00:00 Sam: Ciao a tutti e benvenuti alla serie di podcast Ask the expert di SRNA. Il podcast di oggi è intitolato Condizioni reumatologiche e ADEM, NMOSD, TM e ON. Sono Sam Hughes del programma di neuroimmunologia presso il Southwestern Medical Center dell'Università del Texas a Dallas, in Texas. Oggi modererò questo podcast. SRNA è un'organizzazione senza scopo di lucro incentrata sul supporto, l'educazione e la ricerca di malattie neuroimmuni rare. Puoi saperne di più su SRNA sul sito Web all'indirizzo wearesrna.org. Il podcast di oggi è in fase di registrazione e sarà reso disponibile sul sito Web SRNA per il download e per il download tramite iTunes. Durante la chiamata, se hai altre domande, puoi inviare un messaggio tramite l'opzione di chat disponibile con GoToWebinar per il podcast di oggi. Siamo lieti di essere raggiunti dal Dr. Julius Birnbaum e dalla Dr. Tracey Cho. Il Dr. Birnbaum si è laureato magna cum laude presso la Princeton University e ha ricevuto il suo MD presso il Columbia College of Physicians and Surgeons.

01:02 Ha conseguito il master in Clinical Investigation presso la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health. Il dottor Birnbaum è l'unico medico in questo paese certificato in neurologia, medicina interna e reumatologia. I suoi interessi clinici e di ricerca riguardano le complicanze neurologiche delle sindromi reumatiche. Con un focus sulla sindrome di Sjogren, la dottoressa Tracy Cho è professore associato di neurologia presso la Harvard Medical School e direttore dell'unità di neurologia autoimmune e infettiva presso il Massachusetts General Hospital. Si concentra clinicamente sulla meningite, l'encefalite e la mielite dovute a infezioni come l'HIV e la cisticercosi, nonché le complicanze neurologiche delle malattie mediche sistemiche come la sarcoidosi e il lupus. È inoltre specializzato in disturbi neurologici autoimmuni che presentano encefalite da anticorpi del recettore NMDA e altri anticorpi mediati ed encefalotomie. Benvenuti e grazie a entrambi per esservi uniti a noi oggi.

02:04 Quindi, prima di immergerci nelle domande che sono venute dalla comunità, volevo creare una sorta di base per noi mentre iniziamo questa conversazione. Parlando per me stesso come non medico e quando ho iniziato in questo mondo di condizioni immuno-mediate, è stato certamente un po 'di confusione per me parlare di reumatologia, la condizione contro le condizioni immuno-mediate. E poi i disturbi del sistema nervoso centrale che sono disturbi immuno-mediati e autoimmuni e c'è un sacco di vocabolario che si intreccia e crea un po' di confusione almeno per me. E quindi spero che possiamo, come ho detto, gettare le basi con una sorta di definizioni generali di cosa, quando parliamo di condizioni reumatologiche, cosa intendiamo veramente? È lo stesso dei disturbi autoimmuni o dove sono diversi. E poi perché disturbi come lo spettro della neuromielite ottica e la mielite trasversa e altri disturbi neuroimmuni potrebbero non essere considerati condizioni reumatologiche tipo dove finisce uno e dove inizia l'altro.

03:20 Quindi, se metti, il dottor Birnbaum te lo passa, se vuoi solo darci una piccola panoramica e fondamento di ciò che parliamo di ciò che intendiamo quando parliamo di questi disturbi.

03:33 Dottor Birnbaum: Sicuro. Quindi, grazie per avermi ospitato. Sono d'accordo con te sul fatto che gran parte della terminologia utilizzata nella medicina clinica per classificare questi disturbi può creare confusione. La caratteristica unificante di tutti questi disturbi è che il sistema immunitario che dovrebbe proteggerci da infezioni e tumori inizia ad agire in modo aberrante e questo può portare a diverse malattie. Quindi, quando pensiamo in generale al campo della reumatologia, ci sono due aspetti. Innanzitutto si tratta di disturbi che consideriamo muscoloscheletrici, quindi possono essere dolori alle spalle o alla schiena di origine incerta e quelli come l'artrosi che consideriamo non mediati da, o disturbi immunitari. Quindi, ad esempio, l'artrosi è più usurata. Ma il sistema immunitario non agisce in modo aberrante. L'altra metà della reumatologia si occupa di malattie autoimmuni. La caratteristica unificante di queste malattie autoimmuni che le rendono malattie reumatologiche è che sono associate alla cosiddetta manifestazione sistemica.

04:50 Quindi, ad esempio, quando pensi a un disturbo reumatico come Sjogren e lupus, questi sono disturbi autoimmuni. Ma in diversi pazienti, possono essere colpiti diversi organi. Questo può includere il cuore, il polmone, il rene e la pelle. Ora i disturbi neurologici possono verificarsi in sottogruppi di pazienti con disturbi reumatici. Quindi, ancora una volta, definirei la reumatologia come la pratica di due sfaccettature. Uno è ciò che chiamiamo disturbi muscoloscheletrici e uno è i disturbi autoimmuni e i disturbi reumatologici in generale possono colpire molte parti diverse del corpo. E quando abbiamo disturbi neurologici autoimmuni che si verificano in pazienti con malattie reumatiche, il problema è ciò che chiamiamo attribuzione. Quindi, in particolare, si tratta di un disturbo neurologico dovuto specificamente a un disturbo reumatico o il disturbo neurologico si presenta solo come una malattia casuale e secondaria non correlata. Quindi si spera che fornisca una sorta di visione di ciò che costituisce i disturbi reumatologici e ciò che costituisce i disturbi neurologici e come si relazionano tra loro. 06:16 Sam: E penso che la nostra comunità stia ascoltando questo è stato generalmente diagnosticato con uno di questi rari disturbi neuro immuni NMOSD, TM, ADEM che non sono realmente considerati condizioni reumatologiche che sono considerate condizioni neurologiche che sono immuni e origine.

