[00:00:00] Lidia Dubose: Benvenuti a questa sessione, Comprensione di ADEM pediatrico, AFM, MOGAD, NMOSD, ON e TM. Inizieremo a breve. Ti invitiamo a inviare tutte le domande che hai nella sezione Q e A. È sul lato destro accanto alla chat. Tieni presente che sono disponibili sottotitoli in inglese e spagnolo. Lo troverai nella sezione CC, o sottotitoli, anche nella parte destra dello schermo. Se hai domande generali, puoi farcelo sapere nella chat. E ancora, sentiti libero di usare quella sezione di domande e risposte per inviare qualsiasi domanda al nostro relatore. Quindi, daremo a tutti solo un momento per unirsi. E va bene, possiamo andare avanti e iniziare.

[00:00:59] Siamo lieti di essere raggiunti oggi dalla dottoressa Sarah Hopkins. Il dottor Hopkins è capo sezione della SM e dei disturbi neuroinfiammatori presso il Children's Hospital di Filadelfia ed è anche assistente professore di neurologia clinica presso la Penn e co-direttore della Penn/CHOP MS and Neuroinfiammatori Disorders Fellowship. Grazie per essersi unito a noi, dottor Hopkins.

[00:01:28] Dottoressa Sarah Hopkins: Grazie mille, Lidia. È così bello essere qui. Mi piace sempre essere qui e non vedo l'ora di poterlo fare di nuovo di persona. Immagino che questo sia il secondo anno per le presentazioni virtuali, quindi, va bene. Quindi, ho l'argomento molto piccolo della comprensione di ADEM pediatrico, AFM, MOGAD, disturbo dello spettro NMO, neurite ottica e mielite trasversa. Quindi, questo sarà un tour un po' vorticoso. Sono così felice di parlare di questo. E per favore, ho impostato la sveglia, quindi dovremmo finire proprio alle 11:50 e alle 11:55, quindi sentiti libero di fare anche qualsiasi domanda. Solo un paio di rivelazioni in modo che tu sappia da dove viene il mio sostegno, ricevo supporto salariato dal CDC per attività relative alla sorveglianza AFM e sono coinvolto in due studi, uno di AFM attraverso il NIH e uno dell'International Pediatric Opsoclonus Myoclonus Registry, un altro disturbo raro di cui oggi non parleremo.

[00:02:37] E solo per farti sapere, parlerò dell'uso off-label dei medicinali. Sfortunatamente per questi disturbi, in realtà non ci sono studi clinici sui bambini, ad eccezione dell'NMO, dove ci sono pochi dati, quindi la maggior parte di questi farmaci sono usati off-label in queste condizioni per i pazienti pediatrici. Quindi, fondamentalmente, la prima cosa che faremo è parlare brevemente di come i neurologi pensano al problema e trovare qual è il problema. Parleremo un po' dell'imaging e dei test che puoi aspettarti se tuo figlio si presenta in ospedale con preoccupazioni per uno di questi disturbi, e poi parleremo dei disturbi stessi, dei risultati dell'imaging, della -cose specifiche su questi disturbi, e poi parleremo un po' del trattamento e delle cose da sapere a lungo termine.

[00:03:35] Quindi, come troviamo il problema, o come amano parlare i neurologi, come localizziamo la lesione? Quindi, la primissima cosa che facciamo è un'anamnesi e un esame fisico. Lo saprai, come sa chiunque sia stato in ospedale con un bambino con una nuova presentazione di sintomi neurologici, probabilmente ti verrà chiesto della storia così tante volte che ti stancherai di parlarne. Ma, sai, è così che ci assicuriamo che non ci perdiamo nulla. E poi in termini di localizzazione del problema nel sistema nervoso centrale, vorremmo parlare dei due nervi che sono coinvolti in qualsiasi problema. Parliamo della prima cellula nervosa, quindi quella è la cellula nervosa che va dal cervello al midollo spinale, e si chiama motoneurone superiore. E poi c'è la seconda cellula che inizia nel midollo spinale in un punto chiamato corno anteriore e va verso l'altro, verso le braccia e le gambe, i tuoi muscoli e altre parti del corpo.

[00:04:35] Quindi, per la debolezza del motoneurone superiore, quindi quando hai un problema con quel primo nervo, i tuoi muscoli sono deboli, ma di solito sono tesi. I tuoi riflessi sono aumentati e inoltre, quando facciamo scorrere il pollice o qualcosa di appuntito lungo la pianta del piede, le dita dei piedi si alzano. E poi parliamo anche di debolezza dei motoneuroni inferiori, quindi in questi casi i muscoli sono deboli, ma tendono a essere flosci e i riflessi diminuiscono. Naturalmente, l'altra cosa a cui è importante pensare è lo schema dei risultati, quindi se, ad esempio, hai una debolezza del viso, del braccio e della gamba destra, allora il problema è probabilmente nel cervello sul lato sinistro. Ma se hai solo debolezza del braccio, da un lato o da entrambi i lati, allora potrebbe essere nel midollo spinale cervicale o toracico superiore.

