Dott. Sravanthi Vegunta: [00:00:00] Grazie dottor Clardy. Quindi presenterò la malattia da anticorpi associata a MOG. Quindi sono un oftalmologo e mi sto allenando facendo la mia borsa di studio in neuro-oftalmologia quest'anno. Quindi malattia da anticorpi associata a MOG o MOGAD.

[00:00:15] Volevo iniziare con un'interessante presentazione del caso di un paziente che abbiamo visto nella nostra clinica alcuni anni fa. Quindi il paziente si è presentato alla nostra clinica di neuro-oftalmologia, e questa è una foto del nostro Moran Eye Center, Eye Clinic. È una vista abbastanza buona. La nostra paziente è entrata, era una donna di 25 anni, questa è solo una foto d'archivio di una modella, non è proprio lei. È entrata con la visione a tunnel nell'occhio destro. Ha avuto un po' di dolore con i movimenti degli occhi quando inizialmente è iniziata la visione a tunnel. E poi ha detto che quando questo episodio iniziale si è verificato 11 giorni dopo, ha perso tutta la vista dall'occhio destro. Quando l'ha vista il suo oftalmologo, che era un oftalmologo fuori dalla nostra clinica. Qui ha detto che c'era un gonfiore del nervo ottico destro.

[00:01:04] Quindi questa è un'immagine di com'era il suo nervo ottico. Puoi vedere i vasi che escono dal nervo. E il nervo stesso potete vedere che sembra un po' gonfio, o una specie di tridimensionale. Quindi nei due anni successivi ha detto di aver avuto frequenti episodi di dolore e perdita della vista che andavano avanti e indietro, avanti e indietro, avanti e indietro. Avrebbe la vista dell'occhio destro, dolore agli occhi e perdita della vista. Sarebbe andata dall'oculista, le avrebbero detto che aveva un gonfiore del nervo ottico, le sarebbero stati somministrati steroidi per via endovenosa e gli steroidi avrebbero migliorato il suo dolore e la sua perdita della vista, ma poi avrebbe avuto un altro episodio, e un altro episodio e Presto. Alla fine ha iniziato ad avere episodi anche nell'occhio sinistro. Erano di nuovo episodi di perdita della vista con dolore e sarebbero migliorati di nuovo con gli steroidi.

[00:01:46] Quindi, quando le abbiamo chiesto "come si sente il dolore?" ha detto che sembrava un dolore profondo e lancinante intorno all'occhio, come un dolore sordo. Ma anche con un dolore lancinante intorno all'occhio e nell'occhio stesso. Quindi abbastanza significativo. Quando è entrata nella nostra clinica, abbiamo fatto un esame. Abbiamo calcolato il suo indice di massa corporea a 42.5, la sua acuità visiva era 20/25 in entrambi gli occhi, quindi potresti sapere che 20/20 è una visione normale. Questa è solo una riga sotto quella, quindi una visione abbastanza buona almeno al centro della sua visione. Aveva una visione dei colori ridotta. E ho pensato di mostrarvi alcune foto di occhi perché gli occhi sono belli e interessanti da guardare.

[00:02:22] Quindi nelle sue foto della parte posteriore dei suoi occhi qui, questo è il suo occhio destro, e questo è il suo occhio sinistro. E potete vedere qui, anche se non avete mai visto queste immagini prima, che questa parte del nervo sembra un po' più pallida o più luminosa sul lato destro rispetto al resto. E così abbiamo pensato che avesse dei nervi ottici pallidi, specialmente a destra. Anche il sinistro aveva un po' di pallore, ma a noi sembrava più gonfio. Quindi ancora una volta puoi dire che forse sta uscendo un po' verso di te. Un po' rialzato, più rosa. E quando abbiamo misurato lo spessore del suo nervo ottico, abbiamo scoperto che era nel rosso dell'occhio destro, perché è molto sottile. E l'occhio sinistro era un po' magro, ma aveva ancora alcune aree verdi, il che significa che c'erano ancora alcune aree con uno spessore normale.

