[00:00:00] Roberta Pesce: Dalla gravidanza, passiamo a problemi visivi come visione offuscata e dolore agli occhi. Per il nostro prossimo discorso sulla gestione della vista dopo la neurite ottica, sono affiancato dal Dr. John Chen, neuro-oftalmologo presso la Mayo Clinic. Benvenuto dottor Chen. Grazie per essere qui con noi oggi, e passo a voi.

[00:00:23] Dott. John Chen: Grande. Grazie mille, sono felice di essere qui. Ancora una volta, sono un neuro-oftalmologo presso la Mayo Clinic, e vediamo molti pazienti con neurite ottica, e volevo solo parlare con tutti voi della neurite ottica e di cosa possiamo fare dopo. Quindi, sono un consulente di Roche e UCB, ma non avrà alcun impatto su questo discorso.

[00:00:44] Ma ho pensato che potremmo iniziare solo esaminando come la neurite ottica si presenta in queste varie eziologie come MS, MOGAD e NMO, e potremmo parlare di trattamenti acuti e cronici della neurite ottica e della perdita della vista. Quindi, un tipico caso di neurite ottica, questo sarà come un modo classico di presentare, è una donna di 34 anni che presenta visione offuscata e dolore all'occhio destro e peggiora con i movimenti oculari. E questa è una caratteristica piuttosto classica della neurite ottica.

[00:01:13] Durante l'esame, quando ci siamo guardati negli occhi, abbiamo potuto vedere che il nervo era solo un po' gonfio e la vista era 20/40, quindi a poche righe dalla perfezione. E sui campi visivi, puoi vedere molta di questa depressione, quindi i campi visivi non erano molto buoni. E con i sintomi, sapevamo che questa è probabilmente una neurite ottica, e abbiamo ottenuto una risonanza magnetica dei nervi ottici qui, e puoi vedere l'infiammazione del nervo ottico, confermando la neurite ottica.

[00:01:39] Il paziente è stato trattato con 5 giorni di steroidi IV e il dolore si è risolto quasi istantaneamente entro un paio di giorni, quindi la vista è migliorata lentamente nell'arco di un mese. E al follow-up di 3 mesi, il paziente era tornato a 20/20 con campi visivi completi. E quindi, ancora una volta, questa è una neurite ottica piuttosto tipica, ma il nervo ottico è ancora un po' pallido, il paziente ha detto: “La visione non è ancora del tutto corretta. I colori sono un po' spenti". Anche se nei nostri test ha 20/20 con campi visivi completi. Di nuovo, questa è la classica neurite ottica.

[00:02:11] Quindi la neurite ottica è un'infiammazione del nervo ottico. È la neuropatia ottica più comune nei giovani pazienti con meno di 50 anni. I pazienti presentano tipicamente una perdita della vista monoculare subacuta e la maggior parte di loro ha dolore durante i movimenti oculari. I colori non sono così vivaci come sono. E quando guardiamo al nervo ottico, il nervo è tipicamente normale perché è una neurite ottica retrobulbare, e se c'è gonfiore, è tipicamente mentale, proprio come nella sessione del caso qui per la tipica neurite ottica. E la causa più comune di neurite ottica nel mondo occidentale è la sclerosi multipla, e sarà una giovane donna adulta, i caucasici sono più colpiti dei neri e degli asiatici.

[00:02:48] La perdita della vista è da lieve a moderata e in genere i pazienti hanno un buon recupero. E, naturalmente, quando hai la sclerosi multipla, ottieni quelle lesioni della sostanza bianca periventricolare. Quindi, il 50 percento dei pazienti con neurite ottica svilupperà la SM, ecco quanto è comune. E la neurite ottica è il sintomo di presentazione della SM nel 25% dei pazienti. E nei pazienti con SM, il 50% di loro svilupperà una neurite ottica prima o poi. Ma di solito, il recupero è buono con solo il 3% dei pazienti che finiscono con quella visione di 20/200 o peggio, che è legalmente cieca. È piuttosto raro che una neurite ottica da SM causi cecità legale. Queste sono le nostre tre principali malattie demielinizzanti quando pensiamo alla neurite ottica.

