Intro: [00:00:00] ABCs of NMOSD è una serie di podcast educativi per condividere le conoscenze sul disturbo dello spettro della neuromielite ottica, o NMOSD, una rara malattia autoimmune recidivante che causa preferenzialmente infiammazione nei nervi ottici e nel midollo spinale.

[00:00:22] La serie di podcast ABCs of NMOSD è ospitata da SRNA, la Siegel Rare Neuroimmune Association e in collaborazione con la Sumaira Foundation for NMO, The Connor B. Judge Foundation e Guthy Jackson Charitable Foundation. Questa serie di formazione è resa possibile grazie a una borsa di studio per l'educazione del paziente di Horizon Therapeutics.

Rebecca Whitney: [00:00:51] Salve e benvenuti alla serie di podcast "ABCs of NMOSD". "ABCs of NMOSD" è reso possibile grazie a una borsa di studio per l'educazione del paziente di Horizon Therapeutics. Horizon si concentra sulla scoperta, lo sviluppo e la commercializzazione di farmaci che rispondono alle esigenze critiche delle persone colpite da malattie infiammatorie rare, autoimmuni e gravi. Applicano competenza scientifica e coraggio per portare terapie clinicamente significative ai pazienti. Horizon crede che la scienza e la compassione debbano lavorare insieme per trasformare le vite.

[00:01:32] Mi chiamo Rebecca Whitney della Siegel Rare Neuroimmune Association e di recente ho avuto una conversazione con Drs. Jayne Ness e Silvia Tenembaum su "NMOSD pediatrico - Storia e diagnosi".

[00:01:45] La dottoressa Jayne Ness è professore di neurologia pediatrica presso l'Università dell'Alabama a Birmingham (UAB). Ha diretto il Centro UAB per la malattia demielinizzante ad esordio pediatrico sin dalla sua fondazione nel 2006. Il centro ha sede presso il Children's of Alabama, l'ospedale pediatrico adiacente al centro medico dell'UAB. La dottoressa Ness è stata coinvolta in studi clinici per NMOSD pediatrico ed è particolarmente interessata agli esiti a lungo termine di bambini e adolescenti con malattia demielinizzante.

[00:02:16] La dott.ssa Silvia Tenembaum è una neurologa pediatrica che ha conseguito la laurea specialistica con lode presso l'Università di Buenos Aires e ha acquisito ulteriore formazione e certificazione in neurologia pediatrica in Argentina. È Professore Associato e Capo delle Cliniche presso il Dipartimento di Neurologia, Ospedale Pediatrico Nazionale Dr. J. Garrahan, un ospedale pediatrico di riferimento terziario a Buenos Aires, in Argentina. Il Dr. Tenembaum è il Direttore del Programma di Neuroimmunologia Pediatrica presso la stessa istituzione. Ha avuto un interesse di lunga data in una vasta gamma di disturbi neuroimmuni del SNC con insorgenza pediatrica e ha istituito una clinica di cura completa per bambini e adolescenti con sclerosi multipla, neuromielite ottica, encefalomielite disseminata acuta, malattia associata agli anticorpi MOG, encefalite autoimmune e disturbi correlati .

[00:03:11] Il suo interesse di ricerca si concentra sull'identificazione di nuovi biomarcatori di disturbi neurologici autoimmuni nei bambini, l'identificazione delle caratteristiche cliniche e di neuroimaging della sclerosi multipla pediatrica e dei disturbi autoimmuni mirati agli anticorpi AQP4 e MOG e l'ottimizzazione degli approcci terapeutici per bambini con queste malattie.

[00:03:34] Benvenuti, dottor Ness e dottor Tenembaum, e grazie per esservi uniti a noi oggi. Siamo qui per discutere del NMOSD pediatrico. Dr. Ness, se vuoi iniziare con solo una breve storia di NMOSD nei bambini? Forse quando è stato riconosciuto per la prima volta nei bambini?

Dottoressa Jayne Ness: [00:03:56] Penso che non l'abbiamo riconosciuto nei bambini così presto come negli adulti. E poi, negli adulti, NMOSD è stato riconosciuto a metà del 1800. Non avrò la data esatta, Silvia, se ce l'hai, ma poi è stato, sai, identificato dal dottor Devic e, in realtà, credo che fosse un suo allievo, essendo la combinazione del coinvolgimento sia dell'occhio che del cervello.

[00:04:25] E il primo caso nei bambini, in realtà non sono del tutto sicuro di quando sia stato il primo caso nell'infanzia. Credo fosse la metà degli anni '1960, ma lo farò, Silvia, lo sai per certo? Questa è una parte che non ho cercato.

Dott.ssa Silvia Tenembaum: [00:04:40] L'ho cercato e ho scoperto che il primo caso pubblicato era nel 1995. E, in realtà, quella era una ragazza di 11 anni, descritta come una SM pediatrica, a cui era stata precedentemente diagnosticata l'ADEM. Ma, guardando le immagini e i fenotipi clinici delle ricadute, questa ragazza aveva NMOSD.

[00:05:05] Quindi, il titolo dell'articolo era "Un caso di SM pediatrica precedentemente diagnosticato come ADEM", ma in realtà si trattava di un caso NMOSD. E nel 2000, c'è stato un ulteriore caso pediatrico a quattro anni da Rabat, in Marocco.

[00:05:24] Ma devo guardare al libro di Jock Murray, Sclerosi multipla: la storia della malattia. E c'era la storia di Ludwina di Schiedam in Olanda che fu considerata il primo caso di SM, cioè un caso pediatrico in una minore di 16 anni. E sono sicuro che fosse un caso di NMOSD, perché ha iniziato con un coinvolgimento del midollo spinale e l'ha lasciata con una paraparesi con grave spasticità.

