[00:00:00] Intro: ABCs of NMOSD è una serie di podcast educativi per condividere le conoscenze sul disturbo dello spettro della neuromielite ottica, o NMOSD, una rara malattia autoimmune recidivante che causa preferenzialmente infiammazione nei nervi ottici e nel midollo spinale.

[00:00:22] La serie di podcast ABCs of NMOSD è ospitata da SRNA, la Siegel Rare Neuroimmune Association e in collaborazione con la Sumaira Foundation for NMO e la Guthy-Jackson Charitable Foundation. Questa serie di formazione è resa possibile grazie a una borsa di studio per l'educazione del paziente di Horizon Therapeutics.

[00:00:49] Rebecca Whitney: Salve e benvenuti alla serie di podcast ABCs of NMOSD. L'ABC di NMOSD è reso possibile grazie a una borsa di studio per l'educazione del paziente di Horizon Therapeutics. Horizon si concentra sulla scoperta, lo sviluppo e la commercializzazione di farmaci che rispondono ai bisogni critici delle persone colpite da rare malattie autoimmuni e gravi malattie infiammatorie. Applicano competenza scientifica e coraggio per portare terapie clinicamente significative ai pazienti. Horizon crede che la scienza e la compassione debbano lavorare insieme per trasformare le vite.

[00:01:33] Mi chiamo Rebecca Whitney, direttrice associata dei programmi pediatrici della Siegel Rare Neuroimmune Association. Oggi ho avuto una conversazione con Drs. Jayne Ness e Silvia Tenembaum, una seconda parte su "Pediatric NMOSD", incentrata su sintomi e trattamenti.

[00:01:49] La dottoressa Jayne Ness è professore di neurologia pediatrica presso l'Università dell'Alabama a Birmingham o UAB. Ha diretto il Centro UAB per la malattia demielinizzante ad esordio pediatrico sin dalla sua fondazione nel 2006. Il centro ha sede presso il Children's of Alabama, l'ospedale pediatrico, adiacente al centro medico dell'UAB. La dottoressa Ness è stata coinvolta in studi clinici per NMOSD pediatrico ed è particolarmente interessata agli esiti a lungo termine di bambini e adolescenti con malattia demielinizzante.

[00:02:21] La dott.ssa Silvia Tenembaum è una neurologa pediatrica che ha conseguito la laurea specialistica con lode presso l'Università di Buenos Aires e ha acquisito ulteriore formazione e certificazione in neurologia pediatrica in Argentina. È Professore Associato e Capo delle Cliniche presso il Dipartimento di Neurologia, Ospedale Pediatrico Nazionale Dr. J. Garrahan, un ospedale pediatrico di riferimento terziario a Buenos Aires, in Argentina.

[00:02:46] Il dottor Tenembaum è il direttore del programma di neuroimmunologia pediatrica presso la stessa istituzione. Ha avuto un interesse di lunga data in un'ampia gamma di disturbi neuroimmuni del SNC con insorgenza pediatrica e ha istituito una clinica di assistenza completa per bambini e adolescenti con sclerosi multipla, neuromielite ottica, encefalomielite acuta disseminata, malattia associata agli anticorpi MOG, encefalite autoimmune e disturbi correlati . Il suo interesse di ricerca si concentra sull'identificazione di nuovi biomarcatori di disturbi neurologici autoimmuni nei bambini, l'identificazione delle caratteristiche cliniche e di neuroimaging della sclerosi multipla pediatrica e dei disturbi autoimmuni, mirando agli anticorpi AQP4 e MOG e ottimizzando gli approcci terapeutici per i bambini con queste malattie.

[00:03:38] Dr. Tenembaum e Dr. Ness, grazie per esservi uniti ancora una volta a me per discutere di NMOSD pediatrico. Abbiamo avuto alcune domande e risposte eccellenti durante l'ultimo podcast. E questa volta vorremmo concentrarci su alcuni dei trattamenti e sulla gestione dei sintomi nella NMOSD pediatrica. Se potessi iniziare con quali sono i sintomi più comuni che un bambino può presentare, se ha una diagnosi di NMOSD? Sono diversi da quelli che vedremmo negli adulti? Differisce dall'età del bambino? Dottor Ness, vuoi iniziare?

[00:04:20] Dottoressa Jayne Ness: Sicuro. Felice di. Penso che, NMOSD, quindi il classico ovviamente sia la neurite ottica, specialmente con la perdita visiva piuttosto fissa e la mielite trasversa. Ma più di un terzo dei nostri bambini ha anche la sindrome del tronco encefalico. E così di nuovo, una delle caratteristiche principali può essere l'area della sindrome postrema dove c'è, intrattabile, vomito e singhiozzo, ma anche con una serie di sintomi del tronco cerebrale, e può esserci anche un'eccessiva stanchezza. Quello che ho notato è che questi bambini sono spesso molto stanchi, molto assonnati, ma non sono veramente encefalopatici, sai, quindi si svegliano e possono rispondere a una domanda in modo appropriato e poi si riaddormentano. Sto quasi pensando a loro mentre esaminiamo la risonanza magnetica, a volte, avranno questi molto grandi, spesso c'è mal di testa, ci saranno queste grandi lesioni che sono quasi tumefattive.

[00:05:24] E così sono spesso, saranno più, sai, penso di più, più mal di testa. E ancora, ci sarà sonnolenza ma appropriata quando li sveglierai e poi cercherai di capire, è davvero questa encefalopatia? Penso che sia probabilmente la cosa più importante. E alcuni bambini sono veramente encefalopatici, ma è un sapore diverso da quello che vedo con i bambini ADEM. Silvia, tu, hai visto simili mentre annuisci con la testa?

[00:05:49] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Sono d'accordo con te con esattamente la tua spiegazione.

[00:05:53] Rebecca Whitney: Va bene. E per encefalopatico solo per coloro che potrebbero non comprendere appieno cosa significhi, è più simile a, letargia, confusione, cos'altro?

[00:06:03] Dottoressa Jayne Ness: Grazie per, sì. Grazie per aver chiesto questo chiarimento perché spesso il bambino, sì, ma ho visto il dottore, è che i bambini con encefalomielite disseminata veramente acuta o ADEM, quei bambini sono assonnati, ma poi sono irritabili. Non conoscono i loro, sai, quasi non conoscono i loro genitori. A volte, il che è, voglio dire, è piuttosto grave. E così, sai, sono molto, sai, il nostro piccolo più grande, uno è confuso su cosa, sai, che giorno è o dove sono. Un bambino NMO sarà in grado di rispondere in modo appropriato ma si riaddormenterà subito.

[00:06:42] Rebecca Whitney: Va bene. Interessante. Grazie. Ed è quello che vedi anche negli adulti, chi potrebbe essere, o questa probabilmente non è la domanda più appropriata per due pediatri?

[00:06:58] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Ma in realtà, le caratteristiche encefalopatiche sono più frequenti nella fascia di età pediatrica. Così siamo, siamo più abituati a vedere i cieli bui o un modo per iniziare o presentare la malattia. Ma in altri pazienti è più di entrambi con l'acuità visiva o la disfunzione del midollo spinale principalmente.

