Intro: [00:02] ABCs of NMOSD è una serie di podcast educativi per condividere le conoscenze sul disturbo dello spettro della neuromielite ottica o NMOSD. Una rara malattia autoimmune recidivante che causa preferenzialmente infiammazione dei nervi ottici e del midollo spinale. La serie di podcast ABCs of NMOSD è ospitata da SRNA, la Siegel Rare Neuroimmune Association, e in collaborazione con la Sumaira Foundation for NMO e la Guthy-Jackson Charitable Foundation. Questa serie di formazione è resa possibile grazie a una borsa di studio per l'educazione del paziente di Horizon Therapeutics.

Dott. GG deFiebre: [00:59] Salve e benvenuti alla serie di podcast ABCs of NMOSD. Il podcast di oggi è intitolato "NMOSD e gravidanza / pianificazione familiare". Mi chiamo GG deFiebre, direttore della ricerca e dei programmi della Siegel Rare Neuroimmune Association. L'ABC di NMOSD è reso possibile grazie a una borsa di studio per l'educazione del paziente di Horizon Therapeutics. Horizon si concentra sulla scoperta, lo sviluppo e la commercializzazione di farmaci che rispondono alle esigenze critiche delle persone colpite da malattie infiammatorie rare, autoimmuni e gravi. Applicano competenza scientifica e coraggio per portare terapie clinicamente significative ai pazienti. Horizon crede che la scienza e la compassione debbano lavorare insieme per trasformare le vite.

Dott. GG deFiebre: [01:36] Per questo podcast siamo lieti di essere raggiunti dalla Dott.ssa Tamara Kaplan e dalla Dott.ssa Anastasia Vishnevetsky. Il dottor Kaplan è professore assistente presso la Harvard Medical School. È anche neurologa e specialista in sclerosi multipla/NMOSD presso il Brigham and Women's Hospital di Boston. La dottoressa Kaplan ha conseguito la laurea in medicina presso la University of Pennsylvania School of Medicine di Filadelfia. Ha completato la sua residenza presso il programma congiunto di Harvard con il Brigham and Women's Hospital e il Massachusetts General Hospital. La dottoressa Kaplan ha terminato la sua formazione con una borsa di studio in sclerosi multipla e neuroimmunologia presso il Brigham and Women's Hospital. Il Dr. Vishnevetsky è un borsista di neuroimmunologia presso il programma Brigham Mass General MS and Neuroimmunology Fellowship. Si è laureata presso la residenza Mass General Brigham Neurology e ha completato il suo tirocinio presso il Brigham and Women's Hospital. Recentemente ha ricevuto la Sylvia Lawry Clinical Research Fellowship, così come la NeuroNext Clinical Trials Fellowship, e attualmente si sta concentrando su studi clinici che affrontano gli aspetti sintomatici delle malattie demielinizzanti come affaticamento, dolore e spasticità. Grazie mille a entrambi per esservi uniti a noi oggi per parlare di NMOSD e gravidanza. Esamineremo alcune domande su questo particolare argomento. Quindi, per iniziare il dottor Vishnevetsky, ti dispiace solo dirci come NMOSD influisce sulla fertilità?

Dott.ssa Anastasia Vishnevetsky: [03:00] Sì, assolutamente. Quindi, non abbiamo davvero grandi dati su come NMOSD influisca sulla fertilità di per sé, ma sembra che l'attività NMOSD e le ricadute sembrino aumentare il rischio di aborti spontanei. Sappiamo che il canale dell'acquaporina-4 è espresso a livelli piuttosto alti nella placenta. Quindi ha senso. Non sappiamo davvero se questo si applichi anche ai pazienti NMOSD sieronegativi e ai pazienti MOG positivi. Ma l'aumento dell'attività NMOSD positiva per l'acquaporina-4 aumenta il rischio di aborti spontanei e quindi avere più condizioni autoimmuni è abbastanza comune anche negli individui con NMOSD. E questi due fattori combinati sembrano aumentare anche il rischio di preeclampsia. Ma non abbiamo davvero grandi dati sulla fertilità e questo potrebbe essere qualcosa di cui scopriremo di più in futuro.

Dott.ssa Tamara Bockow Kaplan: [03:52] Sì, e ti aggiungerò solo i dati sulla preeclampsia. In realtà, stavamo andando avanti e indietro sul fatto che pensassimo o meno che NMOSD avesse un impatto sul rischio di preeclampsia. E penso davvero che i dati non siano chiari perché, come è stato detto, sembra che tu sappia che c'era una serie di casi che mostrava che le donne con NMOSD sembravano avere tassi più alti di preeclampsia rispetto a quelle che non lo facevano. Ma quelle donne avevano anche altre malattie autoimmuni in comorbidità. Quindi, stiamo ancora aspettando dati più conclusivi.

Dott. GG deFiebre: [04:33] Sì. Assolutamente. Fatto. Grazie. E quindi, dottor Kaplan, cosa dovrebbe sapere qualcuno con NMOSD sulla contraccezione o sul controllo delle nascite o sulla pianificazione familiare?

