Dott. Carlos A. Pardo: [00:00:05] Buongiorno, buon pomeriggio, buonasera, tutti negli Stati Uniti e nel mondo. Grazie mille per avermi invitato a parlare di mielite flaccida acuta. Mi chiamo Carlos Pardo, sono un neurologo del Johns Hopkins Myelitis & Myelopathy Center. Faccio parte del gruppo di lavoro sulla mielite flaccida acuta ed è un grande onore essere in questo simposio SRNA per discutere aspetti e diverse questioni relative alla mielite flaccida acuta. Quello che vorrei realizzare nei prossimi minuti è il numero uno è aggiornarti sulla preparazione per i focolai di AFM, concentrandoti in particolare sulla diagnosi e sulla gestione. E in secondo luogo aprire la porta a tutti i diversi sforzi della sanità pubblica e della ricerca che stiamo facendo per la mielite flaccida acuta e discutere il futuro della gestione. Devo riconoscere che il mio sostegno alla ricerca proviene dal National Institute of Health e non ho alcuna divulgazione commerciale, ma sono molto grato al Bart McLean Fund per la ricerca in neuroimmunologia e all'SRNA per tutto il supporto che è stato ci ha fornito negli ultimi anni per il Johns Hopkins Myelopathy & Myelitis Center e per il centro di ricerca sulla mielite.

[00:01:48] Cos'è la mielite flaccida acuta? Una mielite flaccida acuta è un nuovo problema che abbiamo visto negli ultimi 10 anni. La mielite flaccida acuta è un disturbo che colpisce prevalentemente i bambini di età compresa tra uno e 12 anni, ma la mielite flaccida acuta può verificarsi nei bambini, anche di età superiore ai 12 anni e persino nei giovani adulti. Colpisce sia maschi che femmine e non c'è predilezione sessuale e, cosa importante, la mielite flaccida acuta è una malattia che sembra essere associata a infezioni virali che hanno qualche modello di stagionalità, il che significa che si manifesta principalmente nei periodi dell'estate e dell'autunno, in particolare negli Stati Uniti. Tuttavia, la mielite flaccida acuta può verificarsi in molte aree del mondo in Europa, Africa, Sud America e America centrale, Asia, dove possono avere anche una diversa stagionalità. L'aspetto più importante della mielite flaccida acuta è la malattia che colpisce diversi membri della famiglia, è una malattia che colpisce bambini e adulti, ma l'intervirus è il sospetto virus associato alla malattia respiratoria. Molti membri della famiglia possono essere colpiti dal problema respiratorio e solo pochi bambini sono affetti da mielite flaccida acuta, il che significa che, nonostante l'entità dell'infezione virale che può verificarsi nelle comunità, solo pochi bambini fortunatamente sono affetti da questi problemi neurologici.

[00:03:41] Cos'è la mielite flaccida acuta e qual è il legame con le infezioni virali? Il sospetto numero uno nella mielite flaccida acuta come potenziale fattore scatenante è un enterovirus chiamato enterovirus D68. L'enterovirus è un virus respiratorio, è una malattia che colpisce prevalentemente i bambini producendo prevalentemente sintomatologia respiratoria che sta portando a malattie sistemiche tra cui febbre e sintomi respiratori, ma alla fine in un piccolo sottogruppo di bambini, questo enterovirus classificato come enterovirus D68 ha la capacità di produrre risposte immunologiche che non solo colpiscono i polmoni e le vie aeree superiori, ma possono anche avere la capacità di influenzare il midollo spinale e produrre una sindrome simile alla poliomielite nei pazienti che ne sono affetti.

[00:04:45] Quello che sappiamo sulla mielite flaccida acuta è che è stata notata per la prima volta nel 2012, quando sono stati descritti gruppi di casi di mielite flaccida acuta in California e Colorado. Ma dopo il 2012, siamo diventati più consapevoli di questa malattia e della stagionalità. E negli ultimi anni, abbiamo osservato focolai di mielite flaccida acuta nel 2012, 2014, 2016, 2018 e nel 2018 abbiamo avuto la principale epidemia di questa malattia negli Stati Uniti. Cosa sta succedendo in questo momento dopo il COVID-19? Bene, le misure di sanità pubblica che sono state implementate per lo scoppio di COVID-19, molto probabilmente hanno abbattuto la circolazione dell'enterovirus D68. E le misure della maschera facciale e le misure di blocco hanno ridotto drasticamente la circolazione dell'enterovirus negli Stati Uniti e in molte aree del mondo. E questo è il motivo per cui crediamo che nel 2020 ci sia stato uno dei sospetti focolai, non ci fossero aree di tale focolaio perché fondamentalmente molti paesi erano in isolamento e le ampie misure, le misure di sanità pubblica che sono state implementate per COVID-19, sono diminuite la circolazione del virus. E successivamente c'è stata una diminuzione del numero di casi di AFM e puoi vedere questa diminuzione nel grafico epidemiologico che viene pubblicato mensilmente dal CDC.

