[00:00:00] Krissy Dilger: Grazie a tutti per essere venuti al RNDS. Ormai siamo circa a metà. Stiamo per ascoltare il Dr. Elias Sotirchos sulla comprensione del MOG e del test degli anticorpi dell'acquaporina-4. Il Dr. Sotirchos è un neurologo e direttore del Johns Hopkins Neuromyelitis Optica, Neuromyelitis Optica Center. Esistono esami del sangue in grado di rilevare gli anticorpi in alcune persone con malattia da anticorpi MOG e disturbo dello spettro della neuromielite ottica. Puoi imparare, questo discorso, durante questo discorso imparerai a conoscere questo test e la sua importanza nel determinare una diagnosi corretta. E come sempre, puoi inviare domande nella parte di domande e risposte per il Dr. Sotirchos a cui saremo in grado di accedere alla fine della presentazione e, se hai bisogno di sottotitoli, puoi trovarli nella sezione CC. Grazie mille e grazie a te dottor Sotirchos.

[00:01:07] Dott. Elias Sotirchos: Fantastico, grazie mille per l'introduzione e grazie per l'invito a tenere questo discorso oggi. Oggi parlerò del test degli anticorpi MOG e dell'acquaporina-4, che è una parte molto importante di un work-up per i pazienti che presentano condizioni infiammatorie del sistema nervoso centrale al fine di formulare la diagnosi di malattia da anticorpi MOG e caratterizzare i pazienti con neuromielite ottica. Quindi, ci sono già stati discorsi oggi sulla malattia da anticorpi MOG e NMO, ma volevo concentrarmi per gli scopi di questo discorso sugli anticorpi che caratterizzano queste condizioni.

[00:01:47] E quindi questa è una figura abbastanza complessa tratta da un articolo di Scott Zamvil, ma quello che vorrei sottolineare qui è che in entrambe queste condizioni ci sono, sono caratterizzate dalla circolazione nel flusso sanguigno che possiamo vedere in alto qui. Questo è il flusso sanguigno che viene mostrato qui e mostra che ci sono cellule nel sangue, tipi di globuli bianchi, cellule B, che possono diventare quelle che vengono chiamate plasmacellule che sono le cellule che sono le fabbriche che producono anticorpi e quindi rilasciano il anticorpi nel sangue. Quello che vediamo qui è una plasmacellula che sta producendo un anticorpo diretto contro il MOG, che è la glicoproteina dell'oligodendrocita mielinico.

[00:02:29] E qui questa immagine mostra che l'anticorpo MOG penetra dal sangue nel cervello attraversando quella che viene chiamata la barriera emato-encefalica, mostrata qui, e si lega al MOG che è una proteina che si trova nel, questo è un nervi proprio qui, tipo in questo colore grigiastro. E attorno ad esso possiamo vedere in blu la guaina mielinica lì, e il MOG, se questo può essere individuato, sono questi quadratini gialli che sono mostrati lì su quella superficie e mostra qui l'anticorpo MOG che sta attraversando, quindi l'obiettivo è essere in grado di testarli nel sangue delle persone e rilevarli con precisione al fine di evitare risultati sia falsi positivi che falsi negativi, il che è importante per fare una diagnosi accurata.

[00:03:20] Ora, il rovescio della medaglia, abbiamo l'acquaporina-4 in cui è un tipo di situazione simile in termini di produzione di autoanticorpi circolanti che sono ora diretti contro una proteina diversa chiamata acquaporina-4, che è un canale idrico che è mostrato in questi piccoli cerchi rossi qui. E qui vediamo l'anticorpo che li attraversa e si lega a loro. Quindi, l'anticorpo va e si attacca lì e in entrambe queste situazioni sembra che l'anticorpo possa quindi innescare ulteriori eventi che possono portare a un attacco. Ora, il punto centrale del test qui è provare a rilevare questi anticorpi nel sangue e sentirai, quando sentirai parlare di test, tipi di metodi diversi per avvicinarti a questo.