Dott.ssa Tamara Bockow Kaplan: [04:45] Sì. Voglio dire, penso che la prima cosa da dire per cominciare sia che i pazienti ei loro neurologi dovrebbero discutere la pianificazione familiare e soprattutto se una paziente ha intenzione di rimanere incinta entro il prossimo anno. Questa è una conversazione molto importante da avere con il tuo neurologo perché può guidare il tuo medico nel trattamento e nel piano di assistenza. E sai, ci sono alcuni farmaci in cui potrebbe essere importante usare la contraccezione perché possono essere teratogeni, il che significa che possono potenzialmente causare difetti alla nascita. Ma davvero qualsiasi forma di contraccezione è sicura nei pazienti con NMOSD. E così, l'obiettivo dovrebbe essere quello di usare una contraccezione altamente efficace a cui sia facile aderire e che sia qualcosa di diverso per persone diverse. Alcune persone preferiscono una pillola, alcune persone preferiscono uno IUD, ma un'altra cosa da tenere a mente è che le donne che usano la contraccezione ormonale come una pillola anticoncezionale e sperano di interrompere il loro trattamento NMOSD prima del concepimento possono essere avvisate di interrompere prima la contraccezione ormonale e consentire il ritorno del normale ciclo ovarico e utilizzare metodi di barriera nel frattempo, prima di interrompere il trattamento con NMOSD. E l'idea è di ridurre o ridurre al minimo il tempo libero dalla terapia e talvolta può essere davvero utile fare tutto questo con un endocrinologo riproduttivo per aiutare a ottimizzare le possibilità di concepimento.

Dott. GG deFiebre: [06:29] Fantastico, grazie per questa panoramica e sicuramente una discussione importante da avere con gli operatori sanitari di qualcuno. Quindi, allora il dottor Vishnevetsky ci sono considerazioni su come i tempi della ricaduta più recente di qualcuno potrebbero influenzare quando dovrebbero provare a concepire?

Dott.ssa Anastasia Vishnevetsky: [06:49] Sì, assolutamente. Quindi, il quadro generale è che gli esiti intrapartum e postpartum nelle pazienti con NMOSD sono strettamente legati alla stabilità della malattia per l'anno precedente la gravidanza. Anche se alla fine la tempistica del concepimento è una decisione davvero personale. Ci sono molti fattori legati alla salute e fattori personali che dovrebbero essere presi in considerazione. Ma in termini di dati e indicazioni che possiamo fornire e in che modo NMOSD potrebbe giocare in questo. Uno studio che ha esaminato i tassi di aborto spontaneo ha rilevato un rischio più elevato di aborto spontaneo e quelli avrebbero avuto una ricaduta entro i nove mesi prima del concepimento o durante la gravidanza, anche al di là dei tassi di aborto spontaneo, la gravidanza è solo un momento generalmente difficile per il corpo. E così, durante la fase di recupero attivo da una ricaduta quando stai cercando di fare riabilitazione e stai solo cercando di tornare, sai, al miglior stato funzionale possibile, quello potrebbe essere un momento difficile anche per la gravidanza. Solo una nota sugli aborti spontanei, un po' già sui tassi di aborto spontaneo, sai, i tassi di aborto spontaneo nella popolazione generale sono molto più alti di quanto la maggior parte delle persone creda. E quindi, sai, questi aumenti del rischio di aborto spontaneo sono ancora sai, ancora di dimensioni relativamente piccole o moderate rispetto al rischio di base e ad altri aspetti che possono influenzare la salute di qualcuno.

Dott.ssa Tamara Bockow Kaplan: [08:16] E voglio solo aggiungere. Sai, avrei dovuto menzionarlo dall'inizio, ma voglio dire, penso che alcune persone abbiano questo malinteso che le persone con NMOSD non dovrebbero rimanere incinte e non dovrebbero concepire e questo non è vero. Ma come sta dicendo Anastasia, sai, penso che sia importante assicurarsi che il tuo NMOSD sia sotto buon controllo, che l'attività della tua malattia sia sotto buon controllo prima di procedere al passaggio successivo.

Dott. GG deFiebre: [08:45] Quindi dimmi cosa deve essere considerato prima che qualcuno rimanga incinta se ha NMOSD, ad esempio se i farmaci come sai sono teratogeni o possono causare problemi in gravidanza?

Dott.ssa Tamara Bockow Kaplan: [09:00] Sì, voglio dire, questa è davvero un'ottima domanda e spero che avremo tempo per parlarne in modo più approfondito. Ma ci sono alcuni farmaci usati per trattare NMOSD che sappiamo non essere sicuri in gravidanza e quelli includono micofenolato, metotrexato, mitoxantrone e persino il desametasone steroideo. Sai, se dobbiamo scegliere come trattare le persone con steroidi, sappiamo che il prednisone e il metilprednisolone sono molto più sicuri del desametasone. E questo ha a che fare con la capacità degli steroidi di attraversare la placenta. E quindi, sai, se qualcuno sta prendendo in considerazione una gravidanza, è importante passare a un farmaco più sicuro come l'azatioprina o alcuni degli anticorpi monoclonali di cui parleremo tra poco.

Dott. GG deFiebre: [09:50] Va bene, grazie. E poi abbiamo parlato un po' delle ricadute. Ma Anastasia c'è il rischio di ricaduta durante la gravidanza stessa?

Dott.ssa Anastasia Vishnevetsky: [10:01] Sì, assolutamente. Quindi sembra esserci un rischio di ricaduta approssimativamente stabile o forse anche leggermente aumentato durante la gravidanza con NMOSD che è diverso dal caso della sclerosi multipla in cui vi è un ridotto rischio di ricaduta e persino una stabilizzazione dell'attività della malattia durante la gravidanza. Quindi NMOSD sembra essere più o meno simile a com'era prima della gravidanza. Molti di questi dati provengono da prima che i pazienti seguissero una terapia efficace come lo sono ora, quando le ricadute sono davvero ridotte. L'altra cosa è che il rischio di ricaduta aumenta notevolmente nel primo periodo postpartum. E ci sono parecchi studi che lo confermano. Penso che un elemento importante del tipo di combinazione di entrambi sia che è importante cercare di rimanere in qualche tipo di terapia, se possibile, per ridurre il rischio di ricadute. E in particolare avere un buon piano di trattamento prima della gravidanza o durante la gravidanza su cosa faremo per proteggere la madre da una ricaduta subito dopo la gravidanza.