[00:07:19] Rebecca Whitney: Va bene. E vedi una differenza se un bambino perché sappiamo che una diagnosi di NMOSD non richiede un test positivo AQP4. C'è qualche differenza nei sintomi tra quei bambini che risulteranno positivi per AQP4 e quelli che non lo fanno?

[00:07:40] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Nella mia esperienza, non c'è molta differenza. Forse c'è una differenza tra quei sieronegativi per AQP4 che poi sono positivi per anticorpi MOG o glicoproteina oligodendrocitica mielinica, perché in effetti hanno un modo particolare di soffrire la malattia e la risonanza magnetica appare diversa.

[00:08:02] Rebecca Whitney: Va bene. E come, come sembra diverso tra loro?

[00:08:07] Dott.ssa Silvia Tenembaum: L'infiammazione dei nervi ottici è molto più grave nel MOG, nel gruppo MOGAD con papillite la fundoscopia è anormale. Quindi hai una vera infiammazione del nervo ottico. Quindi, il bambino può diventare cieco, assolutamente cieco, l'inizio del coinvolgimento del nervo ottico. E' più comune nei bambini AQP4 positivi coinvolgere il chiasma, è più posteriore l'interessamento del nervo ottico. E il midollo spinale è più comune nel gruppo di pazienti MOGAD, coinvolgimento del cono e infiammazione molto del cono.

[00:08:50] Quindi la disfunzione della vescica è più frequente in MOGAD, nel gruppo MOGAD che nel gruppo AQP4 IgG positivo. Quando il midollo spinale è più frequentemente coinvolto nella parte superiore della colonna vertebrale. Quindi, è più coinvolgimento degli arti superiori del midollo. Quindi, la sindrome dell'area postrema, il vomito e il singhiozzo, il vomito ricorrente che Jayne ha descritto molto bene sono più frequentemente del gruppo AQP4 IgG.

[00:09:24] Rebecca Whitney: Va bene.

[00:09:25] Dott.ssa Silvia Tenembaum: E non così frequentemente il MOGAD. Quindi, il quadro clinico è diverso.

[00:09:30] Dottoressa Jayne Ness: Cosa ne pensi della tempistica dell'esordio? Penso che i pazienti NMO a volte siano un po' più balbuzienti. Voglio dire, sto pensando, quando parliamo dei bambini con acquaporina-4 IgG positivi che spesso abbiamo avuto come viaggi dai medici gastrointestinali, ad esempio, dal vomito e dalla perdita di peso.

[00:09:52] E anche no, non hanno nemmeno molto sulla loro risonanza magnetica inizialmente, tranne forse come il più sottile. Sai, nell'area postrema, ma non hai, sai, non hai un piede sagittale T2, sai guardare il tronco cerebrale eppure tu, potresti perderlo dove sto pensando ai ragazzi MOG tende ad essere. Come sto pensando, in retrospettiva, sembrava essere un esordio più fulminante, spesso di più, ma, sai, stavano bene.

[00:10:21] E poi in un paio di giorni o, sai, una settimana o giù di lì, si ammalano davvero, ma penso che molti di questi bambini positivi all'acquaporina-4 avranno avuto qualcosa che, in retrospettiva, sai, sono state alcune settimane o anche mesi fa che pensi, oh, deve essere stata la prima, sai, oh, è stata l'influenza. Erano davvero malati. Stavano vomitando, ma oh no, non c'era febbre. No, non c'era diarrea. Tu, l'hai notato?

[00:10:47] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Sì. Quindi, eseguono una TAC solo per vedere se c'è un tumore, un tumore al cervello, non vedrai o rileverai l'area postrema infiammazione nella TAC, hai bisogno di una risonanza magnetica cerebrale per identificare l'infiammazione.

[00:11:07] Dottoressa Jayne Ness: Esattamente.

[00:11:08] Rebecca Whitney: Va bene.

[00:11:09] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Perdi tempo, perdi tempo.

[00:11:12] Rebecca Whitney: SÌ. SÌ. Sfortunatamente, questo sembra essere il caso quando sentiamo parlare di persone a cui è stata diagnosticata che hanno, hanno perso tempo tra l'ottenere quella diagnosi e quando si presentavano con quei sintomi.

[00:11:28] Quindi hai parlato un po 'di alcuni di quei sintomi che un genitore o un tutore potrebbe vedere in un bambino, sai, con, quei singhiozzi ed è, quei singhiozzi sono gravi, persistenti. Continuano per molto tempo. E quei sintomi gastrointestinali simili all'influenza, con quel vomito; qualunque altra cosa?

[00:11:50] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Sono refrattari alla terapia sintomatica.

[00:11:53] Rebecca Whitney: Va bene.

[00:11:54] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Quindi, se il pediatra o lo specialista in gastroenterologia, mettono una terapia sintomatica per il vomito e il bambino non risponde bene, bisogna iniziare a pensare a un'altra diagnosi. Probabilmente il sistema nervoso centrale, quello coinvolto. SÌ. Quindi, è refrattario alla terapia abituale che un bambino riceve lontano dal punto di vista neurologico. Sono quindi refrattari alla terapia sintomatica.

[00:12:29] Dottoressa Jayne Ness: SÌ. SÌ. In realtà avevo fatto una lista per Guthy Jackson. Questo è stato anni fa, e in realtà sto guardando la mia lista. Ho uno strano sintomo nei pazienti pediatrici NMO. E sarei solo curioso Silvia, se sei d'accordo, scorrerò solo l'elenco.

[00:12:46] Non lo so, è stato quando stavano rivedendo il loro libro e io dicevo, oh sì, fammi mettere giù tutti gli strani sintomi che ho visto. Quindi, ho avuto la pubertà troppo presto o troppo tardi. Quindi, molti bambini con pubertà precoce, ho avuto, o che avevano mestruazioni normali, e poi ora le giovani donne o ragazze hanno periodi molto irregolari, o hanno, ho visto una pubertà accelerata o cadere al di sotto della curva di crescita.

[00:13:12] Quindi quello era uno, non so se hai notato qualcuno di quei sintomi. Va bene. E ho visto, mentre penso ad alcuni di questi esempi, alcuni di questi li ho visti con bambini che sono finiti per essere MOGAD, ma significava che la maggior parte di questi erano veri pazienti positivi all'acquaporina-4. L'altra cosa è che immagino che questo vada davvero più al midollo spinale, ma solo a molti sintomi epatici.

[00:13:33] Quindi, quando sono tornato indietro e stavo esaminando il nostro elenco di, sai, bambini come se ci fossero bambini che avevano, per lo più midollo spinale, ma sono stati come mandati a casa con Benadryl perché avevano una specie di, l'hanno detto è stato uno sfogo, ma non c'è nessuno sfogo da documentare. In realtà avevano prurito ricorrente ed era efattico.

[00:13:49] Penso che fosse prurito epatico. E ancora, quando ho iniziato a cercarlo, era diverso, sai, o oppressione toracica che pensavano fosse un attacco di panico o ansia, dalla oppressione addominale o dalla oppressione toracica. Quindi, ho avuto diversi bambini con improvvisi spasmi muscolari incontrollati che, ancora una volta, ho capito che erano sintomi epatici o instabilità autonomica che avevo, oh sì.