06:38 E poi ci sono alcune volte quei pazienti che hanno Sjogren o Lupus che poi, come dici tu, hanno una manifestazione neurologica che chiamiamo mielite trasversa o qualche tipo di lesione cerebrale o del nervo ottico ad essa associata. Quindi abbiamo considerato questi, e per favore correggimi se sbaglio, disturbi neurologici anche se sono di natura autoimmune o di natura immunomediata se sono focalizzati sul sistema nervoso, centrale o periferico, al contrario forse di questi condizioni reumatologiche come un lupus o un sarcoide che colpiscono altri organi e quindi in un raro sottogruppo di pazienti colpiscono anche il sistema nervoso centrale. Lo capisco correttamente o lo descriveresti in modo diverso? O il dottor Birnbaum o il dottor Cho? Sono felice di lasciarti andare avanti.

07:42 Dott. Cho: Quindi sono d'accordo con la struttura del Dr. Birnbaum così come esposta. Immagino che risponderei anch'io alla tua domanda. Penso che dobbiamo fare un passo indietro e definire la mielite trasversa che è una sindrome. Può essere dovuto a molte malattie diverse mentre la neuromielite ottica è una malattia specifica dovuta a uno specifico anticorpo patologico, che ha un bersaglio all'interno del sistema nervoso centrale. E allo stesso modo, ADEM non lo è. È anche una sindrome, ma si trova da qualche parte tra il termine mielite trasversa che è piuttosto ampio e può essere dovuto a molteplici malattie diverse e NMO dove è una diagnosi così specifica. L'ADEM è una via di mezzo ed è definito tipicamente da un episodio acuto di infiammazione una tantum dovuto a un innesco che si attiva sul sistema immunitario per colpire la mielina. Quindi, per quanto riguarda il quadro che il dottor Birnbaum ha delineato se qualcuno con lupus sviluppa mielite trasversa, c'è la questione se la mielite sia attribuita al lupus o se la mielite sia dovuta a un processo separato.

09:12 E poiché l'argomento di questo webinar e molte delle domande presentate suggeriscono che esiste un legame ben consolidato tra NMO e altre malattie autoimmuni che colpiscono altre parti del corpo e penso che uno dei punti chiave su cui arriveremo oggi è se l'NMO è effettivamente parte di quella più ampia malattia autoimmune sistemica o se si tratta di una malattia separata e che con quest'ultima è la mia opinione sulla questione dell'NMO. Quindi la terminologia è davvero confusa come entrambi avete già affermato e penso che dobbiamo essere precisi quando parliamo dell'attribuzione della mielite trasversa quando abbiamo una causa chiara come un NMO rispetto a quando non siamo sicuri del causa esatta. Prima di poter dire se è correlato o meno a un processo patologico sistemico.

10:23 Dottor Birnbaum: Sì, è come se anche parlarne potesse diventare piuttosto complicato e penso dalle conversazioni a cui ho preso parte e ho osservato anche con i clinici e i ricercatori che parlano, molte di queste conversazioni si verificano solo cercando di definire cosa dicono tutti cosa intendono quando lo dicono. Ma in un certo senso mi sono trasferito in particolare al dottor Cho, come dicevi, i nostri pazienti a cui è stata diagnosticata la NMOSD in particolare quello che vediamo in molti casi è anche un aumento del rischio di ciò che chiamiamo, sai, condizioni reumatologiche comorbide o queste condizioni reumatologiche disturbi che si verificano contemporaneamente che non pensiamo siano correlati all'NMO.

11:11 Sam: E senza entrare nel dettaglio, conosci tutte le basi genetiche del motivo per cui pensiamo che i disturbi autoimmuni siano collegati, come sapevi che i ricercatori stanno ancora lavorando. Dr. Cho, potrebbe forse spiegare un po' perché pensiamo che questa comorbilità si verifichi con i disturbi autoimmuni e quindi quali sono veramente quelle condizioni che vediamo associate a questi rari disturbi neuroimmuni come il disturbo dello spettro NMO?

11:44 Dottor Cho: Sicuro. Quindi la base che penso sia, come hai menzionato in termini generici, una tendenza generale del sistema immunitario ad attaccare se stesso rispetto al cancro o all'infezione, come ha sottolineato il dottor Birnbaum nella sua struttura. È ben noto che alcuni pazienti con una certa malattia autoimmune hanno un rischio maggiore di altre malattie autoimmuni. E varia solo da individuo a individuo, come si manifesta in termini di malattie specifiche che contraggono e quali parti del loro corpo sono colpite. Quindi è una specie di dichiarazione generica. Ma alcune malattie autoimmuni tendono a correre in branco. E se ne hai uno, c'è un rischio leggermente maggiore di avere uno o gli altri nell'elenco. E per i disturbi dello spettro NMO le associazioni più comuni sono proprio con il lupus e la sindrome di Sjogren. Ma ce ne sono molti altri che sono stati associati a un aumento del rischio e va in entrambe le direzioni, il che significa che qualcuno che sviluppa NMO come prima malattia potrebbe successivamente svilupparsi ed essere diagnosticato con una malattia autoimmune sistemica o qualcuno che ha una malattia autoimmune nota come il lupus ha un un leggero aumento del rischio nello sviluppo del futuro NM0 e che le associazioni non sono ben strutturate in termini di meccanismi esatti e non siamo molto bravi a prevedere il rischio esatto associato, ma questi sono i due più comuni.

13:37 Penso anche che impareremo di più su questo mentre definiremo meglio le basi di queste diverse malattie autoimmuni in termini di geni specifici. Alcuni di questi sono in lavorazione, ma penso che abbiamo ancora molta strada da fare su questo fronte. 14:01 Sam: Torniamo a lei, dottor Birnbaum. Ci sono alcune domande che sono arrivate che riguardano ancora in generale i disturbi reumatologici come il Dr. Cho diceva che ci sono alcune condizioni associate all'NMO e questi disturbi con cui convive la nostra comunità. 14:19 Ma come vengono diagnosticati e curati questi diversi disturbi reumatologici come la malattia di Sjogren o il lupus o l'artrite reumatoide? E poi come sono quei trattamenti in che modo differiscono o sono simili ai trattamenti immunitari che vediamo per le recidive di disturbi neurologici come NMO.

