar rechteroog. Ze had wat pijn bij oogbewegingen toen de tunnelvisie aanvankelijk begon. En toen zei ze dat toen deze eerste episode 11 dagen later plaatsvond, ze alle zicht in het rechteroog verloor. Toen haar oogarts haar zag, die oogarts was buiten onze kliniek. Hier zei ze dat er een zwelling van de rechter oogzenuw was.

[00:01:04] Dus dit is een foto van hoe haar oogzenuw eruit zag. Je kunt de bloedvaten uit de zenuw zien komen. En aan de zenuw zelf kun je zien dat het er een beetje gezwollen uitziet, of een soort van driedimensionaal. Dus in de volgende twee jaar zei ze dat ze regelmatig pijn en visusverlies had die heen en weer gingen, heen en weer, heen en weer. Ze zou zicht in het rechteroog, oogpijn en verlies van gezichtsvermogen hebben. Ze zou naar de oogarts gaan, ze zouden haar vertellen dat ze zwelling van de oogzenuw had, ze zou IV-steroïden krijgen, en de steroïden zouden haar pijn en haar verlies van gezichtsvermogen verbeteren, maar dan zou ze nog een episode krijgen, en nog een episode en spoedig. Uiteindelijk kreeg ze ook afleveringen in het linkeroog. Het waren weer afleveringen van visusverlies met pijn, en ze zouden weer beter worden met steroïden.

[00:01:46] Dus toen we haar vroegen "hoe voelt de pijn?" ze zei dat het aanvoelde als een diepe, kloppende pijn rond het oog, als een doffe pijn. Maar ook met wat stekende pijn rond het oog en in het oog zelf. Dus behoorlijk significant. Toen ze in onze kliniek kwam, hadden we een examen. We berekenden haar BMI op 42.5, haar gezichtsscherpte was 20/25 in beide ogen, en dus weet je misschien dat 20/20 normaal zicht is. Dit is slechts één regel daaronder, dus redelijk goed zicht, tenminste in het midden van haar zicht. Ze had een verminderd kleurenzicht. En ik dacht dat ik je wat foto's van ogen zou laten zien, want ogen zijn cool en interessant om naar te kijken.

[00:02:22] Dus op haar foto's van de achterkant van haar ogen hier, is dit haar rechteroog en dit is haar linkeroog. En je kunt hier zien, zelfs als je deze foto's nog nooit eerder hebt gezien, dat dit deel van de zenuw er aan de rechterkant een beetje bleker of helderder uitziet in vergelijking met de rest. En dus dachten we dat ze wat bleke oogzenuwen had, vooral aan de rechterkant. De linkerkant was ook een beetje bleek, maar het leek ons ​​meer opgezwollen. Dus nogmaals, je kunt zien dat het misschien een beetje naar je toe komt. Een beetje verhoogd, meer roze. En toen we metingen deden van de dikte van haar oogzenuw, ontdekten we dat het in het rood op het rechteroog zat, omdat het erg dun is. En het linkeroog was een beetje dun, maar het had nog steeds een paar gebieden in het groen, wat betekent dat er nog een paar gebieden waren met een normale dikte.

[00:03:14] We hebben een gezichtsveldtest gedaan om haar perifere zicht in elk oog afzonderlijk te controleren. Het rechteroog, de zwarte vlekken laten eigenlijk zien waar delen van het perifere zicht ontbreken. Dus dit is haar, bijna 30 graden van haar gezichtsveld centraal, en hier en daar ontbreken plekjes in het rechteroog. Het linkeroog had ook een groot gebied dat eigenlijk aan de zijkant van haar zicht ontbrak. Toen we naar haar MRI-scans keken die ze meebracht, zagen we dat de oogzenuw van het linkeroog, en ik zal de oogzenuwen hier in het midden aanwijzen, en precies hier in het midden van het linkeroog, er een beetje uitzag iets meer gezwollen dan het rechteroog. Dus het leek erop, zoals je hier met rood omlijnd kunt zien, dat het een beetje helderder is in deze cirkel vergeleken met daar. Dus we dachten dat het een ontsteking was rond de oogzenuw. In een andere weergave van dezelfde scan is dit de voorkant van het gezicht, dit is de neus en het rechteroog, linkeroog. Dit zijn de zenuwen weer precies in het midden hier en hier. Je kunt zien dat er een verschil is, toch? Zelfs als je deze nog nooit eerder hebt gezien, ziet het rechteroog, de omtrek ervan, er niet zo helder uit als het linkeroog. En ik heb geschetst waar het er helderder uitziet op het linkeroog. En weer was er een ontsteking rond de oogzenuw.