[00:03:14] Abbiamo eseguito un test del campo visivo per controllare individualmente la sua visione periferica in ciascun occhio. L'occhio destro, le macchie nere in realtà mostrano dove mancano parti della visione periferica. Quindi questa è lei, quasi 30 gradi della sua visione al centro, e ci sono macchie qua e là che mancano nell'occhio destro. Anche l'occhio sinistro aveva una vasta area che in realtà mancava nel lato della sua visione. Quando abbiamo esaminato le sue scansioni MRI che ha portato, abbiamo visto che il nervo ottico dell'occhio sinistro, e indicherò i nervi ottici proprio qui al centro, e proprio qui al centro sull'occhio sinistro, sembrava un po' un po' più gonfio dell'occhio destro. Quindi sembrava, come potete vedere qui delineato in rosso, che fosse un po' più luminoso all'interno di questo cerchio rispetto a lì. Quindi abbiamo pensato che fosse un'infiammazione intorno al nervo ottico. In un'altra vista della stessa scansione, questa è la parte anteriore del viso, questo è il naso, e l'occhio destro, l'occhio sinistro. Questi sono di nuovo i nervi proprio nel mezzo qui e qui. Puoi dire che c'è una differenza, giusto? Anche se non li hai mai visti prima, l'occhio destro, il suo contorno, non sembra luminoso come l'occhio sinistro. E ho delineato dove sembra più luminoso sull'occhio sinistro. E di nuovo c'era un'infiammazione attorno al nervo ottico.

[00:04:28] Quindi, a questo punto, se hai visto qualche programma medico o hai guardato House MD, questo è il punto in cui pensiamo, okay cosa stava causando la sua perdita della vista e il suo dolore e perché si è ripresentato di nuovo e Ancora? Quindi abbiamo pensato che fosse questa infiammazione, quindi ovviamente conosci il titolo del mio discorso, ma lo faremo comunque solo per divertimento. Era sclerosi multipla, neuromielite ottica, sarcoidosi, granulomatosi con poliangioite, lupus o qualche altra causa sconosciuta di infiammazione? Anche questa era un'infezione? Perché a volte anche le infezioni possono presentarsi in questo modo, come la tubercolosi, la tubercolosi, la sifilide o la malattia di Lyme o persino il cancro. Quindi abbiamo fatto un esame completo per tutte queste cose, abbiamo fatto una serie di esami del sangue e anche il suo prelievo spinale e abbiamo esaminato il suo liquido spinale. E non abbiamo trovato nulla che sia risultato positivo per nessuna di quelle cose sulla lista.

[00:05:15] Quindi nei successivi quattro anni, mentre questi episodi ricaduti continuavano a verificarsi, continuava ad avere riacutizzazioni e la sua vista peggiorava e poi migliorava di nuovo mentre era sotto steroidi. Almeno abbiamo scoperto che quando stava uscendo dagli steroidi, se smetteva di prendere gli steroidi troppo velocemente, allora l'episodio di perdita della vista e il dolore si sarebbero ripetuti. Quindi l'abbiamo mantenuta con soli due milligrammi di steroidi, ecco perché il titolo del discorso è "The Steroid Cookie Monster". Quindi le ho diagnosticato una neurite ottica infiammatoria cronica recidivante, che è solo una descrizione di ciò che sta accadendo. Si chiama anche CRION, appunto perdita episodica della vista e infiammazione dei nervi ottici.

[00:05:54] Quindi, mentre la seguivamo, eravamo preoccupati di non sapere esattamente cosa stesse succedendo, ma sai, non avevamo altra spiegazione a questo punto. Quindi, mentre la seguivamo, questo è stato l'esame iniziale del campo periferico dell'occhio destro e dell'occhio sinistro che vi ho mostrato prima. Quattro anni dopo, non era molto peggio. L'occhio destro sembra un po' più denso nel deficit del campo visivo qui, l'occhio sinistro ha anche un aspetto migliore. Quindi per fortuna non stava perdendo una quantità significativa di vista anche se continuava ad avere episodi. Per fortuna, a un certo punto, il test degli anticorpi MOG è diventato disponibile, prontamente disponibile. E ha fatto il test per questo ed è risultata positiva. Quindi le è stata diagnosticata la MOGAD, o malattia da anticorpi MOG.