[00:03:57] Questa è una bella figura di Patrick Waters e Sean Pittock e altri che descrivono una specie dei test più comunemente usati per rilevare questi anticorpi nel sangue delle persone. Quindi, questo è per il test per l'acquaporina-4 che sto mostrando qui, e voglio concentrarmi davvero su questi due che sono evidenziati in rosso. E ti illustrerò come viene eseguito questo test e cosa significa.

[00:04:21] Qui stiamo vedendo quello che viene chiamato un test basato sulle cellule. E quindi, questo ovale giallo, giallo qui è una cellula che è stata ingegnerizzata in laboratorio per produrre l'acquaporina-4 che è il blu che vediamo qui. E poi quello che succede è che è il materiale di partenza per il test e poi aggiungiamo il siero di un paziente, che è essenzialmente ciò che rimane dopo che il sangue si è coagulato, e cercando di rilevare se ci sono anticorpi come questo. Ci sono anticorpi che possono attaccarsi a quella proteina.

[00:04:53] E dopo che è successo, aggiungiamo il sangue e poi aggiungiamo un altro anticorpo che può attaccarsi all'anticorpo del paziente e questo è collegato a questo, quello che vediamo qui, che è essenzialmente un'etichetta fluorescente che possiamo quindi rilevare e raccogliere, e quindi ciò può essere rilevato con vari metodi, usando la microscopia dove guardiamo al microscopio e se vediamo verde vediamo che c'è il test, che c'è, il test è positivo o da un altro metodo chiamato citometria a flusso, in cui le cellule passano attraverso questo tunnel, essenzialmente un laser le stimola e quindi possiamo rilevare la fluorescenza e possiamo quantificarla e trovare qual è il livello, e se il test è positivo prima e quindi caratterizza quanto è alto.

[00:05:36] Ora questo è l'unico tipo di test che è davvero un test basato sulle cellule, sentirai una specie di gold standard per i test, sia per l'acquaporina-4 che per il test MOG a causa del fatto che sono i più accurati test che usiamo per testare quelle condizioni. L'altro test che sto mostrando qui è un test che è ancora usato ed è conveniente perché è facile da fare e può essere utilizzato anche in ambienti con risorse limitate e si chiama ELISA in cui essenzialmente si inizia con una piastra che ha la proteina dell'acquaporina-4 si è un po' attaccata sul fondo, quindi aggiungiamo il siero di un paziente che stiamo cercando di rilevare gli anticorpi e vediamo l'anticorpo, ecco questa cosa arancione che può attaccarsi all'acquaporina-4 sul fondo e poi aggiungiamo l'acquaporina-4 che comunque è legata a qualcosa che si chiama biotina.

[00:06:24] E poi possiamo aggiungere un enzima e questo tipo di rilascio di un segnale fluorescente che può essere rilevato e quindi possiamo quantificarlo, vedere quanto è alto, vedere se raggiunge una soglia di ciò che abbiamo definito positivo e vedere quanto costa vedere se il test è veramente positivo. Ora principi simili si applicano a quando testiamo per MOG, che vediamo qui. Ma ho cancellato con X questo test ELISA che qui si chiama ELISA per il fatto che in MOG sono davvero utili solo i test basati sulle cellule. In questo test le persone avevano provato in passato a rilevare gli anticorpi contro il MOG nella SM e in altre condizioni e in realtà i risultati erano incoerenti.

[00:07:03] Non sono stati davvero in grado di dimostrare che fosse associato a un tipo molto specifico di sindrome clinica e questo perché questo test ELISA, e spiegherò un po' perché in seguito, non funziona davvero bene per rilevare il MOG, quindi deve essere realmente rilevato utilizzando un test basato su cellule. Quindi, di nuovo, aggiungiamo l'anticorpo, poi aggiungiamo un altro anticorpo che si attacca ad esso e poi possiamo rilevare questo verde, questa fluorescenza, per vedere se il test è positivo o meno. Quindi, questa è un'immagine di come appare in un test positivo in un paziente che ha un anticorpo NMO.