Dottor Birnbaum: Quindi un'altra buona domanda.

14:48 I disturbi reumatici sono fondamentalmente definiti da una combinazione di sintomi del paziente.

14:56 Quello che troviamo all'esame fisico e ai marcatori del sangue di solito e questi marcatori del sangue di solito confermano in qualche modo la presenza di autoimmunità. Quindi ci sono disturbi come il lupus che hanno sintomi proteiformi e la rete diagnostica è piuttosto ampia. Ma in generale ci sono alcune caratteristiche cardinali, ad esempio manifestazioni cutanee come il lupus, penso che tutti abbiano familiarità con un'eruzione cutanea a farfalla e poi sta di nuovo cercando di attraversare diversi sistemi di organi, stuzzicare diverse malattie. Quindi, di nuovo, il Lupus colpisce molti sistemi di organi diversi, quindi chiediamo ad esempio se c'è perdita di capelli, se c'è o ci sono ulcere nel naso o nella bocca ci sono episodi di quando fai un respiro profondo fa troppo male o quando sdraiati e c'è dolore alla schiena e al collo, e questo potrebbe indicare un'infiammazione nel rivestimento intorno ai polmoni o al cuore.

16:11 Qualsiasi storia di calcoli renali qualsiasi storia di sangue nelle urine.

16:15 Quindi questi sono sintomi che possono colpire diversi organi che proviamo a prendere in giro e poi c'è un esame fisico e generalmente controlliamo la struttura dei capelli, la caduta dei capelli, se guardiamo in bocca se è di Sjogren o se c'è saliva adeguata in bocca ascolterà i polmoni vorrà valutare se qualcosa chiamato sfregamento che è lo sfregamento del polmone o del cuore contro diverse parti del corpo, le manifestazioni articolari sono un particolare biglietto da visita di diverse malattie reumatiche quindi esamineremo le ginocchia e i gomiti le nocche, stringiamo e valutiamo l'eventuale dolorabilità, vediamo se c'è un rigonfiamento delle articolazioni. Quindi si spera che questo sia solo un modo illustrativo e convincente di quante cose diverse abbiamo bisogno per valutare le malattie reumatiche. Ma sulla base di ciò abbiamo una formulazione e siamo in grado di filtrare fino a una serie di sintomi e risultati degli esami e poi esaminiamo le analisi del sangue e in generale ci sono alcune anomalie associate alle malattie. Il lupus potrebbe essere associato a un pannello molto specifico di anticorpi e lo stesso dell'artrite reumatoide.

17:42 Quindi alla fine della giornata sono i sintomi del paziente che contano di più e l'anamnesi è la caratteristica più illustrativa e formativa. I disturbi reumatici sono curiosamente trattati con alcuni agenti immunomodulatori che sono simili a quelli usati per la mielite trasversa e quindi la mielite trasversa in generale si desidera sopprimere il sistema immunitario. Quindi quel paradigma di soppressione del sistema immunitario è simile ad alcuni disturbi reumatologici. Esiste anche un sottoinsieme di trattamenti chiamati disturbi immunomodulatori e si tratta di farmaci che non sopprimono necessariamente il sistema immunitario, ma modulano il sistema immunitario affinché si comporti in modo più tollerante. Quelle classi di farmaci immunomodulatori tendono ad essere più specifiche per i disturbi reumatologici rispetto alla mielite trasversa. Quindi, ad esempio farmaci immunosoppressori e che potrebbero includere qualcosa chiamato Rituxan o metotrexato o CellCept.

18:59 Questi sono farmaci condivisi tra reumatici e malattie, neuromielite ottica a volte ADEM ma alcuni dei farmaci immunomodulatori sono più specifici e hanno una nicchia specializzata nei disturbi reumatici e non sono ampiamente utilizzati nella mielite trasversa. Quindi, ancora una volta, alcune aree di sovrapposizione in termini di trattamento della malattia, ma anche alcune aree in cui i farmaci sono specifici per la mielite reumatologica rispetto a quella trasversa.

19:35 Sam: Quindi sono una specie di follow-up a quella domanda quando parliamo di pazienti con disturbi dello spettro NMO sai che i farmaci più comuni che stanno assumendo per prevenire le ricadute sono come hai menzionato Rituxan, CellCept e persino Imuran di tanto in tanto . Quindi diresti che se sono un paziente NMO e poi continuo a sviluppare o lupus o qualche altra condizione reumatica e ho preso Rituxan e o uno o l'altro farmaco, come reumatologo vorresti che fossero manterrai quello che stai prendendo per l'NMO copre quest'altro disturbo. E quindi andremo avanti con quello o quali circostanze guarderesti un paziente con una diagnosi di vecchia data di uno di questi disturbi neurologici che sviluppa la condizione reumatica e diresti che dobbiamo lavorare con i neurologi o aggiungere un'altra terapia - quel tipo di cosa.

20:44 Dottor Birnbaum: Sì, è una domanda interessante. Penso che se hai un disturbo reumatico che sta sfondando un farmaco che usi per Rituxan, quello che stai facendo è esattamente corretto. Devi pensare se questo porta all'interruzione del trattamento per la mielite trasversa o se vuoi mantenere quel farmaco a bordo. E penso che molto dipenda dalla gravità della riacutizzazione della malattia reumatica.

21:14 Quindi, se ti viene diagnosticata una nuova malattia reumatica e tende ad essere ciò che chiamiamo di natura muscoloscheletrica, manifestazioni articolari o piaghe in bocca, penso che allora provi a mantenere l'agente immunosoppressivo o Rituxan a bordo e può essere trattato il le manifestazioni reumatiche possono essere trattate con brevi cicli di steroidi e gestite in modo previsto. In altri casi, se ci sono manifestazioni di malattie gravi come cuore, polmoni, reni, allora dovresti iniziare farmaci specifici ed efficaci per quelle malattie reumatiche e in quei disturbi proveresti a vedere se potresti trovare un regime che sarebbe anche utile per ridurre al minimo il rischio di mielite trasversa recidivante e talvolta aggiungiamo agenti immunosoppressori quando necessario. Non sarebbe il primo passo a causa del rischio di infezione. Ma in situazioni in cui sei intrappolato in un angolo, abbiamo utilizzato due combinazioni di terapie immunosoppressive, entrambe con successo e anche con un rischio tollerabile di ridurre al minimo l'infezione. Quindi, a seconda della gravità della riacutizzazione e di quale sia la malattia reumatica.