[00:14:11] Pelle screziata. Sto cercando di ricordare, sai, liveso reticularis quasi come una specie di sindrome di Raynaud, sincope, vertigini, e poi il singhiozzo e l'eruttazione. La mialgia è che ho avuto difficoltà anche a urinare. Sai, quando penso alla sindrome del tronco encefalico, molta voce sommessa, ipofonia. Tutta la sindrome di Lhermitte. Ho sviluppato un grande, grande rispetto per il midollo spinale. A tutti i sintomi che puoi avere.

[00:14:39] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Il prurito localizzato è molto frequente nei bambini e di solito i pediatri non pensano ad una infiammazione o interessamento del midollo spinale.

[00:14:51] Rebecca Whitney: È molto interessante. E una volta che arrivi a quella diagnosi NMO nella fase acuta, quali sono i trattamenti tipici? C'è un ordine di priorità con cui inizi per quei trattamenti acuti per i bambini? E dottor Tenembaum, vuole iniziare con quello?

[00:15:10] Dott.ssa Silvia Tenembaum: SÌ. Esistono terapie di prima linea raccomandate per NMOSD, per qualunque, AQP4 positivo, negativo o MOG positivo. In genere sono i corticosteroidi per via endovenosa ad alto dosaggio. Quindi, questo metilprednisolone, dose elevata per almeno cinque giorni. E se il paziente non si sta riprendendo così bene, di solito andiamo avanti per 10 giorni di metilprednisolone per via endovenosa. Tuttavia, nei casi con grave resistenza ai corticosteroidi steroidei, gli eventi acuti possono essere un'infiammazione molto grave del midollo spinale senza recupero della capacità di deambulazione o un'infiammazione molto grave del nervo ottico senza miglioramento dell'acuità visiva o bambini nell'unità intensiva sotto ventilazione meccanica a causa di infiammazione refrattaria del tronco encefalico , hai bisogno di una terapia acuta più aggressiva come la plasmaferesi, che è una terapia aggiuntiva molto aggiuntiva, molto importante, forse la seconda linea dopo il trattamento con corticosteroidi, o forse la prima linea, se il paziente è così gravemente disabile che hai bisogno di, per agire molto rapidamente.

[00:16:35] Dottoressa Jayne Ness: Sì. Quello che dico ai nostri specializzandi è che se non potete camminare, non potete parlare, non potete pensare, non potete respirare. Non riesco a vedere. Questa è un'indicazione per lo scambio di plasma.

[00:16:45] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Ed è anche un trattamento straordinario, per il trattamento acuto di questo tipo di infiammazione. Abbiamo una grande esperienza. Quasi il 90% dei pazienti dimostra un netto miglioramento dopo un mese dalla fine delle procedure e quasi il 98% a sei mesi. Quindi, il trattamento continua ad avere un impatto positivo dopo aver terminato le procedure endovenose di plasmaferesi, quindi è estremamente utile. E se stiamo pensando di iniziare lo scambio di plasma, non daremo ai pazienti IVIG perché laveremo il trattamento.

[00:17:32] Dottoressa Jayne Ness: Esattamente. Alla fine farò quello che chiamo un inseguitore IVIG.

[00:17:38] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Esattamente. Protocollo di scambio plasmatico, eseguiamo a giorni alterni, le procedure, e ogni giorno fino alla fine del trattamento, aggiungiamo ciclofosfamide, ciclofosfamide orale al paziente per evitare l'aumento delle IgG a causa delle procedure a giorni alterni. Quindi, potresti avere un aumento dell'attivazione delle IgG nel mezzo, quindi la ciclofosfamide è assolutamente utile. E penso che questo sia il motivo per cui siamo così, sono così buoni i risultati che abbiamo con lo scambio di plasma nei bambini.

[00:18:18] Dottoressa Jayne Ness: Quale dose?

[00:18:20] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Due milligrammi per chilogrammo, al giorno.

[00:18:22] Dottoressa Jayne Ness: In che giorno lo inizi?

[00:18:24] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Scusate?

[00:18:25] Dottoressa Jayne Ness: In che giorno inizi la ciclofosfamide orale?

[00:18:27] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Il primo giorno di plasmaferesi. E lo dai al paziente ogni giorno, il giorno in cui ricevono lo scambio e il giorno in cui non verranno lavati.

[00:18:38] Dottoressa Jayne Ness: Quindi entro 10 giorni?

[00:18:41] Dott.ssa Silvia Tenembaum: SÌ. Falli i 10 giorni a seconda del numero di procedure di cui hai bisogno o del numero di procedure di cui il paziente ha bisogno.

[00:18:48] Dottoressa Jayne Ness: E continui, ti fermi all'ultimo giorno di plasmaferesi?

[00:18:52] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Sì.

[00:18:52] Dottoressa Jayne Ness: Non l'ho mai usato prima.

[00:18:54] Dott.ssa Silvia Tenembaum: È un protocollo reumatologico, sono molto aggressivi quando hanno deciso di utilizzare la plasmaferesi nel lupus, negli eventi gravi. Sono eventi molto gravi. Quindi, in particolare per i pazienti MOGAD, ne hai bisogno. Perché la possibilità di avere un'ottima evoluzione di questi giovani pazienti è quella di essere aggressivi nella fase acuta. Puoi gestire la sequela, puoi gestire i sintomi residui, ma questo è un problema. Questo è un problema molto grave. È meglio evitare la sequela trattando in modo aggressivo nella fase acuta.

[00:19:28] Dottoressa Jayne Ness: Posso chiederti se riduci o meno il prednisone?

[00:19:32] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Di solito riduciamo i corticosteroidi. Dopo aver terminato la terapia del polso per via endovenosa, inizieremo con prednisone orale, un milligrammo per chilogrammo al giorno, 10, 12 giorni. E dopo, abbiamo iniziato ad abbassare la dose, di solito in quattro o sei settimane con cortisolo la valutazione nel sedimento, campione di siero per vedere se possiamo interrompere il prednisone orale dopo le sei settimane.

[00:20:04] Va bene. Quindi, noi, eseguiamo la riduzione graduale, la riduzione graduale dei corticosteroidi. SÌ. Al fine di evitare nuovi sintomi di infiammazione, in particolare i pazienti MOGAD con MOGAD.

[00:20:15] Dottoressa Jayne Ness: Quindi, questo è interessante perché solo per darti un'idea, sai, ci sono diverse differenze regionali nel modo in cui le persone lo fanno. E penso che sia molto specifico dell'istituzione e ci sono posti che si assottigliano sempre?

[00:20:31] Ma poi con i pazienti MOG, sembrerebbe che li ridurresti. E poi una settimana dopo si sarebbero ripresi. Negli ultimi due anni ho smesso di ridurre la riduzione usando una riduzione graduale e, ancora una volta, non sono sicuro se sia il modo giusto o sbagliato, ma hai difficoltà ad avere pazienti con acquaporina-4 o MOG positivi? hanno sintomi ricorrenti una volta usciti dal cono?

[00:20:58] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Più frequentemente, riceviamo una seconda opinione da bambini che sembra una ricaduta e in realtà non hanno ricevuto una riduzione graduale dei corticosteroidi che si ferma per via endovenosa. E dopo una settimana hanno iniziato con nuovi sintomi più frequentemente che ricadute o riaggravamento dello stesso primo evento dopo l'interruzione dei corticosteroidi per via endovenosa senza riduzione graduale.