[00:05:57] E dopo, alcuni episodi di perdita della vista, quindi coinvolgimento della neurite ottica, ma senza recupero. Era cieca da un occhio. E questa non è la tipica evoluzione del nervo ottico in un paziente con SM. Quindi, penso che Ludwina di Schiedam in Olanda sia la prima pediatrica, ed era esattamente il 1380.

Dottoressa Jayne Ness: [00:06:23] Wow. Sì, penso che un numero di casi che abbiamo, sai, chiamato citazione, citazione, ADEM o citazione, citazione, sai, poi SM quando finalmente ci siamo sentiti abbastanza coraggiosi da chiamare bambini con SM. Penso che in retrospettiva, verrebbero diagnosticati come NMO.

Dott.ssa Silvia Tenembaum: [00:06:41] È evidente che molti neurologi pediatrici in tutto il mondo prima di quei primi casi pubblicati, tra cui me in Argentina e Jayne in Alabama, negli Stati Uniti, stavano diagnosticando e stavamo trattando bambini con un quadro clinico simile a quello di un adulto i pazienti avevano come NMOSD. Sebbene non pubblicassimo quei casi, discutevamo delle esperienze negli incontri con colleghi esperti e trattavamo quei ragazzi come se fossero NMO.

[00:07:16] Successivamente, abbiamo avuto l'opportunità di richiedere il test NMO-IgG e il siero e confermare se quei casi hanno effettivamente la positività anticorpale. La prima caratterizzazione pubblicata della sieroprevalenza NMOSD-IgG nei pazienti pediatrici è stata pubblicata nel 2008. C'era un documento con, abbiamo scritto con Brenda Banwell in cui 87 pazienti pediatrici e la dottoressa Vanda Lennon si sono offerti di testare tutti questi bambini.

[00:07:55] La maggior parte di loro proveniva da Buenos Aires. Quindi, i nostri pazienti NMO adolescenti sono stati inclusi in aggiunta a 14 pazienti con neurite ottica, 13 con mielite trasversa, 3 pazienti ADEM con mielite trasversa longitudinalmente estesa e 41 casi di SM. E la dottoressa Vanda Lennon li ha testati tutti alla cieca con il test che aveva appena scoperto. E sette dei nove pazienti NMOSD che erano in ricaduta, mostrando un disturbo recidivante, erano positivi al test. Anche alcuni pazienti con neurite ottica e un solo paziente con mielite trasversa.

[00:08:37] Nessuno dei pazienti pediatrici con SM. Quindi, quella è stata la prima caratterizzazione pubblicata, pubblicata in una coorte di bambini con NMO, con la Mayo Clinic, con Vanda Lennon che ha eseguito lei stessa il test in quei bambini. È stata un'esperienza meravigliosa.

Rebecca Whitney: [00:08:58] Grazie mille.

Dottoressa Jayne Ness: [00:09:00] Quello era un documento seminale.

Rebecca Whitney: [00:09:01] E quanto è comune vedere NMOSD nei bambini? E come si confronta con gli altri rari disturbi neuroimmuni come TM, ADEM, MOG di cui ora siamo a conoscenza? E inoltre, rispetto alla SM pediatrica? Dottor Ness, vada avanti.

Dottoressa Jayne Ness: [00:09:20] Quindi, in realtà è qualcosa che ho effettivamente cercato in anticipo che è lì, penso che uno dei bei giornali guardi, ci sono documenti dalla Danimarca, Corea, Taiwan, Germania, Austria.

[00:09:40] E poi, molti di questi sono anche esaminati dal Dr. Tenembaum e dal Dr. Yeh, che hanno appena pubblicato questo articolo, che, sai, l'incidenza varia da, sai, da 0.05 a 4 per centomila anni paziente o all'anno, e la prevalenza va dallo 0.5 al 4.4 per 100,000, in realtà sarebbero anni paziente.

[00:10:04] E, e dove in confronto, la SM, sai, in alcuni dei documenti che abbiamo esaminato, in alcuni, in altri, gli studi specifici, ad esempio, in Danimarca possono essere, la SM può essere cinque volte più comune, da cinque a 10 volte più comune. Quindi, sono rari. Voglio dire, molto, sai, uno ogni 100,000 anni persona. Ma può essere, sai, se, se ti sei evoluto, sai, saresti al massimo, sai, MS, o anche la metà di quello, e poi i bambini sono, sai, bambini con NMOSD sono forse un quinto di quello.

[00:10:41] Quindi stiamo davvero parlando di uno, fai i conti, sai, uno su un milione, uno su, uno su 500,000. Silvia, vuoi, ho fatto bene i conti?

Dott.ssa Silvia Tenembaum: [00:10:54] No, io, penso che ci sia una differenza se confrontiamo il Nord America, per esempio, con il Sud America. Quindi, c'è una differenza di razza. Questo è il motivo per cui, sì, nella coorte canadese di Brenda, c'erano solo tre casi di NMOSD e il resto, i 17, provenivano dall'Argentina.

[00:11:16] Quindi, il disturbo è molto frequente qui in Sud America perché non siamo caucasici. Abbiamo antenati europei, ma abbiamo un miscuglio con i nativi, quindi siamo meticci con la pelle un po' più scura. E in Brasile, ad esempio, c'è più popolazione nera che in Argentina. Quindi è ancora più frequente in Brasile che in Argentina. Ma generalizzando, in Sud America, c'è più prevalenza che in Nord America, perché questo è eccezionalmente visto nel NMOSD caucasico. È più frequente nei meticci o nella popolazione nera e nella popolazione asiatica, questa è l'alta frequenza in Giappone e Corea del Sud.