[00:04:28] Dus als je op dit moment doktershows hebt gezien of House MD hebt gezien, is dit het punt waarop we nadenken, oké, wat veroorzaakte haar verlies van gezichtsvermogen en haar pijn en waarom kwam het weer terug en opnieuw? Dus we dachten dat het deze ontsteking was, dus je kent natuurlijk de titel van mijn toespraak, maar we zullen dit toch gewoon voor de lol doornemen. Was dit multiple sclerose, was dit neuromyelitis optica, sarcoïdose, granulomatose met polyangiitis, is het lupus of een andere onbekende oorzaak van ontsteking? Was dit zelfs een infectie? Omdat infecties zich soms ook zo kunnen voordoen, zoals tbc, tuberculose, syfilis of de ziekte van Lyme, of zelfs kanker. Dus we hebben een volledig onderzoek gedaan naar al deze dingen, we hebben een aantal bloedonderzoeken gedaan en ook haar ruggenprik en gekeken naar haar ruggenmergvocht. En we hebben niets gevonden dat positief terugkwam voor een van die dingen op de lijst.

[00:05:15] Dus gedurende de volgende vier jaar, terwijl deze terugkerende episodes bleven plaatsvinden, bleef ze opflakkeringen krijgen en haar zicht zou slechter worden en dan zou het weer beter worden terwijl ze steroïden gebruikte. We ontdekten in ieder geval dat wanneer ze van de steroïden afkwam, als ze te snel stopte met het innemen van de steroïden, de episode van gezichtsverlies en pijn opnieuw zou optreden. Dus hielden we haar op slechts twee milligram steroïden, daarom is de titel van het gesprek 'The Steroid Cookie Monster'. Dus stelde ik haar vast met chronisch recidiverende inflammatoire oogzenuwontsteking, wat slechts een beschrijving is van wat er gebeurt. Het wordt ook wel CRION genoemd, gewoon episodisch verlies van gezichtsvermogen en ontsteking van de oogzenuwen.

[00:05:54] Dus terwijl we haar volgden, waren we bang dat we niet precies wisten wat er aan de hand was, maar weet je, we hadden er op dit moment geen andere verklaring voor. Dus terwijl we haar volgden, was dit het eerste perifere veldonderzoek van het rechteroog en linkeroog dat ik je eerder liet zien. Vier jaar later was het niet veel erger. Het rechteroog ziet er hier iets dichter uit in het gezichtsveldtekort, het linkeroog zag er zelfs beter uit. Dus gelukkig verloor ze geen significante hoeveelheden zicht, ook al bleef ze afleveringen hebben. Gelukkig kwam op een gegeven moment de MOG-antilichaamtest beschikbaar, direct beschikbaar. En ze werd ervoor getest en ze kwam positief terug. Dus kreeg ze de diagnose MOGAD of MOG-antilichaamziekte.

[00:06:36] Dus wat is, wat is MOG? MOG, als je de term opsplitst: myeline, de eerste letter in MOG. Het is eigenlijk gewoon de isolatie rond onze zenuwen. Dus dit is de kop van de zenuw en dit is de staart van de zenuw. Om ervoor te zorgen dat signalen langs de zenuw gaan, kunnen ze sneller en efficiënter reizen als ze ergens mee bedekt zijn. Net als koperdraden in de elektrische systemen in onze huizen. Als ze bedekt zijn met een klein beetje plastic, gaan ze iets langer mee en gaan de signalen iets sneller. De cellen waaruit deze myeline-coating bestaat, worden oligodendrocyten genoemd, hier is een foto van een van de cellen. En dus zijn er meerdere verschillende kleine ranken die deze oligodendrocyten uitzenden om de zenuwen zelf te bedekken. Als we dieper naar de myeline kijken en zeggen: hé, waar is deze myeline eigenlijk van gemaakt? Het is gemaakt van glycoproteïnen naast andere soorten eiwitten. Dat is dus gewoon een soort eiwit met een beetje suiker erop. Bij antilichaamziekte MOG of MOGAD worden er antilichamen gevormd tegen deze eiwitten in de myeline zelf. Dit is een dwarsdoorsnede van de myeline.