[00:21:27] Rebecca Whitney: Quindi, hai risposto a una delle mie, mie prossime domande in una parte di quella conversazione lì, ma i livelli di anticorpi dell'acquaporina-4 possono essere alterati con i trattamenti acuti. È corretto? Lo sto capendo correttamente? Quindi, se stai somministrando gli steroidi o anche lo scambio di plasma, quelli che regolano i livelli dell'anticorpo che causano i problemi, è un'affermazione giusta? O…

[00:21:55] Dottoressa Jayne Ness: Salterò dentro e dirò teoricamente, perché una volta che ho un NMO positivo o positivo, acquaporina-4, non controllo mai più. A meno che non ci sia una ragione per un processo o qualcosa del genere. E ho visto bambini trattati con rituximab che poi avevano livelli di acquaporina-4 non rilevabili e sono stati in grado di entrare in una sperimentazione clinica solo perché, grazie a Dio, Mayo aveva conservato i loro campioni positivi ed è stato in grado di inviarli per ripetere il test. Per dimostrare che a un certo punto erano positivi, per farli entrare nella sperimentazione clinica. Ma questo è tutto ciò che dirò sui livelli. Perché non lo so.

[00:22:32] Rebecca Whitney: Va bene.

[00:22:33] Dottoressa Jayne Ness: Silvia, io, tu non sai se fai diversamente se segui i livelli.

[00:22:36] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Ah, sono d'accordo con te. Sono d'accordo con te. Ecco perché è così importante prelevare campioni, CSF e campioni di siero prima di iniziare qualsiasi terapia acuta, perché è necessario controllare gli anticorpi prima di iniziare il trattamento e dopo essere stato positivo per MOG o per AQP4 non controllo più quei titoli, perché se un paziente è acuto prima ha bisogno di una terapia cronica dopo la gestione acuta per sempre. E lo credi anche con MOGAD?

[00:23:10] No, no, no. MOGAD è diverso. È necessaria la prima valutazione prima di iniziare la terapia perché dopo il trattamento o senza trattamento acuto, i suoi titoli scendono entro sei, 12 o 18 mesi.

[00:23:27] Quindi perdi la possibilità di rilevare la positività per nominare il disturbo, MOGAD. Se non esegui i titoli molto presto. E se devo iniziare molto prima, sono stati positivi. Inizierò il trattamento acuto. Ma senza terapia cronica è diverso da AQP4. In MOGAD, aspetterò fino al secondo evento.

[00:23:53] Dottoressa Jayne Ness: Esatto, anch'io.

[00:23:55] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Risonanza magnetica con un enorme segno infiammatorio all'interno del midollo spinale, il nervo ottico del cervello. E solo quando si verificano tali circostanze, inizio l'immunosoppressione è diversa in questo modo dall'AQP4. AQP4 ti costringe a iniziare un trattamento immunosoppressivo. E non è il caso di MOGAD.

[00:24:17] Dottoressa Jayne Ness: Sono d'accordo. E ancora, simile, sai, io no, sai, come ho detto prima, non seguo i livelli di acquaporina-4 una volta che sei positivo, sei positivo e chiudilo un giorno.

[00:24:27] Ma, e stavo seguendo i livelli MOGAD e non sono sicuro che significhi qualcosa. So che c'è gente che dice che dovresti controllare ogni sei mesi. E io, sto pensando ai titoli anticorpali MOG quasi lungo la linea dei titoli dell'acquaporina-4, ad eccezione, sai, delle decisioni terapeutiche.

[00:24:49] Ancora una volta, simile a Silvia, aspetto un secondo attacco prima di cadere, perché ci sono ragazzi che, sai, non una volta che l'anticorpo MOG è diventato disponibile in commercio da Mayo, sai, alla fine del 2017. E io ho iniziato, sai, esaminando e controllando, sai, c'erano ragazzi che avevano avuto un solo attacco ed erano positivi al MOG. E alcuni di loro avevano titoli più alti e i bambini avrebbero avuto ricorrenti, sai, un paio di attacchi, quindi...

[00:25:16] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Gli anticorpi MOG sono complicati perché noi, potresti avere un paziente che si è convertito in sieronegativo dopo essere stato positivo. E dopo uno, cinque o dieci anni sono ricaduti.

[00:25:28] Dottoressa Jayne Ness: SÌ. Si Loro possono. Possono durare anni.

[00:25:31] Dott.ssa Silvia Tenembaum: E altri pazienti che rimangono poco positivi, poco positivi, poco positivi e non hanno mai avuto una ricaduta clinica e la risonanza magnetica è rimasta in silenzio. Quindi, non somministrerai l'immunosoppressione in base allo stato sierologico. Non credo sia utile almeno oggi. Penso che non sia utile continuare a controllare i livelli sierici di anticorpi MOG nei pazienti pediatrici, almeno. Non ho esperienza con gli altri, ma penso che sia la stessa storia.

[00:26:03] Dottoressa Jayne Ness: Grazie. Ma si. Sì, molto bene. Questi MOGAD, li stiamo ancora ricevendo.

[00:26:11] Rebecca Whitney: È così interessante e interessante sentire come il MOG differisce dall'AQP4. E ovviamente con l'AQP4, come hai detto tu, se ce l'hai, ce l'hai, è necessaria la terapia immunosoppressiva. E quindi è qualcosa che sappiamo che avranno una recidiva se non vengono trattati con quegli immunosoppressori.

[00:26:34] Così fa il livello dell'anticorpo che può essere presente all'attacco iniziale in AQP4. determina il rischio di recidiva? Determina se sarà più grave? Che i sintomi peggiorano o la disabilità peggiora?

[00:26:53] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Se ho capito bene, stiamo cercando di esprimere se i titoli molto alti di anticorpi AQP4 hanno un valore prognostico per una malattia in corso molto grave. E non credo che sia reale.

[00:27:11] Rebecca Whitney: Va bene.

[00:27:11] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Sei positivo. Potresti essere poco positivo o molto positivo. È solo una malattia NMOSD AQP4 IgG positiva e devi iniziare l'immunosoppressione. Va bene. Ogni bene, tutte le recidive, si possono osservare in un paziente dopo il primo evento di AQP4 o nei pazienti MOG nei pazienti MOG positivi, forse il rischio è di avere più deficit residui dopo le ricadute successive, perché si sta avendo un'infiammazione dopo un intervento ottico nervo, ad esempio, che sono già stati gravemente attaccati o infiammati con l'evento iniziale.

[00:27:53] Quindi questo è il motivo per cui sei aggressivo con l'immunosoppressione e cerchi di seguire i cicli del trattamento per evitare o sopprimere le successive ricadute perché i bambini alla fine diventeranno ciechi. Giusto? Sequela molto grave da NMOSD e da MOGAD per i bambini MOG positivi, quindi il trucco qui è sostenere l'immunosoppressione in modo da evitare le ricadute indipendentemente dal livello degli anticorpi.

[00:28:31] Quindi questo è un problema di rituximab, ad esempio, che potresti considerare di somministrare una dose aggiuntiva ogni sei mesi, ma i bambini particolarmente piccoli dei bambini potrebbero avere un aumento degli anticorpi nel siero prima che il bambino CD19 possa diventare positivo sopra il valore dell'1% prima del semestre. E lì hai una ricaduta, una grave ricaduta.

