Dr Jonathan Galli: [00:00:00] Het is goed om jullie allemaal weer te zien. En dus bedankt aan onze presentatoren tot nu toe. Het is geweldig geweest. Ik hoop dat onze patiënten en hun families hetzelfde hebben gevoeld. Vandaag ga ik het hebben over neuromyelitis optica spectrum stoornis, of NMOSD. Ik heb geen persoonlijke financiële informatie. Maar tegen het einde van deze presentatie zullen we het hebben over off-label gebruik van sommige medicijnen. Dus de doelstellingen van deze talk vandaag zijn eigenlijk om met jullie te praten en jullie wat meer te informeren over wat NMO is. En dus zullen we het kort hebben over de epidemiologie van de ziekte, de pathofysiologie, hoe patiënten presenteren en over de behandeling gaan. Wat is het neuromyelitis optica? Dit is dus een ziekte die klassiek wordt geassocieerd met antilichamen tegen aquaporine-4-receptoren in het centrale zenuwstelsel. En we zullen daar wat meer op ingaan en hoe dat het zenuwstelsel beïnvloedt.

[00:01:05] Sommige patiënten hebben deze antilichamen niet en worden serumnegatief genoemd. En vallen in het spectrum is ook de MOG-antilichaam-geassocieerde ziekte, hoewel dat een beetje zijn eigen ding begint te worden. En we gaan het er vandaag niet over hebben, want we hebben er net een goed gesprek over gehad. NMO komt vaker voor bij vrouwen, ongeveer een verhouding van acht tot negen op één, in vergelijking met mannen.

[00:01:29] De gemiddelde aanvangsleeftijd is ongeveer 40 jaar. Dat gezegd hebbende, het werkelijke bereik van de aanvangsleeftijden is veel breder en kan helemaal oplopen tot jonge pediatrische patiënten en meer dan patiënten die veel ouder zijn en in hun bejaarde jaren. NMO is ook een zeldzame ziekte. Het heeft een veel lagere prevalentie, vooral in vergelijking met multiple sclerose, geschat op ongeveer vier op de 100,000, althans in de Verenigde Staten.

[00:02:00] En ik denk eraan, er zijn hogere percentages NMO bij zwarte patiënten. Het wordt ook heel vaak geassocieerd met andere auto-immuunziekten, zoals lupus of de ziekte van Sjögren. Dus wat is NMO? Bij sommige van de patiënten die we hebben, bij wie een tijdje geleden de diagnose NMO is gesteld, hoor je misschien de term Devic's Disease, of heb je hierover gelezen, en dit was, het is een soort oude woordenschat, toen dit werd gedacht een variant van multiple sclerose zijn. Nu, hoe meer we hierover ontdekten en de ontdekking van de aquaporine-4-antilichamen heeft ons echt geleerd dat het totaal anders is dan multiple sclerose, zowel op het gebied van fysiologie als de behandeling. Het is een inflammatoire aandoening die het centrale zenuwstelsel aantast en voornamelijk de oogzenuwen en het ruggenmerg aantast.

[00:03:00] En het wordt veroorzaakt door deze antilichamen, dit zijn immuuneiwitten die zich binden aan aquaporine-4-receptoren. Aquaporin-4 is een waterkanaal dat zich eigenlijk niet op de zenuwen zelf bevindt, maar op ondersteunende cellen die astrocyten worden genoemd. Ze zijn er om een ​​deel van het zenuwstelsel gezond en goed ondersteund te houden.

[00:03:26] Dit is een erg drukke dia die ik heb geleend van Dr. Weinshenker's paper, en we gaan hier niet te diep op in, maar ik denk dat het een heel mooi soort legwerk is hoe deze ziekte werkt. Dus het immuunsysteem reageert, om welke reden dan ook, met de aquaporine-4-receptoren, niet in het zenuwstelsel, maar eigenlijk in de rest van je lichaam en triggert T-cellen, T-helpercellen, om de B-cellen te transformeren en vervolgens te activeren. van het immuunsysteem.

[00:03:58] En de B-cellen zijn echt belangrijke cellen, omdat deze daadwerkelijk antilichamen kunnen aanmaken. In de processen van NMO wanneer je het ontwikkelt, veranderen deze B-cellen vervolgens in plasmacellen, die deze immuuneiwitten beginnen te produceren tegen aquaporine-4. Deze immuuneiwitten gaan dan vanuit het... jouw soort bloed in je, gewoon in je lichaam, het zenuwstelsel binnen en binden zich vervolgens aan de voetuitlopers van die astrocyten.

[00:04:32] Die binding van het antilichaam bindt zich vervolgens aan de andere immuunmoleculen die complement worden genoemd. En dit heeft een stroomafwaarts effect van beschadiging van de astrocyten en het verlies van die ondersteunende astrocyt leidt tot directe schade aan de myeline, wat weer die isolatie rond de zenuwvezel is, maar ook de cellen die helpen bij het maken van de myeline.