Dott.ssa Tamara Bockow Kaplan: [11:10] E questo è davvero un buon punto perché sai, quello che a volte succede è che le persone scelgono di interrompere la terapia e poi sperano di concepire e sai, molti di questi farmaci orali, l'emivita è molto breve ed è fuori dal tuo corpo abbastanza presto dopo che l'hai fermato. E poi, sai, voglio dire, non tutti concepiscono la prima volta che provano per molte donne possono volerci sei mesi o anche un anno. E quindi, sai che vogliamo ridurre al minimo il tempo libero dal trattamento e massimizzare il tempo in cui la mamma è protetta. E sai pensare a quale terapia scegliamo può essere davvero importante in quella discussione.

Dott.ssa Anastasia Vishnevetsky: [11:53] E penso che molti dei dati di cui disponiamo alcuni dei dati precedenti che mostrano tutti questi maggiori rischi di ricaduta durante la gravidanza e in seguito derivino anche da decisioni terapeutiche prese in passato dove sai, non l'abbiamo fatto Non so quanto sarebbero sicuri i farmaci durante la terapia. Non sapevamo quanto sarebbero state significative le conseguenze dell'interruzione della terapia. E così, molti pazienti tendevano ad essere più fuori terapia nel periodo postpartum.

Dott.ssa Tamara Bockow Kaplan: [12:25] E sai anche solo aggiungere a quello. Può essere davvero utile lavorare con un endocrinologo della riproduzione e in realtà lavoro a stretto contatto con un endocrinologo della riproduzione per molti dei miei pazienti. E ne conosci molti, intendo dire che per molte persone può volerci fino a un anno per vedere un dottore del genere. Ma nel caso di NMO o sclerosi multipla, è molto più facile vedere qualcuno prima. E quei tipi di medici possono davvero aiutare a ottimizzare le possibilità di concepimento e come dico a tanti dei miei pazienti quando decidi di voler avere un bambino. Non c'è niente di romantico nel rimanere incinta. Basta, facciamolo e basta. E ora ci sono così tanti modi per aiutare in questo processo. Cose come IUI e conosci i tempi dell'ovulazione e quel genere di cose. Quindi, sai, molte persone presumono che l'endocrinologia riproduttiva significhi fecondazione in vitro e non è necessariamente così. Si tratta solo di massimizzare le possibilità.

Dott. GG deFiebre: [13:38] Capito. E così, Anastasia ha detto che sai ovviamente che l'idea è di avere qualcuno sotto farmaci se ha NMOSD per prevenire le ricadute a causa del rischio di ricaduta. Quindi, Tammy, gli attuali farmaci modificanti la malattia NMOSD sono sicuri per le pazienti in gravidanza?

Dott.ssa Tamara Bockow Kaplan: [13:57] Sì. Quindi, sai solo per ribadire, iniziamo con quelli che sappiamo non essere sicuri e che includono metotrexato, micofenolato e tacrolimus. E penso di aver menzionato anche il mitoxantrone, ma i farmaci che hanno mostrato alcuni dati rassicuranti includono azatioprina e rituximab. E possiamo estrapolarlo per pensare a inebilizumab e anche a eculizumab. E sai che uno dei vantaggi dell'utilizzo di questi anticorpi monoclonali come queste terapie anti-CD20, ad esempio, è che sappiamo che l'effetto del farmaco dura almeno sei mesi se non di più. E così spesso quello che farò con uno dei miei pazienti è permettere loro di ricevere quell'infusione di rituximab e poi sai che forse due mesi dopo quell'infusione possono iniziare a provare a concepire. E sai quando concepiscono, sono ancora protetti, sai, durante l'intero primo trimestre di gravidanza.

Dott.ssa Tamara Bockow Kaplan: [15:09] E poi le persone fanno la domanda se il rituximab è sicuro durante la gravidanza. E la prima cosa da dire è, sai, possiamo parlare, ne parleremo spero in modo un po' più dettagliato. Ma le persone spesso si preoccupano se questo farmaco attraversa la placenta e per le prime 12 settimane di gravidanza non hai una placenta. Sai, e il feto non ancora nato ha all'incirca le dimensioni del seme di papavero per molto tempo. E quindi, sai, non penso che sia una preoccupazione. E l'emivita del farmaco è tale che viene completamente eliminato dal tuo corpo entro circa 16-18 settimane. Quindi, se lo prendi due mesi prima di concepire, alla fine del tuo primo trimestre non hai più droghe nel tuo corpo.

Dott.ssa Tamara Bockow Kaplan: [16:01] Detto questo, anche se tu avessi rituximab nel flusso sanguigno, ci sono molti dati davvero rassicuranti dalle serie di casi che abbiamo visto anche dalla letteratura reumatologica e persino nelle donne che hanno ricevuto l'infusione di rituximab nel terzo trimestre di gravidanza. Il principale e unico effetto collaterale che è stato osservato è stato che i bambini sono nati in modo trasparente con un basso numero di cellule B che si sono riprese spontaneamente entro sei settimane. Quindi, è una preoccupazione? Sai, voglio dire, non lo è, l'importante è che non causi alcun difetto congenito che abbiamo visto. Ma se questa è una preoccupazione per la capacità dei bambini di rispondere ai vaccini, questa è un'altra domanda. Ma non stiamo nemmeno parlando di infondere necessariamente le persone durante il loro terzo trimestre. Eculizumab ha anche mostrato alcuni dati di sicurezza davvero rassicuranti dal suo utilizzo nella EPN. E sembra essere sicuro da usare durante la gravidanza. E non c'è motivo per cui non possiamo estrapolare quei dati per pensare anche ai pazienti con NMOSD.