[00:05:26] E poi la debolezza delle gambe, ancora una volta, a seconda delle altre parti dello schema, può essere davvero a qualsiasi livello del midollo spinale a seconda di cos'altro è coinvolto. I cambiamenti sensoriali, ovviamente, possono anche aiutarci a localizzare il problema, e quindi alcune aree hanno più o meno probabilità di avere anche problemi intestinali o vescicali. Quindi, una volta che sappiamo dove sospettiamo che sia il problema, la maggior parte dei pazienti avrà una risonanza magnetica solo per orientare l'aspetto delle normali risonanze magnetiche, queste sono immagini pesate in T2, il che significa che l'acqua è luminosa. Quindi, il fluido spinale è luminoso in queste immagini, e anche qualsiasi area con gonfiore o edema sarà luminosa quando guarderemo le immagini che presentano problemi in seguito. Quindi, solo per scopi di orientamento su questa immagine a sinistra, questa è ciò che chiamiamo un'immagine assiale. È come te, tuo figlio è sdraiato sul letto e tu guardi attraverso la sua testa.

[00:06:24] Quindi, il lato destro è qui. Spero che tu possa vedere il mio cursore. Il lato sinistro è qui, e poi davanti, dietro, e vedete gli spazi luminosi qui nel mezzo sono i normali spazi fluidi o i ventricoli. La seconda immagine è solo un'immagine laterale del midollo spinale. E poi questa terza immagine, un'altra immagine assiale, è attraverso il livello del nervo ottico, quindi potete vedere i nervi ottici che vanno a entrambi gli occhi qui, e queste sono tutte immagini normali. E poi è anche importante quando parliamo di presentazioni cliniche e immagini sapere che quando parliamo del midollo spinale, abbiamo la materia grigia, che è qui nel mezzo, sembra una farfalla o una H a volte a seconda dell'immagine , ed è lì che si trova la prima parte del motoneurone inferiore. E poi c'è la sostanza bianca, dove si trova la seconda parte dei motoneuroni superiori.

[00:07:35] Quindi, una volta che abbiamo eseguito l'imaging e sappiamo con certezza dove si trova il problema nel sistema nervoso centrale, e che aspetto ha l'imaging, e se questo suggerisce o meno una diagnosi specifica, allora anche noi fare analisi del sangue. Questo cerca prove di infiammazione e alcune condizioni neuroimmuni specifiche come MOG e NMO possiamo anche trovare prove di questo modo. In genere controlleremo anche un ANA perché il lupus è qualcosa che può essere associato a questi disturbi. E poi cerchiamo infezioni e carenze vitaminiche. Le carenze vitaminiche sono particolarmente importanti quando si ha un problema al midollo spinale. E a volte cerchiamo anche problemi con il modo in cui il tuo corpo usa l'energia.

[00:08:23] Faremo spesso anche una puntura lombare che ci consente di cercare prove di infezione e infiammazione. Cerchiamo cose come globuli bianchi, livelli proteici aumentati e qualcosa chiamato bande oligoclonali. Quando vediamo bande oligoclonali, questi sono anticorpi prodotti principalmente intorno al cervello e al midollo spinale piuttosto che nel sangue, quindi questo ci dice che c'è un processo in corso che sta producendo anticorpi all'interno dello stesso sistema nervoso centrale. E poi idealmente, se ci ricordiamo di pensare al futuro, li raccogliamo e inseriamo un ordine che dice: "Per favore, salva questo esemplare in modo che possiamo usarlo in seguito", in modo da non dover tornare a chiedi a tuo figlio di ripetere i test che ha già fatto o di darci ulteriori campioni che vorremmo già avere. Un secondo. Va bene.

[00:09:20] Quindi, quando parliamo di questi disturbi stessi, un modo in cui ci piace pensare a loro è se si tratta di un disturbo che probabilmente si verificherà una sola volta o se potrebbe essere qualcosa di multifasico. Quindi, le cose a cui pensiamo che di solito sono una e fatte sono disturbi idiopatici, direbbero alcune persone. Alcuni direbbero che significa solo che i dottori sono degli idioti e non riescono a capire cosa sta succedendo. Ma così, disturbi senza una causa ben definita che sono tipicamente cose una tantum, quindi quelle sono cose come ADEM, encefalomielite disseminata acuta e mielite trasversa idiopatica o neurite ottica. In questo sono incluse anche alcune delle sindromi clinicamente isolate che potrebbero essere sospette per la sclerosi multipla, ma non ne parleremo adesso.

[00:10:17] È interessante notare che MOG, quindi i disturbi associati alla glicoproteina degli oligodendrociti mielinici possono essere monofasici o multifasici. Quindi, possono ripresentarsi o meno, più spesso monofasici nei bambini, ma ancora una volta, è qualcosa di cui parleremo più avanti. Quindi i disturbi multifasici sono davvero, tendono ad essere i disturbi associati a MOG o acquaporina-4, sebbene in determinate situazioni si possa avere neurite ottica ricorrente o mielite trasversa. È piuttosto raro. Quindi, volevo parlare prima della neurite ottica. Quindi, neurite ottica significa che c'è un'infiammazione di uno o entrambi i nervi ottici. Questi pazienti tipicamente presentano dolore con il movimento degli occhi o visione offuscata. Hanno anche una ridotta capacità di vedere i colori e, interessante perché la gravità della perdita della vista può davvero essere qualsiasi cosa dalla mia vista di solito è 20/20, e ora è 20/50, non riesco davvero a vedere nulla, forse solo in grado per vedere la differenza tra luce e buio.