[00:06:36] Quello che sta succedendo in questo momento nel 2020 fino a questo momento, abbiamo pochissimi casi di mielite flaccida acuta descritti negli Stati Uniti, in particolare nella costa occidentale, in California e alcuni in Nevada. Ma abbiamo anche un gruppo di alcuni casi descritti nel sud-est degli Stati Uniti e nella parte settentrionale degli Stati Uniti. Quindi, ci sono ancora casi di AFM registrati mentre parliamo. E se lo confronti nel 2018, dove la maggior parte degli stati degli Stati Uniti è stata colpita nel 2022, solo pochi stati hanno segnalato casi di AFM. Tuttavia, è ancora molto presto per descrivere che la mielite flaccida acuta non si presenterà nel 2022 ed è molto probabile che nei prossimi due mesi, a settembre, ottobre e successivamente a novembre, potremmo assistere a casi di mielite flaccida acuta.

[00:07:36] Ora l'emergenza della mielite flaccida acuta ha cambiato radicalmente l'epidemiologia della mielite nella popolazione pediatrica. Come puoi vedere in questo grafico, questa è la nostra esperienza al Johns Hopkins Myelitis & Myelopathy Center, tra il 2010 e il 2018. Molti dei casi effettivamente di mielopatie sono stati associati senza disturbi immunitari come la neuromielite ottica isolata. Affronterò i casi di mielite o anche oligodendrociti di mielina come una malattia associata ad anticorpi proteici, MOGAD, che facevano parte dello spettro delle mielopatie infiammatorie o anche di qualche altro tipo di mielopatia, come ictus e mielopatia vascolare. Tuttavia, come potete vedere qui nel 2010 e nel 2018, molti dei casi realmente accaduti e dei casi di mielite avvenuti nella popolazione pediatrica, quasi un terzo di quella popolazione di pazienti nella nostra esperienza era associato a mielite flaccida acuta. Quindi, l'epidemiologia della mielite flaccida acuta ha cambiato radicalmente l'epidemiologia delle mielopatie nella popolazione pediatrica. E questo è il motivo per cui dobbiamo essere consapevoli della presenza di questa mielopatia nei bambini, in particolare al di sotto dei 12 anni.

[00:08:58] Come puoi vedere in questo grafico, che rappresenta ancora una volta la nostra esperienza. Puoi vedere che la maggior parte dei pazienti che abbiamo visto tra il 2010 e il 2018 con mielite acuta nella popolazione pediatrica, un terzo di loro era raggruppato nella fascia di età 0-10 ed erano fondamentalmente una causa importante di mielite in questo gruppo pediatrico. Quindi, è importante ricordare che anche altre mielopatie possono verificarsi nei bambini, mielite monofasica associata a MOGAD o mielite associata a [impercettibile] durante questa popolazione di età. Ora, qual è il profilo clinico della mielite flaccida acuta? E vorrei riassumere questo profilo nel grafico che viene mostrato qui, che riflette la caratteristica e il profilo dei casi presentati nell'epidemia del 2018. E questo si basa sulle statistiche derivate dai Centers for Disease Prevention and Control , il CDC di Atlanta che ha pubblicato un ottimo ed ampio profilo di casi presentati durante quell'epidemia. Questo è estremamente importante per tutti i medici, i membri della famiglia devono capire che la maggior parte dei pazienti con mielite flaccida acuta si presenta con una malattia precedente che è spesso febbre e sintomi delle vie respiratorie superiori. La maggior parte dei pazienti, quasi il 94% dei pazienti, presenta effettivamente malattie sistemiche, febbre e tutti i problemi respiratori che ho menzionato prima.