[00:07:34] Quindi quello che stiamo vedendo qui è che queste sono in realtà ognuna di queste cellule in realtà e quello che succede è che il verde significa che lì, quando abbiamo aggiunto il siero del paziente su questo, che si è legato ad esso e noi siamo in grado di rilevarlo osservando la fluorescenza lì, ecco, quindi questo è un esempio di una foto al microscopio che mostra che è positivo. Ora, come ho detto, questi test cellulari sembrano essere più sensibili, il che significa che ci sono meno falsi negativi e complessivamente più specifici del test ELISA per gli anticorpi dell'acquaporina-4, ma il test ELISA può ancora essere utile e in realtà è ancora piuttosto sensibile e specifico, solo meno dei test basati su cellule.

[00:08:10] E ancora, è in qualche modo più conveniente in termini di capacità di un laboratorio di eseguirlo, mentre i test basati su cellule vengono spesso eseguiti in laboratori più specializzati. Come ho detto, l'ELISA non è utile per il rilevamento degli anticorpi MOG e quindi un ulteriore tipo di fattore che a volte può essere importante è che le cellule che usiamo per quelli che vengono chiamati saggi cellulari possono essere vive in cui sono sono effettivamente vivi, si stanno dividendo, sono attivi, oppure possiamo fissarli con un composto chimico chiamato formalina che essenzialmente congela solo la cellula, e per il test degli anticorpi dell'acquaporina-4, le prestazioni del fisso e del i test dal vivo sembrano essere piuttosto vicini nel complesso.

[00:08:31] Anche se per MOG sembra dall'ultimo studio in cui numerosi centri in tutto il mondo hanno collaborato e confrontato i test che il test fisso potrebbe essere potenzialmente associato a un rischio di falsi negativi. Pertanto, un risultato negativo in un paziente con un alto sospetto di MOG su un test fisso generalmente dovrebbe essere seguito da un test dal vivo per confermare che in un paziente che ha altrimenti un tipo tipico di sindrome clinica coerente con MOG. Ora, solo per cercare di evidenziare una sorta di differenza tra i test, ho pensato di mostrarlo, che è un po 'come solo una struttura proteica di base.

[00:09:34] Quindi le proteine ​​sono essenzialmente costituite da questi tappi di costruzione chiamati amminoacidi. E poi sono ripiegate in vari modi, e questo è davvero importante perché un anticorpo che si lega alla proteina quando è completamente ripiegata, ne riconosce una parte specifica e vi si attacca. Ma potrebbe non riconoscerlo quando questo viene implementato solo con i suoi elementi costitutivi come questo. Quando non è in questo tipo di forma 3D dopo che è stato piegato. Ed è per questo che a volte quel test ELISA può risultare sia in falsi positivi che in falsi negativi.

[00:10:08] Considerando che quando abbiamo questi test basati sulle cellule, questo mostra in qualche modo come gli anticorpi si trovano all'esterno della cellula, c'è una cellula qui e ha questa acquaporina-4 seduta sulla sua membrana. E così, questo tipo ha la proteina nel modo in cui è effettivamente nel corpo, nel modo in cui si trova nella membrana delle cellule e quindi questo ci permette di essere più precisi nella nostra capacità di diagnosticare. Ora, l'utilità dei livelli anticorpali del test anticorpale è principalmente per la diagnosi di questa condizione. Quindi, in NMO, sappiamo che le persone che hanno avuto neurite ottica o mielite trasversa o altre sindromi cliniche compatibili con NMO e sono positive per l'anticorpo acquaporina-4, che utilizzando i migliori test disponibili, l'anticorpo acquaporina-4 è positivo, in circa l'80, 85% dei pazienti che hanno una specie di diagnosi clinica di NMO, questo è molto utile perché sappiamo che i pazienti che hanno avuto anche un solo episodio e sono positivi agli anticorpi dell'acquaporina-4, ci aspettiamo che Sono ad alto rischio di recidiva in futuro se non vengono trattati con una terapia immunitaria. Quindi è molto importante tenerlo a mente.