[00:11:36] Questa risonanza magnetica sul lato destro dell'immagine è davvero una bella immagine di uno dei miei pazienti con neurite ottica, e puoi vedere proprio qui nel mezzo, siamo proprio vicino a un'area chiamata chiasma ottico dove il cervello sta inviando le proiezioni che formeranno il nervo ottico, e poi si incontrano, poi si incrociano e tornano fuori come i nervi ottici, e qui vedete entrambi i nervi ottici. E questo paziente aveva un coinvolgimento bilaterale del nervo ottico, ma vedete specialmente in questo nervo, è più brillante ed è più spesso. Quindi, ecco come appare la neurite ottica su una risonanza magnetica. L'altra cosa è che se diamo i contrasti in questi casi, a causa dell'infiammazione, ci aspettiamo che il nervo ottico si illumini con il contrasto.

[00:12:36] Quindi, la neurite ottica, ancora una volta, può essere idiopatica o può essere associata a sclerosi multipla, ADEM, NMO o MOG, ma può anche essere associata a infezioni tra cui la malattia di Lyme e la bartonella e alcuni virus. La neurite ottica viene in genere trattata con steroidi ad alte dosi. Una cosa importante da sapere è che gli steroidi ad alte dosi aiutano le persone con neurite ottica a migliorare più velocemente. Non pensiamo che nella maggior parte dei casi li aiutino effettivamente a migliorare di quanto avrebbero comunque ottenuto. La neurite ottica in genere migliora, ma migliora in un periodo di tempo molto lungo. Fortunatamente per molti bambini, la prognosi è in realtà abbastanza buona. Dal 60 al 97 percento dei bambini ha il pieno recupero dell'acuità visiva ad alto contrasto, quindi questo è ciò che stiamo testando quando testiamo con il grafico Snellen di routine che fai in clinica oculistica o screening per la vista dal tuo pediatra. Dal 13 al 36 percento di questi bambini alla fine viene diagnosticata la sclerosi multipla, ma in realtà si tratta esclusivamente di bambini che hanno lesioni della sostanza bianca sospette di sclerosi multipla.

[00:13:58] Se non ci sono lesioni della sostanza bianca, il rischio di sviluppare la SM è molto basso, quindi il 2% o meno. È interessante notare che, anche se l'acuità visiva ad alto contrasto spesso ritorna normale, c'è spesso qualche difficoltà visiva residua soggettiva, e penso che possa essere correlata a quella che chiamiamo acuità visiva a basso contrasto. Quindi, quando hai nero su bianco, è abbastanza facile vedere le cose. Ma se hai diverse sfumature di grigio, potrebbe essere più difficile da vedere su uno sfondo bianco. Quindi, anche questo potrebbe non riprendersi. Ci sarà meno recupero della vista in un paziente con una diagnosi di neuromielite ottica e potrebbe essere necessario un trattamento aggiuntivo. Come parleremo più avanti, a volte i pazienti con neuromielite ottica non migliorano davvero con gli steroidi o solo con il tempo e hanno bisogno di uno scambio di plasma.

[00:14:57] Pensando alla mielite trasversa, quindi la mielite trasversa è un'infiammazione del midollo spinale. E quando parliamo di come dimostriamo che c'è un'infiammazione del midollo spinale, lo facciamo con la risonanza magnetica e il potenziamento della risonanza magnetica o cercando i globuli bianchi nel fluido spinale. Quindi, la mielite trasversa si presenta tipicamente con debolezza, alterazioni della sensibilità e disfunzione dell'intestino o della vescica. In genere si sviluppa nel corso di ore o giorni, e questa è una cosa che ci aiuta a differenziarlo da un ictus del midollo spinale che in genere si presenta molto rapidamente. E poi altre cose che colpiscono il midollo spinale come la carenza di vitamine o un tumore tendono a manifestarsi per un periodo di tempo più lungo anche in caso di mielite trasversa.

[00:15:50] I pazienti con mielite trasversa, poiché c'è molto coinvolgimento di quella sostanza bianca nel midollo spinale, in genere tendono ad avere segni del motoneurone superiore. Quindi, le loro gambe sono più spastiche. I loro riflessi sono veloci e tendono ad avere più disfunzioni intestinali e della vescica. Per ricevere una diagnosi di mielite trasversa, non deve esserci evidenza di una lesione compressiva, e questo è uno dei motivi per cui se ti presenti con segni riferibili al midollo spinale al pronto soccorso, in genere otterrai immagini abbastanza rapidamente perché c'è sempre questa preoccupazione che "E se c'è compressione del midollo spinale ed è necessaria una procedura chirurgica di emergenza?"