[00:12:04] Quindi, penso che dovremmo, non possiamo dare un numero fisso se non lo mettiamo in relazione con la posizione geografica della coorte, per esempio. Nella mia coorte pediatrica, lavoro in un ospedale pediatrico, i pazienti con NMOSD sono tre a uno, rispetto ai pazienti con SM. È meno frequente. La sclerosi multipla è più frequente della NMOSD. Interessante. Penso che sia un rapporto diverso in Nord America, ad esempio Canada o Stati Uniti.

Dottoressa Jayne Ness: [00:12:39] Potrei averti, quindi hai appena detto che il tuo, era tre a uno, era tre MS a un NMOSD o viceversa?

Dott.ssa Silvia Tenembaum: [00:12:47] Esatto. Sì.

Dottoressa Jayne Ness: [00:12:48] Va bene. Va bene. Volevo solo, perché ancora una volta, questo è sorprendente. E ancora, direi che noi, sai, non lo è... Quindi, nella nostra popolazione, cioè, dall'Alabama, c'è circa il 25% di afroamericani nel sud che sono i numeri che, sai, probabilmente abbiamo due SM a un NMOSD.

[00:13:13] Se hai l'intero spettro, sai, questo soddisfa i criteri del 2015. Sai, sai, quindi è ancora, è ancora più MS, ma, sai, NMOSD non è così raro come tutti ci dicono che sia. Certamente, è più negli afroamericani.

Dott.ssa Silvia Tenembaum: [00:13:33] Sì.

Rebecca Whitney: [00:13:34] Molto interessante. Grazie. Passando ad alcune delle informazioni diagnostiche relative a NMOSD. Per quanto riguarda ciò che puoi vedere sull'imaging, ciò che trovi nei tuoi esami clinici e anche risultati patologici, cosa facciamo attraverso i diversi test. Trovi che siano diversi nei bambini rispetto a ciò che è negli adulti? Differisce in base all'età del bambino? Se si tratta di un bambino molto piccolo con una mielite trasversa estesa longitudinalmente rispetto a un tredicenne che potrebbe avere un esordio di neurite ottica, può parlarne un po'?

Dottoressa Jayne Ness: [00:14:17] Quindi prima di tutto, per la piena divulgazione che vedo solo bambini, sai. Li vediamo fino ai 18 anni, quindi ho davvero poche esperienze da adulto da quando ho completato la mia formazione. Voglio dire, certamente incontriamo i nostri neurologi adulti e teniamo conferenze. Quindi, non lo sono, sai, quindi non avrò l'esperienza clinica per rispondere in modo intelligente. Ma la presentazione penso che spesso nei bambini più piccoli possa includere più encefalopatia rispetto ai più grandi, rispetto a, sai, anche, sai, adolescenti e, e certamente adulti. E penso che possa rendere davvero difficile sotto-, sai, e specialmente un bambino molto piccolo che potrebbe essere encefalopatico o sono solo, sai, fanno male? Sai, sono loro, sai, che non possono comunicarti. Può essere molto difficile identificare anche dove sono tutte, anche dove sono tutte le lesioni.

[00:15:12] Voglio dire, una delle cose che ho addestrato ai nostri specializzandi è che, sai, se sospetti la demielinizzazione, devi scansionare da poppa a poppa perché potresti avere lesioni silenziose del nervo ottico perché un bambino non può Non dirti che non possono vedere. Oppure potrebbero averlo, certamente identifichiamo i bambini con lesioni del midollo spinale che soddisfano i criteri per la neuromielite ottica, ma non si muovevano molto a letto, ed erano, sai, lo erano, non credo che qualcuno li identificherebbe necessariamente inizialmente come avere una lesione del midollo se, sai, perché erano così irritabili e non si sentivano bene. Quindi, penso che sia l'età che spesso lo rende più impegnativo.

Rebecca Whitney: [00:15:52] E lei, dottor Tenembaum? Hai qualche esperienza con gli adulti di cui vorresti discutere?

Dott.ssa Silvia Tenembaum: [00:15:58] No, perché lavoro in un ospedale pediatrico, lo stesso di Jayne, ma imparo dagli altri colleghi che si mostrano negli incontri e sperimentano i risultati e le pubblicazioni. E quello che abbiamo visto nel documento che ho menzionato con Brenda Banwell, e quello che sto vedendo ora con la valutazione di tutta la mia coorte pediatrica, che la singola caratteristica diagnostica più utile associata a NMOSD in un paziente adulto, e che ha la distinzione dalla SM, è il lungo coinvolgimento longitudinale nel midollo spinale.

[00:16:38] E questo è meno predittivo per NMOSD nei bambini che negli adulti, perché più frequentemente iniziano con un quadro encefalopatico come descritto da Jayne o con una neurite ottica, coinvolgimento uni o bilaterale dei nervi ottici. E solo quando crescono, possono mostrare il tipico interessamento longitudinale del midollo spinale o all'interno delle recidive che mostrano quando soffrono di recidive del disturbo. È diverso dall'altro biomarcatore, che è il MOG-IgG – glicoproteina oligodendrocitica della mielina – che in un piccolo numero di bambini può sviluppare un disturbo simile al NMOSD. Quindi, il coinvolgimento cerebrale è più frequente, in particolare nei pazienti più giovani, più frequente che nelle positività AQP4-IgG.

Rebecca Whitney: [00:17:37] Fantastico. E i bambini hanno maggiori probabilità di essere NMOSD positivi per AQP4 rispetto a quelli negativi per AQP4? Vedi una differenza lì?

Dott.ssa Silvia Tenembaum: [00:17:49] Nella mia esperienza, sono molto più frequenti, i sieronegativi per AQP4. È eccezionale che i bambini con NMOSD, che soddisfano tutti i criteri diagnostici, siano sieropositivi per AQP4.