[00:11:20] Ora, dopo che la diagnosi è stata fatta, il monitoraggio dei livelli di anticorpi dell'acquaporina-4 non sembra necessariamente correlare con la risposta al trattamento o con il rischio di ricaduta nei pazienti con NMO. Esistono studi che hanno dimostrato che i livelli di anticorpi dell'acquaporina-4 possono aumentare prima di un attacco o possono essere più alti al momento di un attacco, ma questa non è certo una relazione uno a uno e la soglia di quale sia l'elevazione che potrebbe portare a un attacco è, sembra variare parecchio da paziente a paziente. Pertanto, attualmente non vi è generalmente alcuna raccomandazione per il monitoraggio longitudinale di routine dei livelli di anticorpi dell'acquaporina-4.

[00:11:58] E davvero, sono necessari ulteriori studi per capire come ciò possa essere utile quando, nel trattamento dei pazienti, ma in generale il trattamento è in qualche modo definito, le decisioni terapeutiche vengono prese dal decorso clinico del paziente piuttosto che i livelli di anticorpi dell'acquaporina-4 e il monitoraggio seriale. Ora in MOG il test è importante per stabilire la diagnosi. Livelli più elevati di anticorpi MOG al momento di un attacco iniziale sono stati associati a un rischio più elevato di ricaduta. E l'essere costantemente positivi è anche associato a un rischio più elevato di attacchi futuri nelle persone che hanno avuto un singolo attacco.

[00:12:41] Quindi a volte i pazienti possono essere positivi al momento del loro primo attacco. Quindi, se qualcuno arriva ad esempio con la neurite ottica e il suo anticorpo MOG è positivo in quel momento, ma allora può avere quella che chiamiamo sieropositività transitoria, il che significa che allora è positivo, ma se testiamo diversi mesi o anni dopo , quell'anticorpo è scomparso, ora è negativo. E quindi, anche se questo non è, questo non significa che non avranno attacchi futuri, sembra essere associato a un rischio inferiore. Anche se qualcuno rimane positivo agli anticorpi MOG, sembra che ciò possa essere associato a un rischio più elevato di attacchi futuri.

[00:13:21] Ora dopo, in termini di test seriali a parte questo tipo di sieropositività transitoria o è persistente, non è davvero chiaro se sia utile per valutare il rischio futuro, di altre ricadute, ulteriori ricadute o risposta a terapia. Quindi davvero il nostro processo decisionale in termini di trattamento in MOG è guidato principalmente da attacchi, attacchi rivoluzionari e dal decorso clinico di un paziente piuttosto che trattare necessariamente il livello di anticorpi MOG stesso. Anche se, ancora una volta, penso che anche questa sia un'area molto importante da comprendere ulteriormente ed è per questo che gli studi di ricerca per comprendere ulteriormente questo aspetto sarebbero particolarmente importanti per andare avanti.

[00:14:06] Ora un'altra cosa che volevo dire è anche che, voglio dire, c'è, c'è sempre un rischio ogni volta che ogni test ha anche un rischio di test falsi positivi oltre a risultati falsi negativi. E quindi, è importante che i test vengano generalmente eseguiti su pazienti che hanno effettivamente quadri clinici, sintomi, caratteristiche di imaging che sono coerenti con una di queste malattie. Perché a volte vediamo situazioni in cui abbiamo una specie di test poco positivo, ad esempio, in un paziente che altrimenti potrebbe non avere un quadro clinico coerente con MOG, e talvolta è difficile capire se si tratta di un vero positivo o meno e deve davvero essere guidato da altri risultati come i risultati del liquido spinale e l'imaging, quindi mentre questi test sono molto importanti o molto utili, nulla è completamente definitivo.