[00:28:59] Quindi devi decidere il modo migliore per seguire quei ragazzi sotto immunosoppressione, in particolare con rituximab. Micofenolato, hai, è un farmaco immunosoppressore orale. Devi adattare la dose al peso corporeo. Quindi, ogni trattamento immunosoppressivo richiede un follow-up molto stretto per monitorare il monitoraggio molto stretto per evitare ricadute perché questo è l'obiettivo di un'immunosoppressione iniziale.

[00:29:33] Dottoressa Jayne Ness: Sono d'accordo con te Silvia. Trovo che penso, sai, quando arriviamo all'inizio originale della domanda, un titolo più alto predice una malattia peggiore? Ho visto una terribile malattia con qualcuno che aveva titoli piuttosto bassi. E naturalmente, all'inizio abbiamo appena ottenuto, sai, i risultati che ho ottenuto sono stati positivi o negativi.

[00:29:52] Non ho mai recuperato un titolo. E quindi, io, sono d'accordo che non sono sicuro che i titoli siano molto predittivi perché ho visto persone, sai, bambini con malattia alta, specialmente ora più recenti con MOGAD che hanno una malattia molto alta che non hanno avuto, sono stati corsi piuttosto tranquilli in bambini con titoli bassi, l'avrei fatto sarebbe stata una lotta per me.

[00:30:15] E poi come con i bambini su rituximab, che sono tutti i bambini NMO. Una volta che diventano, sai, li metto su rituximab. Sai, curo le loro scale, sai, abbiamo tre cose per le ricadute acute. Forse ora sono tre più, sai, steroidi, immunoglobuline steroidee, che penso siano un po' più utili forse nel MOGADS, sai, e di nuovo, lo uso dopo la plasmaferesi come fa Silvia.

[00:30:44] E poi e poi la plasmaferesi che ora aggiungerò un po 'di una spolverata di ciclofosfamide, ma sai, in realtà non è cambiato. Ma poi a lungo termine ho immediatamente messo i bambini che, sai, indipendentemente, sai, dall'NMO, l'acquaporina-4 positiva su rituximab.

[00:31:03] E posso raccontarvi la storia di un bambino che ha avuto un esame non focale ad eccezione di nausea e vomito e appena, quasi nulla in quell'area poststrema, abbiamo discusso su cosa fosse, se ci fosse qualcosa del midollo spinale o no, e non l'ho curata, sai, era una specie di, sai, discuterne con la famiglia.

[00:31:23] E un anno dopo ha avuto un'orribile ricaduta. Voglio dire, si è ripresa, ma ci è voluto molto tempo. Ho imparato la lezione. Voglio dire, conoscevo i numeri in letteratura circa il 70% di possibilità di ricaduta con un titolo positivo di acquaporina-4. E le acquaporine, sai, penso che i pazienti positivi all'acquaporina-4 non subiscano un colpo cognitivo nello stesso modo in cui mi sento come i pazienti con SM. Sono ancora indeciso sui pazienti MOGAD. L'ho sicuramente visto accadere, anche se penso che sicuramente nei pazienti con acquaporina-4 ci sia, i problemi cognitivi sono guidati, o solo i risultati neurologicamente scarsi sono guidati dalle ricadute. E se riesci a prevenire le ricadute, penso che possiamo prevenire molti altri problemi cognitivamente e fisicamente.

[00:32:20] E poi, quindi seguo le cellule B e, e certamente ho visto pazienti che hanno ripopolato le loro cellule B e cerco di mantenere le loro cellule B al di sotto di un numero assoluto inferiore a cinque o meno di uno. Useremo solo cinque come limite e ne ridossiamo un po'. E lì di solito, ma di solito solo automaticamente dosiamo ogni sei mesi, ma se si ripopolano prima e poi alcuni bambini, devo spremere insieme ogni tre o quattro mesi, rituximab, e poi, seguirli. E se sono zero per, zero linfociti B per un po', allora li allungherò di nuovo a sei mesi.

[00:32:50] Rebecca Whitney: Va bene. Bene. Quindi, hai parlato un po' di alcuni di quei trattamenti in corso con il rituximab, il micofenolato, qualsiasi altra opzione terapeutica per l'immunosoppressione in corso che usi nei bambini. E hai toccato questo solo un po 'fino a quando possono superare quel trattamento?

[00:33:11] Deve essere adattato o modificato ed è possibile per un bambino, e credo che abbiamo già risposto a questa domanda, ma voglio solo chiederlo ancora una volta, affinché un bambino diventi troppo grande la diagnosi? Possono passare anni con una terapia immunosoppressiva senza assolutamente attacchi ricorrenti per poi essere in grado di uscire da quelle terapie?

[00:33:36] Dottoressa Jayne Ness: Quindi, questo è quello che dico ai miei pazienti, è che se sono positivi all'acquaporina-4, questa è una malattia permanente. E nell'anno in corso ho detto questo, da quando abbiamo trovato l'anticorpo che questo è considerato, sai, per il momento che dovrebbero pianificare di essere in terapia per tutta la vita.

[00:33:59] Rebecca Whitney: Va bene. E hai dovuto aggiustare i farmaci, qualunque fossero quegli immunosoppressori, perché uno potrebbe non funzionare più e hanno una recidiva? È qualcosa che viene monitorato? Sai, hai menzionato, sai, controllando i livelli di cellule B e facendo quello. Come, come vengono monitorati quei pazienti?

[00:34:20] Quindi, solo pensando, sai, se a un bambino viene diagnosticata quando hanno, quando hanno cinque anni e poi hanno 15 sai, monitorando i cambiamenti che avvengono proprio durante la fase di crescita , questo ha un impatto sulle terapie che potrebbero seguire?

[00:34:37] Dottoressa Jayne Ness: Quindi, la pubertà, ovviamente, è un grosso problema. Diventano normali o no? Ma penso che la pubertà sia più sconvolta dalla presenza dell'acquaporina-4. La mia esperienza è stata che in realtà i nostri pazienti con acquaporina-4 si comportano molto bene con il rituximab. Il più grande effetto collaterale che ho visto è stato che alcuni di loro svilupperanno ricorrenti infezioni delle vie respiratorie superiori.

[00:35:02] E ho avuto anche alcuni bambini con polmonite che un bambino ha finito per passare al satralizumab. L'interleuchina IL-6, un inibitore di sei recettori noto come Tocilizumab usato per via endovenosa. Ma poi ora che è un'iniezione sottocutanea una volta al mese. e così, ho avuto due pazienti, sai, passati a quello per questi motivi.

[00:35:26] E non ho usato nessuno dei, il più recente, l'altro, non ho ancora usato come inibitore dei complimenti. Sono i MOGAD positivi, i pazienti MOG positivi che hanno fallito il rituximab. Nella mia esperienza. Voglio dire, quelli che non hanno funzionato bene, erano l'acquaporina-4 negativa. E poi, in retrospettiva, hanno finito per essere MOG positivi e quelli, quei ragazzi sembrano non fare altrettanto bene con il rituximab. Non conosco Silvia, qual è la tua esperienza? Sono ansioso di vedere cosa ne pensi.