[00:18:04] Penso che sia meno del 10, dall'8 al 10% della mia coorte. Quindi, è più frequente che siano sieronegativi e probabilmente il 60% di quelli sieronegativi o più. Ma c'è ancora un buon numero di bambini con doppia sieronegatività. E penso che sia fantastico perché ci sono ancora alcuni autoanticorpi che aspettano di essere scoperti.

Dottoressa Jayne Ness: [00:18:35] Sì, assolutamente.

Dott.ssa Silvia Tenembaum: [00:18:39] Ed è diverso dagli adulti. Adulti, il 90% di NMOSD che soddisfa i criteri diagnostici del 2015 sarà sieropositivo per gli anticorpi AQP4-IgG. E questa non è la scoperta che abbiamo nei bambini. Questa è una differenza notevole.

Dottoressa Jayne Ness: [00:18:56] Quindi, in realtà voglio porre la domanda è quanti, e questo potrebbe anticipare quello che stavi per chiedere, è quanti bambini finiscono per sieroconvertire dopo che inizialmente, nella tua esperienza, dopo essere stati inizialmente negativi ? Ne hai molti che si sono sieroconvertiti in seguito, sai, erano prima della pubertà e poi nella pubertà?

Dott.ssa Silvia Tenembaum: [00:19:18] Non ho pazienti sieroconvertiti da sieronegativi a sieropositivi per AQP4. E ho due o tre bambini che iniziano sieronegativi e diventano sieropositivi dopo la seconda o terza ricaduta. Coloro che erano sieronegativi dall'inizio all'anticorpo AQP4-IgG erano ancora sieronegativi durante il follow-up, pur avendo avuto ricadute.

Dottoressa Jayne Ness: [00:19:48] Interessante. Perché abbiamo, abbiamo sperimentato lo stesso con, con l'NMOSD, per l'anticorpo acquaporina-4, che non ho avuto nessuno sieroconvertito. Ma mi sono anche chiesto perché alcuni di questi bambini li ho trattati con rituximab e quindi non mi fido del tutto di quel risultato.

Dott.ssa Silvia Tenembaum: [00:20:09] Hai assolutamente ragione. Dopo aver iniziato l'immunosoppressione, non testerò più gli anticorpi, perché non otterrò un risultato positivo o risultati utili. Hai assolutamente ragione.

Dottoressa Jayne Ness: [00:20:23] Sebbene sia interessante, abbiamo avuto, sai, quando l'anticorpo MOG è diventato più ampiamente, disponibile in commercio da Mayo, ho avuto pazienti che sono, sai, "sieronegativi" - se potessi vedermi fare le mie quotazioni aeree - e poi sono finito per diventare MOG, sai, ma sono stati trovati positivi al MOG. Quindi, il rituximab non elimina tutto il MOG, ma l'ho visto eliminare l'acquaporina-4.

Rebecca Whitney: [00:20:44] Interessante, buono a sapersi. Questa era una domanda che avevo elencato, è se quelle terapie immunosoppressive influiscono sui livelli degli anticorpi. Quindi, grazie mille per averlo sollevato. Esiste una fascia di età generale per la diagnosi di NMOSD nei bambini? Può succedere in un neonato? Ci sono fattori scatenanti noti che potrebbero essere quell'attacco iniziale in NMO?

[00:21:09] E so che abbiamo parlato un po' di razza ed etnia e che questo è un fattore nel numero di diagnosi di NMOSD. Ci sono altre possibili predisposizioni per un bambino che ha NMOSD, come una storia familiare di problemi autoimmuni o SM? Dr. Ness, vuoi iniziare con quello?

Dottoressa Jayne Ness: [00:21:32] Quindi, ci sono alcuni dati dalla rete statunitense che i bambini con disturbi autoimmuni demielinizzanti, incluso NMO, hanno una frequenza più alta di membri della famiglia con disturbi autoimmuni, non necessariamente tutti demielinizzanti, ma possono anche avere, tu sai, una storia familiare di lupus, è probabilmente quella che vedo più spesso. Quindi, probabilmente c'è, c'è sicuramente una predisposizione genetica.

[00:22:02] Probabilmente c'è che, certamente nella SM, si parla del virus Epstein-Barr. Sai, storia di averlo avuto al punto che se un bambino è negativo per il virus Epstein-Barr, è quasi qualcosa a cui devi pensare, tipo, se c'è qualcos'altro oltre alla SM. E poi c'è una questione di, sai, ci sono precedenti, sai, ciò che le persone si preoccupano delle vaccinazioni.

[00:22:26] Non abbiamo visto nulla nel nostro gruppo che agisca in modo specifico come fattore scatenante, che sono stato in grado di associare, sai, che siamo stati, sai, questi sono piccoli numeri , quindi è difficile, sai. Ma non penso che sia così, sai, le vaccinazioni sembrano abbastanza rassicuranti. Ed è spesso, sai, ci sono altri fattori scatenanti virali? Certamente, penso, sai, c'è, probabilmente la tua genetica e, sai, l'etnia è probabilmente la tua più grande predisposizione. Ma stiamo pur sempre parlando di una malattia straordinariamente rara che, sai, sul retro del tovagliolo numera.

[00:22:58] E anche quando sai, non ci sono buoni studi epidemiologici, sai, anche uno in meno di molto, molto meno di uno su 100-, sai, 1 su un milione.

Rebecca Whitney: [00:23:05] E per quanto riguarda quando lo vedi emergere nei bambini, a che età si verifica in genere? Cosa vedi? Dottor Tenembaum, qual è la sua esperienza con la diagnosi?