[00:07:46] In welke delen van het lichaam zien we MOG? We zien het in het centrale zenuwstelsel, zoals bij de meeste aandoeningen waar we het vandaag over hadden, dus in de hersenen, het ruggenmerg, in de oogzenuwen, net zoals onze patiënt had. En waarom duurde het zo lang om dit MOG-antilichaam te vinden? Ik vind het best een interessant verhaal. De MOG-geassocieerde ziekte kan eruit zien als multiple sclerose of ADEM, waarover u hebt gehoord, of zelfs NMO, waarover we meer zullen horen in het volgende onderwerp met Dr. Galli.

[00:08:12] Dus aanvankelijk in de jaren negentig, toen MOG, weet je, wat meer werd onderzocht, dachten ze dat het een marker zou zijn voor meervoudige scoliose, maar niet iedereen met meervoudige scoliose heeft dit antilichaam, dus ze soort liet het vallen. En dan patiënten met ADEM, sommigen van hen bleken MOG-antilichamen te hebben, maar nogmaals, niet iedereen had het. En hetzelfde met neuromyelitis optica, men dacht dat het een marker ervoor was, omdat mensen die geen positief antilichaam voor neuromyelitis optica hadden maar het wel leken te hebben, in plaats daarvan soms een positief MOG-antilichaam hadden.

[00:08:42] Eindelijk begonnen we deze ziekte een beetje beter te begrijpen, we begrepen dat het zich kan voordoen als een van deze aandoeningen, en we zullen daar meer over praten.

[00:08:53] Dus hoe gewoon is MOG? Dus het is natuurlijk vrij zeldzaam. Je kunt het hier in deze grafiek zien. Onder deze andere zeldzame ziekten zoals transversale myelitis, neuromyelitis optica en multiple sclerose, die niet zo zeldzaam is, is MOG de meest zeldzame. Dus 0.16 mensen per 100,000 volwassenen hebben MOG. Transverse myelitis, neuromyelitis optica en multiple sclerose komen veel vaker voor.

[00:09:20] En als je kijkt naar, van deze ziekten zoals multipele scoliose, NMO en MOG, wanneer patiënten zich voor het eerst presenteren, hoeveel van hen presenteren zich daadwerkelijk met optische neuritis of ontsteking van de oogzenuwen, met oogpijn en zicht verlies? 20% van de mensen met multipele scoliose heeft last van dit verlies van gezichtsvermogen en oogpijn en verlies van kleurenzicht en dergelijke. 64% van de NMO-patiënten presenteerde zich ermee, en MOG, ik vond een reeks waarden, dus 44% -64%, dus veel patiënten presenteren zich met dit specifieke patroon van symptomen, zoals onze patiënt deed.

[00:09:58] Dus wat voor andere symptomen kunnen patiënten ook hebben? Dus in een studie die vorig jaar uit het VK werd gepubliceerd, werden 252 patiënten bekeken die uiteindelijk MOG-antilichaampositief hadden. En ze ontdekten dat van die patiënten 31% optische neuritis in één oog had, 24% had het in beide ogen, 18% had daadwerkelijk ADEM, zoals je hebt geleerd is acute gedissemineerde encefalomyelitis, het kan zich presenteren met toevallen, verwardheid en zwellingen. En toen presenteerde 9% zich met zowel visusverlies als episoden van transversale myelitis. En sommige mensen presenteerden zich met longitudinale uitgebreide transversale myelitis, wat betekent dat er meerdere verschillende niveaus van het ruggenmerg bij betrokken waren. En een klein, het kleinste percentage presenteerde zich met alleen transversale myelitis, dat was de korte versie, of slechts één ruggenmergniveau of twee betrokken ruggenmergniveaus.