[00:35:54] Dott.ssa Silvia Tenembaum: SÌ. Ci sono risposte cliniche al rituximab, non altrettanto buone nei bambini con MOGAD. È vero. Quindi, iniziamo comunque, iniziamo con rituximab perché pensiamo ancora che sia un'ottima terapia immunosoppressiva per pazienti particolarmente pediatrici.

[00:36:12] Ma dopo che ci siamo resi conto che stiamo fallendo perché hai un'ulteriore ricaduta, anche avendo CD 19 a zero, i bambini con MOGAD potrebbero ricadere. Quindi probabilmente è diverso. fisiopatologia che ancora non comprendiamo abbastanza bene. Quindi, dopo averlo fatto, possiamo aggiungere micofenolato mofetile orale attento al rituximab.

[00:36:41] Questo è un modo per cercare di controllare la malattia. E se hai anche un'altra ricaduta, puoi interrompere uno di quei particolari rituximab, ad esempio, e continuare con la manutenzione IVIG. Quindi, ogni mese ricevere una dose di IVG per via endovenosa per la terapia cronica, non per gli attacchi acuti, sai, per la terapia cronica, non solo IVIG, ma era una terapia aggiuntiva con micofenolato, per esempio, non abbiamo ancora approvare le tre nuove molecole eculizumab o inebilizumab o satrilizumab per il loro utilizzo nei pazienti pediatrici. Non abbiamo quei nuovi trattamenti approvati, quindi non possiamo usarli al giorno d'oggi. E se alla fine fallisci di nuovo con l'aggiunta di IVIG, dobbiamo sostenere gli steroidi orali perché i pazienti positivi agli anticorpi MOG rispondono ancora ai corticosteroidi.

[00:37:45] Quindi probabilmente hanno solo bisogno di una terapia cronica con i corticosteroidi, con tutti gli effetti secondari cataratta, osteopenia, questo è molto brutto con la terapia cronica con i corticosteroidi, ma molti bambini non hanno altra scelta. Quindi, è molto difficile, il trattamento cronico del paziente con MOGAD con una forma recidivante di MOGAD è molto severo.

[00:38:09] Ma va bene. Probabilmente nella mia esperienza sono solo il tre, il 4% di tutta la popolazione pediatrica MOGAD che ha un comportamento così refrattario alla malattia. Poiché i pazienti MOGAD con anticorpi positivi che richiedono immunosoppressione, potrebbero aver bisogno di sostenere il trattamento per soli due anni. E dopo due anni in cui la malattia è stabile dal punto di vista clinico e di imaging, potresti provare a iniziare a separare l'immunosoppressione e molti pazienti tollerano abbastanza bene quella gestione, non puoi farlo nei pazienti AQP4 IgG positivi. Quindi questa è un'altra differenza. Differenza molto importante tra le due malattie.

[00:39:01] Rebecca Whitney: Va bene.

[00:39:01] Dottoressa Jayne Ness: Potresti ripeterlo di nuovo? L'ultima frase? A proposito di MOGAD, qualcosa sul loro anticorpo mentre si assottiglia, subito prima di assottigliare, cosa fai? O aspettare prima di qualsiasi terapia? Stai cercando di interrompere la terapia a due anni?

[00:39:15] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Dopo due anni. Sì. In condizioni molto gravi quando puoi farlo dopo quattro anni di immunosoppressione. Quindi, tra due e quattro, se il paziente è assolutamente stabile. Ripeto la risonanza magnetica ogni sei mesi. Quindi, se ho nuovi segni di infiammazione, in particolare nel midollo spinale e nel nervo ottico, un singolo problema isolato nella sostanza bianca non significa nulla per me, ma l'infiammazione nel midollo spinale o nel nervo ottico significa un diverso impatto nella la sequela neurologica funzionale, sequela potenziale. Quindi assolutamente stabile dal nuovo punto di vista dell'imaging e assolutamente pulito dall'esame clinico, e senza ricadute, puoi iniziare a eliminare l'immunosoppressione.

[00:40:04] Rebecca Whitney: E questo è specifico di MOG?

[00:40:08] Dott.ssa Silvia Tenembaum: MOG. Solo per MOG. AQP4, assolutamente no.

[00:40:14] Dottoressa Jayne Ness: NMO, sono attivi per sempre, e continuo a sperare, sai, che otteniamo alcuni dati per adulti, ma io, io, sai, quindi penso, sai, pensando di pianificare per, sai, tu causi molti dei nostri, la maggior parte dei nostri pazienti con acquaporina-4 sono donne sta pensando alla pianificazione familiare e sì, puoi avere bambini, ma sai, questi devono essere bambini pianificati.

[00:40:36] E sai, ecco cosa, li mandiamo dal neurologo adulto. Ma, ma, sai, ancora una volta, in molti modi che conosci, cognitivamente in realtà fanno molto bene. Ma prevenire le ricadute è davvero fondamentale.

[00:40:52] Rebecca Whitney: Questo è il pezzo critico.

[00:40:54] Dottoressa Jayne Ness: Sì. SÌ.

[00:40:55] Rebecca Whitney: Quindi, e pensando a questi immunosoppressori continui e per tutta la vita per questi bambini. Ci sono test aggiuntivi, precauzioni che devono essere prese in considerazione? Hai menzionato prima, alcuni che potrebbero avere difficoltà ad avere infezioni delle vie respiratorie superiori. Ci sono cose che dovrebbero essere controllate a cui pensare quando iniziano quella terapia immunosoppressiva?

[00:41:21] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Prima di iniziare l'immunosoppressione, è necessario verificare la presenza di anticorpi contro la varicella perché è un vaccino vivo, un vaccino a virus vivo e per l'epatite B, perché se il paziente è sieronegativo per quei virus, è necessario vaccinare il paziente prima di iniziare l'immunosoppressione. Se hai tempo. Se devi aspettare di sieroconvertire in IgG positivo per varicella ed epatite. E dopo puoi iniziare l'immunosoppressione e controllare le IgG perché l'ipogammaglobulinemia è una complicazione della terapia cronica con rituximab. Quindi, in quei casi, se l'ipogammaglobulinemia è sintomatica, i pazienti hanno infezioni delle vie respiratorie superiori, ricorrenti e delle vie respiratorie superiori.

[00:42:13] È necessario somministrare IVIG per aumentare il livello di IgG, continuare a sostenere l'immunosoppressione perché i pazienti ne hanno bisogno. Nel bel mezzo della pandemia, era un altro problema. Abbiamo i vaccini per SARS-CoV-2. E lo evitiamo per aspettare che il loro CD 19 sia positivo sopra il livello di due, 3%.

[00:42:46] Ed è una finestra di opportunità per vaccinare il paziente per COVID. Va bene. E dopo aver completato le due dosi, tre settimane dopo la seconda dose, somministriamo la dose endovenosa aggiuntiva di rituximab. Quindi, di solito durante questi due anni, non abbiamo avuto difficoltà con questo. Quindi, è possibile.

[00:43:11] Rebecca Whitney: Va bene.