Dott.ssa Silvia Tenembaum: [00:23:17] Per l'inizio del disturbo, è più frequente intorno all'età di, dai 10 ai 14 anni, probabilmente. Questo è l'intervallo in cui la maggior parte dei casi viene vista, viene vista. E cercando il più giovane, aveva 18 mesi, uno solo.

[00:23:40] E dopo, siamo a 21 mesi, probabilmente tre o quattro figli. E sopra i due anni, più frequenti. Ma penso che il picco sia tra i 10 ei 14 anni. Al di sotto di quell'età, c'è la stessa prevalenza guardando ragazze e ragazzi. E nell'adolescenza dei pazienti post-puberali, è più frequente nelle ragazze.

Dottoressa Jayne Ness: [00:24:04] Sono d'accordo. L'età peripubertale, quella di 11, 12, 13 anni, è davvero ottima per sviluppare la NMO, e i bambini più grandi, più grandi di così, tendono ad essere SM. Più giovane di così, tende ad essere ADEM. E i MOG che stiamo ancora cercando di capire.

Rebecca Whitney: [00:24:24] Stiamo ancora cercando di andare a fondo, sì.

Dott.ssa Silvia Tenembaum: [00:24:27] E per i pazienti adulti, il sesso femminile è il fattore di rischio più forte. Quindi, è dalla predominanza femminile che il sesso femminile è il più potente fattore di rischio. È fantastico.

Dottoressa Jayne Ness: [00:24:42] Sì, dopo la pubertà. Voglio dire, c'è un cambiamento molto forte dopo, sai, nei nostri ragazzi dopo la pubertà. E direi anche che, e, per noi, sai, etnia che conosci, che NMOSD è più comune nei nostri pazienti afroamericani. E penso che sia, che sì, nei nostri pazienti più anziani e più anziani sono ancora più forti, sai, come il 90%.

Rebecca Whitney: [00:25:04] Grazie mille. E dopo aver visto questi bambini, poiché presentano i sintomi di uno qualsiasi di questi rari disturbi neuroimmuni. Quali sono alcune delle caratteristiche di differenziazione che potresti cercare, sia che si tratti di imaging? Ovviamente, abbiamo l'anticorpo AQP4 che possiamo testare. Ma in quale altro modo stai differenziando tra ADEM, TM e MOG per un bambino con NMO?

Dott.ssa Silvia Tenembaum: [00:25:31] Bene, stiamo facendo un misto tra ciò che sono sindromi o sindromi di presentazione, che sono segni e sintomi che un bambino potrebbe presentare al primo evento, con la categoria diagnostica finale, che è ADEM o MS o NMOSD.

[00:25:49] Quindi, all'inizio, la neurite ottica non è una diagnosi. Si riferisce solo al coinvolgimento dei nervi ottici con qualcosa che potrebbe essere infiammatorio. Lo stesso per il coinvolgimento del midollo spinale che chiamiamo mielite trasversa. E lo stesso per un'encefalopatia acuta con qualcosa nella risonanza magnetica cerebrale.

[00:26:10] E abbiamo pensato, perché insegnato, l'abbiamo chiamato ADEM, un'encefalomielite disseminata acuta. Quelle sono solo sindromi e possono riflettere diverse malattie. Quindi, una risonanza magnetica cerebrale è molto diversa in un bambino con sclerosi multipla, rispetto ai risultati che potresti vedere in un bambino con NMOSD a causa di anticorpi AQP4-IgG o coinvolgimento cerebrale in MOGAD, quindi nella malattia associata agli anticorpi MOG. Molto diverso. Quindi, più infiammatorio, grande nell'AQP4 e MOG, nei disordini immuno-mediati, e più piccolo e con bordi molto netti, bordi molto ben definiti e con una posizione periarticolare nel gruppo SM. Quindi, la risonanza magnetica cerebrale può essere molto utile per pensare cose diverse. Nervi ottici, molto diversi.

[00:27:12] Più frequentemente, sono coinvolgimento bilaterale nei bambini, perdita dell'acuità visiva. Prima in un occhio e molto rapidamente nell'altro occhio. O simultaneamente bilaterale, che è più frequente in AQP4 e MOG, ed è eccezionale nella SM. Nella SM, è più frequente il coinvolgimento di un solo occhio, un solo occhio. E anche la risonanza magnetica è molto diversa. Nell'AQP4-IgG, si può osservare il chiasma, la parte posteriore in cui sta emergendo il nervo ottico, o entrare nell'orbita, e lì forse il coinvolgimento degli anticorpi AQP4-IgG.

[00:27:53] E nei disordini mediati da MOG -IgG, vedrai più un coinvolgimento anteriore dei nervi ottici, e nella fundoscopia vedrai l'edema della, della papilla. Questo molto eccezionale in un caso di SM. Quindi, i disturbi immuno-mediati, AQP4 o MOG, sono molto diversi dalla risonanza magnetica cerebrale o dalla risonanza magnetica orbitale dei bambini che hanno o soffrono di sclerosi multipla.

[00:28:23] E quando si guarda al midollo spinale, la differenza è grande, perché in MOG o AQP4-IgG si vedrà un esteso coinvolgimento longitudinale del midollo spinale. Quindi, più di tre, quattro o cinque segmenti spinali con un'enorme infiammazione. E nella sclerosi multipla, e la stessa cosa con gli adulti con sclerosi multipla, vedrai un breve coinvolgimento del midollo spinale, non più di uno dei due segmenti spinali.