22:41 Sam: E si sposta su alcune altre domande che sono emerse sulle potenziali interazioni farmacologiche per mancanza di un termine migliore con questi agenti immunitari.

22:54 Quindi immagino che la prima domanda sia come ha detto lei, dottor Birnbaum, molte delle condizioni reumatiche che possono diventare comorbide con NMO possono essere gestite dallo stesso farmaco immunitario. C'è qualche disturbo reumatico che potresti aspettarti di vedere o che non saresti sorpreso di vedere manifestarsi in un paziente NMO che richiederebbe uno degli agenti immunomodulatori più specifici che si trova nel mondo patologico della stanza che non vediamo necessariamente nel NMO mondo. E in tal caso, approfondisci le preoccupazioni che potresti avere sulle interazioni dei farmaci.

23:45 Dottor Barnbaum: Utilizzo di specifici farmaci immunomodulatori normalmente utilizzati per la NMO che per le malattie reumatiche che potrebbero essere utili per la NMO?

23:55 Sam: O utile o davvero anche se hai una condizione diagnosticata insieme alla condizione reumatica NMO diagnosticata insieme all'NMO che normalmente avrebbe una differenza e non Rituxan, CellCept o Imuran un farmaco usato per questo. Ci sono preoccupazioni sulla sicurezza che stavi ottenendo prima che più agenzie immunitarie lo desiderassero.

24:23 Dottor Birnbaum: Quindi è interessante.

24:25 C'è una rete sempre più ampia di terapie che potrebbero essere utili per la NMO ed è utilizzata per le malattie reumatiche. Così ad esempio il farmaco Actemra, o Tocilizumab, approvato dalla FDA per il trattamento dell'artrite reumatoide. È in fase di studio per l'efficacia nella NMO e ha dimostrato di ridurre notevolmente il dolore neuropatico nella NMO. Quindi c'è una ragione per pensare che alcuni farmaci immunomodulatori che sono attualmente approvati per specifiche malattie reumatiche potrebbero essere più ubiquitariamente efficaci per la NMO e questa è certamente un'area fertile per la ricerca quando si combinano due farmaci immunosoppressori si incorre nel rischio aggiuntivo di un infezione.

25:28 Ma il punto che vorrei illustrare è che ci sono altri disturbi autoimmuni come la miosite infiammatoria quando c'è infiammazione nei muscoli, un sottogruppo di questi pazienti potrebbe sviluppare una malattia polmonare davvero debilitante e grave. E in questi pazienti si usano due o tre immunosoppressori e c'è il rischio di infezione. Ma penso che alla fine della giornata debba essere orientato alla gravità della malattia. Penso che una cosa da sottolineare sia che molte volte, quando i pazienti sono in terapia immunosoppressiva, c'è una preoccupazione, sai, posso avvicinarmi a mia figlia e penso che quando usiamo la terapia immunosoppressiva non stiamo eliminando completamente il sistema immunitario e stiamo non trattandolo come chemioterapia. Hai ancora un sistema immunitario che si spera sia efficace nel combattere le infezioni. Quindi direi che vuoi provare la monoterapia immunosoppressiva se puoi.

26:31 Ma quando hai bisogno di usare più agenti immunosoppressori hai ancora un sistema immunitario, hai ancora la capacità in una certa misura di combattere le infezioni. E quando è necessario deve essere adattato all'aggressività della malattia reumatica.

26:50 Sam: È un buon punto. Te lo consegnerò, dottor Cho. Il dottor Birnbaum e io stiamo parlando da un po' ormai.

26:57 Dottor Cho: Ho una cosa da aggiungere a questo argomento prima che tu lo lasci. Non so quanti dei vostri membri abbiano una possibile diagnosi di SM che è spesso sul differenziale per la mielite trasversa e poiché alcuni fornitori offrono farmaci per la SM a pazienti la cui unica manifestazione è la mielite trasversa. Vorrei solo aggiungere che gli interferoni utilizzati, le iniezioni che sono il tipo di farmaci tradizionali di prima linea nella SM, sono noti per esacerbare o peggiorare o causare una riacutizzazione di alcune malattie autoimmuni sottostanti o malattie reumatiche.

27:58 Quindi quei medicinali che ho avuto alcuni pazienti che ho visto dopo che sono stati visti dai miei colleghi SM e alla fine abbiamo usato medicinali come il Dr. Birnbaum menzionato come il micofenolato mofetile (CellCept) che potrebbe essere utile sia per la SM che per il Lupus da evitare il rischio con gli interferoni. Quindi, penso che valga la pena menzionare che alcuni di questi medicinali sia per malattie neurologiche che non neurologiche che possono attivare il sistema immunitario a volte raramente possono innescare una riacutizzazione di una malattia autoimmune sottostante e cerchiamo di evitare quelli in quelle situazioni.

28:47 Sam: Apprezzo questo punto. Penso che soprattutto nel mondo NMO, penso che sia stato chiarito in letteratura che gli interferoni come hai detto tu sono usati nei farmaci di prima linea per la SM che esacerbano il processo della malattia NMO. E ci sono sicuramente quei pazienti a cui viene diagnosticata, sai. prima dell'avvento dell'anticorpo NMO che erano stati trattati come la SM e successivamente avevano una malattia peggiore. Quindi, penso che nel nostro mondo pensiamo agli interferoni MS che peggiorano in NMO. Ma non ci pensiamo necessariamente molto se la mielite trasversa deriva da una condizione reumatica sottostante che gli interferoni normalmente usati nella sclerosi multipla potrebbero persino esacerbare tali condizioni. Lo sto capendo bene?

29:42 Dottor Cho: SÌ. Anche quando è dovuto alla SM, non userei la SM

29:50 Interferone in particolare se hanno una malattia reumatica sottostante come il Lupus.