[00:16:34] Quindi, il paziente sul lato destro qui è un bambino di 6 mesi con una presentazione di debolezza bilaterale degli arti inferiori e fondamentalmente solo un rifiuto di camminare. E c'è questa lesione longitudinalmente estesa nel midollo spinale che vedete, quindi il midollo spinale dovrebbe in genere apparire più scuro, come vedete qui o quaggiù, ma vedete questa linea di luminosità che attraversa il midollo spinale, e questa è un'anomalia. E poi su questa vista assiale del midollo spinale, vedete tutta questa luminosità nella parte centrale del midollo spinale con solo un piccolo bordo qui di materia bianca che sembra un po' più normale, e questo è un aspetto tipico della mielite trasversa in un paziente pediatrico. La mielite trasversa può essere idiopatica o può essere associata a SM o ADEM o NMO o MOG. Quindi, ancora una volta, questo è uno dei motivi per cui spesso è molto difficile per noi dire il primo o il secondo ricovero ospedaliero, eccolo, ed è una cosa una tantum, o questo è esattamente quello che ci aspettavamo, il che può essere frustrante.

[00:18:02] La mielite trasversa è in genere trattata con steroidi, ma se non c'è risposta a causa della possibilità che si tratti di neuromielite ottica, spesso andremo rapidamente allo scambio di plasma. E nello scambio di plasma, se non sai cosa succede lì, fondamentalmente inseriamo grandi flebo in modo che il sangue possa essere rimosso, lavato dagli anticorpi e da altre molecole chiamate citochine e cose che causano l'infiammazione. E poi, una volta che il sangue viene lavato, viene rimesso dentro. Quindi, questa è un'opzione in particolare quando siamo preoccupati per un disturbo dello spettro della neuromielite, ma sappiamo anche che per la mielite trasversa grave, anche lo scambio plasmatico precoce può aiutare con il risultato. E poi casi veramente gravi che non hanno risposto a nient'altro, occasionalmente somministreremo una dose di ciclofosfamide che è una chemioterapia che è un immunosoppressore più significativo.

[00:19:19] Quando guardiamo ai risultati della mielite trasversa in pediatria, i dati mostrano che la riabilitazione è davvero, davvero una parte essenziale del recupero per questi pazienti. Anche se a volte il recupero è inferiore a quello che desideriamo con la medicina, i pazienti in genere hanno ancora significativi miglioramenti funzionali con la riabilitazione. Storicamente, si parla della regola dei terzi nella mielite trasversa. Questo è quello che ho imparato alla facoltà di medicina. Quindi, un terzo dei pazienti non migliora. Un terzo dei pazienti migliora e un terzo guarisce completamente. Tuttavia, ci sono alcuni studi più recenti dal 2015 in poi, mi dispiace, non so come tornare indietro, dal 2015 in poi che dimostrano che il recupero è in realtà un po' migliore nei bambini, quel recupero a uno stato buono o vicino al basale in realtà si verifica nel 70-80% dei bambini con mielite trasversa. E ancora, come ho detto, puoi avere un recupero continuo, persino un miglioramento in cose come la funzione della vescica che non avresti pensato di ottenere solo con la riabilitazione anche dopo un anno così importante da non rinunciare a quella riabilitazione.

[00:20:45] Allora, volevo parlare un po' della mielite flaccida acuta che alcune persone considererebbero una variante della mielite trasversa. Quindi, la mielite flaccida acuta è qualcosa di cui non abbiamo sentito parlare molto fino al 2012, quando ci sono stati aumenti dei casi in Colorado e California. E poi nel 2014, abbiamo visto più picchi a livello nazionale e da allora si è creato, beh, sembra che si stia configurando come una specie di disturbo ogni due anni. Sebbene quando COVID è iniziato nel 2020, pensiamo che il mascheramento, l'igiene e il distanziamento sociale possano aver cambiato un po' quell'epidemiologia. Quindi, vedremo cosa succede quando la società torna a una normalità. Ma la mielite flaccida acuta è un'infiammazione del midollo spinale che si pensa sia correlata, cioè correlata a un'infezione virale.

[00:21:46] Nello specifico, quando parliamo di questi focolai di AFM, parliamo di infezioni associate agli enterovirus, l'enterovirus chiamato enterovirus D68. Questi pazienti presentano l'insorgenza acuta di debolezza flaccida, quindi sono flosci, ed è il motoneurone inferiore di una o più estremità di solito nel contesto di una malattia febbrile. Questa debolezza è solitamente asimmetrica, quindi molto spesso è un lato o un'estremità che è il peggiore, ma a volte è un braccio e la gamba opposta. Il modello può variare un po'. Ma è quasi sempre asimmetrico, e tipicamente a causa dei livelli del midollo spinale coinvolti, è quasi, di solito è prossimale, quindi spalle e fianchi più che distali, quindi più di mani e piedi. Quindi, i bambini hanno problemi con cose come mettere le mani sopra la testa o chinarsi sul pavimento e rialzarsi, possono avere torcicollo associato, dolore agli arti e problemi ai nervi cranici.

