[00:00:04] Krissy Dilger: Ciao a tutti e grazie per aver aderito al nostro evento ADEM Together. Questa è la parte di domande e risposte con la dottoressa Linda Nguyen dell'UT Southwestern. Quindi, possiamo iniziare con alcune domande che abbiamo già ricevuto. Ma sentiti anche libero di condividere domande nella chat o nella sezione Q&A di Hopin. Quindi, prima di tutto, cos'è l'ADEM e in che modo è collegato ad altri rari disturbi neuroimmuni?

[00:00:39] Dott.ssa Linda Nguyen: Questa è un'ottima domanda. Quindi, per capire ADEM, è importante sapere cosa rappresenta. Quindi ADEM sta per encefalomielite acuta disseminata. Che cosa vuol dire? Se lo scomponi, acuto significa rapida insorgenza da pochi giorni a poche settimane e poi disseminato, il che significa che colpisce più parti del sistema nervoso centrale. L'encefalomielite si scompone nel cervello e poi nel midollo spinale. Quindi, è una malattia che colpisce il cervello e il midollo spinale e quindi è in realtà una presentazione molto comune nei bambini e può essere il primo evento per l'insorgenza della sclerosi multipla.

[00:01:28] Krissy Dilger: Grazie. Ed è possibile avere ADEM e un'altra diagnosi come MOGAD?

[00:01:38] Dott.ssa Linda Nguyen: È fantastico. Quindi, sì, stavo menzionando la sclerosi multipla come una delle possibili diagnosi in evoluzione. Ma in realtà, nei bambini, nei bambini che presentano ADEM molti di loro possono avere quello che chiamiamo MOGAD. Quindi, se hai l'anticorpo positivo per MOG e ti presenti con ADEM, sei classificato come MOGAD con solo una presentazione ADEM e quindi sì, possono averlo contemporaneamente.

[00:02:12] Krissy Dilger: Grazie. La nostra prossima domanda, come si presenta ADEM nei bambini rispetto agli adulti? Esistono diversi approcci terapeutici con i bambini rispetto agli adulti?

[00:02:25] Dott.ssa Linda Nguyen: Sì. Quindi, stavo alludendo al fatto che ADEM è molto comune nei bambini in termini di profilo di età, è molto, molto raro che gli adulti si presentino con qualcosa che chiamiamo ADEM. Se fossero presenti con ADEM negli adulti, cercheremmo di capire qualche causa sottostante. E in termini di come si presentano, ci sono criteri specifici per essere diagnosticati con ADEM, devi avere diverse lesioni nel cervello e/o nel midollo spinale e devi avere uno stato mentale alterato. Quindi, se il paziente adulto o pediatrico rientra in tale definizione, allora può essere diagnosticata l'ADEM e quindi una presentazione simile. E poi in termini di trattamenti, poiché si pensa che sia un processo patologico simile negli adulti o nei bambini, li abbiamo trattati in modo acuto allo stesso modo con l'immunoterapia acuta come steroidi, IVIG e se sono piuttosto gravi scambi di plasma.

[00:03:30] Krissy Dilger: Grazie. Quindi, la prossima domanda è di un membro della comunità. Mi è stata diagnosticata l'ADEM 14 anni fa, quali progressi sono stati fatti nella diagnosi e nel trattamento dell'ADEM ed eventuali progressi nella ricerca di una causa?

[00:03:49] Dott.ssa Linda Nguyen: Questa è un'ottima domanda. Abbiamo imparato molto negli ultimi dieci o due anni. Sfortunatamente, non esiste un biomarcatore che possa dire che hai l'ADEM o meno o qualche altra diagnosi basata su una diagnosi clinica con risonanza magnetica e sintomi clinici. Tuttavia, nell'ultimo decennio, ci sono state recenti conoscenze sulla malattia mediata da anticorpi MOG. Quindi, in questo modo, conosciamo un'eziologia per l'ADEM da 14 anni. In termini di trattamento, non ci sono stati progressi significativi. La maggior parte è simile in termini di regime acuto che usiamo tipicamente, che è come ho detto, steroidi, IVIG e plasmaferesi.

[00:04:40] Krissy Dilger: Grazie. La prossima domanda: cosa causa il ritorno dei sintomi? Come posso, come genitore, capire se i sintomi stanno tornando, se si sta verificando un attacco o quali sono le azioni tipiche del bambino?