Dott.ssa Anastasia Vishnevetsky: [17:19] Sì. E solo per fare un po' da traino su questo, raggruppo i farmaci che userei durante la gravidanza in una specie di queste terapie bloccanti anti-CD20 che sono rituximab e poi nella SM usiamo ocrelizumab e quindi strettamente correlato a loro è inebilizumab . Quindi, tutti e tre questi farmaci essenzialmente esauriscono le nostre cellule B, un tipo specifico di cellule B e tutti e tre questi farmaci hanno praticamente lo stesso schema di dormienza in cui vengono dosati ogni sei mesi e quindi puoi monitorarli e monitorare l'attività dell'immunoterapia misurando i linfociti B di qualcuno.

Dott.ssa Anastasia Vishnevetsky: [18:07] E quindi ci sono molti buoni dati su rituximab, ci sono anche ulteriori dati davvero buoni dalla letteratura sulla SM su ocrelizumab, non alcun tipo di studi clinici prospettici randomizzati, ma ampie serie di casi e revisioni sistematiche che mettono insieme molte serie di casi che sembrano dimostrare che questi farmaci sono stati esaminati sono relativamente sicuri, ancora una volta tranne che, quella cellula B transitoria, tipo di cellule B abbassate nel bambino. Ma un tipo di mentalità davvero importante con questo è che è davvero un vantaggio in termini di rischio. E così, con NMOSD, in particolare NMOSD positivo all'acquaporina-4, sappiamo che le ricadute possono essere davvero gravi e il nome del gioco in termini di prevenzione della disabilità è prevenzione delle ricadute.

Dott.ssa Anastasia Vishnevetsky: [19:00] Quindi questo è un po' il vantaggio che otteniamo dalle terapie. E poi penso che eculizumab potrebbe essere un punto di svolta, soprattutto se in futuro la versione per infusione ogni otto settimane finirà per essere approvata. Attualmente eculizumab è ogni due settimane, il che è ovviamente qualcosa che devi considerare in aggiunta a tutti gli appuntamenti OBGYN durante la gravidanza. Ma penso che sia un'altra buona opzione. E non abbiamo menzionato specificamente satralizumab, che è uno degli altri principali farmaci utilizzati per NMOSD. Ma satralizumab ed è una specie di cugino strettamente correlato tocilizumab non hanno dati così grandi in gravidanza. Sono nel tipo di categoria sconosciuta, ma probabilmente mi dirigerei verso una di quelle terapie che riducono le cellule B come inebilizumab o più specificamente rituximab perché abbiamo un po' più di esperienza o eculizumab durante la gravidanza.

Dott.ssa Tamara Bockow Kaplan: [20:07] Sì e solo per menzionare tocilizumab e satralizumab come ha detto Anastasia, non abbiamo davvero molti dati eccezionali, ma probabilmente li avremo. Soprattutto ci sono molti studi post-marketing e registri di gravidanza, sai, con satralizumab e pensando a come fanno le donne. Ma è sempre fonte di confusione anche esaminare i dati sugli animali perché, ad esempio, nel tocilizumab ce n'erano alcuni... il tocilizumab era associato alla tossicità fetale nelle scimmie, ma non l'abbiamo visto nei dati sull'uomo. Quindi, è davvero difficile estrapolare e impareremo di più, si spera, in futuro. E un ultimo punto ancora su eculizumab, in realtà si è dimostrato utile anche in una sindrome specifica in gravidanza chiamata sindrome HELLP, che è un acronimo che sta per qualcosa che provoca uno stato di ipercoagulabilità in gravidanza. Ma essenzialmente era usato per curare le donne incinte per una condizione che si verifica durante la gravidanza. Quindi, penso che sia anche molto rassicurante.

Dott. GG deFiebre: [21:27] Va bene, grazie a entrambi per questa panoramica. E penso che abbiamo parlato di tutti i farmaci, inclusi i tre che hai detto non essere sicuri. L'unico altro azatioprina. C'è qualche tipo di guida particolare riguardo a quel farmaco?

Dott.ssa Anastasia Vishnevetsky: [21:41] Sì. Quindi, l'azatioprina sembra essere sicura da continuare durante la gravidanza. Detto questo, penso che molti fornitori si stiano allontanando dall'azatioprina solo perché esistono per la maggior parte terapie più efficaci per la prevenzione delle ricadute nei pazienti sieropositivi. Anche se ci sono certamente pazienti sieronegativi e/o quelli che hanno appena fatto bene con quel farmaco o preferiscono un'opzione orale che lo hanno assunto per molto tempo. Non sembra avere alcun aumento del rischio di difetti alla nascita da studi osservazionali di donne che sono state esposte durante la gravidanza. Ma penso che ci siamo concentrati un po 'meno su di esso solo a causa dei dati sull'efficacia.

Dott. GG deFiebre: [22:29] Capito. Grazie. E così, ne abbiamo parlato un po ', ma ti dispiace parlare un po' di come NMOSD è ora gestito in gravidanza e di come questo forse è cambiato nel tempo?