[00:22:51] E quello che vediamo nell'imaging per i pazienti con AFM è, ancora una volta, c'è questa lesione longitudinalmente estesa del midollo spinale. Potete vedere in questo paziente che questa lesione va dal rachide cervicale, fino all'estremità della colonna vertebrale nella regione toracica inferiore e lombare superiore. E poi quando guardiamo le sezioni trasversali, vediamo questa distinta farfalla nella materia grigia assiale, e quell'ampio coinvolgimento longitudinale della materia grigia è importante per fare la diagnosi. È interessante notare che, se esaminiamo questi bambini nel tempo, ciò che scopriamo è che questa anomalia nella materia grigia tende a stabilirsi maggiormente solo nel corno anteriore, che ovviamente è dove vive la parte cellulare principale di quel secondo motoneurone, ed è per questo che questi i pazienti diventano così flosci nei loro muscoli.

[00:23:46] Sfortunatamente per l'AFM in questo momento, non esiste un trattamento comprovato. L'IVIG viene spesso utilizzato e altre terapie possono essere utilizzate in caso di gonfiore esteso del midollo spinale. Ci sono alcuni trattamenti, in particolare un anticorpo specifico per l'enterovirus-D68 che sono in fase di sviluppo, quindi è incoraggiante. L'esordio può essere iperacuto e può richiedere diversi giorni per raggiungere la massima debolezza. Una parte problematica dell'AFM è che la diagnosi può essere difficile e può essere persa se un bambino è leggermente debole. Quindi, se il medico delle cure urgenti o del pronto soccorso non chiede al bambino di alzare le mani sopra la testa o di battere il cinque, potrebbe mancare. E sappiamo che i pazienti in particolare con lesioni al rachide cervicale possono avere una rapida progressione verso problemi respiratori, quindi questa è sempre la mia più grande preoccupazione durante la stagione AFM, che qualcuno avrà problemi respiratori e non riceverà l'aiuto di cui ha bisogno.

[00:24:44] In termini di risultati, c'è davvero una vasta gamma. Ho pazienti che hanno solo qualche sottile debolezza e sono tornati a quasi tutto ciò che potevano fare prima, ma poi abbiamo anche pazienti tetraplegici e con ventilatori. Il risultato completamente normale è meno comune. Abbiamo scoperto che il coinvolgimento molto precoce di PM&R, PT, OT e discorso è essenziale per ottenere i migliori risultati. E poi la prima considerazione degli interventi chirurgici di trasferimento dei nervi, quindi se c'è un problema del corno anteriore a un livello specifico e sta influenzando uno schema specifico dei muscoli, a volte possono prelevare un nervo che ha una specie di funzione ridondante che sta facendo qualcosa che può fare anche un altro nervo e in un certo senso agganciarlo al midollo spinale a un altro livello in modo da poter dare un po' di innervazione a quei muscoli. Va bene. Andando avanti, sembra che ci restino circa 20 minuti. Quindi, solo una breve parola su ADEM, quindi ADEM è un'encefalomielite disseminata acuta. Tipicamente è un disturbo pediatrico, il più delle volte colpisce bambini in età scolare, quindi da 5 a 8 anni.

[00:26:05] Questi sono pazienti che presentano uno stato mentale alterato, quindi questi ragazzi dovrebbero, per avere una diagnosi di ADEM, dovresti essere sempre letargico o assonnato o talvolta anche non reattivo. È piuttosto ampiamente variabile. E poi hanno anche sintomi multifocali, quindi riferibili a diverse parti del sistema nervoso centrale, e per questo motivo, questi pazienti hanno tipicamente molte, molte lesioni. E quando pensiamo all'imaging cerebrale per l'ADEM, come questo paziente sulla destra, ciò che di solito si vede sono questi grandi tipi di lesioni dall'aspetto soffice. ADEM, pensiamo a qualcosa che può essere idiopatico o postinfettivo, ma ultimamente stiamo scoprendo che sempre più dei nostri casi sembrano essere associati agli anticorpi MOG. ADEM è tipicamente trattato con steroidi. Questa è una cosa bella di ADEM. In genere, iniziamo con gli steroidi e i pazienti si riprendono abbastanza rapidamente. Fanno molto bene per la maggior parte, ma possono avere una certa attenzione e focalizzare difficoltà cognitive o problemi motori lievi dopo la presentazione.

[00:27:22] L'altra cosa da notare sull'ADEM è che mentre la stragrande maggioranza dei nostri pazienti sta bene, ci sono anche alcuni sottotipi più gravi che possono essere associati a gonfiore cerebrale grave e rapido e talvolta anche a sanguinamento. C'è una forma chiamata leucoencefalopatia emorragica acuta in cui in realtà puoi avere sanguinamento nelle lesioni, quindi quelle possono essere più difficili da trattare, richiedere più terapie e anche mettere il paziente più a rischio perché puoi avere un rapido rigonfiamento del cervello con quelli. Una cosa che mi affascina, ero un epidemiologo prima di andare alla facoltà di medicina, quindi adoro la parte epidemiologica, è che parlando con alcuni dei colleghi più anziani che ora hanno 70 anni, uno di loro mi ha detto un paio di settimane fa, “Vedevamo ADEM tutto il tempo. Andavi in ​​ospedale, e c'era ADEM ovunque, e ora non lo vediamo quasi mai.