[00:04:57] Dott.ssa Linda Nguyen: Questa è un'ottima domanda. Questo è qualcosa che ci viene sempre chiesto. Come possiamo sapere cosa accadrà in futuro dopo che mio figlio si presenterà con questo episodio unico? Quindi, in generale, ADEM è di solito una presentazione monofasica. Quindi, nella maggior parte dei pazienti probabilmente il 75% non ha un altro attacco o una ricaduta. Quindi è una buona cosa. Ed è per questo che non li avviamo con l'immunosoppressione a lungo termine invece che se dovesse essere loro diagnosticata la sclerosi multipla. E poi, si pensa che l'ADEM sia scatenato da un'infezione virale. Quindi, in molti pazienti, il 75% di loro, hanno una precedente infezione virale che innesca e confonde il sistema immunitario per causare la presentazione dell'ADEM.

[00:05:45] Cosa causa il ritorno dei sintomi? In realtà non sappiamo, non possiamo davvero prevedere, purtroppo, all'esordio, ciò che separa tra gli individui recidivanti e gli individui monofasici. Certamente, se hai l'anticorpo MOG e l'anticorpo MOG persistente nel sangue, puoi avere un rischio maggiore di sviluppare una ricaduta in futuro. Ora, come puoi sapere se i sintomi stanno tornando? Quindi di solito nei pazienti, il 70-90% tornano completamente alla normalità, sono in grado di svolgere le attività previste per un bambino. Quindi, se noti che i sintomi si ripresentano, ad esempio si comportano in modo diverso o sono più agitati o hanno un deficit neurologico focale, come se hanno difficoltà a camminare, fallo sapere al tuo neurologo perché sarebbe molto insolito .

[00:06:53] Krissy Dilger: Grazie. Quindi, se qualcuno ha avuto un attacco ADEM, dovrebbe essere testato per MOGAD?

[00:07:03] Dott.ssa Linda Nguyen: Questa è un'ottima domanda. Quindi, in realtà, nei presenti con ADEM circa il 40-50% di loro può essere MOG positivo. Pertanto, consigliamo vivamente a tutti i pazienti di sottoporsi al test per l'anticorpo MOG quando si presentano con ADEM, o anche se stanno seguendo e non è stato testato nella presentazione iniziale, sarà una buona idea farlo testare .

[00:09:29] Krissy Dilger: Grazie. E la prossima domanda riguarda l'ADHD. Quindi, come viene trattato l'ADHD indotto dall'ADEM?

[00:07:42] Dott.ssa Linda Nguyen: Questa è una buona domanda perché ci aspettiamo che molti dei nostri pazienti non abbiano alcuna disabilità neurologica una volta che hanno avuto il loro attacco iniziale. Ma stiamo scoprendo che a lungo termine, poiché hanno avuto un colpo al cervello, alcuni di loro possono avere nel tempo difficoltà di apprendimento, inclusi problemi cognitivi che si trasformano in ADHD. In termini di trattamento, non c'è necessariamente alcuna differenza nella gestione. Se ti è stato diagnosticato l'ADHD, lo tratteresti in modo sintomatico con i farmaci per l'ADHD, se necessario.

[00:08:29] Krissy Dilger: Grazie. Quindi, dovrebbero essere prese precauzioni per le cure dentistiche con ADEM? Il membro della famiglia di questa persona ha sei anni dopo l'ADEM con problemi alla vescica, al dolore e alla temperatura residua, inoltre ha perso un po' della vista. ADEM era completamente spina dorsale nel cervello.

[00:08:55] Dott.ssa Linda Nguyen: Quindi, non sono esattamente sicuro di cosa stesse cercando di porre questa domanda se è come l'anestesia per le cure dentistiche o altro. Se si riferisce a questo, non dovrebbe fare differenza in termini di precauzioni speciali.

[00:09:18] Krissy Dilger: Grazie. Le ricadute di ADEM in MOG sono più lievi dell'attacco iniziale o come si confrontano?

[00:009:28] Dott.ssa Linda Nguyen: Questa è una bella domanda. Quindi, è difficile da dire, perché di solito in realtà quando le persone si presentano inizialmente con ADEM e hanno MOG, di solito si presentano con un fenotipo diverso da ADEM. Si presentano più comunemente con neurite ottica o possono presentarsi con qualsiasi altro sintomo neurologico focale. E a volte può essere più lieve e poi a volte può essere più grave. Quindi, davvero non sappiamo in termini di gravità del prossimo attacco. Ma in generale, devo dire che se hai MOG, si pensa che sia molto più lieve che se avessi qualcosa chiamato NMO positivo per acquaporina-4 o anche sclerosi multipla.