[00:03:31] E parliamo di NMO, solo molto brevemente. Quindi, questo è un paziente che ho visto con NMO che aveva una precedente neurite ottica nell'occhio destro con scarso recupero. Ora sta arrivando con la perdita della vista nell'occhio sinistro con dolore all'occhio. Ha anche debolezza della parte inferiore della gamba e incontinenza urinaria. E durante l'esame, puoi vedere che questo occhio, nell'occhio destro, ha un forte pallore e la sua vista contava solo le dita. E ora sta arrivando con l'occhio sinistro di una visione di 2,400. E così, con questi sintomi, sappiamo che sarà una neurite ottica, e vediamo un'infiammazione di quel nervo ottico che conferma la nostra diagnosi.

[00:04:07] E sulla risonanza magnetica del cervello, non vediamo quelle lesioni della sostanza bianca periventricolare che vediamo dentro di noi, perché ancora una volta, l'NMO è un'entità diversa che purtroppo è molto più grave. Il paziente presentava anche debolezza della parte inferiore della gamba e braccia con vescica. E così, abbiamo visto questa significativa infiammazione nel midollo spinale, che è piuttosto classica per la NMO. Ottieni quelle lesioni nella SM, ma in genere sono molto più piccole, quindi questa è una lesione della SM nel picco che in genere ottieni rispetto alla NMO, quindi puoi capire perché la NMO è molto più debilitante per questi pazienti. E, naturalmente, il paziente era positivo agli anticorpi dell'acquaporina-4, confermando la diagnosi di NMO.

[00:04:44] Il paziente è stato trattato con corticosteroidi IV e scambio di plasma, e sfortunatamente si è ripreso a 20/200, quindi è finito per essere legalmente cieco da entrambi gli occhi. E sfortunatamente, gli attacchi NMO sono così gravi che molti pazienti possono finire legalmente ciechi o costretti alla sedia a rotelle solo perché questi attacchi sono così gravi. Circa 1/3 degli attacchi di neurite ottica finiscono con 20/200 o peggio, di nuovo, legalmente ciechi da NMO. Lo confronti con il 3 percento per la SM. Quindi, è un'entità molto diversa con una prognosi molto peggiore.

[00:05:17] L'ultimo di cui voglio parlare è MOGAD, l'ultimo arrivato. E quindi, questo è un modo classico che un paziente con MOGAD può presentare. Si trattava di un maschio di 48 anni che si presentava con visione offuscata in entrambi gli occhi, dolore in entrambi gli occhi e la visione, alla presentazione, consisteva solo nel contare le dita. Sai, davvero, visivamente, profondamente influenzato. E abbiamo esaminato i nervi ottici. Potevi vedere che entrambi i nervi ottici erano molto gonfi e puoi vedere anche alcune emorragie peripapillari intorno all'occhio sinistro. E questo è un aspetto che in genere non vedi con MS o NMO. Sai, con quei casi, in genere è più retrobulbare, quindi quando guardi quel nervo ottico, in genere è piuttosto piatto e se c'è gonfiore è piuttosto lieve.

[00:06:00] Con MOG, a volte ottieni questo profondo edema del disco. Non sempre, ma a volte. Ma se vedi questo, vuoi pensare che forse questo è MOGAD. E quando abbiamo ottenuto una risonanza magnetica delle orbite, puoi vedere questo profondo miglioramento di entrambi i nervi ottici, non solo coinvolgendo il nervo ottico. Puoi effettivamente vederlo coinvolgere la guaina del nervo ottico e il grasso peribulbare. E ancora, questo è un modo abbastanza classico che MOGAD può presentare. Il paziente è stato trattato con metilprednisolone IV per 5 giorni e ha avuto un recupero quasi immediato della vista.

[00:06:30] Quindi in genere, quando tratti la neurite ottica con steroidi IV ottieni un recupero più rapido, ma si riprende invece che a 6 settimane, si riprende in 3 settimane. Con MOGAD, a volte questi steroidi IV eliminano la perdita della vista in pochi giorni. Quindi, entro 2 giorni dagli steroidi IV, questo paziente è tornato a 20/20 dal conteggio delle dita. E ancora, questa è una caratteristica che MOGAD può avere. Sfortunatamente, un'altra caratteristica che a volte può avere MOGAD, non è solo che risponde agli steroidi, è dipendente dagli steroidi e questo paziente ha avuto più ricadute quando abbiamo ridotto gradualmente il prednisone. E così, alla fine, abbiamo stabilizzato un paziente con azatioprina, 100 mg due volte al giorno.