[00:06:36] Cos'è, cos'è MOG? MOG, se scomponi il termine: mielina, che è la prima lettera di MOG. In realtà è solo l'isolamento intorno ai nostri nervi. Quindi questa è la testa del nervo e questa è la coda del nervo. Affinché i segnali possano viaggiare lungo il nervo, possono viaggiare in modo più rapido ed efficiente se sono rivestiti con qualcosa. Proprio come i fili di rame negli impianti elettrici delle nostre case. Se sono rivestiti con un po' di plastica, durano un po' di più, i segnali viaggiano un po' più velocemente. Le cellule che compongono questo rivestimento di mielina sono chiamate oligodendrociti, qui c'è l'immagine di una delle cellule. E quindi ci sono molti piccoli viticci diversi che questi oligodendrociti emettono, per rivestire i nervi stessi. Se osserviamo più in profondità la mielina e diciamo, ehi, di cosa è fatta questa mielina? È fatto di glicoproteine ​​oltre ad altri tipi di proteine. Quindi è solo un tipo di proteina con un po' di zucchero sopra. Nella malattia da anticorpi MOG, o MOGAD, ci sono anticorpi formati contro queste proteine ​​all'interno della mielina stessa. Questa è una sezione trasversale della mielina.

[00:07:46] In quali parti del corpo vediamo MOG? Lo vediamo nel sistema nervoso centrale, come la maggior parte delle condizioni di cui parlavamo oggi, quindi nel cervello, nel midollo spinale, nei nervi ottici, proprio come aveva il nostro paziente. E perché ci è voluto così tanto tempo per trovare questo anticorpo MOG? Penso che sia una storia interessante. La malattia associata al MOG può assomigliare alla sclerosi multipla o ADEM, di cui hai sentito parlare o anche NMO di cui sentiremo parlare nel prossimo argomento con il Dr. Galli.

[00:08:12] Quindi, inizialmente negli anni '1990, quando il MOG veniva esaminato un po' di più, pensavano che sarebbe stato un marker per la scoliosi multipla, ma non tutti quelli con la scoliosi multipla hanno questo anticorpo, quindi hanno in un certo senso l'ha lasciato cadere. E poi i pazienti con ADEM, alcuni di loro sono stati effettivamente trovati con anticorpi MOG, ma ancora una volta, non tutti li avevano. E la stessa cosa con la neuromielite ottica, si pensava che ne fosse un marker perché le persone che non avevano un anticorpo positivo per la neuromielite ottica ma sembravano averlo, a volte avevano invece un anticorpo MOG positivo.

[00:08:42] Finalmente siamo arrivati ​​a capire un po' di più questa malattia, capendo che può presentarsi come una qualsiasi di queste condizioni, e ne parleremo di più.

[00:08:53] Quanto è comune MOG? Quindi ovviamente è piuttosto raro. Puoi vederlo in questo grafico qui. Tra queste altre malattie rare come la mielite trasversa, la neuromielite ottica e la sclerosi multipla, che non è così rara, la MOG è la più rara. Quindi 0.16 persone ogni 100,000 adulti hanno MOG. La mielite trasversa, la neuromielite ottica e la sclerosi multipla sono molto più comuni.

[00:09:20] E quando guardi, tra queste malattie come scoliosi multipla, NMO e MOG, quando i pazienti si presentano per la prima volta, quanti di loro presentano effettivamente neurite ottica o infiammazione dei nervi ottici, con dolore oculare e visione perdita? Il 20% delle persone con scoliosi multipla presenta questa perdita della vista e dolore agli occhi e perdita della visione dei colori e così via. Il 64% dei pazienti NMO presenta con esso, e MOG, ho trovato un intervallo di valori, quindi 44% -64%, quindi molti pazienti presentano questo modello specifico di sintomi, come ha fatto il nostro paziente.

[00:09:58] Quindi quali altri tipi di sintomi possono avere anche i pazienti? Quindi, in uno studio che è stato pubblicato proprio l'anno scorso nel Regno Unito, sono stati esaminati 252 pazienti che hanno finito per avere anticorpi MOG positivi. E hanno scoperto che tra quei pazienti, il 31% aveva la neurite ottica in un occhio, il 24% in entrambi gli occhi, il 18% in realtà aveva l'ADEM, come avete appreso è un'encefalomielite disseminata acuta, che può presentarsi con convulsioni, confusione e gonfiori. E poi, il 9% ha presentato sia perdita della vista che episodi di mielite trasversa. E alcune persone presentavano una mielite trasversale longitudinale estesa, il che significa che erano coinvolti diversi livelli del midollo spinale. E, una piccola, la più piccola percentuale presentava solo mielite trasversa, quella era la versione breve, o solo uno o due livelli del midollo spinale coinvolti.