29:58 Sam: E quindi restando con te, dottor Cho, ci sono alcune delle domande che sono arrivate e si relazionano tra loro in un modo che penso a livello globale. Quando parliamo di condizioni reumatiche e di queste rare condizioni neuro immunitarie, i pazienti si dividono in due categorie. Ci sono quelli che hanno qualche tipo di condizione reumatologica e poi sviluppano manifestazioni neurologiche di quella malattia come una mielite trasversa o gli viene poi diagnosticata la NMO che si sta verificando insieme al loro Lupus o altro. E poi ci sono quei pazienti che hanno la mielite trasversa e sono trattati come dire fondamentalmente una mielite trasversa idiopatica e poi un paio di anni dopo sviluppano un processo di malattia reumatica e poi c'è la domanda che i pazienti hanno scoperto dov'è la mia MT , è stato davvero un evento occasionale, o è stata la prima manifestazione del mio Lupus o della mia artrite infiammatoria e dovrei essere preoccupato per il ripetersi della mia condizione neurologica.

31:16 Penso che questa sia una grande incognita con quel tipo di sottopopolazione dei nostri pazienti, in particolare i pazienti con MT a cui per alcuni anni è stato detto che si tratta di un evento occasionale idiopatico. Ora hanno una sorta di condizione reumatologica, artrite infiammatoria o quello che hai. E la paura dell'ignoto che potrebbero avere un altro attacco di TM. Potresti parlare un po 'di come tu come fornitore di servizi medici guardi a quel tipo di caso e come lo monitori?

31:52 Dottor Cho: Sicuro. Quindi questa è un'ottima domanda. E immagino che il punto di partenza per me sia la natura della mielite trasversa. E penso a certi grandi secchi o categorie di pazienti che hanno una mielite trasversa parziale che colpisce solo uno o due segmenti del loro midollo spinale.

32:17 Se la prima domanda è se hanno altre indicazioni che potrebbero avere la sclerosi multipla o essere ad alto rischio di sviluppare la sclerosi multipla. E penso che quel percorso sia ben riconosciuto dai neurologi ed è una specie di lavoro di routine quando i pazienti si presentano. Quindi le categorie in cui ci sarebbe una mielite trasversa idiopatica senza altre indicazioni di SM e quei pazienti hanno un rischio relativamente basso di avere una recidiva, mentre i pazienti che hanno qualche indicazione di aver avuto precedenti risultati di risonanza magnetica che sono indicativi di SM anche se non avessero avuto sintomi, quei pazienti sarebbero ad alto rischio di sviluppare la SM. Quando la lesione è più grande, la lesione della mielite trasversa è una lesione estesa longitudinalmente, che è classicamente più compatibile con NMO, quindi il tipo di algoritmi predittivi è diverso. E sappiamo che i pazienti che hanno l'anticorpo NM0 sono ad alto rischio di recidiva. Ora, quando vedo pazienti che hanno qualsiasi tipo di mielite, che sia breve o lunga, controllo l'anticorpo NMO così come la glicoproteina oligodendrocitica della mielina o l'anticorpo MOG che a volte può imitare l'NMO, e se questi sono positivi, allora quelli pazienti, il loro trattamento è diverso, perché il loro rischio di recidiva è elevato. Se quegli anticorpi non sono presenti, allora è un giudizio da parte del paziente e del medico su quale sia il rischio di recidiva e se debbano assumere un agente immunomodulatore o un agente immunosoppressore per prevenire una recidiva. Quindi, nel paziente che stai descrivendo che ha una precedente comparsa di mielite trasversa con un esame presumibilmente negativo di segni di SM o anticorpi per NMO che in seguito sviluppa sintomi e segni di una condizione reumatologica autoimmune,

34:45 La mia preoccupazione immediata sarebbe che il paziente abbia NMO a causa di ciò che abbiamo discusso in precedenza con un alto tasso di co-occorrenza di NMO con altre malattie autoimmuni e guarderei di nuovo attentamente poiché sappiamo che il test NMO non è perfetto. A volte su test ripetuti diventa positivo. E quindi non è che avere un'altra condizione reumatologica autoimmune garantisca che avrai una recidiva se hai avuto la mielite trasversa, ma penso che mi renderebbe abbastanza sospettoso da cercare di nuovo NMO e se è ancora negativo allora io penso che sia di nuovo una zona grigia che richiede il giudizio del paziente e del medico caso per caso e dipende anche da quanto grave sia la natura dei sintomi reumatologici in termini di trattamento. Quindi è una risposta vaga. Penso che dipenda davvero dal fatto che il rischio di recidiva dipenda davvero dalla natura della mielite originale e se si trattava di un segmento lungo o corto, se c'erano segni di SM, ovviamente se erano presenti gli anticorpi per NMO o MOG.

36:08 e la mia opinione generale personale sarebbe quella di seguire attentamente quei pazienti per qualsiasi sviluppo di altri sintomi neurologici e avere una soglia molto bassa per trattarli per la recidiva.

36:27 Sam: Dr. Birnbaum vorrebbe qualcosa per aggiungere la dichiarazione del Dr. Cho.

36:34 Dottor Birnbaum: Beh sì, l'unica cosa a cui penserei è che sono sempre queste domande su quando qualcuno ha la mielite.

36:42 E per la maggior parte che si tratti di mielite trasversa o ADEM o neuromielite ottica, come diceva il dottor Cho, sono domande come Qual è la loro relazione con la malattia reumatica sottostante. E penso che la comprensione di questa relazione sia notevolmente cambiata nel tempo. Così, ad esempio, negli anni '70 e '1970 e '1980 si pensava che la SM, la sclerosi multipla e il lupus avessero un meccanismo simile. E così che ha portato al termine di un insieme chiamato sclerosi lupoide. E penso che allora il trattamento della SM e del Lupus andasse di pari passo. Quello che stiamo riconoscendo ora è che i disturbi che vediamo NMOSD, neuromielite ottica o ADEM quando si verificano in un paziente con lupus, questi sono generalmente due disturbi che sono coincidenti, il che significa che l'ADEM e la neuromielite ottica non sono un'estensione diretta di Lupus o Sjogren ma piuttosto queste sono due malattie autoimmuni distinte.