[00:28:52] Questa è un'enorme differenza. E guardando la differenza tra AQP4 e MOG, i bambini con MOG hanno più frequentemente un coinvolgimento del controllo della vescica e possono essere lasciati con la vescica neurogena, perché il cono è solitamente coinvolto nella risonanza magnetica. E questo non è così frequente per AQP4. Al contrario, in AQP4 vedrai più coinvolgimento cervicale, cervicale superiore che va nella parte centrale della schiena. Quindi, il vomito e la nausea o il singhiozzo sono un'altra presentazione clinica frequente nei pazienti adolescenti o adulti con AQP4-IgG NMOSD. È la sindrome dell'area postrema. Ed è eccezionale in MOG e molto frequente e suggestivo della diagnosi di NMOSD con anticorpi AQP4-IgG.

[00:29:46] Quindi, puoi vedere i pro e i contro dalla risonanza magnetica, il punto di vista clinico tra i tre disturbi, in NMOSD con anticorpi AQP4-IgG, MOGAD -lo spettro degli anticorpi MOG- e sclerosi multipla . Molto utile per differenziare i tre. Inoltre, può anche essere in grado di differenziarsi da sarcoidosi, lupus con coinvolgimento del midollo spinale, condizioni infettive che coinvolgono il nervo ottico o il midollo spinale.

[00:30:17] Nei bambini, abbiamo una vasta gamma di diagnosi differenziali e siamo costretti a esaminare tutto quell'elenco di diagnosi differenziali per ottenere la diagnosi finale di una malattia autoimmune o di una malattia immuno-mediata, permettendoci iniziare un'immunoterapia.

Dottoressa Jayne Ness: [00:30:36] E lo farei, sono completamente d'accordo con te, Silvia. È molto simile, sai, provi questa sensazione per loro.

[00:30:43] Anche se, penso che l'altra cosa che vorrei aggiungere è che vedere quel risultato clinico nel tempo, voglio dire, anche solo dopo il primo attacco è, sai, quindi un bambino che ha un bel problema la perdita visiva sarà spesso positiva per l'acquaporina-4. E quindi questo sarà spesso un indizio importante, sai, proprio come la neurite ottica è molto più grave.

[00:31:09] E poi, sai, il follow-up delle lesioni, sia l'acquaporina-4 che il MOG positivo, sai, le lesioni MRI saranno, sai, grandi e soffici e sembreranno orribili e poi lo faranno spesso risolvi. Sai, mentre le lesioni della SM, non avrai, sai, avrai qualcosa, non perderai tutti i tuoi punti.

Rebecca Whitney: [00:31:25] Grazie mille. E con l'AQP4, e ne abbiamo parlato un po' prima, ma, se sono negativi, in genere non stai ripetendo il test per quello in seguito, specialmente se sono in terapia immunosoppressiva, o stai testando per quello? E se sì, a che ora faresti di nuovo il test? E se sono positivi, continui a fare test di follow-up per quello? E ci sono possibilità che un bambino possa risultare positivo sia per l'anticorpo AQP4 che per l'anticorpo MOG?

Dottoressa Jayne Ness: [00:32:01] Quindi, penso prima, sai, ora testiamo sia dopo MOG che acquaporina-4, dopo il primo attacco. E ripeterò, sai, un anno dopo per entrambi, se sono negativi, e poi vorrei provare a ripetere dopo la pubertà. E poi, ovviamente, sai, se è un bambino a cui è stato somministrato il rituximab, le mie speranze, sai, sono basse, ma cerco almeno di ottenere, sai, se è un bambino in età prepuberale, lo farei controllo bene più tardi.

[00:32:32] Una volta che sono positivi per l'acquaporina-4, non ho ripetuto i titoli. Non li trovo utili. E vorrei anche menzionare che stiamo cercando solo nel siero, non nel CSF. Penso, sai, la nostra residenza nel cercare di essere davvero completa, cercheremo di ottenere da tutto. Quindi, lo prenderò solo dal siero. E se sono positivi per NMOSD, smetto di controllare.

[00:32:55] Con MOG sono ancora un po' indeciso su come gestirlo. Ci sono persone che controllano ogni sei mesi. Proverò a controllare ogni anno o giù di lì, solo per vedere dove stanno andando. Ci sono alcune persone che dicono, sai, è utile seguirle nel tempo e sto aspettando più dati. Sono sul recinto a riguardo. Silvia, come gestisci questi anticorpi positivi o negativi?

Dott.ssa Silvia Tenembaum: [00:33:18] Va bene. Sfortunatamente, quando riceviamo un paziente con l'evento acuto, non abbiamo i risultati molto rapidamente. Quindi, dobbiamo gestire il paziente inconsapevole

Dottoressa Jayne Ness: [00:33:31] Esatto.

Dott.ssa Silvia Tenembaum: [00:33:32] il reale stato di gravità del paziente. Quindi, ci concentriamo sulla terapia acuta, cercando di recuperare il paziente il più possibile. Usiamo molto lo scambio di plasma, ma le persone credono che si tratti di un grave coinvolgimento del midollo spinale o del nervo ottico, prima con gli steroidi e, successivamente, direttamente con il cambiamento del plasma.

Dottoressa Jayne Ness: [00:33:54] Sì.

Dott.ssa Silvia Tenembaum: [00:33:56] Se ho il risultato più o meno rapido con una positività AQP4-IgG, il bambino, dopo che il plasma è cambiato, inizierà direttamente con l'immunosoppressione perché la positività AQP4-IgG è indice di disturbo recidivante, un grave disturbo recidivante.

[00:34:15] Quindi, se ho quel risultato e riesco a recuperare il deficit neurologico dopo lo scambio plasmatico, sono costretto a iniziare subito l'immunosoppressione. Quindi, ho iniziato con rituximab subito dopo il primo evento clinico. Come ha detto Jayne, non è lo stesso per gli anticorpi MOG perché la maggior parte dei bambini ha iniziato a diminuire il titolo a zero.