[00:07:12] E non sorprende che questo paziente avesse anticorpi MOG, aveva un titolo abbastanza decente da uno a 100. E quindi, questo è un modo classico che MOGAD può presentare. Quindi solo molto, molto brevemente su MOGAD, dal momento che, ancora una volta, è l'ultimo nato del quartiere. Stiamo ancora ottenendo una migliore comprensione per questo. MOG è l'acronimo di myelin oligodendrocyte glycoprotein, ed è la proteina transmembrana che si trova sulla superficie degli oligodendrociti e della mielina. E gli anticorpi contro MOG si trovano in questo distinto disturbo demielinizzante chiamato malattia associata a MOG o MOGAD.

[00:07:46] Ed è incredibile. Abbiamo il test degli anticorpi MOG disponibile in commercio negli Stati Uniti solo dall'ottobre del 2017, quindi sono solo 4 anni che siamo stati in grado di offrirlo e verificarlo in un contesto commerciale. Ecco quanto è nuova questa entità della malattia, ma stiamo sicuramente ottenendo una comprensione molto migliore per essa. La parte buona della neurite ottica MOG e MOGAD rispetto alla NMO è che il recupero è molto migliore. I pazienti spesso presentano una grave perdita e insorgenza della vista, fino a poter contare solo le dita, ma i pazienti tendono a riprendersi molto meglio con gli steroidi.

[00:08:21] Questo è uno studio in cui abbiamo esaminato pazienti con neurite ottica ricorrente, e questo è il cambiamento nel mantenere una visione utilizzabile. E con NMO con attacchi di neurite ottica ricorrente, la possibilità di mantenere una visione utilizzabile 20/200 o migliore era piuttosto bassa, perché ogni attacco è molto grave. In rosa, abbiamo MOG, abbiamo MOGAD e, nonostante gli attacchi ricorrenti di neurite ottica, la maggior parte dei pazienti ha mantenuto una buona visione utilizzabile. E in realtà era molto simile alla sclerosi multipla, che è in nero. E così, nel complesso, solo dal 6 al 10 percento circa dei pazienti con MOGAD è finito con un 20/200 o peggio rispetto a un terzo al 50 percento per NMO. Quindi, ancora una volta, i risultati sono molto migliori.

[00:09:01] E quindi ecco solo un riassunto di MOGAD in termini di perché e quando lo cercheremo. Il cinquanta percento delle volte è bilaterale. Il cinquanta per cento delle volte è ricorrente. Il dolore è spesso una caratteristica piuttosto importante di MOGAD, anche più di NMO. Cerchiamo sempre un nervo ottico da gonfiare, perché è gonfio l'80% delle volte, ma non sempre. E quella risonanza magnetica può aiutarci. Se vediamo quel potenziamento perineurale. Il miglioramento che non coinvolge solo il nervo ottico, ma si riversa nel grasso nella guaina che rende questo come MOGAD. Di solito si ha una grave perdita della vista all'inizio, ma in genere il recupero è buono, specialmente con gli steroidi EV.

[00:09:35] E quindi questi sono solo i modi in cui possono presentarsi MS, NMO e MOGAD. MOGAD, puoi aggiungere più edema del disco. MOGAD, avrai più potenziamento di quel nervo ottico e potenziamento perineurale. E poi con NMO puoi avere coinvolgimento. SM ottieni queste lesioni della sostanza bianca periventricolare. Quindi, queste sono davvero tre entità separate con trattamenti diversi, prognosi diverse.

[00:09:56] Quindi parliamo di trattamento. Quindi, con la neurite ottica MS, è interessante. I corticosteroidi IV accelerano il recupero ma in realtà non cambiano il risultato finale. Quindi, se hai la sclerosi multipla e un attacco di neurite ottica, il trattamento è in qualche modo facoltativo, ma tendiamo a trattarlo perché accelera il recupero. Con NMO, i risultati sono scarsi. Lo sappiamo. Quindi, trattiamo con corticosteroidi IV e plasmaferesi per cercare di recuperare il più possibile quando hai una neurite ottica acuta.