[00:10:52] Quindi quanto può essere grave la perdita della vista dovuta alla malattia da anticorpi MOG? Quindi i pazienti possono presentare una grave perdita della vista, quindi come la nostra paziente, a un certo punto ha perso completamente la vista dall'occhio destro. In media, i pazienti possono perdere la vista al livello di contare le dita, il che significa che non possono leggere la mappa oculare, è troppo sfocata, ma quando avvicini le dita al viso, possono contare il numero di dita che ci sono . Ma spesso hanno un ottimo recupero. Quindi, come la nostra paziente, era solo a una riga dalla perfezione quando l'abbiamo misurata di nuovo dopo la sua guarigione. Molti di questi pazienti hanno episodi ricorrenti di neurite ottica. E poi, se presenteranno altri sintomi neurologici come ADEM e sintomi correlati alla mielite trasversa, ciò di solito accade entro due mesi dall'episodio di perdita della vista.

[00:11:42] Volevo mostrarti altre scansioni cerebrali di come può apparire il loro cervello con MOG che colpisce il cervello, come ad esempio in ADEM. Come avete visto prima nel discorso del Dr. Paz Soldán, è una lesione del cervello, questa è la parte anteriore della testa, questa è la parte posteriore della testa, e potete solo dire che qui sembra un po' più luminosa. E poi qui, come ha mostrato il dottor Clardy nella mielite trasversa, puoi avere un'area luminosa nel midollo spinale. Quindi di nuovo la parte superiore è la testa, questa è la parte anteriore del collo, la parte posteriore del collo, queste sono le vertebre, e il midollo spinale dovrebbe assomigliare a questo grigio diffuso quassù, ma l'area cerchiata mostra che c'è qualche area schiarente o più bianca qui. Questa è l'infiammazione.

[00:12:28] Quindi volevo anche parlare rapidamente del perché o di come MOG è diverso da NMO o neuromielite ottica. Perché questo può anche presentarsi con la neurite ottica. E il dottor Galli parlerà di più della neuromielite ottica, ma io, almeno in termini di presentazione e problemi di vista, volevo parlarne.

[00:12:45] Quindi i pazienti di solito presentano più o meno la stessa età, ma di solito un po' più giovani in MOG. Più donne sono colpite in NMO rispetto agli uomini. Mi dispiace in NMO rispetto agli uomini. E poi nelle malattie associate al MOG, è più uniforme, ma ancora più donne che uomini. La perdita della vista è più comunemente bilaterale, o in entrambi gli occhi in MOG, rispetto a NMO è solitamente più probabile che sia unilaterale, un occhio. La gravità della perdita della vista può essere piuttosto grave in entrambe le condizioni. Quindi possono perdere completamente la vista, dove non possono nemmeno vedere la luce, o possono contare le dita, come l'immagine che hai visto prima. Ma in MOG, per fortuna la loro vista si riprende molto bene. In NMO, non così tanto. Il midollo spinale può essere coinvolto in entrambe le condizioni, ma più comunemente nella NMO.

[00:13:33] Brevemente sul trattamento, proprio come abbiamo visto in molte altre condizioni, iniziamo con steroidi IV, scambio di plasma, se continuano ad avere episodi ricorrenti, proviamo a fare una riduzione prolungata degli steroidi invece di tagliare rapidamente gli steroidi. Aggiungiamo altri trattamenti come gli immunosoppressori. Hai sentito parlare di azatioprina o cellcept, micofenolato, metotrexato, immunoglobulina IV è qualcosa che proviamo anche noi. E se quelli non funzionano, allora possiamo anche provare come steroidi a lungo termine, sempre con rituximab, che è un inibitore di una certa cellula immunitaria.

[00:14:06] Quindi, l'ultima cosa di cui parlerò qui è, ultima diapositiva, è nei risultati di salute di questi pazienti, il 50-80% dei pazienti ha una sorta di disabilità dopo una condizione come Questo. Ma più comunemente, non è a causa di problemi legati alla vista, è più comunemente a causa di problemi legati alla mielite trasversa come la debolezza delle braccia o delle gambe.

[00:14:33] Quindi risponderò alle domande alla fine della sessione di domande e risposte, e poi vorrei presentare il Dr. Jonathan Galli. È l'assistente professore nella divisione di neurologia autoimmune dell'Università dello Utah, e presenterà il disturbo dello spettro della neuromielite ottica e la neurite ottica.