[00:28:22] Quindi, ho pensato di esaminare l'epidemiologia qui poiché era così comune in passato e l'ADEM era così associato al morbillo, in realtà si chiamava encefalopatia da rosolia e un paziente su 1,000 con morbillo avrebbe questo. E poi il vaccino contro il morbillo è stato introdotto nel 1963 e l'incidenza di ADEM ora è compresa tra 0.25 e 0.4 su 100,000 bambini. Quindi, se calcoli che ci sono 73 milioni di bambini negli Stati Uniti, a un tasso dello 0.4 per 100,000, ci sono circa 292 casi all'anno negli Stati Uniti. E poi prima del vaccino per il morbillo negli anni '60, circa 3 milioni, da 3 a 4 milioni, sono andato con il numero più basso, i bambini all'anno prendevano il morbillo. Quindi, a un caso ogni 1,000 casi di morbillo di ADEM, ciò ti dà circa 3,000 casi all'anno solo dall'ADEM da solo. Quindi, secondo i miei calcoli, questo ci porterebbe a un po' meno del 10 percento. Quindi, penso che i miei colleghi abbiano ragione. Sembra che ora lo vediamo molto meno. Passando alla neuromielite ottica, ho più diapositive per NMO e MOG, quindi aumenterò un po' il ritmo.

[00:29:43] L'NMO è raro. Originariamente conosciuta come malattia di Devic, descritta per la prima volta nel 1864, è noto un autoanticorpo. Questa è l'acquaporina-4. È un anticorpo contro i canali dell'acqua negli astrociti, e predispone alcune aree del cervello, del midollo spinale e del nervo ottico al coinvolgimento qui. Fondamentalmente, questi pazienti presentano episodi ricorrenti di neurite ottica e mielite trasversa. Possono anche avere reperti riferibili al tronco encefalico. Questo è un caso in cui, o questo è uno dei motivi per cui quando un paziente ha vomito senza sintomi di una malattia gastrointestinale, vogliamo ottenere una buona immagine del suo cervello perché vogliamo assicurarci che il suo tronco encefalico appaia normale. E poi anche il singhiozzo intrattabile è una presentazione nota a causa del coinvolgimento del tronco cerebrale. Puoi anche avere il coinvolgimento delle aree del cervello chiamate talamo, che è un fattore importante per mantenere la consapevolezza e rimanere svegli, e quei pazienti possono presentare narcolessia a causa di queste lesioni.

[00:30:51] Importante con NMO è che questi episodi hanno spesso sequele gravi, quindi quando pensiamo che un paziente presenti sintomi che potrebbero essere coerenti con NMO, siamo molto aggressivi nel trattarli e gli steroidi sono spesso relativamente inefficace, quindi passiamo molto rapidamente allo scambio di plasma. Perché quando abbiamo un paziente con NMO con anticorpi positivi all'acquaporina-4, sappiamo che il rischio di recidiva è così alto e quasi garantito, questi pazienti dopo un primo evento saranno sempre messi in immunosoppressione a lungo termine. Esistono criteri diagnostici per il disturbo dello spettro NMO che sono stati sviluppati nel 2015. Esistono caratteristiche cliniche fondamentali. Ne abbiamo appena esaminati alcuni, quindi puoi essere positivo o negativo per l'anticorpo. Puoi soddisfare i criteri per il disturbo dello spettro NMO se sei negativo per l'anticorpo e molti dei nostri pazienti con MOGAD soddisfano effettivamente i criteri per il disturbo dello spettro NMO.

[00:31:55] Quando parliamo di neuromielite ottica, in particolare di neuromielite ottica da acquaporina-4, la prevalenza mondiale varia da 0.5 a 4.4 casi ogni 100,000. La maggior parte dei casi riguarda persone di mezza età e solo il 3-5 percento di tutti i disturbi dello spettro NMO sono in pediatria. È più comune nelle donne, più comune nelle popolazioni dell'Asia orientale e generalmente una malattia sporadica, il che significa che non sembra esserci una predisposizione genetica importante. Ci sono esiti peggiori per il disturbo dello spettro NMO quando confrontiamo con MS e MOG, punteggi di disabilità più elevati entro 2 anni dall'insorgenza della malattia. Entro 5 anni dall'insorgenza della malattia, oltre il 50% dei pazienti è cieco da uno o entrambi gli occhi o necessita di assistenza per camminare. Predittori della prognosi peggiore sono un primo attacco molto grave, il numero di ricadute nei primi 2 anni e la presenza di ulteriori malattie autoimmuni. L'acquaporina-4 NMO può essere associata al lupus o alla malattia di Sjogren e questi possono essere associati a un decorso più grave.