[00:05:01] En hoe ziet dit er klinisch uit? En het hangt echt af van de locatie van de aanval. Zeker de meest, weet je, voor de hand liggende en ik denk dat een ernstig begin meestal de transversale myelitis is. En dit is wanneer een ruggenmerg betrokken raakt, en de laesies van het ruggenmerg kunnen dwarslaesie, quadriplegie, darm- of urine-incontinentie veroorzaken, en zeker een aanzienlijke hoeveelheid pijn en spasmen op de lange termijn.

[00:05:27] Als het de oogzenuwen aantast, zal dat zich meestal uiten als een pijnlijk verlies van gezichtsvermogen, zowel gezichtsscherpte als kleurenzicht, en interessant genoeg kan het ook, minder vaak, de hersenstam aantasten en vervolgens een bepaald gebied dat gebied wordt genoemd postrema. En patiënten kunnen ook binnenkomen met ernstig en handelbaar braken.

[00:05:51] Indien onbehandeld, kan dit in de toekomst terugvallen, maar het heeft niet echt hetzelfde progressieve verloop als multiple sclerose. En dus als we verdere terugval kunnen voorkomen, zullen onze patiënten vaak geen verdere progressie hebben, tenminste als we ernaar kijken en vergelijken met multiple sclerose.

[00:06:13] Dus evaluatie. Als we je bloed testen, zoeken we vooral dat aquaporine-4-antilichaam. Het is belangrijk dat we dit correct testen op basis van een celgebaseerde test, wat voor ons patiënten niet per se iets is om te onthouden, maar het is zeker iets dat we onze stagiairs leren.

[00:06:34] En zoals Dr. Clardy had gezinspeeld met myelitis transversa, vooral het is belangrijk om andere ziekten uit te sluiten, MOG, weet je, multiple sclerose is ook belangrijk om uit te sluiten, evenals andere infecties of ontstekingsziekten. Sommigen van jullie die hiervoor zijn beoordeeld, hebben misschien een lumbaalpunctie gehad.

[00:06:55] En hoewel dit niet noodzakelijkerwijs een enkele diagnostische test is, kan het ons helpen evalueren tussen NMO en MS. Omdat de resultaten van uw ruggenmergvocht een beetje anders en interessanter zijn, zoeken we niet echt naar aquaporine-4 in uw CSF omdat het ons niet echt veel meer diagnostische waarde geeft.

[00:07:18] Vanuit het oogpunt van beeldvorming is MRI een zeer belangrijk onderdeel van uw opwerking. Klassiek zal beeldvorming van het ruggenmerg aantonen wat we longitudinaal uitgebreide laesies noemen. En dat is simpelweg meer dan drie ruggenmergsegmenten lang. Dus als je naar rechts kijkt, zie je de weergave van het ruggenmerg. En ik weet niet zeker of je mijn muis kunt zien, maar dit is van de halswervelkolom. En het ruggenmerg is deze donkere structuur hier. In het midden van de botten, omgeven door het witte ruggenmergvocht. En er is een grote, heldere laesie die daar waarschijnlijk minstens vier of vijf segmenten van het ruggenmerg doorloopt.

[00:07:57] Dat is vrij klassiek voor wat we zien bij neuromyelitis optica. Als we gespecialiseerde oogzenuw-MRI's doen, kunnen we ook versterking van de oogzenuwen zien en bij volwassenen zijn de hersenen niet vaak betrokken. En dus als we veel hersenlaesies zien, moeten we onszelf vaak controleren en ervoor zorgen dat we de juiste diagnose krijgen. De uitzondering hierop is bij pediatrische patiënten, waarbij deze patiënten meer demyeliniserende laesies in de hersenen vertonen. Deze tabel is ontleend aan het NMO-artikel van Dr. Weinshenker uit Neurology Journal. En dit is niet iets dat een van jullie de behoefte zou moeten voelen om uit het hoofd te leren, maar dit toont gewoon de diagnostische criteria die wij, als uw zorgverleners, zullen volgen bij het stellen van de diagnose.

[00:08:50] En wat nog belangrijker is, het helpt ons echt om te beslissen of iemand seronegatieve neuromyelitis optica heeft. Dus in het eerste deel van de tabel zie je diagnostische criteria voor NMO en dat is met aquaporine-4-antilichamen. Dus in wezen als u één klinisch kenmerk heeft gehad, dat zich presenteert met transversale myelitis, optische neuritis of area postrema-syndroom naast enkele andere symptomen, waarbij dit de drie klassieke manieren zijn. Als je dat hebt, plus de celgebaseerde test voor aquaporine-4 die positief is, kunnen we vrij zeker zijn van de diagnose. Als het negatief is, dan moeten we zeggen dat je in ieder geval... dan wordt het een beetje ingewikkelder, en dan zien we graag dat er minstens twee verschillende aanvallen of twee verschillende gebieden bij betrokken zijn.

[00:09:39] En daarom is het voor sommigen van jullie die deze diagnose hebben gehad een beetje lastiger en kan het meer tijd kosten om tot de diagnose te komen. En het allerbelangrijkste: als we iemand de diagnose seronegatieve NMO gaan geven, moeten we zeker andere diagnoses uitsluiten. En dat is wanneer de opwerking op dat moment, weet je, behoorlijk uitgebreid wordt.