[00:43:12] Dottoressa Jayne Ness: E ora i Centers for Disease Control americani hanno effettivamente raccomandato che i pazienti che sono immunosoppressi dovrebbero effettivamente avere tre dosi del vaccino a mRNA per essere considerati anche minimamente vaccinati. Sai, come base per la vaccinazione. Quindi, sai, dose uno, questo si riferisce davvero ai vaccini a mRNA, poi tre o quattro settimane dopo, dose due, e poi quattro settimane dopo, e dose tre per essere davvero considerati, sai, per essere completamente vaccinati .

[00:43:47] E penso che probabilmente ripeterò, sai, una dose quattro, sai, cinque o sei mesi dopo, e chissà, un'altra successiva dose di follow-up. Quindi, io, sai, stiamo imparando, mentre procediamo.

[00:43:59] Rebecca Whitney: E c'è bisogno di risonanza magnetica annuale? Esegue la risonanza magnetica se non ci sono sintomi clinici o le esegue in caso di lesioni silenti che possono essere presenti?

[00:44:15] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Durante i primi due anni di trattamento per AQP4 o per MOG, eseguo risonanza magnetica, risonanza magnetica completa, orbitale dedicato, cerebrale e spinale. Ripeti ogni sei mesi durante i primi due anni. Se i pazienti sono assolutamente stabili in AQP4, mi esibisco ogni anno. Ogni anno richiedo una risonanza magnetica e non è così chiaro se le nuove lesioni silenti abbiano qualche impatto annunciando che una nuova recidiva è vicina perché, come ho espresso in precedenza, non è la stessa cosa avere una lesione silente nel mezzo del cervello, sostanza bianca, un singolo puntino che hai un nuovo miglioramento longitudinale in un nervo ottico. E il paziente non soffre ancora di alcun visivo è completamente diverso.

[00:45:10] Rebecca Whitney: Va bene.

[00:45:10] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Uno è vicino ad essere sintomatico nel prossimo futuro, quello che coinvolge il nervo ottico. Quindi, non è così chiara, l'indicazione prognostica, indicatore di una lesione silente nell'AQP4 e non è così chiara nel gruppo MOGAD. Molto recentemente durante l'ECTRIMS, è il Congresso Europeo della SM, sono stati presentati due documenti separati sia nei pazienti adulti che in uno, inclusi i bambini con MOGAD e per i pazienti con MOGAD, i pazienti adulti avranno quello che è un indicatore, è stata indicata una nuova lesione silente, indicativo di una ricaduta quasi ravvicinata che sta per verificarsi. Nell'altro lavoro con i pazienti pediatrici, quelli del gruppo Philadelphia, compresi i bambini canadesi, hanno dimostrato che le nuove lesioni silenti non hanno un valore così predittivo di recidiva nel gruppo MOGAD.

[00:46:10] Quindi sembra che sia un'esperienza diversa negli adulti e nei bambini. Penso che abbiamo bisogno di più coorti da valutare per stabilire il valore delle nuove lesioni silenti. Nel frattempo, mi esibisco, voglio una risonanza magnetica. Se il paziente è un adolescente e sta bene, non voglio di più, è molto stabile sotto immunosoppressione negli ultimi sette anni, 10 anni, probabilmente esaminerò ogni anno i pazienti dal punto di vista neurologico e richiederò un Risonanza magnetica dopo tre anni dalla precedente. Questo è regolato in base al paziente. Ma durante i primi due o tre anni e più da vicino segui questi ragazzi.

[00:47:00] Dottoressa Jayne Ness: E sarei d'accordo che li ho seguiti allo stesso modo, seguirli più da vicino. Farò come tutti sai, da tre a sei mesi dopo, a seconda di quanto fossero malati, e poi, sai, forse sei mesi dopo e poi un anno dopo. E poi se sembravano abbastanza puliti che la fine dei pazienti positivi all'acquaporina-4, tendevo a non seguire con la risonanza magnetica annuale, ma più con l'esame.

[00:47:26] Facevo la risonanza magnetica annuale e poi in un certo senso mi sono allontanato perché erano, sai, era davvero guidato più dai loro sintomi che dalla loro risonanza magnetica. Non vedevo davvero molte lesioni silenti nelle risonanze magnetiche dei pazienti positivi all'acquaporina-4.

[00:47:41] I pazienti MOGAD possono tacere. Può sicuramente avere lesioni silenziose che ti si avvicinano di soppiatto e ti mordono. Ma sai, quei ragazzi, sto bene, sai, di solito lo faccio ogni anno e ancora, e i pazienti con SM, che so che questo non è un discorso sulla SM, ma, sai, quindi, sai, io pensalo come il mio quadro e poi come differisco un po 'a seconda del loro stato anticorpale. Quindi, in realtà ho smesso di inseguire i pazienti con acquaporina-4 con la stessa frequenza con la risonanza magnetica, ma forse tornerò a quello che facevo prima.

[00:48:15] Rebecca Whitney: Se un genitore o chi si prende cura di un bambino è in terapia immunosoppressiva e crede che potrebbe avere una ricaduta, quali sono alcuni degli indicatori che potresti dare loro da cercare per aiutare a determinare, si tratta davvero di una ricaduta o sono venire giù con un'altra malattia che potrebbe sembrare quasi che stiano attraversando di nuovo questa, questa ricaduta? Segui una specie di regola delle 24 ore? Qualcosa del genere che darebbe alle famiglie un indicatore di quando devono mettersi in contatto per dire, penso che stia succedendo qualcosa?

[00:48:51] Dottoressa Jayne Ness: Inizierò con, quindi con i nostri pazienti con SM, diciamo, aspettiamo 24 ore prima che ci chiamino, ma di solito ne sentiamo parlare prima, ma se sono 24 ore, sarà qualcosa, ma vogliamo sapere a proposito. I pazienti MOGAD e NMO, oh no, voglio dire, possono diventare ciechi durante la notte. Sai, quindi lo faremo, sai, quindi diventa molto più difficile. Sembra che i bambini sembrino avere lo stesso sapore. Voglio dire come un mal di testa, sai, un mal di testa può accompagnarlo, ma spesso i bambini saranno in grado di dirti che c'è una differenza. Ho una soglia bassa per guardare prima e alla fine riusciamo a capire come funziona e ripeterò la scansione. Ho una soglia bassa per ripetere rapidamente la scansione. Quindi, lo tratto, ci salto sopra, MOGAD, in particolare i pazienti positivi all'acquaporina-4, molto più velocemente. Ma ancora una volta, i pazienti con acquaporina-4 trattati con rituximab se la passano davvero bene.

[00:49:47] Rebecca Whitney: Va bene. E lo stesso nella sua esperienza, dottor Tenembaum?

[00:49:51] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Sì, assolutamente. È un completo, assolutamente diverso da MS. Qui devi prestare attenzione ai pazienti, e io insegno ai bambini, non ai genitori, ai bambini.

[00:50:03] Rebecca Whitney: Sì.

[00:50:03] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Devi, devi controllare la tua acuità visiva mentre guardi la televisione, prova con un occhio e l'altro, sai, per esempio, fallo. Va bene. Quando hai tempo fallo e controlla te stesso e dì a tua madre di portarti in ospedale perché se c'è qualche differenza hai bisogno di una risonanza magnetica. Oppure hai bisogno di una fundoscopia perché in MOG hai la papillite, subito, sta dicendo il bambino, ci vedo diverso con questo occhio.