Dott.ssa Anastasia Vishnevetsky: [22:41] Sì. Quindi, penso che ci sia stato davvero un cambio di paradigma e ne abbiamo già parlato o accennato alcune volte in cui il nostro obiettivo ora è davvero sulla prevenzione delle ricadute e sulla prevenzione dell'attività della malattia e quindi sulla prevenzione dell'accumulo di disabilità. Considerando che in passato, il tipo di risposta automatica che abbiamo alla gravidanza è sempre di essere molto attenti e cercare di evitare il più possibile l'esposizione ai farmaci. Quando non sappiamo qualcosa in gravidanza, diciamo di evitarlo. E quindi quello era stato il tipo di guida precedente e fortunatamente, ora abbiamo dati sufficienti, sia in termini di rassicuranti dati sulla sicurezza, ma anche sfortunatamente in termini di, sai, vedere solo risultati peggiori in pazienti che non lo sono trattato a lungo. Quindi questo è un po' il pezzo di terapia che modifica la malattia e poi ne parleremo un po' di più in seguito. Ma in termini di farmaci sintomatici, ci atteniamo ancora a quel tipo di paradigma di cercare di ridurre al minimo l'esposizione il più possibile perché la maggior parte dei farmaci sintomatici che useremmo in NMOSD sfortunatamente non sono stati studiati abbastanza per tipo di raccomandarli chiaramente.

Dott.ssa Tamara Bockow Kaplan: [24:03] E sai, solo per aggiungere, penso che sia davvero importante per il tuo neurologo comunicare con il tuo ostetrico perché ci sono molti ostetrici che potrebbero non avere familiarità con NMOSD e la gestione di questa condizione. E ci sono molti neurologi che potrebbero non sentirsi a proprio agio nel gestire la gravidanza, ma si spera che questo possa essere una specie di approccio multidisciplinare alla gestione.

Dott.ssa Anastasia Vishnevetsky: [24:33] E in un certo senso per sottolineare che anche molti ostetrici avranno un po 'più di esperienza con alcuni farmaci durante la gravidanza e si sentiranno più a loro agio con alcuni farmaci rispetto ad altri, anche al di là di un tipo più facilmente disponibile su Mommy Med o alcune delle altre app che ti aiutano a cercare la sicurezza dei farmaci che consiglio vivamente tra l'altro. Ma quindi, è molto utile eseguire diverse opzioni terapeutiche perché spesso l'interruzione di tutti i farmaci potrebbe non essere un'opzione. E quindi, è una discussione su come minimizzare i rischi e massimizzare i benefici.

Dott.ssa Tamara Bockow Kaplan: [25:13] E l'ultima cosa da dire su quella nota è che la FDA aveva questo sistema di questo sistema di classificazione alfabetica di tutti questi farmaci che qualcosa era etichettato come A, B, C o X, sai, come una sicurezza in gravidanza E C significava, sai, non abbiamo davvero alcun dato e B era che non abbiamo davvero così tanti dati e X era assolutamente no. E sai, l'hanno rivisto. Quindi, la FDA non usa più quel sistema e scrive invece una specie di paragrafo su ogni farmaco e su cosa sappiamo e cosa non sappiamo sul suo uso sicuro e sulla gravidanza. Quindi, questa è... è una conversazione difficile e ancora una volta, sai, penso sia importante soppesare i rischi ei benefici di qualsiasi farmaco usato durante la gravidanza per la gestione della malattia o la gestione dei sintomi.

Dott. GG deFiebre: [26:15] Capito. E così, poi abbiamo parlato, sai, di questi farmaci il cui obiettivo è ridurre le ricadute. Ma cosa succede se qualcuno è incinta e poi ha una ricaduta durante la gravidanza, come sarebbe gestita?

Dott.ssa Tamara Bockow Kaplan: [26:31] Sì. Sicuro. Molto spesso il metilprednisolone EV viene utilizzato come trattamento di prima linea per le recidive e il metilprednisolone, il prednisone e il prednisolone sono preferiti in gravidanza perché non entrano facilmente nella circolazione fetale. E questo è in contrasto con il desametasone dove l'80% della dose materna di desametasone può attraversare la placenta ed entrare nella circolazione fetale. E sai, se possiamo evitare l'esposizione del feto agli steroidi, lo speriamo. Altri studi che non provengono dalla popolazione NMOSD che erano molto precedenti hanno scoperto che c'era questa correlazione all'inizio della gravidanza con l'esposizione agli steroidi e il rischio di palatoschisi nei bambini. Ma questo in realtà non è stato confermato in studi più recenti in realtà che i dati provengono in gran parte dall'uso nell'asma e negli steroidi per via inalatoria. Che non è affatto ciò di cui stiamo parlando qui e non è chiaro se quei dati reggano. Ma, se possibile, solo dato questo potenziale rischio teorico. Ancora una volta, se possibile, miriamo a non usare steroidi entro quel primo trimestre. Solo considerato ogni potenziale rischio che potrebbe esserci. Quindi, ci sono pochi dati su cosa fare se il metilprednisolone IV fallisce. Sappiamo che in genere utilizziamo lo scambio di plasma o IVIG quando gestiamo le ricadute NMOSD e in gravidanza abbiamo dati abbastanza buoni che l'IVIG è sicuro e quindi è preferibile dati alcuni potenziali rischi circolatori che possono verificarsi con lo scambio di plasma, ma ancora una volta ci sono dati limitati.

Dott.ssa Anastasia Vishnevetsky: [28:22] Parlando di IVIG, questo in realtà mi è venuto in mente solo per un paziente che ho visto in clinica ieri con malattia da anticorpi MOG che stava pensando alla gravidanza e chiedeva di IVIG. Quindi, ci siamo concentrati principalmente anche se abbiamo usato il termine NMOSD, stiamo parlando principalmente di letteratura che si riferisce alla popolazione positiva all'acquaporina-4 o forse anche alla popolazione doppia sieronegativa. Ma per MOG, sai, il rituximab è ancora usato un po 'il micofenolato è usato ma non è sicuro in gravidanza come abbiamo detto. Ma l'IVIG è un'altra opzione che potrebbe essere molto sicura durante la gravidanza ed è molto efficace per i pazienti MOG IGG positivi.