37:51 Ora condividono determinati percorsi ed è per questo che i trattamenti utili per la neuromielite ottica possono essere utilizzati per il Lupus e viceversa, ma in realtà non condividono una causa sovrapposta. Quindi, per essere brevi, il lupus non è una malattia causale che porta direttamente alla neuromielite ottica. Quindi questi disturbi neurologici non sono una manifestazione diretta di Lupus o di Sjogren, si presentano in modo casuale. E il motivo per cui non è insolito che un paziente con una malattia autoimmune sviluppi un'altra malattia autoimmune allo stesso modo in cui un paziente con neuromielite ottica ha un rischio più elevato, ad esempio, di malattia autoimmune della tiroide o tiroidite di Hashimoto. Ecco perché i pazienti con Lupus o Sjogren hanno un rischio maggiore di sviluppare questi disturbi neurologici. Ma ciò non significa che siano direttamente causali. Quindi ancora una volta sono casuali. C'è un tasso più alto di questi disturbi che si verificano, ma c'è davvero bisogno di una riformulazione che questi disturbi neurologici come l'ADEM e la neuromielite ottica non siano manifestazioni dirette della malattia entomologica.

39:14 Sam: Sì, questo è un buon punto. Dr. Birnbaum, resterò con lei per la prossima domanda. È un po' più granulare.

39:23 Molte delle condizioni reumatiche a cui abbiamo fatto riferimento sono Lupus e altre, ma c'è stata una domanda che è emersa su un attacco di MT che si pensava facesse parte di Sjogren e che la domanda è davvero come fai a cercare il insorgenza di Sjogren oltre ad un alto livello di sangue AMA quindi oltre al lavoro del sangue come cerchi davvero Sjogren in particolari pazienti ricoverati.

39:54 E se qualcuno viene da te con la mielite trasversa, a che punto inizi ad andare più in profondità della diagnostica del sangue per escludere cose come la malattia di Sjogren?

Dottor Birnbaum: Quindi Sjogren potrebbe essere difficile da diagnosticare e talvolta l'insorgenza media tra i sintomi di secchezza oculare e secchezza delle fauci e la diagnosi può essere di 10 anni.

40:27 Una volta erano circa 10 anni e ora con un maggiore riconoscimento di Sjogren è tornato a cinque anni. I sintomi di secchezza oculare, secchezza delle fauci possono essere sfuggenti all'inizio. Quindi, se chiedi specificamente secchezza oculare, secchezza delle fauci, potresti avere una risposta che suggerisce che non ci sono sottostanti quelli che chiamiamo sintomi della sicca. Ma devi sondare un po' più a fondo quindi non solo chiedere secchezza oculare ma sai che puoi indossare lenti a contatto e usi lacrime artificiali e quando chiedi secchezza delle fauci vuoi specificamente durante l'esame guardare sotto la lingua e vedere se c'è cosa chiamiamo pool di saliva che dovrebbe essere se la bocca è secca. Quindi i sintomi secchezza degli occhi, secchezza delle fauci che potrebbero diventare evidenti dopo anni potrebbero essere in qualche modo sottili all'inizio. Vogliamo avere test che dimostrino che gli occhi sono asciutti e questi generalmente non vengono eseguiti ampiamente negli studi di oftalmologia e probabilmente dovrebbero esserlo.

41:33 E ci sono test come togliere una striscia lacrimale e vedere quanto diventa bagnata la striscia lacrimale e lo misuri effettivamente quando lo metti nell'angolo degli occhi e potresti vedere quanta umidità viene assorbita. E ancora, vogliamo avere caratteristiche sierologiche cardinali: marcatori del gruppo sanguigno e questi tendono ad essere determinati anticorpi come i cosiddetti anticorpi anti-Ro. Se questi anticorpi sono negativi e c'è un alto sospetto per Sjogren, allora facciamo una biopsia del labbro e questo cerca reperti caratteristici nei dotti in determinati modelli di infiammazione. Quindi, se prendi insieme quel lavoro, a volte può essere laborioso e quanto deve essere dettagliato il lavoro dipende da quanto i sintomi emergono all'inizio. Quindi, ancora una volta, Sjogren potrebbe essere poco riconosciuto e molte volte i sintomi di secchezza oculare, secchezza delle fauci sono in qualche modo marginalizzati e non si pensa che siano degni di attenzione, ad esempio, come la grave malattia cuore-polmone che si verifica nel Lupus.

42:49 Ma i sintomi possono essere piuttosto angoscianti e penso che Sjogren sia cresciuto per essere più sullo schermo radar e tutti e penso che sia più o meno quello che dice il dottor Cho. Sono totalmente d'accordo. Quando hai qualcuno con la mielite e incontri o vieni prima della sindrome di Sjogren, vuoi essere più specifico su quale sia la natura di quell'attacco di mielite. Quindi di nuovo, come ha detto, sai, abbiamo a che fare con una mielite parziale, abbiamo a che fare con qualcosa che potrebbe essere nello spettro della sclerosi multipla o sai e soprattutto quando siamo d'accordo quando vediamo un paziente di Sjogren, siamo molto sospettosi per la neuromielite ottica che sta spuntando.

43:36 Ma ancora una volta sai che questi sono disturbi che tendono a coesistere sia le malattie autoimmuni che condividono determinate caratteristiche che chiamiamo gli anticorpi vengono sfornati ma alla fine della giornata vuoi classificare con precisione quale sia la natura e il tipo dell'attacco di mielite presentato come. Ma ancora una volta, se si tratta, ad esempio, di neuromielite ottica, dovrebbe essere considerata una malattia casuale che si verifica di nuovo, ma non è una manifestazione diretta di una malattia di Sjogren. Solo per riassumere la diagnosi della malattia di Sjogren deve essere elaborata in dettaglio e ciò che il dottor Cho dice che la mielite deve essere classificata e alla fine anche se si tratta di neuromielite ottica si dimostrerà che non è causata direttamente da Sjogren e altri no Avere.