[00:10:48] Pochi giorni dopo è quando i pazienti sperimentano una sindrome neurologica molto acuta e iper acuta caratterizzata principalmente da debolezza che progredisce rapidamente e, in alcuni casi, coinvolge il sistema respiratorio e produce situazioni catastrofiche come l'insufficienza respiratoria ventilatoria che porta al ricovero di alcuni di questi bambini in unità di terapia intensiva. Questa è una malattia che è progredita molto rapidamente tra le ore e le 48 ore. Molti pazienti vengono ricoverati durante la fase acuta e molti di questi pazienti richiedono effettivamente l'impostazione e la cura dell'unità di terapia intensiva a causa dell'entità dei problemi neurologici e respiratori. Quasi il 56% dei pazienti che sono stati ricoverati e diagnosticati nel 2018 necessita effettivamente di unità di terapia intensiva perché presentava problemi neurologici significativi tra cui tetraplegia e gravi problemi respiratori. Quasi il 96% dei pazienti richiede un altro ricovero ospedaliero e il 41% richiede il ricovero in ospedale per la valutazione e la gestione dei problemi neurologici e respiratori. Una percentuale molto piccola di pazienti ha davvero quello che viene chiamato un caso lieve di mielite flaccida acuta in cui si nota solo una lieve debolezza.

[00:12:27] Ma l'aspetto più importante della mielite flaccida acuta è il fatto che si comporta come una sindrome poliomielite e lascia quasi un quarto dei pazienti, il 25, 26% dei pazienti con importanti problemi di disabilità motoria , inclusa la tetraplegia e quasi il 43% dei pazienti ha un coinvolgimento molto importante della funzione dell'arto superiore con ridotta mobilità e paralisi. Quindi, questo è purtroppo il problema principale con cui abbiamo a che fare nella mielite flaccida acuta è la gravità della malattia e il fatto che molti pazienti sono lasciati con disabilità neurologica, debolezza negli arti superiori e inferiori e alcuni di loro con problemi respiratori respiratori che richiedono supporto ventilatorio cronico. Quindi, questo è estremamente importante per il medico per capire che questi pazienti possono avere una malattia lieve all'inizio, che può finire con una disabilità significativa, inclusa la necessità di supporto ventilatorio continuo e supporto meccanico continuo e supporto continuo per la mobilità. Quindi, questa è una malattia che ha la possibilità di produrre problemi devastanti nei pazienti che ne sono stati colpiti.

[00:13:56] Ora, nel 2020, molti di noi sono entrati a far parte del gruppo di lavoro sulla mielite flaccida acuta e hanno discusso i criteri per la diagnosi di questa malattia. E questo è già stato pubblicato su Lancet nel 2021. E ciò a cui prestiamo attenzione come criterio per stabilire una diagnosi definitiva è il numero uno è la presenza di una risposta acuta di debolezza in uno qualsiasi dei quattro arti che porta alla paralisi flaccida, e la maggior parte dei i casi in generale sono preceduti da febbre prodromica o malattia sistemica. Ma uno degli elementi critici per stabilire la diagnosi è l'esame fisico, l'esame neurologico, che abbia una buona documentazione di debolezza degli arti superiori o inferiori o dei nervi cranici inferiori così come una diminuzione del tono muscolare, che in altre parole equivale a il tono flaccido che presenta il paziente con mielite flaccida acuta. In molti di questi pazienti c'è assenza di riflessi e la risonanza magnetica è forse lo strumento più utile per stabilire una diagnosi di questa malattia, insieme all'analisi del liquido cerebrospinale che dovrebbe dimostrare la presenza di alterazioni infiammatorie, tra cui la pleiocitosi e l'aumento delle proteine.