Dott. GG deFiebre: [29:14] E proprio come domanda successiva. Quindi, se l'obiettivo è evitare l'uso di steroidi durante il primo trimestre, se qualcuno ha una ricaduta durante il primo trimestre con il tipo di trattamento di prima linea per la ricaduta, allora sarebbe IVIG o è anche una specie di steroidi? Ma gestire quel tipo di analisi rischio-beneficio.

Dott.ssa Tamara Bockow Kaplan: [29:35] Penso che questo sia davvero il punto in cui l'arte e la scienza si fondono nella gestione di NMOSD perché non c'è una risposta giusta. Ma la mia opinione personale è che proverei prima l'IVIG solo dato che conosco i dati sulla sicurezza.

Dott. GG deFiebre: [29:56] Capito. Grazie. E così, Anastasia, hai menzionato i farmaci usati per trattare i sintomi di NMOSD. Quindi, per esempio, la spasticità. Quindi, il baclofene sarebbe un esempio, o farmaci per il dolore, o forse alcuni anticolinergici per esempio, per problemi alla vescica. Sono sicuri per le pazienti in gravidanza o come ti avvicini a questo in qualcuno con NMOSD che è incinta?

Dott.ssa Anastasia Vishnevetsky: [30:20] Sì, è una domanda impegnativa perché sfortunatamente la stragrande maggioranza di questi farmaci ha un profilo di sicurezza sconosciuto o non studiato in gravidanza. C'è un elenco molto, molto piccolo di pazienti che sono noti per essere al sicuro. C'è un piccolo ma un po' più grande rischio di farmaci che sono noti per essere pericolosi. E poi la stragrande maggioranza cade in questo tipo di sconosciuto, alcuni dei quali sono in qualche modo sconosciuti ma probabilmente dicono per sconosciuti ma potrebbero essere al sicuro. Tylenol è il tipo di pilastro definitivamente noto per il dolore e la gravidanza che sappiamo essere sicuro. Il che in realtà non è molto utile perché, sai, se il dolore delle persone fosse facilmente controllato da Tylenol, non sarebbero su tutti questi altri farmaci e onestamente probabilmente non verrebbero nemmeno a trovarci.

Dott.ssa Anastasia Vishnevetsky: [31:10] Quindi ci si sente un po', sai, è un po' insoddisfacente dire, sai, usa Tylenol o usa, sai, forse qualche meditazione o diverse terapie complementari o alternative per cercare di gestire il dolore. Ma questo è sicuramente l'approccio sicuro preferito o più garantito. Poi ci sono alcuni farmaci da evitare. Così definito no no è come la carbamazepina o l'acido valproico. Alcuni pazienti potrebbero esserlo per il dolore neuropatico, anche se abbastanza raramente. E poi molti farmaci sono a rischio sconosciuto o nella categoria di rischio sconosciuto. Quindi, baclofen, gabapentin e tizanidina rientrano tutti in questo, anche Botox.

Dott.ssa Anastasia Vishnevetsky: [31:57] E sarebbe piuttosto difficile trovare un fornitore che fornisca iniezioni di Botox durante la gravidanza. In tutte queste situazioni, ci sono sicuramente casi in cui i benefici di questi farmaci superano i rischi e le pazienti devono essere in grado di tollerare la loro vita quotidiana durante la gravidanza. E così spesso ci sarà un tentativo di minimizzare e ridurre il più possibile le dosi di questi farmaci, portando in gravidanza per vedere di trovare una specie di dose minima efficace che funzioni. E poi molti di questi farmaci, menzionerò solo che ci sono alcuni farmaci che usiamo per il dolore o per l'umore che sono più nella categoria degli antidepressivi. E ci sono anche dati variabili e limitati sulla sicurezza di molti di questi farmaci. Ma se un paziente ha idee suicide o depressione molto grave o sintomi dell'umore, è un'altra situazione in cui i benefici di continuare la terapia possono superare i rischi. E in realtà, un altro in cui anche il coinvolgimento interdisciplinare come quello di uno psichiatra potrebbe essere utile.

Dott. GG deFiebre: [33:16] Grazie. E poi Tammy c'è qualche tipo di particolare ... qualche problema con le vaccinazioni quando qualcuno è incinta di NMOSD o le pazienti in gravidanza dovrebbero ricevere vaccinazioni?

Dott.ssa Tamara Bockow Kaplan: [33:31] La risposta breve ai pazienti che dovrebbero ricevere le vaccinazioni è sì, dovrebbero. Conosci noi e spesso e questo è qualcosa di cui parlare con il tuo ostetrico. Ma spesso nel terzo trimestre le donne riceveranno un richiamo Tdap che è il vaccino antitetanico e il loro vaccino antinfluenzale. Perché sappiamo che fornisce l'immunità per il tuo bambino non ancora nato.

Dott. GG deFiebre: [34:03] E poi nel complesso in termini di fattori di rischio, Anastasia sono quelli di NMOSD a più alto rischio di interruzione della gravidanza per anomalie fetali? E ne abbiamo parlato un po' all'inizio.

Dott.ssa Anastasia Vishnevetsky: [34:15] Quindi in realtà non vediamo tassi più elevati di anomalie fetali nei bambini di pazienti con NMOSD, ma come abbiamo detto ci sono tassi più elevati di aborti spontanei in particolare associati alla recidiva di NMOSD. Ed è per questo che speravamo in quell'anno di relativa stabilità prima del concepimento, se possibile. E poi ci sono tassi più alti nella popolazione NMOSD complessiva di preeclampsia. Ma quando controlli per altre condizioni autoimmuni e quando togli i pazienti che hanno NMOSD più altre condizioni autoimmuni, è meno chiaro se NMOSD in isolamento aumenti il ​​rischio di preeclampsia. Quindi, la giuria è ancora fuori su quello.