[00:50:33] E guardi la fundoscopia e vedrai l'infiammazione del nervo ottico in modo che sia una recidiva del nervo ottico. O qualche sindrome diversa, forza muscolare con una gamba o l'altra o bilaterale. Quindi quelli sono segni che il ragazzo verrà a dirtelo. Va bene. Penso che sia diverso. Ho qualcosa anche con il mal di testa, potrebbero avere mal di testa nel frattempo, ma questo è diverso.

[00:51:03] Possono dirmelo, questo è diverso, dottoressa Silvia, questo è dietro il mio occhio sinistro. Quindi, questo è diverso. I bambini sono fantastici. Possono descrivere perfettamente bene. SÌ. Penso di avere qualcosa di diverso.

[00:51:16] Dottoressa Jayne Ness: O l'altra cosa è il prurito. A volte sarà formicolio ai piedi. Saranno alcuni piccoli sintomi sensoriali vaghi che quasi non hanno senso neurologico, sarà un formicolio bilaterale, sai, alle dita dei piedi, formicolio alle dita.

[00:51:30] E sai, vogliamo posare gli occhi su questi ragazzi. E a volte potrebbero volerci un paio di visite, sai, prima che prema il grilletto. Perché ho incontrato, sai, dico ai miei pazienti quando li incontro per la prima volta, mi ci vuole un anno per capire te e tu un anno per capire me, sai, per davvero, sai, impara come reagirà quel bambino.

[00:51:48] Rebecca Whitney: Va bene. Va bene. Ma sicuramente è bello sapere quando stanno vivendo quei, quei sintomi e sono AQP4 / MOG positivi, non è un'attesa e vediamo che andiamo avanti ora. Sì. Assolutamente. Bene

[00:52:08] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Abbiamo un numero enorme di pazienti doppiamente sieronegativi.

[00:52:12] Dottoressa Jayne Ness: Sì.

[00:52:13] Dott.ssa Silvia Tenembaum: E la cura è la stessa. Non sopprimeremo quei bambini. Se hanno una ricaduta, è un numero enorme di pazienti, più di quelli che sono sieropositivi, per MOG o per AQP4, sperimentano NMOSD, un quadro clinico. Quindi sì, la gestione è la stessa.

[00:52:34] Rebecca Whitney: Va bene.

[00:52:36] Dottoressa Jayne Ness: Sì. Grazie per averlo sottolineato.

[00:52:37] Rebecca Whitney: Sì, sicuramente. Grazie. E solo un'ultima domanda. Dolore, dolore neuropatico.

[00:52:44] È un problema per i bambini con diagnosi di NMOSD? È qualcosa che tu, vedi? Molto diffuso? E come viene gestito per i bambini?

[00:52:55] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Penso che dipenda dall'età media della tua coorte. Se hai più adolescenza o stai per diventare un paziente adulto, probabilmente il dolore è un problema. Non ho così tanti pazienti.

[00:53:12] Abbiamo una popolazione più giovane, molto giovane. C'è, non è un problema. È eccezionale che io debba usare farmaci per il dolore neuropatico. Per gli adulti è in assoluto il primo sintomo residuo o sintomo che devono gestire con un farmaco. Non so se per Jayne sia la stessa esperienza.

[00:53:35] Dottoressa Jayne Ness: È interessante. Voglio dire, c'è, penso che i pazienti NMO possano avere quel dolore che può essere un po' più problematico, specialmente se hanno, se hanno avuto molte, sai, una brutta ricaduta del midollo, un po' , sembra migliorare con il tempo. Ma a volte, e ancora, molte volte è voler capire il dolore.

[00:53:53] È spesso, sai, ancora una volta, un grande rispetto per il midollo spinale. E ora so che bisogna chiedere ai bambini quando hanno avuto una ricaduta del midollo, indipendentemente dal loro stato anticorpale, se si tratta di neuromielite ottica, ma chiedere dei sintomi epatici, perché sono solo strani e, sai, di nuovo, il prurito , il, il, che i sintomi parossistici.

[00:54:18] E così penso, io, io cerco di capire, sai, è qualcosa che va e viene come cinque minuti alla volta? E poi se ne va. Ci sono altri tre o cinque minuti alla volta, e poi se ne va. E se è quel sapore, di solito uso una medicina per le convulsioni che sia carbamazepina, Tegretol negli Stati Uniti o oxcarbazepina Trileptal, che è davvero efficace.

[00:54:41] E i pazienti che avevano entrambi mi hanno detto che l'oxcarbazepina è meno sedativo. E quindi di solito ora è quello che uso come prima linea per quel tipo di dolore. E poi se è un dolore continuo, di solito uso Gabapentin e non ho paura di spingere la dose.

[00:54:57] Dott.ssa Silvia Tenembaum: È eccezionale per me, davvero eccezionale.

[00:55:00] Dottoressa Jayne Ness: Ma, ma è più, è più una specie di, efaptico oa volte ho un bruciore prolungato, ma penso di avere molto, ho molti, ho molti adolescenti.

[00:55:09] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Va bene. Probabilmente è questo il motivo.

[00:55:10] Dottoressa Jayne Ness: Il più comune, sai l'età di insorgenza è tipicamente tra, sai, è giusto. Sai, all'inizio della pubertà. Voglio dire, ancora una volta, ho alcuni pazienti NMO più giovani, sai, esordio all'età di quattro anni, ma la maggior parte di loro ha avuto, sai, un esordio precoce, 10, 11, 12, 13 anni.

[00:55:30] Rebecca Whitney: Bene. Bene, queste sono tutte le domande che ho per oggi. Quindi, grazie mille a entrambi per il vostro tempo e per aver condiviso la vostra esperienza e competenza con noi. È veramente apprezzato.

[00:55:43] Dott.ssa Silvia Tenembaum: Grazie per averci invitato.

[00:55:45] Dottoressa Jayne Ness: Sì grazie. Sì. Voglio dire, ho imparato così tanto. È stata una grande esperienza, sai, è un po', è rassicurante se sono sulla stessa lunghezza d'onda di Silvia, dico sempre, è una cosa grandiosa, ma imparando un po', aggiungerò la ciclofosfamide alla plasmaferesi.

[00:56:00] Dott.ssa Silvia Tenembaum: È bello condividere l'esperienza di un paese nordamericano e di un paese molto sudamericano come l'Argentina. Quindi, penso che sia molto bello mettere insieme l'esperienza di due neurologi pediatrici.

[00:56:16] Rebecca Whitney: Assolutamente.

[00:56:16] Dottoressa Jayne Ness: Assolutamente.

[00:56:17] Rebecca Whitney: Assolutamente.

[00:56:18] Dott.ssa Silvia Tenembaum: È stata un'ottima idea, grazie, Rebecca.

[00:56:22] Dottoressa Jayne Ness: Ed è stato un grande apprendimento per noi.

[00:56:24] Rebecca Whitney: Sì, beh, sono contento di poterti essere d'aiuto in questo modo.

[00:56:30] Dottoressa Jayne Ness: Molto divertente.

[00:56:31] Rebecca Whitney: SÌ. Bene, grazie mille a entrambi. Lo apprezzo davvero.