[00:14:57] E spesso fare una diagnosi è come mettere insieme un puzzle di, qual è lo spettacolo di imaging, la risonanza magnetica, cosa mostra il liquido spinale? E cosa ha mostrato anche il decorso clinico e l'esame clinico. Quindi, i test devono sempre essere interpretati in quel contesto quando siamo, quando abbiamo un paziente di fronte a noi. E così, questi sono i riferimenti per il discorso, e ho lasciato un po' di tempo per le domande. È piuttosto una sessione relativamente breve, ma abbiamo cinque minuti per le domande. Quindi, ho pensato che sarebbe stato bello avere una sorta di sessione interattiva in una certa misura.

[00:15:31] Krissy Dilger: Grazie mille dottor Sotirchos. Ne abbiamo presi alcuni qui. Quindi, la prima domanda sembra che abbiamo ricevuto. In un paziente MOG-AD che assume farmaci in modo stabile, con quale frequenza devono essere eseguiti i test anticorpali?

[00:15:50] Dott. Elias Sotirchos: Sì, è un'ottima domanda. Quindi, penso che non conosciamo davvero quella risposta e devo dire, voglio dire, penso che sia, penso che sia potenzialmente utile testare le persone che hanno MOG e sono stabili nel contesto di un particolare tipo di ricerca studi per capire meglio come il test anticorpale può informarci. Ma non ho necessariamente visto che esiste una grande relazione tra il livello di anticorpi e il rischio di ricaduta. Quindi, ad esempio, ho pazienti che hanno MOGAD, sono stabili durante il trattamento e li testiamo per MOGAD, per l'anticorpo MOG, ed è ancora positivo ma non hanno avuto una ricaduta da anni.

[00:16:27] Quindi, sebbene sia un'informazione interessante, e penso che sia utile incorporarla negli studi di ricerca, non mi è chiaro se sia utile al momento con i dati che abbiamo in questo momento per prendere decisioni cliniche. Ad esempio, le mie decisioni cliniche vengono generalmente prese in base a come sta il paziente di fronte a me. Stanno avendo attacchi? Hanno disabilità? Quindi questa è davvero la cosa più importante per guidare le decisioni terapeutiche in MOG.

[00:16:56] Krissy Dilger: Grazie. Un'altra domanda che abbiamo è, quindi se a qualcuno è stata diagnosticata la MT, per esempio, diciamo, più di cinque anni fa, quanto è importante sottoporsi al test degli anticorpi MOG o al test NMOSD se non l'hanno mai fatto prima? C'è una possibilità che abbiano effettivamente MOG o NMOSD e possano ricadere?

[00:17:26] Dott. Elias Sotirchos: Questa è un'ottima domanda, quindi penso che sia difficile da dire. Dipende da una serie di fattori. Quindi, in generale, la decisione di eseguire il test MOG o NMO dipende dal tipo di caratteristiche di un attacco di mielite. In generale, nella mielite trasversa ci sono numerose caratteristiche che osserviamo quando vediamo un paziente con mielite trasversa. Tipo quanto era lunga la lesione nel midollo spinale? Quindi generalmente, con MOG e NMO, le lesioni sono più tipicamente quelle che chiamiamo estese longitudinalmente, il che significa che sono più lunghe di quelle che chiamiamo tre segmenti vertebrali. Quindi è più o meno quanto era grande la lesione?

[00:18:00] Ha coinvolto l'intero midollo spinale quando lo guardiamo in modo trasversale? O parte di esso? E poi anche noi, caratteristiche molto importanti sono una specie di ciò che ha visto la risonanza magnetica cerebrale, come si sono evoluti con gli steroidi e come è stato il loro decorso clinico. Poiché ci sono caratteristiche che potrebbero essere coerenti, ad esempio, con una diagnosi di sclerosi multipla e quindi in quel contesto, voglio dire, penso che sia difficile e dovrebbe essere una specie di decisione individualizzata a seconda di come appariva quella mielite trasversa all'imaging , quali sono i risultati del liquido spinale, come appariva la risonanza magnetica cerebrale per capirlo meglio, per capirlo meglio.