[00:34:41] Dopo il primo evento, se sono sieropositivi, possono mostrare la diminuzione di quegli anticorpi tra 12, 18 o 24 mesi. Quindi, molti bambini possono rimanere o rimanere come disturbo o malattia monofasica e non è necessario iniziare l'immunosoppressione. E molto spesso, se stanno per avere una malattia recidivante, possono mostrare di nuovo un aumento degli anticorpi molti anni dopo il primo evento.

[00:35:16] Quindi, c'è un trucco, gli anticorpi MOG. Quindi, dopo il primo evento, non inizio mai l'immunosoppressione. Forse prolungo o somministro gli steroidi per via orale per tre o quattro mesi e, successivamente, li tolgo e aspetto e vedo cosa è successo. Se ricadono, pur non sapendo se hanno di nuovo anticorpi MOG sieropositivi o sieronegativi, dovrei iniziare l'immunosoppressione, ad eccezione delle forme recidivanti di ADEM perché l'ADEM è spesso il primo evento nei bambini piccoli con MOGAD.

[00:35:58] Il fenotipo recidivato più frequente è la neurite ottica dopo la prima ADEM. Si chiama ADEM ON o ADEM multifasico. La maggior parte degli ADEM multifasici sono MOG positivi. E probabilmente non ci sarà un terzo o un quarto evento clinico. No, i bambini hanno la seconda clinica, la prima ricaduta e nient'altro.

[00:36:26] Quindi, starei attento con i sottotipi recidivanti. Ma il resto, neurite ottica recidivante, coinvolgimento recidivante del midollo spinale, soddisfacimento dei criteri NMOSD, osservando i fenotipi clinici e di risonanza magnetica delle recidive, tutti quei pazienti MOGAD dovrebbero iniziare l'immunosoppressione.

[00:36:48] Dopo aver iniziato l'immunosoppressione, non c'è modo di testare il siero anticorpale perché hai una grande possibilità di avere un risultato negativo. Quindi, non richiedo quel test dopo aver studiato l'immunosoppressione perché sarebbe un trattamento deciso, se avessi deciso di iniziare il rituximab, assolutamente no. Va bene.

Dottoressa Jayne Ness: [00:37:12] Allora, Silvia, ogni quanto controlli gli anticorpi MOG?

Dott.ssa Silvia Tenembaum: [00:37:15] In ogni bambino con una neurite ottica, con un coinvolgimento del midollo spinale, con una sindrome del tronco encefalico, con ADEM.

Dottoressa Jayne Ness: [00:37:24] Ma all'inizio, assolutamente, tutti ricevono MOG perché è l'anticorpo positivo più comune che ritroviamo nella nostra popolazione.

Dott.ssa Silvia Tenembaum: [00:37:32] Sì.

Dottoressa Jayne Ness: [00:37:32] Ma, una volta che è positivo, quanto spesso stai seguendo i titoli anticorpali MOG?

Dott.ssa Silvia Tenembaum: [00:37:39] Se è positivo, seguo con clinica e risonanza magnetica. Se non ci sono ricadute, uno, due tre anni dopo il primo evento, non controllo più, il MOG.

Dottoressa Jayne Ness: [00:37:50] Va bene.

Dott.ssa Silvia Tenembaum: [00:37:50] Sono più fiducioso dell'evoluzione clinica e della risonanza magnetica rispetto al test. Inoltre, nel mio ospedale, non sono gratuiti. Non dovrebbero pagare per il MOG perché lo è

Dottoressa Jayne Ness: [00:38:02] Esatto.

Dott.ssa Silvia Tenembaum: [00:38:03] risultati di laboratorio all'interno del mio ospedale ed è uno studio molto costoso. Qui, in America Latina, è diverso. Siamo felici di avere un istituto privato che esegue il test. Molti paesi dell'America Latina non sono disponibili per questo tipo di studi di laboratorio. Questo è un problema che abbiamo in America Latina e penso che molti altri paesi nel mondo.

[00:38:27] Quindi, non è così frequente che tu abbia accesso, in particolare con MOG, al miglior test, che è il test basato su cellule, che è eccezionale perché molti paesi hanno il kit commerciale per MOG e non hai titoli in quel modo e potresti aver fatto qualche errore o falso positivo, e questo è un altro problema.

Dottoressa Jayne Ness: [00:38:54] Bene, lo apprezzo. Quindi, ci sono ragazzi che hanno accesso ad esso, sai, abbiamo accesso all'assicurazione o, in Alabama, sono piuttosto ben assicurati, ma anche allora sta pensando, sai, quante volte, sai, abbiamo bisogno per ottenere questi titoli finti?

[00:39:06] E io, in realtà, la mia pratica è molto simile alla tua è che non la inseguo. E, sai, seguo il corso clinico in risonanza magnetica. E poi sono anche un po' scettico sul fatto che i titoli siano in grado di predire il futuro perché certamente ho avuto pazienti i cui titoli sono diminuiti e poi abbiamo, sono ancora tornati e hanno avuto un ricaduta e il loro titolo potrebbe salire Sai, da uno a 40 a uno a cento, ma non è che ci sia un grande, sai, c'è un grande cambiamento nei loro titoli una volta che sono positivi.

[00:39:37] Quindi penso che sia, penso che sia qualcosa che stiamo ancora cercando di capire, ma sì, sono con te che, sai, non penso che dobbiamo farci impazzire inseguendoli .

Dott.ssa Silvia Tenembaum: [00:39:46] Esatto. Sì, assolutamente. Sono d'accordo. Non c'è modo di continuare i test. Ci sono due o tre ottimi documenti che mostrano il comportamento di quei titoli in tempo, perché erano finanziamenti, stato di finanziamento. Ma non credo che siano molto utili nella pratica clinica, nel lavoro vero.