44:35 Dottor Cho: Sì, mi piacerebbe. Sono contento che il dottor Birnbaum abbia ribadito che avrei fatto eco a ciò che ha detto sull'ottica della neuromielite come una malattia aggiuntiva che sta causando la mielite in questi casi che si verifica in qualcuno che ha anche la malattia di Sjogren

44:55 Quindi, tornando alla domanda come è stata inquadrata, immagino. Non cerco abitualmente la sindrome di Sjogren in qualcuno che ha una mielite longitudinale come causa di quella mielite, ma ci sono alcune forme di sintomi come in particolare se si tratta solo di sintomi sensoriali che a volte possono imitare la mielite. I gangli della radice dorsale, le cellule nervose appena fuori dal midollo spinale che controllano la sensazione, a volte possono essere influenzati dalla sindrome di Sjogren e questa è una sindrome molto specifica per Sjogren che mi farebbe cercare a lungo anche in qualcuno che non ha mai avuto secchezza degli occhi o della bocca. o gli altri sintomi. Quindi penso che il punto del dottor Birnbaum sia che sono completamente d'accordo con il fatto che sai che 15 anni fa, quando qualcuno aveva la mielite alla ricerca di Sjogren, faceva parte del lavoro quando abbiamo visto che Sjogren stava causando la mielite. Mentre ora sappiamo che quasi tutti quei casi in cui qualcuno è finito con la mielite e Sjogren era perché avevano NMO oltre ai loro Sjogren.

46:08 E quindi è raro che qualcuno abbia quella che verrebbe definita una mielite di Sjogren senza NM0 e so che non ci sono pochissime cose in medicina che sono al 100%. Quindi non è che sia impossibile. Ma penso che la maggior parte dei neurologi che si occupano di mielite ora presumerebbe che i due si stiano verificando piuttosto che essere causati da Sjogren.

46:39 Sam: Punto interessante Dr. Cho.

46:40 Quindi, mentre entriamo negli ultimi 10-15 minuti, c'è stato un gruppo di domande che sono arrivate che riguardano più la gestione sintomatica, in particolare i cambiamenti di dolore e sensazione. Spesso lo vediamo con la mielite trasversa sia nel contesto di un evento idiopatico o NMOSD. Ma vediamo anche cambiamenti di dolore e sensazione con diverse condizioni reumatologiche come avete discusso tutti. Quindi le domande che sono arrivate sono davvero domande Ci sono suggerimenti pratici per quanto riguarda la gestione del dolore? Dal momento che questa è una grande sfida solo singolarmente con questi disturbi da soli, ma poi se li combini insieme potenzialmente hanno ragioni diverse per cui esiste il dolore. Come medici avete consigli pratici su come gestire il dolore, sia attraverso interventi farmaceutici, terapia fisica, altri tipi di gestione del dolore con cui lavorate? Dr. Cho, vorrebbe iniziare a rispondere a questa domanda?

47:53 Dottor Cho: Sicuro. È una domanda buona e difficile.

47:57 Penso che la mia risposta breve sia che abbiamo una sorta di arsenale limitato per il dolore neuropatico a cui tutti i medici si rivolgono allo stesso elenco.

48:15 E quelli non sono generalmente così efficaci per il dolore infiammatorio in altre strutture al di fuori del sistema nervoso che abbiamo visto in quanto con disturbi reumatologici, ci sono alcuni pazienti che hanno vaghi sintomi reumatologici che non sono necessariamente direttamente dovuti all'infiammazione. Alcuni di questi pazienti possono avere un certo sollievo nel loro tipo di dolori e dolori generali del corpo con i farmaci che usiamo spesso per il dolore ai nervi, in particolare gli antidepressivi triciclici come la nortriptilina o l'amitriptilina o l'altra categoria che usiamo spesso o il gabapentin e il pregabalin, ma in generale direi che probabilmente devi trattare la natura del dolore a seconda che colpisca specificamente i nervi o il midollo spinale in qualche modo indipendentemente dai sintomi reumatologici, ma rimanderei al Dr. Birnbaum il trattamento sintomatico per il tipo del dolore che si osserva più spesso nel lupus e nell'artrite reumatoide e in altre condizioni autoimmuni reumatologiche.

49:41 Dottor Birnbaum: Sì no, sono d'accordo che potrebbe essere un problema molto difficile da gestire.

49:51 La cosa interessante è che quando vediamo malattie reumatiche come il lupus o il morbo di Sjogren, possono sviluppare una neuropatia sensoriale molto debilitante. E queste neuropatie possono avere una predilezione per attaccare nervi molto molto piccoli e causano una neuropatia delle piccole fibre e alcune caratteristiche delle neuropatie delle piccole fibre sono simili alla mielopatia. Quindi è un dolore che può essere diffuso in natura e può essere refrattario o non rispondere a un farmaco.

50:27 Quindi molti dei farmaci che usiamo per il dolore neuropatico sono usati anche nei disturbi convulsivi. Quindi il paradigma del trattamento e i disturbi convulsivi che possono avere rilevanza per il dolore neuropatico è il mantra del trattamento verso l'efficacia o la tossicità. E quando tratti il ​​​​dolore neuropatico secondo quel paradigma, c'è un'esplicita consapevolezza all'inizio che, si spera, quando aumenti il ​​​​dosaggio ci sarà sollievo dal dolore, ma potrebbe benissimo esserci l'esperienza di spiacevoli effetti collaterali. Ma questa è la finestra terapeutica tra il successo e gli effetti collaterali del trattamento, alcuni sono molto stretti nel loro dolore empatico. E penso che debba essere affermato all'inizio così. Bene, tendiamo a vedere pazienti trattati con dolore neuropatico che non hanno i loro dosaggi sufficientemente alti da trattare e fornire una certa efficacia. Ora spesso questi trattamenti non sono tollerati a causa degli effetti collaterali.