[00:10:24] Con MOGAD, trattiamo con corticosteroidi IV e i pazienti tendono a ripresentarsi abbastanza bene, e usiamo lo scambio plasmatico solo se è grave e tu no, e non c'è risposta agli steroidi. Ma con MOGAD, tendiamo a fare un prednisone orale più lungo, si assottiglia da 1 a 3 mesi perché a volte sono dipendenti dagli steroidi e se esci dagli steroidi troppo velocemente puoi avere una ricaduta.

[00:10:44] I risultati sono molto diversi. MS, solo il 3 percento finisce legalmente cieco, NMO può arrivare fino al 50 percento, MOGAD dal 5 al 10 percento. E i trattamenti cronici sono molto diversi. Con la SM, li curerai con un agente modificante la malattia. NMO, tratterai con immunoterapia cronica, tipicamente rituximab o alcuni di questi nuovi agenti, come inebilizumab, ed è un po 'spaventoso. Se diagnostichi la SM a un paziente NMO e lo tratti in modo errato con un farmaco tradizionale per la SM come Rebif, potresti effettivamente peggiorare la NMO, quindi dobbiamo pensare a queste malattie e fare la diagnosi corretta.

[00:11:23] E poi con MOGAD, è interessante. Solo il 50 percento avrà una ricaduta e, se i pazienti ricadono, tendono ad avere un buon recupero. Quindi, se i pazienti hanno un singolo attacco con un buon recupero, in genere osserviamo. E, ancora una volta, il 50 percento dei pazienti non ricadrà, quindi mettiamo tutti in immunoterapia cronica, il 50 percento dei pazienti sarebbe sovratrattato, quindi in genere trattiamo con l'immunoterapia cronica solo in MOGAD se c'è un grave danno dal primo attacco, o pazienti con malattia recidivante.

[00:11:53] Quindi parliamo delle conseguenze visive della neurite ottica. Naturalmente, il più comune è la diminuzione dell'acuità visiva. E quindi ecco il tuo grafico Snellen standard. I numeri importanti sono 20/20, che è normale, c'è 20/40. Quindi, se hai 20/40 anni o più, puoi viaggiare senza alcuna restrizione. E poi c'è il 20/200, che è legalmente cieco. Ciò che significano questi numeri è essenzialmente a 20/20 significa che a 20 piedi vedi ciò che vede una persona normale a 20 piedi. Se sei 20/200, a 20 piedi, vedi quello che vede una persona normale a 200 piedi. Ed è così che funzionano questi grafici dell'acuità visiva.

[00:12:30] Certo, potresti avere un'acuità visiva normale ma avere una significativa perdita del campo visivo, e anche questo può essere piuttosto debilitante. Oppure puoi effettivamente recuperare a 20/20 e avere un contrasto ridotto, e questo è molto comune per i pazienti con neurite ottica. Anche se li misureremmo per essere 20/20, dicono che le cose non vanno proprio bene. E così, su questo grafico, il grafico standard, sono 20/20, ma su un grafico a basso contrasto vedremo in realtà alcuni decrementi piuttosto ampi dalla neurite ottica, ed è qualcosa che dicono spesso i pazienti con neurite ottica.

[00:13:00] Un'altra cosa che i pazienti hanno spesso è il fenomeno di Uhtoff, che è l'offuscamento transitorio della vista con il calore. La parte buona è che ciò non tende a causare danni permanenti, è solo un offuscamento transitorio della vista con il calore, quindi non è qualcosa che deve essere particolarmente evitato. Ma è certamente un sintomo preoccupante per i pazienti che hanno la neurite ottica.