[00:33:14] Pensiamo che i bambini con NMO in genere abbiano esiti più favorevoli rispetto agli adulti. Tendono ad avere un tasso di recidiva inferiore, tempi più lunghi per raggiungere una disabilità significativa e tassi di mortalità inferiori rispetto agli adulti. La maggior parte dei pazienti ha ricadute come abbiamo discusso. Il tempo mediano alla prima ricaduta è compreso tra 5 e 12 mesi. Ma parliamo con la sclerosi multipla di qualcosa chiamato SM progressiva secondaria in cui i pazienti peggiorano progressivamente anche in assenza di riacutizzazioni discrete, e non lo vediamo davvero nella NMO. Va bene. Quindi, passando da NMO a MOGAD. Quindi, la demielinizzazione associata agli oligodendrociti della mielina, quindi il MOG è una proteina espressa nel sistema nervoso centrale, e questi anticorpi in alcuni casi causano malattie.

[00:34:20] Non è chiaro se gli anticorpi MOG siano sempre patologici. Sappiamo ad esempio che in alcuni altri disturbi come le leucodistrofie e forse anche l'ictus, gli anticorpi MOG sono leggermente elevati, ma un aumento davvero marcato suggerisce un processo autoimmune e un processo mediato da anticorpi come causa di questo disturbo neuroinfiammatorio. Ho appena incluso due risonanze magnetiche qui. Quella a sinistra in realtà non è un'immagine pesata T2. Ho provato a mostrarti un'immagine per lo più pesata in T2, ma questa è un'immagine postcontrasto, e puoi vedere qui su questo lato, il lato sinistro del cervello, il lato destro dello schermo vediamo un segnale luminoso qui nei solchi quindi nelle pieghe della corteccia, e questo è il potenziamento del contrasto. La maggior parte di questi disturbi non ha questo tipo di potenziamento del contrasto che è il potenziamento del contrasto delle meningi, quindi il rivestimento intorno al cervello che è più probabile vedere in una meningite. Lo vedremmo in una meningite da enterovirus o in una meningite batterica, ma curiosamente lo vediamo anche in MOGAD.

[00:35:36] E poi questo è un mio piccolo paziente che si è presentato con ADEM, quindi solo per sottolineare che ADEM può essere associato anche agli anticorpi MOG. Quindi, i fenotipi classici, di cui abbiamo già parlato un po', possono già presentare ADEM, neurite ottica o mielite trasversa. E poi ha anche molte altre presentazioni tra cui meningite, encefalite, cerebellite che è un'infiammazione del solo cervelletto nella parte posteriore del cervello. Questi pazienti possono presentare anche febbre. In genere non hanno altri disturbi autoimmuni. La maggior parte dei pazienti pediatrici tende a mostrare un decorso della malattia monofasico. Sembra che i pazienti adulti possano ricadere un po' di più. La persistente positività al MOG, tuttavia, non significa necessariamente che un paziente ricadrà.

[00:36:45] Quindi, stiamo ancora cercando di capire cosa significano gli anticorpi MOG persistentemente positivi per i nostri pazienti. Quindi, nella popolazione pediatrica, gli anticorpi MOG sono presenti in un terzo di tutti i bambini con sindromi demielinizzanti acquisite. La maggior parte di questi sono bambini di età inferiore ai 10 anni. Gli anticorpi MOG si trovano in più bambini con disturbi dello spettro NMO rispetto agli adulti e, come abbiamo già detto, gli anticorpi dell'acquaporina-4 si trovano meno comunemente nei bambini. Negli adulti, la prevalenza degli anticorpi MOG è inferiore, forse più simile al 2-4% dei pazienti con sindrome demielinizzante acquisita. Per entrambi MOG in genere colpisce più pazienti di sesso maschile di quanto vediamo con MS o NMO. L'autoimmunità coesistente è rara, quindi sappiamo che i pazienti con MOGAD in genere non hanno lupus o disturbi di Sjogren o associati, e il MOG sembra essere predominante nei caucasici. Non ripercorrerò l'intera diapositiva, ma andremo solo con i punti da portare a casa.

[00:37:56] Quindi, la maggior parte dei pazienti MOG, specialmente in pediatria, ha un decorso della malattia monofasico. Questo è dal 70 all'80 percento. Se controlliamo il tuo MOG all'inizio e poi lo controlliamo 6 mesi dopo, potrebbe essere negativo o meno quando lo controlliamo di nuovo. Solo perché rimane positivo non significa necessariamente che avrai ricadute, ma i pazienti che sono persistentemente positivi hanno maggiori probabilità di ricadere rispetto ai pazienti che sono passati a negativi. Ma poiché in questo momento non siamo bravi a prevedere chi ricadrà e chi no, non raccomandiamo un trattamento immunomodulatore a lungo termine al momento della presentazione. L'esito è tipicamente favorevole, più favorevole nei bambini. Il recupero completo è più la norma con MOGAD. Pazienti, può darsi che i pazienti che inizialmente presentano neurite ottica abbiano un po' più probabilità di avere ricadute, ma ancora una volta, stiamo ancora imparando a conoscere i fattori che entrano in questo, e in particolare con gli adulti, può esserci qualche disabilità permanente se ci sono più ricadute.