[00:10:00] Dus wat doen we voor patiënten met NMO? Ik denk er op twee verschillende manieren over na. De eerste is wat doen we direct bij het begin van de ziekte? En de tweede is: hoe voorkomen we verdere aanvallen? En dus voor acute therapieën zijn IV-steroïden bij deze ziekten het belangrijkste verblijf in de behandeling. Meer recent ontdekten we dat de plasmaferese, soms ook wel PLEX of PEX genoemd, die vroeg in de ziektepresentatie wordt gedaan, veel voordelen heeft. En dus hebben we in onze instelling min of meer het idee overgenomen dat zodra patiënten binnenkomen en we een diagnose voor NMO hebben gevonden, we ze vooraf agressief behandelen, zowel met plasmaferese als met steroïden samen. IVIG lijkt, vooral in de acute periode, niet zoveel voordeel te hebben. Hoewel het zeker iets is bij patiënten met een ernstige handicap waar we aan kunnen denken met het voorbehoud dat we altijd IVIG na PLEX zullen geven, omdat PLEX alle IVIG zal halen als we dat eerst geven.

[00:11:09] Langdurige immunotherapie. Dus patiënten zullen over het algemeen levenslang immuuntherapie blijven gebruiken, aangezien u op elk moment van de ziekte kunt terugvallen. Zoals we al zeiden, als we een terugval kunnen voorkomen, kunnen we meestal een aanzienlijke toename van de handicap voorkomen. En wanneer we de overgang maken van acute behandeling naar langdurige therapie, hebben we vaak orale steroïden nodig om dat te overbruggen, om terugval te voorkomen. Nu, tot voor kort, werden de meeste immunotherapieën waar we het over hebben off-label gebruikt. Ze hadden behoorlijke gegevens over de werkzaamheid, maar we hadden gewoon geen FDA-goedkeuringen. Daar is het afgelopen jaar veel van veranderd, waar we het kort over zullen hebben. Er zijn dus veel verschillende medicijnen bestudeerd. En sommige van de medicijnen die u misschien gebruikt of waarvan u hebt gehoord, zijn azathioprine, mycofenolaat en methotrexaat, die allemaal een zekere mate van voordeel hebben. Hoewel ik je zal vertellen, in onze instelling gaan we in ieder geval naar ... weet je, tot nu toe was rituximab, wat een zeer gerichte therapie is die zich richt op zogenaamde CD20-positieve B-cellen, en het vernietigt ze. En het idee daarachter is dat het een arm van het immuunsysteem uitroeit die bijdraagt ​​aan de ziekte.

[00:12:33] Veel studies hebben hier voordeel van aangetoond. Dat gezegd hebbende, het was nooit echt door de FDA goedgekeurd voor gebruik in NMO. Je zult Tocilizumab zien, dat zich op iets anders richt, interleukine, een inflammatoir molecuul, dat een goede werkzaamheid heeft getoond en kan worden gebruikt in refractaire gevallen.

[00:12:55] En ik denk dat het heel belangrijk is om hier op te merken, weet je, wanneer we onze stagiairs lesgeven of wanneer we discussies hebben met patiënten, moeten we echt, echt goed beslissen tussen, is dit multiple sclerose of is dit neuromyelitis optica? Omdat er bepaalde therapieën zijn die we gebruiken bij multiple sclerose die NMO zelfs kunnen verergeren.

[00:13:17] En dus is het heel belangrijk voor ons om onderscheid te maken. En dus als we deze toespraak, deze toespraak, weet je, anderhalf jaar, twee jaar geleden zouden houden, zouden we klaar zijn. Maar we hebben het afgelopen jaar een grote vlucht genomen in de behandeling van neuromyelitis optica. Er komen nieuwe medicijnen uit, waaronder eculizumab, inebilizumab en satralizumab, die zich allemaal richten op een beetje verschillende delen van het immuunsysteem ertussen. Maar ze zijn allemaal door de FDA goedgekeurd voor aquaporine-4-positieve patiënten. Dit is dus een hele grote stap in de goede richting. Later vanmiddag zullen we hier wat meer over leren. Dus ook de achterliggende factor. We zullen dit een beetje overslaan, maar het is een heel spannende tijd voor zowel ons als zorgverleners, maar ook voor onze patiënten.

[00:14:15] Dat gezegd hebbende, ronden we mijn presentatie af. Deze, deppende eenhoorn is een soort schreeuw naar al mijn CCK-kinderen die me de afgelopen jaren hebben leren dabben terwijl ik andere belachelijke dansjes deed. En mijn vriend Ryland die waarschijnlijk zou aandringen dat ik vandaag een dab doe voor de camera, maar ik zal hem waarschijnlijk teleurstellen en niet. En dat gezegd hebbende, we gaan naar het sessiegebied en doen een vraag en beantwoorden een sessie over de laatste paar lezingen.