[00:13:20] Alcuni pazienti possono anche descrivere questa cosa chiamata fenomeno Pulfrich. Quello che succede qui è che c'è un ritardo nella conduzione in un occhio che aveva la neurite ottica dove quello che è normale viene segnalato per agire dopo l'occhio che aveva la neurite ottica. E quindi, quello che succede è che se hai un pendolo che oscilla in un vero e proprio percorso lineare, i pazienti con neurite ottica in un occhio lo vedranno spesso come un movimento circolare, e può essere molto fonte di distrazione e compromettere la percezione 3-D e della profondità . Ed è interessante. Se in realtà metti un filtro a densità neutra per filtrare effettivamente l'occhio buono, e in realtà rallenti l'occhio buono solo un tocco, puoi effettivamente ridurne un po 'e riportarlo effettivamente a un percorso lineare. E quindi è qualcosa che i pazienti possono incontrare con la neurite ottica.

[00:14:19] Quindi quali sono alcune opzioni per l'ipovisione? Quindi, se i pazienti sono bilateralmente ciechi, tutti gli stati hanno un servizio statale per i non vedenti che ha incredibili risorse e modi per adattarsi alla disabilità visiva per i pazienti che hanno una disabilità visiva significativa. Abbiamo un sacco di tecnologia ora, libri parlanti, orologi parlanti, iPad, tutte queste cose che consentono ai pazienti con disabilità visive di essere in grado di navigare meglio nel mondo.

[00:14:49] Penso che gli optometristi ipovedenti siano incredibilmente utili se hai problemi di vista, e sono specializzati nell'ottimizzare la vista che hanno i pazienti, e anche discutere alcune delle tecnologie disponibili. E parleranno di occhiali con un ingrandimento maggiore e potrebbero passare attraverso una serie di occhiali che potrebbero aiutare. Avranno lenti di ingrandimento portatili che aiutano con la lettura. A volte gli occhiali colorati possono aiutare. Spesso i pazienti con neurite ottica avranno alcuni problemi a seconda dell'illuminazione e alcuni occhiali colorati possono aiutare.

[00:15:22] E poi c'è la tecnologia che ci permette di ingrandire giornali e libri, e permette solo ai pazienti di leggere. E ancora, un optometrista ipovedente sarà in grado di guidarti attraverso le opzioni che abbiamo. E ora abbiamo anche una tecnologia più recente, come l'Orcam in cui i pazienti possono effettivamente indicare le parole e gli occhiali te le leggeranno davvero. E c'è eSight, che ha queste telecamere ad alta risoluzione che ingrandiscono le immagini per consentire ai pazienti di vedere. Quindi, la tecnologia costantemente nuova si sta sviluppando. Gli optometristi ipovedenti sono in prima linea in questo perché il loro compito è cercare di ottimizzare la visione che hanno i pazienti, che si tratti di degenerazione mac, glaucoma o neurite ottica, sapranno cosa può essere offerto. Quindi, penso che gli optometristi ipovedenti siano utili.

[00:16:11] In futuro, ci sono molte cose eccitanti, ciò che è all'orizzonte sarebbe l'impianto visivo corticale. Quindi, sono ancora in sperimentazione clinica, ma il nervo ottico è danneggiato. È difficile far arrivare l'input dall'occhio al cervello, quindi con gli impianti visivi corticali, puoi effettivamente prendere l'impianto e dirigerlo direttamente nella corteccia visiva per bypassare i nervi ottici danneggiati e consentire una visione rudimentale. Un esempio di ciò in questo momento è il sistema di protesi della corteccia visiva di Orion, e così saranno in futuro. In questo momento, sono più negli studi clinici, ma è piuttosto eccitante.

[00:16:50] E penso che un'altra grande cosa che sarà importante siano le cellule staminali e, ancora una volta, non sono ancora pronte per la prima serata. In effetti, non ci sono ancora studi clinici sugli esseri umani, ma è dietro l'angolo. Questo è un esempio di una cellula staminale pluripotente indotta dall'uomo, in cui gli scienziati sono stati effettivamente in grado di far crescere un organoide cerebrale, essenzialmente un mini-cervello, e ha effettivamente sviluppato queste strutture oculari come potete vedere qui. Puoi vedere questi due oculari fuori da questo tipo di mini cervello in una cultura.