[00:39:15] Quindi, tornando dalle singole condizioni per parlare di trattamenti, nella maggior parte delle situazioni e questo vale per i disturbi associati agli anticorpi, come per la MT idiopatica, la neurite ottica, l'ADEM, in genere iniziamo con gli steroidi EV , IV metilprednisolone per 3-5 giorni, e poi se non funziona, vai su IVIG che fondamentalmente sta solo dando buoni anticorpi per cercare di contrastare quelli che stanno causando i problemi o lo scambio di plasma se il metilprednisolone non funziona. Le eccezioni qui sono che, come abbiamo detto, se si sospetta un disturbo dello spettro NMO, un paziente può ricevere uno scambio plasmatico più rapido. Se si sospetta AFM, potrebbe iniziare con IVIG e fare il metilprednisolone o lo scambio plasmatico solo in determinate situazioni.

[00:40:14] E poi il trattamento cronico per i disturbi recidivanti è un'altra area in cui le cose sono leggermente diverse in pediatria che negli adulti solo perché non abbiamo tanti dati, quindi usiamo le cose che sono state usate in altri disturbi come il rituximab che ha grandi dati in alcune delle condizioni reumatologiche pediatriche. Quindi, la maggior parte dei nostri pazienti NMO sono trattati con rituximab in questo momento nonostante ci siano dati davvero validi su cose come eculizumab negli adulti, e quindi riserveremo queste cose in genere per casi molto difficili da trattare o pazienti più anziani . Con MOG, ci sono buone prove che l'IVIG mensile sembra effettivamente funzionare molto bene, e in questo momento il nostro protocollo attuale al CHOP è che faremo l'IVIG mensile per circa 2 anni e poi rivaluteremo.

[00:41:10] Inoltre, altrettanto importante quanto il trattamento medico è il supporto psicosociale, quindi è davvero difficile essere un bambino che funziona perfettamente in modo tipico e poi ha l'insorgenza improvvisa di debolezza o cambiamento dello stato mentale o uno qualsiasi di questi disturbi , quindi è davvero importante coinvolgere i team di vita infantile che aiutano i bambini a capire cosa sta succedendo così come la medicina comportamentale all'inizio del processo solo perché è molto difficile. E inoltre, il coinvolgimento dei servizi di riabilitazione, PT, OT, discorso, medicina e riabilitazione fin dall'inizio per essere sicuri che stiamo pianificando anche all'inizio come andranno le cose in seguito e tenendo anche presente che una parte significativa del il miglioramento che vediamo nel tempo viene dai servizi di riabilitazione.

[00:42:04] Pensando al ritorno a scuola, è importante mantenere uno stretto contatto con la scuola. Se c'è qualche preoccupazione sui cambiamenti dello stato mentale o sui cambiamenti del pensiero, raccomandiamo test neuropsicologici, considerando un walk-through con PT, OT in un momento tranquillo per identificare le sfide e quindi sviluppare piani 504. Un buon follow-up è importante anche perché vogliamo sapere se ci sono nuovi problemi che devono essere affrontati, quindi ci piace vedere i nostri pazienti in genere ogni 3 mesi all'inizio almeno per il primo anno, e poi lo allungheremo dopo. Bene. Beh, penso che abbiamo appena trovato il tempo.

[00:42:48] Lidia Dubose: Va bene. Grazie. Sì, grazie, dottor Hopkins. Abbiamo solo un paio di minuti prima di tornare sul palco per la nostra prossima sessione. Ma ho visto un paio di domande arrivare attraverso le domande e le risposte. So che hai affrontato la riabilitazione e altri tipi di supporto, ma qualcuno stava chiedendo assistenza a lungo termine o specialisti per aiutare a prevenire o combattere altri problemi di salute dopo l'AFM , e hanno chiamato perdita di densità ossea, scoliosi, discrepanza delle gambe e cose del genere.

[00:43:23] Dottoressa Sarah Hopkins: Sì, quindi è super importante. Non ne ho parlato molto a causa del tempo limitato, e inoltre, so che il Dr. Benson parlerà dell'AFM in una delle sessioni successive, ma super, super importante. E la densità ossea è in realtà qualcosa di veramente importante per tutti i nostri pazienti, così come la scoliosi. Ogni volta che hai debolezza del tronco e cose del genere, è certamente un problema. Quindi, abbiamo una clinica per la densità ossea qui. Lo faremo, ordino scansioni DEXA non di rado, in genere dopo il primo anno circa, ma abbiamo anche una clinica per la densità ossea che segue quei bambini e poi chiude il follow-up ortopedico anche per la scoliosi e le discrepanze nella lunghezza delle gambe.

[00:44:13] Lidia Dubose: Va bene. Meraviglioso. Bene, grazie mille. Hai avuto molto da coprire in un breve lasso di tempo. Ti apprezziamo. E ora tutti possono andare sul palco in cui imparerai di più sull'SRNA. Grazie ancora.

[00:44:32] Dottoressa Sarah Hopkins: Buona giornata.

[00:44:33] Lidia Dubose: Bene. Ciao.