Dott. GG deFiebre: [35:08] E poi Tammy, ci sono problemi particolari che potrebbero verificarsi durante la gravidanza e qualcuno con problemi come la paralisi come problemi alla vescica o aumento del rischio di piaghe da decubito o disreflessia autonomica?

Dott.ssa Tamara Bockow Kaplan: [35:22] Questa è... è una bella domanda e sai, molto di ciò che sappiamo su questo viene dalla letteratura di pazienti con lesioni del midollo spinale. Quindi la disreflessia autonomica, sai, il mal di testa e la nausea sono molto comuni durante la gravidanza, ma un mal di testa martellante e la nausea possono anche essere un segno di disreflessia autonomica, e sai, sei a rischio per questo in qualsiasi momento almeno dal midollo spinale letteratura sul midollo ogni volta che c'è una lesione a livello di T6 che è la colonna vertebrale toracica T6 o superiore. E quindi, è importante parlarne con il tuo ostetrico e avere un piano e un modo per gestirlo se si sviluppa. E anche solo per dire che il mal di testa è una cosa impegnativa che io e Anastasia affrontiamo molto quando si presenta in gravidanza perché le persone che hanno mal di testa o emicranie possono peggiorare durante la gravidanza. Potrebbero migliorare, o potrebbero migliorare e poi peggiorare dopo il parto perché sappiamo che gli ormoni stanno davvero influenzando il nostro cervello, ci sono anche altri problemi.

Dott.ssa Tamara Bockow Kaplan: [36:38] Sai, pensare a qualcuno che potrebbe avere la paraplegia e la cura della pelle è molto importante perché le ulcere da decubito sono sempre una preoccupazione, ma nel contesto della gravidanza e dell'aumento di peso e dell'incapacità di cambiare posizione tanto e uno spostamento nel tuo centro di gravità. Lo rende ancora più difficile e quindi di nuovo è qualcosa di cui assicurarsi di essere consapevoli. E poi gli altri due problemi importanti sono i sintomi urinari e la gestione dell'intestino. E ciò che rende tutto questo davvero complicato è che molti di questi sintomi sono comuni nella NMO e comuni in gravidanza. E così, così spesso la domanda è questo NMO o è questa gravidanza? Perché spesso l'urgenza urinaria, la frequenza e persino l'incontinenza possono verificarsi durante la gravidanza e anche durante la NMO. Ma in qualcuno con qualsiasi tipo di paralisi questo può essere un problema ancora più grande. E di nuovo la gestione dell'arco, la stitichezza è una cosa molto comune in gravidanza. E spesso alle donne viene detto di assumere integratori di ferro dal loro ostetrico, il che può solo aggravare il problema. Quindi essere consapevoli di questo e sai, aumentare l'assunzione di liquidi e frutta e verdura e ammorbidenti delle feci se necessario. È davvero importante pensarci.

Dott. GG deFiebre: [38:19] E quindi se qualcuno ha una sospetta ricaduta o forse sta avendo una ricaduta e ha bisogno di ottenere una risonanza magnetica, è sicuro per le pazienti incinte, Anastasia?

Dott.ssa Anastasia Vishnevetsky: [38:29] Sì. Assolutamente. Le risonanze magnetiche sono sicuramente sicure nelle pazienti in gravidanza e questo è... quindi è importante fare una distinzione tra risonanza magnetica e scansioni CAT a tale riguardo. Abbiamo cercato di evitare le scansioni CAT nelle pazienti in gravidanza, ma le risonanze magnetiche sono sicure ma con un avvertimento. Quindi, sia la TAC che la risonanza magnetica usano il contrasto. Usano diversi tipi di contrasto, tipi totalmente diversi di sostanze non correlate. Quindi, nella risonanza magnetica la sostanza di contrasto è chiamata gadolinio e il gadolinio non è necessariamente sicuro in gravidanza. E cerchiamo di evitare il gadolinio durante la gravidanza in modo da poter ottenere una risonanza magnetica senza gadolinio o senza mezzo di contrasto, sono quasi sinonimi. E lo confronti con la risonanza magnetica preconcetto se qualcuno ha nuovi sintomi neurologici in gravidanza e se c'è una nuova lesione, allora puoi e forse ha senso con i nuovi sintomi, quindi ti dirà che questa è probabilmente una nuova lesione attiva .

Dott.ssa Anastasia Vishnevetsky: [39:37] Il punto del contrasto e il motivo per cui normalmente riceviamo la risonanza magnetica con il contrasto è che può aiutarci a determinare se una lesione è attiva o se c'è un'infiammazione attiva. E ci sono alcuni dati che forse il gadolinio è sicuro in quel tipo di categoria forse sicura, probabilmente sicura, sconosciuta. E quindi, se ci fosse un'emergenza assoluta dove ne avevi bisogno, potrebbe essere una possibilità, ma in realtà non dovrebbe emergere in NMOSD fintanto che c'è una buona risonanza magnetica di confronto di base, è improbabile che la mancanza di gadolinio nella risonanza magnetica cambi le nostre decisioni terapeutiche e dovremmo davvero essere in grado di ottenere praticamente tutti i dati di cui abbiamo bisogno con una buona risonanza magnetica. Ma è qualcosa di cui discutere quando stai pensando di rimanere incinta e hai NMOSD è solo che sai, quando è stata l'ultima risonanza magnetica? È stato, sai, negli ultimi anni? Non otteniamo necessariamente una risonanza magnetica annuale di routine nei pazienti con NMOSD, ma esiste una risonanza magnetica comparativa relativamente recente o sai che sono passati cinque o più anni da quando è stata ottenuta una risonanza magnetica?