[00:17:25] E quindi in questo momento possiamo prendere le cellule staminali e far crescere i nervi ottici in un piatto, quindi sarà solo una questione di tempo prima di poterle prendere e permettere loro di crescere nell'area corretta, ovviamente a partire da modelli animali e poi umani. Ma in futuro, le cellule staminali saranno sicuramente qualcosa che ci permetterà di ripristinare la vista nei pazienti che hanno una compromissione del nervo ottico da neurite ottica e altre cause di danno del nervo ottico.

[00:17:52] Quindi volevo ringraziarvi tutti per la vostra attenzione. Penso che potremmo avere un paio di minuti per le domande.

[00:17:58] Roberta Pesce: Sì, grazie mille, dottor Chen per questa presentazione. Credo che abbiamo una domanda che è emersa. A che punto siamo sulla rigenerazione del nervo ottico?

[00:18:08] Dott. John Chen: Sì, è un'ottima domanda. Quindi, la rigenerazione del nervo ottico, ancora una volta, sarà davvero costituita da cellule staminali. E quindi, è eccitante. Possiamo prendere essenzialmente cellule della pelle o cellule adipose e far crescere effettivamente un nervo ottico in un piatto. Lo svantaggio è cercare di far crescere il nervo ottico dove dovrebbe andare. Essenzialmente, deve andare dall'occhio, la parte posteriore dell'occhio, fino al nucleo genicolato laterale. Questo è il primo posto in cui fa la sua connessione, ed è più o meno nel mezzo del cervello. Quindi, non abbiamo ancora capito quella parte, ma è solo una questione di tempo. Se riusciamo a coltivarlo in un piatto, saremo in grado di farlo funzionare negli animali, e poi saremo in grado di applicarlo agli umani, quindi è dietro l'angolo. È piuttosto eccitante.

[00:18:45] Roberta Pesce: È stupefacente. Sì. E forse solo un'altra domanda molto veloce prima di passare al nostro prossimo discorso. Per i pazienti con MOG con una certa perdita della vista da ON, consigliate acido alfa lipoico o altri integratori e, in caso affermativo, quale dose?

[00:19:00] Dott. John Chen: Sì, no, è sempre dura. È difficile saperlo perché non ci sono studi clinici randomizzati per questi integratori. Penso che questi integratori siano buoni a basse dosi. Penso che stiano benissimo e potrebbero aiutare. Non vuoi fare troppo. Troppo di una cosa buona è in realtà una cosa negativa, e quindi fintanto che li usi alle dosi raccomandate, penso che dovrebbe andare bene. Ma è difficile sapere se aiuta o no. Ma fintanto che è a una dose bassa, non dovrebbe causare danni e, semmai, potrebbe aiutare, quindi va bene nel nostro libro.

[00:19:37] Roberta Pesce: Sì. Va bene, ho intenzione di fare un'ultima domanda. Le domande arrivano all'ultimo secondo, voglio solo affrontarle. Jason, scusami, arrivi tra un secondo. Sei il nostro prossimo relatore. Esiste una terapia per la perdita del campo visivo dovuta alla neurite ottica?

[00:19:53] Dott. John Chen: Ok, sì. Quindi, di nuovo, ovviamente dovresti guardare all'acuità visiva, ma c'è anche...

[00:19:57] Roberta Pesce: Sì.

[00:19:57] Dott. John Chen: …significativa perdita del campo visivo, e questo è importante per la guida e altre cose. Penso che la risposta sarà ancora la tecnologia di cui abbiamo parlato in futuro sarebbe impianti corticali o cellule staminali, ma siamo molto lontani. Essenzialmente, quelli inizieranno con i pazienti che sono ciechi, completamente ciechi, e cercheranno di dare loro una visione rudimentale, e poi da lì, poi, possiamo parlare dell'ottimizzazione dei pazienti con disabilità visiva e perdita del campo visivo, quindi abbiamo un po' di tempo per quello. Penso che ci sia...

[00:20:26] Roberta Pesce: Sì.

[00:20:26] Dott. John Chen: …per i pazienti che sono completamente ciechi, penso che stia arrivando.

[00:20:30] Roberta Pesce: Bene. Bene, grazie mille, dottor Chen, per il suo tempo oggi. Lo appreziamo.

[00:20:35] Dott. John Chen: Ovviamente. Grazie mille. Occuparsi.