[00:10:52] Dus hoe erg kan het gezichtsverlies zijn door MOG-antilichaamziekte? Dus patiënten kunnen zich presenteren met ernstig gezichtsverlies, dus net als onze patiënt verloor ze op een gegeven moment al het gezichtsvermogen in haar rechteroog. Gemiddeld kunnen patiënten het gezichtsvermogen verliezen tot het niveau van het tellen van vingers, wat betekent dat ze de ooggrafiek niet kunnen lezen, het is veel te wazig, maar als je vingers voor hun gezicht houdt, kunnen ze het aantal vingers tellen dat er is . Maar ze herstellen vaak heel goed. Dus net als onze patiënt was ze slechts één lijn verwijderd van perfect toen we haar na haar herstel opnieuw maten. Veel van deze patiënten, de meesten van hen hebben terugkerende episoden van optische neuritis. En als ze dan andere neurologische symptomen gaan vertonen, zoals ADEM en transversale myelitis-gerelateerde symptomen, gebeurt dat meestal binnen twee maanden na hun episode van verlies van gezichtsvermogen.

[00:11:42] Ik wilde je wat meer hersenscans laten zien van hoe hun hersenen eruit kunnen zien met MOG dat de hersenen beïnvloedt, zoals in ADEM bijvoorbeeld. Zoals je eerder in de lezing van Dr. Paz Soldán zag, is dit een laesie van de hersenen, dit is de voorkant van het hoofd, dit is de achterkant van het hoofd, en je kunt gewoon zien dat het er hier wat helderder uitziet. En verder, zoals Dr. Clardy liet zien bij myelitis transversa, kun je een helder gebied in het ruggenmerg hebben. Dus nogmaals, het bovenste deel is het hoofd, dit is de voorkant van de nek, achterkant van de nek, dit zijn de wervels, en het ruggenmerg zou er allemaal uit moeten zien als dit diffuus grijs hierboven, maar het omcirkelde gebied laat zien dat er wat lichter of witter gebied hier. Dat is een ontsteking.

[00:12:28] Dus ik wilde ook snel praten over waarom, of hoe MOG verschilt van NMO of neuromyelitis optica. Omdat dat ook kan voorkomen bij optische neuritis. En Dr. Galli zal meer vertellen over neuromyelitis optica, maar daar wilde ik het gewoon over hebben, tenminste in termen van presentatie- en zichtproblemen.

[00:12:45] Dus patiënten presenteren zich meestal rond dezelfde leeftijd, maar meestal een beetje jonger in MOG. In NMO worden meer vrouwen getroffen dan mannen. Sorry in NMO dan mannen zijn. En dan bij MOG-geassocieerde ziekten, is het gelijkmatiger, maar nog steeds meer vrouwen dan mannen. Het verlies van het gezichtsvermogen is vaker bilateraal, of in beide ogen bij MOG, versus NMO is meestal meer eenzijdig, één oog. De ernst van het verlies van het gezichtsvermogen kan in beide omstandigheden behoorlijk slecht zijn. Ze kunnen dus het gezichtsvermogen volledig verliezen, waarbij ze zelfs geen licht kunnen zien, of ze kunnen vingers tellen, zoals op de foto die je eerder zag. Maar in MOG herstelt hun zicht gelukkig heel goed. Bij NMO niet zo veel. Het ruggenmerg kan bij beide aandoeningen betrokken zijn, maar vaker bij NMO.

[00:13:33] Kort over de behandeling, net zoals we bij veel van de andere aandoeningen zagen, beginnen we met IV-steroïden, plasma-uitwisseling, als ze terugkerende episodes blijven hebben, proberen we een langdurige afbouw van steroïden te doen in plaats van te snijden snel van de steroïden af. We voegen andere behandelingen toe, zoals immunosuppressiva. Je hebt gehoord van azathioprine of cellcept, mycofenolaat, methotrexaat, IV-immunoglobuline is iets dat we ook proberen. En als die niet werken, kunnen we ook langdurige steroïden proberen, opnieuw met rituximab, dat is een remmer van een bepaalde afweercel.

[00:14:06] Dus het laatste waar ik het hier over ga hebben, is de laatste dia, over de gezondheidsresultaten van deze patiënten, 50-80% van de patiënten heeft een soort handicap na een aandoening als dit. Maar meestal is het niet vanwege problemen met het gezichtsvermogen, maar meestal vanwege problemen met transversale myelitis, zoals zwakte van hun armen of benen.

[00:14:33] Dus ik zal vragen beantwoorden aan het einde van de vraag-en-antwoordsessie, en ik wil Dr. Jonathan Galli hierna presenteren. Hij is de assistent-professor in de afdeling auto-immuunneurologie aan de Universiteit van Utah, en hij gaat presenteren over neuromyelitis optica-spectrumstoornis en optische neuritis.