51:41 Ma ancora una volta vuoi impegnarti in un trattamento e vuoi cavalcare quell'ondata di trattamento fino a quando non c'è qualche dimostrazione di successo e poi l'altra cosa è che spesso faccio è la combinazione di trattamenti per il dolore neuropatico e questa è la polifarmacia, quindi a volte la polifarmacia o quella i farmaci subiscono una cattiva reputazione. E questo è vero se non esiste un disegno razionale sul motivo per cui stai usando la polifarmacia, ma quando si tratta di dolore neuropatico se combini trattamenti sintomatici e ciascuno di questi farmaci ha meccanismi d'azione diversi, allora fa un uso razionale di questi farmaci e la polifarmacia è in realtà la strada da percorrere. Quindi sai in generale che puoi combinare e abbinare il trattamento per il dolore neuropatico a seconda del meccanismo a seconda di ciò che dicono i pazienti. Ma penso che spesso quando si tratta di dolore neuropatico i dosaggi sono stati troppo bassi e non c'è un impegno nell'usare due agenti, spesso si prova un agente che non funziona, lo si lascia cadere.

52:51 E ancora, questo non vuol dire che questa sarà una panacea per tutti i farmaci per tutti i pazienti, ma si spera che fornisca una finestra in modo che ci sia un certo alleviamento del dolore.

53:08 Sam: Molto interessante, grazie ad entrambi. E negli ultimi cinque minuti circa del podcast, volevo consegnarlo al Dr. Birnbaum e al Dr. Cho, che ci hanno fornito il loro tipo di arrotondamento dei pensieri finali da asporto per la conversazione di oggi per quei membri della nostra comunità che hanno queste doppie diagnosi di mielite trasversa o NMO e condizioni reumatologiche e cose a cui pensare cose da tenere nel tuo arsenale mentre lavori con il tuo team sanitario. Domande che avere in mente. E quindi, se posso iniziare con te, dottor Cho, qualsiasi pensiero finale o takeaway che hai dalla conversazione di oggi.

53:47 Dottor Cho: Sì, penso che il Dr. Birnbaum sia un buon esempio del perché è necessaria una buona comunicazione tra il tuo neurologo e il reumatologo in modo che possa parlare da solo. Ma per tutti gli altri nel paese se hai un reumatologo per la tua malattia reumatologica autoimmune hai ancora bisogno di un neurologo se hai sintomi neurologici e in particolare se hai la mielite trasversa e non è semplice come interagiscono. E così puoi vedere anche sulle stesse domande. Il dottor Birnbaum e io abbiamo prospettive leggermente diverse anche se abbiamo molte sovrapposizioni solo per la natura della nostra formazione e per i tipi di pazienti che vediamo più spesso e per i tipi di farmaci che usiamo abitualmente. Quindi penso che sia essenziale avere un'assistenza concertata con esperti che parlino tra loro ed è sempre bene chiedere a quegli esperti qualsiasi nuovo sintomo che hai se potrebbe essere neurologico se potrebbe essere una ricorrenza della tua mielite e poi chiedere il reumatologo se i sintomi neurologici potrebbero essere correlati alla loro malattia reumatologica e poi di nuovo sul lato del trattamento chiedi a ciascun medico se il trattamento che stai ricevendo per una condizione può avere un impatto sull'altra condizione.

55:39 Sam: Dott. Birnbaum i suoi pensieri.

55:43 Dottor Birnbaum: Sono totalmente d'accordo Penso che la comunicazione tra neurologi e reumatologi sia assolutamente essenziale. Quando penso che onestamente mi fa impazzire è se un paziente ha visto un neurologo un reumatologo che ha un decorso della malattia molto complicato e molte diverse opzioni terapeutiche e lei viene da me o anche in autunno dice Bene, il mio dottore dice di dirmelo perché dovrei provare il trattamento A o B o C e questo non è giusto per te perché sai che hai già a che fare con una malattia complessa. E poi per ingombrarti di essere la persona principale che funge da medico non c'è davvero. Quindi la conversazione medico / neurologo dovrebbe avvenire con altri medici e dovresti essere coinvolto ma non dovresti essere una cassa di risonanza. E nel luogo del contatto diretto con neurologi e reumatologo. Quindi sono d'accordo e ho visto troppo spesso i pazienti essere messi in mezzo e dover affrontare questo.

56:58 E non credo sia giusto. L'altra cosa che dirò è che sarei molto, non capita spesso, ma fai attenzione se hai una diagnosi di disturbo neurologico infiammatorio quando compare una nuova diagnosi di disturbo reumatologico. Stai molto molto attento perché molti dei cosiddetti anticorpi, questi marcatori del sangue che si pensa siano in qualche modo specifici per i disturbi reumatici, possono verificarsi nei disturbi neurologici, quindi non è sufficiente avere un marcatore del sangue anticorpale che potrebbe essere visto nel lupus o nel morbo di Sjogren. Devi avere i segni e i sintomi. Quindi procederei molto molto attentamente e mi assicurerei davvero di avere un reumatologo di cui ti fidi se stai presentando una nuova diagnosi di quella malattia, assicurati che sia una vera malattia definita dai sintomi e dai risultati degli esami e non solo da un marcatore di sangue perché a volte la diagnosi di malattia reumatologica può essere piuttosto discutibile. Quindi abbi davvero quella diagnosi in modo completo e discuti a fondo con il tuo reumatologo.

58:13 Sam: Grazie. Questo è un punto importante. E come avete detto entrambi e come sappiamo così tanto in tutte le nostre vite, la comunicazione è la chiave. E sento così tanto dai pazienti molte volte quello che devono essere quando hanno più medici è fondamentalmente il collegamento comunicativo tra di loro. E quindi è importante essere sensibili a questo. Sono d'accordo anche con quello.

58:40 Quindi, per concludere il nostro podcast di oggi, voglio ringraziare sia il dottor Birnbaum che il dottor Cho per il vostro tempo e la vostra esperienza condividendolo con la comunità oggi. Grazie a tutti coloro che hanno inviato domande e stanno ascoltando là fuori e tutti i membri della comunità che partecipano a questo. Apprezziamo anche il tuo tempo. Non vedo l'ora che arrivi il prossimo podcast all'inizio del 2018. E fino ad allora spero che tutti abbiano una felice stagione delle vacanze e un felice anno nuovo. E che tutti abbiano anche un fantastico fine settimana. Grazie mille a tutti.