[00:18:42] Krissy Dilger: Fatto. Grazie. Sembra che abbiamo appena ricevuto un'altra domanda. Quanto è probabile che MOGAD vada via in un adulto più anziano dopo anni di positività MOG?

[00:18:57] Dott. Elias Sotirchos: Quindi questa è un'ottima domanda. Lo penso, non penso che necessariamente conosciamo la risposta a questo. Penso che noi, prima di tutto, perché MOG è una specie di condizione descritta più di recente e semplicemente non abbiamo un follow-up abbastanza lungo per sapere come succede a lungo termine. Negli studi esistenti che abbiamo, mi sembra che con i trattamenti che abbiamo non necessariamente sieroconvertiamo i nostri pazienti in negativi.

[00:19:32] Ho pazienti che per la maggior parte lo fanno, se sono stati persistentemente positivi per anni, sembra che rimangano positivi anche dopo. Penso che resti da vedere se i farmaci, ad esempio, che riducono le cellule B per anni potrebbero potenzialmente portare i pazienti a diventare negativi e quindi dovremmo vedere cosa significa necessariamente per il rischio a lungo termine.

[00:19:57] Significa che questi pazienti non sperimenteranno attacchi futuri? Non credo che lo sappiamo ed è davvero difficile dirlo. Penso che in questo momento quello che sappiamo è che se i pazienti hanno avuto più di un attacco, che generalmente il trattamento a lungo termine è una pratica seguita da molti neurologi. Ma penso che abbiamo bisogno di più studi osservazionali di follow-up a lungo termine per capirlo meglio per vedere andare avanti, sì.

[00:20:29] Krissy Dilger: Ok, penso che ci sia rimasto solo un po' di tempo. Qualcuno ha chiesto, c'è, ci sono altri modi attualmente in fase di sviluppo per testare MOG e acquaporina-4?

[00:20:43] Dott. Elias Sotirchos: Quindi, in generale, intendo che i test cellulari sono davvero il gold standard in questo momento. C'è un, c'è stato molto lavoro nel corso degli anni per perfezionare questi test e cercare di trovare soglie migliori per trovare positività, metodi di rilevamento migliori come se dovremmo usare l'immunofluorescenza, se dovremmo usare la citometria a flusso. Ciò è stato proposto e ci sono collaborazioni internazionali che esaminano il tipo di confronto tra i centri, la capacità dei test MOG e NMO.

[00:21:12] Voglio dire, generalmente non c'è un test completamente nuovo o un nuovo approccio di cui sono a conoscenza, ma in genere si lavora per perfezionare i test esistenti e migliorare. Ed è un po' come, cosa è successo davvero con il test degli anticorpi dell'acquaporina-4, quindi il test iniziale era qualcosa chiamato immunofluorescenza basata sui tessuti che utilizza essenzialmente una specie di cervello di topo o ratto per rilevare gli anticorpi e quel test è stato progressivamente perfezionato per un periodo di circa un decennio in realtà fino a quando non siamo arrivati ​​ai test cellulari che abbiamo oggi con la sensibilità, che è la percentuale di persone con NMO e il cui test è positivo, passando dal 50 al 60% circa fino a oltre l'80 % che è adesso.

[00:21:56] Quindi è una specie di questi perfezionamenti graduali incrementali dei test e del miglioramento dei test e dello sviluppo di test in qualche modo nuovi che lo hanno guidato. Per MOG, penso che con il test basato su cellule, sembra che stia funzionando molto bene, specialmente il. viverne uno ma resta da vedere se può essere affinato ulteriormente.

[00:22:17] Krissy Dilger: Ok, penso che sia tutto il tempo che abbiamo oggi. Ma grazie mille per esserti unito a noi e per averci dedicato il tuo tempo e la tua esperienza per questo simposio. E non vediamo l'ora di vederti, si spera, negli eventi futuri.

[00:22:31] Dott. Elias Sotirchos: Si, certo. Grazie mille per l'invito. È stato un piacere.