Dott. GG deFiebre: [40:52] E poi sto pensando al momento della nascita e dopo la nascita è necessario un taglio cesareo per qualcuno che potrebbe avere debolezza o paralisi da NMOSD?

Dott.ssa Tamara Bockow Kaplan: [41:03] Quindi molte persone potrebbero presumere che, specialmente qualcuno con una lesione del midollo spinale o addirittura una paraplegia, dovrebbe optare per un taglio cesareo, ma non è necessariamente vero. E anche le donne paraplegiche possono ancora avere un parto vaginale e sai che molto dipende dalla gravidanza stessa. E in termini di parto, se si tratta di un parto vaginale questo può essere assistito dall'ostetrico con il vuoto o il forcipe e sai anche se la sensazione è un problema. Le donne con paraplegia possono imparare a controllare il travaglio sentendo il loro utero e imparando a cronometrare le contrazioni in un modo diverso. Quindi, potrebbe essere solo un diverso tipo di lavoro.

Dott.ssa Anastasia Vishnevetsky: [41:56] Sì e per dare seguito a ciò nella letteratura sulle lesioni del midollo spinale, dove spesso le lesioni saranno più gravi rispetto ai pazienti con NMOSD. Ci sono tassi davvero variabili di cesarei che sono stati segnalati. Quindi, sai, c'è sicuramente un elemento di scelta e in qualche modo che sottolinea l'importanza di pensarci e affrontarlo insieme al tuo anestesista e OBGYN prima del tempo, ci sono alcune serie di casi che riportano tassi estremamente elevati di C- sezione per lo più elettiva nella popolazione con lesioni del midollo spinale. E poi altri che hanno un tasso di parto vaginale piuttosto alto. Quindi, è sicuramente possibile ed è solo importante essere flessibili con esso.

Dott. GG deFiebre: [42:48] E così abbiamo parlato di farmaci durante la gravidanza, ma quali farmaci sono sicuri da assumere dopo la gravidanza. Quindi, durante il periodo dell'allattamento, Tammy?

Dott.ssa Tamara Bockow Kaplan: [42:58] Certo. Sai, questa è un'area di letteratura ancora più limitata, ma c'è stata una recente pubblicazione sull'osservazione del rituximab nel latte materno e hanno scoperto che approssimativamente il rapporto era di circa 1-240 del livello sierico materno trovato nel latte. E questo ha portato a una dose infantile relativa inferiore all'1%, che, sai, nel mondo dei farmaci sicuri per l'allattamento al seno è estremamente bassa. Non ci preoccupiamo davvero a meno che la dose relativa per i bambini non sia superiore al 10%. E sai, se ci pensi, ha senso poter allattare con questi anticorpi monoclonali perché è probabile che una quantità così piccola entri nel latte materno data la dimensione di queste molecole e il peso molecolare e poi qualunque cosa viene trasferito nel latte è probabilmente distrutto nell'intestino del bambino, nel tratto gastrointestinale. Ma non abbiamo i dati ufficiali e l'autorizzazione della FDA per dire che questo è sicuro durante la gravidanza. Ma la cosa più importante è pensare alla salute materna. Sai che c'è così tanta pressione sulle donne per l'allattamento al seno e le donne fanno pressione su se stesse. E sai che la gente dice che il seno è la cosa migliore, ma la verità è nutrire è la cosa migliore e puoi avere un bambino felice e sano che allatti al seno, che allatti con latte artificiale, che fai un mix di seno e latte artificiale. Quindi, gran parte di questa è una decisione molto personale e dovrebbe essere discussa con il tuo neurologo e il tuo ostetrico.

Dott.ssa Anastasia Vishnevetsky: [44:58] E penso che questi dati e altri dati che si spera vengano fuori in questo modo saranno utili per facilitare quelle discussioni e consentire alle donne che vogliono allattare o per le quali l'allattamento al seno è una priorità di farlo mentre sai anche essere al sicuro perché quel periodo postpartum è di nuovo il periodo a più alto rischio e prevenire la disabilità materna è così importante. Entrambi, sai, soprattutto per la mamma ma anche per la salute a lungo termine del bambino e per i risultati a lungo termine. Quindi, sai che è davvero incoraggiante iniziare a vedere alcuni di questi dati sulla sicurezza nell'allattamento al seno.

Dott. GG deFiebre: [45:45] Va bene, grazie mille a entrambi. Ci sono pensieri finali o ultimi pensieri che vuoi aggiungere? Abbiamo coperto molto con alcune informazioni davvero fantastiche.

Dott.ssa Tamara Bockow Kaplan: [45:56] Immagino. Voglio solo ribadire che la gravidanza è possibile con NMOSD e può essere una bella gravidanza sana e felice. E sai solo che ci vuole pianificazione e ci vuole coordinamento con il tuo neurologo e il tuo ostetrico e assicurarti che tutti siano consapevoli dei tuoi desideri e dei tuoi piani e elaborare un piano di assistenza.

Dott.ssa Anastasia Vishnevetsky: [46:26] E poi anche che ci sono molti nuovi lavori incoraggianti in questo e speriamo di avere più dati sulla sicurezza in gravidanza nell'allattamento al seno nei prossimi anni. I farmaci che stiamo usando sono ancora piuttosto nuovi e quindi li stiamo ancora aspettando.

Dott. GG deFiebre: [46:41] Fantastico, grazie mille a entrambi. Lo apprezziamo davvero.

Dott.ssa Anastasia Vishnevetsky: [46:44] Grazie.

Dott.ssa Tamara Bockow Kaplan: [46:44] Grazie.