[00:15:26] Quindi, come ho detto prima, le aree più suscettibili di coinvolgimento nella mielite flaccida acuta sono il tronco cerebrale in cui la risonanza magnetica può mostrare anomalie del segnale, in particolare nella parte inferiore del tronco cerebrale e nelle regioni della regione periventricolare , e le più importanti aree di coinvolgimento sono il midollo spinale cervicale così come il midollo spinale toracico e lombare. E questa risonanza magnetica dimostra chiaramente l'ampio coinvolgimento che può verificarsi nella mielite flaccida acuta in cui la materia grigia del midollo spinale è colpita in modo prominente, producendo ovviamente un quadro molto caratteristico di infiammazione estesa e longitudinale estesa e anomalie nella risonanza magnetica. Ora durante la fase acuta, l'aspetto più critico della gestione si concentra sulla valutazione della situazione respiratoria perché questo paziente può passare dall'avere un normale schema respiratorio ad avere un'insufficienza respiratoria molto grave che richiede il ricovero in unità di terapia intensiva. Quindi questo è il motivo per cui molti pazienti devono essere valutati attentamente evitando troppa sedazione e ovviamente trattando il disagio e il dolore molto presto per evitare ulteriori difficoltà con la gestione futura.

[00:16:50] E molti di questi pazienti richiedono un intervento precoce con misure riabilitative tra cui una terapia fisica e una logopedia occupazionale. In seguito, quando i pazienti passano alla fase cronica, è necessario un intervento più aggressivo, compreso il trasferimento di nervi, neuroni e tendini, e ovviamente è necessaria una gestione medica a lungo termine, in particolare quando la gravità della malattia è un elemento importante della disabilità. Ora, purtroppo quello che sappiamo è che molte delle non misure per la gestione della mielite falliscono in una mielite flaccida acuta e sappiamo già che purtroppo molte di quelle misure come l'uso di steroidi, la plasmaferesi, le IVIG o anche i farmaci come la fluoxetina non lo sono necessariamente utile nella gestione della fase acuta. E sono in corso studi che cercano di caratterizzare modi migliori per mitigare la progressione della malattia e limitare l'ampio danno neuronale che si sta verificando in questi pazienti. Ma sfortunatamente, la situazione è che in questo momento siamo alla mercé degli sforzi riabilitativi e degli sforzi chirurgici come il trasferimento dei nervi per migliorare la qualità della vita di molti di questi pazienti.

[00:18:19] Ora, cosa c'è nel futuro? E il futuro è lo sviluppo di nuovi farmaci antivirali che possono ridurre la probabilità che l'enterovirus o il virus associato alla malattia abbiano prodotto danni estesi ai motoneuroni. In futuro c'è lo sviluppo di anticorpi specifici che limiteranno il danno prodotto dall'enterovirus D68 e infine lo sviluppo di vaccini che preverranno l'entità dell'infezione e i problemi associati a questa malattia. E ovviamente, il trasferimento di nervi e tendini è un modo per mitigare la progressione della disabilità in questi pazienti. Questo è uno dei possibili trattamenti futuri. Questo deriva dagli studi di un gruppo che ha sviluppato antibiotici umani che hanno neutralizzato l'enterovirus D68 e in questo modo possono proteggere l'infezione e la malattia paralitica. Questo è un lavoro importante che è stato prodotto dal Dr. Matthew Vogt, che è ora UNC University of North Carolina, e questo lavoro è stato sviluppato mentre era un borsista post-dottorato nel laboratorio del Dr. Cross nel Tennessee.

[00:19:48] Ma l'altra cosa molto importante è che dobbiamo espandere la nostra ricerca su questa malattia, in particolare comprendendo il ruolo del nuovo sistema, comprendendo il ruolo del virus nella progressione della malattia e in particolare portando più strade e opzioni di trattamento per la gestione di questa orribile malattia. E questo è importante perché dobbiamo migliorare la qualità della vita del paziente e migliorare ovviamente la qualità della vita delle famiglie che sono in difficoltà nella gestione dei pazienti con mielite flaccida acuta. E vorrei portare l'argomento che l'Acute Flaccid Myelitis Working Group ha centri in tutto il paese che sono in grado di aiutare con la mielite flaccida acuta e lo studio di storia naturale supportato da NIH e guidato dall'Università dell'Alabama a Birmingham fa parte di uno sforzo di ricerca in cui molti centri in tutto il paese stanno collaborando per indagare in dettaglio qual è la storia naturale di questa malattia.

[00:20:55] Ancora una volta, grazie mille a SRNA per l'invito a parlare della mielite flaccida acuta e ti invito a cercare su Google informazioni sul nostro gruppo, l'Acute Flaccid Myelitis Working Group e vedere il nostro sito web dove sono disponibili informazioni dettagliate su mielite flaccida acuta e tutti gli aspetti della gestione e del trattamento. Grazie mille.