[00:10:25] Krissy Dilger: Sto solo cercando di vedere quali domande abbiamo in arrivo. Quindi, questa persona sta solo descrivendo i suoi sintomi, ma presumo che voglia sapere come questo può essere aiutato o trattato. Quindi, hanno problemi alla vescica e debolezza delle gambe quattro anni dopo il loro attacco ADEM. C'è qualcosa che possono provare a risolvere questi problemi o aiutare ed è tipico di ADEM?

[00:10:59] Dott.ssa Linda Nguyen: Quindi, stavo menzionando che alla maggior parte dei pazienti non viene lasciato alcun deficit neurologico, ma certamente c'è un piccolo sottogruppo che ha una presentazione molto grave e può essere lasciato con deficit neurologici di lunga durata come problemi alla vescica e debolezza. E così, in termini di gestione da quattro anni di malattia, in questo momento, di solito i sintomi persistenti sono le sequele del danno che è già stato fatto. E al momento non esiste alcuna terapia certa per rigenerare il midollo spinale e il tessuto cerebrale danneggiati, ma certamente un trattamento di supporto con cure continue con urologia, neurologia, terapia fisica e medicina riabilitativa è molto importante per mantenere la forza e la capacità di funzionare e vivere una buona vita.

[00:12:04] Krissy Dilger: Grazie. Questa persona vuole sapere. I mal di testa sono tipici post-ADEM? Quando dovrei preoccuparmi se ho mal di testa e come posso trattarli?

[00:12:24] Dott.ssa Linda Nguyen: Siamo spiacenti, si è verificato un problema di connettività diverso. Ma sono in grado di vedere la domanda. E così, per quanto riguarda la domanda sul mal di testa post-ADEM, l'ADEM può presentare mal di testa molto comunemente nel nostro sottogruppo di pazienti. Circa il 30% di loro può avere mal di testa, ma di solito il mal di testa scompare. Ora, se in seguito c'è un mal di testa persistente, penso che potrebbe diventare più un medico, come se dovessimo pensare a una terapia preventiva per cercare di aiutare con il mal di testa in termini di provare farmaci per il mal di testa se il mal di testa persiste. Di solito non si pensa che sia un segno di infiammazione persistente, il che significa che dobbiamo controllarlo con immunoterapie. Ma spesso se dopo hanno mal di testa e continuano ad avere mal di testa, proviamo a fare un trattamento di supporto con farmaci per il mal di testa.

[00:13:22] Krissy Dilger: Grazie. Abbiamo appena ricevuto un'altra domanda, quindi l'ho presa qui. Questa persona vuole sapere cosa può causare una riacutizzazione del dolore ai nervi.

[00:13:37] Dott.ssa Linda Nguyen: Quindi, in termini di se hai avuto dolore ai nervi a causa dell'ADEM o di qualsiasi altra malattia demielinizzante acquisita, certamente le riacutizzazioni possono essere causate da se ti stai surriscaldando, ti sforzi troppo, hai fattori di stress nel tuo corpo o sei malato con infezione virale o qualsiasi tipo di infezione. Tutto ciò che stressa il tuo corpo può divampare i tuoi sintomi, che si tratti di dolore ai nervi, difficoltà a camminare o visione. E quindi, ciò che si pensa sia alla base è perché quando hai l'ADEM, si pensa che sia un attacco alla tua mielina e la mielina è il rivestimento esterno delle tue terminazioni nervose. E così, quando quella mielina viene danneggiata, il segnale nervoso, la conduzione del segnale elettronico dal tuo cervello a qualsiasi parte del tuo corpo viene interrotta e quella trasmissione può essere rallentata. E quando c'è qualche stress che la comunicazione viene ulteriormente ritardata e allora puoi avere una riacutizzazione dei tuoi sintomi.

[00:14:52] Krissy Dilger: Abbastanza correlato all'ultima domanda. Ma questa persona vuole sapere se i virus possono irritare i nervi?

[00:15:00] Dott.ssa Linda Nguyen: Quindi certamente, se parliamo di virus che invadono direttamente i nostri nervi e li attaccano e causano dolore, sì, può succedere. Ma se stiamo parlando di un'infezione virale che peggiora il dolore ai nervi, può essere solo a causa dello stress del corpo piuttosto che di un'invasione diretta del virus sui nervi.