[00:40:10] Quindi, penso che sia più utile seguire attentamente i tuoi figli, i tuoi pazienti, dal punto di vista clinico, esaminando cosa c'è di nuovo con la combinazione clinica. Io li seguo ogni tre mesi. E richiedendo una nuova risonanza magnetica ogni sei mesi per vedere se c'è qualche tipo di infiammazione che non possono controllare l'indice nell'esame fisico. E controlla in laboratorio ogni sei mesi alla ricerca di qualche indice di infiammazione nel sangue.

[00:40:41] Quindi, questo è, sono fiducioso con quel seguito. Se avrò una nuova ricaduta e avrò la possibilità di ricontrollare, gli anticorpi MOG, lo farò. Ma comunque, inizierò l'immunosoppressione. Se sono sieronegativi o sieropositivi, hanno una malattia recidivante, hanno bisogno di cure, quella della tua immunoterapia cronica.

Dottoressa Jayne Ness: [00:41:01] Come, per i pazienti MOG, per quanto tempo tratterai? Forse stiamo ottenendo, potrei andare avanti. Potrei andare avanti. Mi dispiace, non volevo essere io a porre le domande, ma questa è una divertente discussione clinica.

Dott.ssa Silvia Tenembaum: [00:41:15] Assolutamente. Assolutamente. Ed è così che stiamo tutti crescendo nella nostra conoscenza, cambiando. Va bene.

Dottoressa Jayne Ness: [00:41:22] Sì.

Dott.ssa Silvia Tenembaum: [00:41:23] La nostra esperienza, dirò negli ultimi cinque o 10 anni, avevo molta paura di interrompere l'immunosoppressione dopo che i pazienti erano abbastanza stabili. Ma dopo l'esperienza in Europa, credo che il gruppo per la Danimarca inizi a eliminare l'immunosoppressione dopo due anni di malattia clinica e RM molto stabile. E così, ho iniziato a farlo, e stanno andando abbastanza bene. Se durante due anni di immunosoppressione nei pazienti MOGAD non si manifestano ricadute, esame clinico stabile e nel mezzo tre o quattro risonanze magnetiche senza segni infiammatori acuti, è possibile iniziare a ridurre il trattamento.

[00:42:12] E forse darò all'infusione periodi più lunghi o lascerò che il paziente aumenti il ​​​​CD19 fino a tre o quattro, cercando la nuova risonanza magnetica. Se non c'è niente lì dopo due o tre anni con una malattia stabile, interrompo le infusioni e aspetto e vedo. Non è lo stesso per AQP4. In AQP4, non sono... quell'esperienza. Assolutamente no.

Dottoressa Jayne Ness: [00:42:41] Sì. E sarei seduto sulle erbacce. Sì, diciamo ai nostri pazienti del MOG che ti firmeremo per due anni. E poi, sai, e questo non è, e ancora, nei bambini MOG che hanno avuto una ricaduta, non, sai, l'unica volta, sai, sono positivi. Sai, circa la metà dei nostri ragazzi ha avuto una ricaduta e metà dei nostri ragazzi non ha avuto una ricaduta con MOG. E con l'NMOSD, alla fine ricadranno tutti.

Dott.ssa Silvia Tenembaum: [00:43:10] Esatto.

Dottoressa Jayne Ness: [00:43:10] Quindi, mi scusi, era acquaporina-4 NMOSD.

Dott.ssa Silvia Tenembaum: [00:43:14] Sì. Sì.

Rebecca Whitney: [00:43:17] Quella era in realtà una delle mie domande che stava sorgendo è, è qualcosa da cui potrebbero eventualmente crescere? Ma quindi, un bambino con AQP4 con NMOSD, questa è una diagnosi permanente?

Dott.ssa Silvia Tenembaum: [00:43:30] Quello che sappiamo oggi, è per la vita.

Dottoressa Jayne Ness: [00:43:34] Sì. SÌ. Questo è tutto. E finché non arriva una cura, che, sai, con il supporto di, voglio dire, cosa, cosa è successo con Guthy Jackson, sai, tre farmaci approvati. E, voglio dire, sai, penso che il cielo sia il limite. E spero che nella vita dei miei pazienti, forse non nella mia, ci sarà una cura per l'acquaporina-4 NMOSD. Ma, sai, la disabilità nei pazienti con acquaporina-4 è davvero causata dalle ricadute.

[00:44:03] E quindi, l'obiettivo è prevenire le ricadute a tutti i costi perché, sai, questo è ciò che può essere devastante. La mia sensazione è che i pazienti MOG guariscano meglio, anche con una risonanza magnetica dall'aspetto spaventoso all'inizio. Anche se, penso, sai, ho sicuramente visto pazienti MOG positivi con recuperi incompleti.

[00:44:23] Ho visto anche i MOG separati, sai. Alcuni per, hanno avuto, sai, un evento e poi sviluppano eventi in seguito. Anche se questi sono bambini che non sappiamo quale fosse il loro titolo MOG all'inizio della loro malattia. Quindi, quelli sono quelli che continuano a insegnarmi.

Rebecca Whitney: [00:44:38] Sì, assolutamente. Bene, grazie mille a entrambi per esservi uniti a me oggi. Lo apprezzo sinceramente.

Dott.ssa Silvia Tenembaum: [00:44:47] Grazie per averci aiutato.

Dottoressa Jayne Ness: [00:44:49] Un piacere.

Dott.ssa Silvia Tenembaum: [00:44:49] Grazie mille.

Dottoressa Jayne Ness: [00:44:50] Grazie.