[00:15:33] Krissy Dilger: Penso che stiamo ancora vedendo se arrivano altre domande perché abbiamo effettivamente raggiunto la fine di ciò che abbiamo ottenuto finora, abbiamo davvero volato attraverso queste. Ma penso che forse possiamo darci un secondo solo per vedere se qualcuno che ascolta vuole farti una domanda. Ora è il momento di avere un esperto qui. Quindi, gli daremo solo pochi minuti. Immagino che nel frattempo se c'è qualcosa di cui non abbiamo ancora chiesto che ritieni importante che qualcuno con ADEM sappia di cui vorresti parlare, saremmo felici di sentire qual è la tua prospettiva.

[00:16:17] Dott.ssa Linda Nguyen: Penso di aver fatto troppe domande in fretta. Mi prenderò più tempo se ci saranno nuove domande in arrivo. Quindi, a volte è difficile da capire perché i bambini quando sono malati possono essere molto irritabili. Possono avere cambiamenti comportamentali e chiedersi cosa fa parte della malattia dell'infezione virale o di qualche altra infezione rispetto alla risposta ADEM con un attacco al cervello e al midollo spinale. Quindi, molte volte sarebbe un'esagerazione di ciò che penseremmo in termini di come si comportano i bambini. Quindi, per esempio, se un bambino si presenta con un raffreddore, ha avuto febbre, tosse, congestione, tipici 3, 4 giorni ma non sta migliorando e sta iniziando a comportarsi in modo un po' strano verso la fine, sia che essere alcuni giorni dopo l'inizio della febbre o una settimana dopo la risoluzione della malattia febbrile. A quel punto, dovrebbero essere controllati perché molte volte ADEM può presentarsi in quel modo. Stavo alludendo a circa il 70% dei pazienti ha una precedente infezione virale. Quindi tienilo a mente, certamente i bambini possono essere molto irritabili quando sono malati. Ma penso che tutti i genitori saprebbero quando è un po' più di una semplice malattia.

[00:17:57] Krissy Dilger: Questi sono ottimi punti. Penso che sia importante essere consapevoli. Abbiamo ricevuto una domanda. Quali tipi di operatori sanitari dovrei continuare a vedere dopo l'ADEM? Devo ancora avere appuntamenti regolari con il mio neurologo, psicologo, ecc.?

[00:18:16] Dott.ssa Linda Nguyen: Quindi, questa è un'ottima domanda perché ti ho detto che molti pazienti, la maggior parte dei pazienti, è un evento unico. È monofasico e la maggior parte dei pazienti guarisce completamente. Quindi, abbiamo anche bisogno di continuare a vedere i nostri esperti o neurologi? Penso che sia importante farlo davvero. Voglio dire, nel nostro centro – sono sicuro che diversi centri sono diversi, ma nel nostro centro, di solito vediamo ragazzi dopo l'ADEM durante gli anni delle scuole elementari e quelli delle superiori. Perché quello che stiamo scoprendo è che man mano che crescono e ottengono più sfide accademiche man mano che aumentano i loro anni di istruzione, possono iniziare a sviluppare problemi cognitivi e vogliamo essere in grado di affrontare e supportare voi ragazzi in questo. E così, facciamo seguire i nostri pazienti per almeno cinque anni, dopo l'evento iniziale. E poi in termini di appuntamenti regolari, di solito è un controllo di un anno quando sei post-ADEM, solo per vedere come stai, assicurati di non vedere nuovi sintomi insoliti. E poi davvero solo per dirti se abbiamo nuove ricerche o nuovi punti dati che ci aiutano a identificare se il tuo rischio di ricaduta, cosa sarebbe in futuro e cos'altro aspettarti. Quindi, è sempre bene e almeno nel nostro centro continuare a fare il check-in.

[00:19:54] Krissy Dilger: Grazie. Questo è correlato a ciò di cui hai appena parlato di recente. Ma qualcuno ha scritto, mio ​​figlio è stato irritabile e la sua personalità è cambiata dalla diagnosi di un paio di mesi fa. Questi tratti continueranno? Come può affrontarlo un genitore? E immagino, anche solo per espandere un po', quali tipi di piani possono essere messi in atto nelle scuole, ad esempio, per i bambini che hanno questi problemi?

[00:20:29] Dott.ssa Linda Nguyen: Quindi, in termini di sintomi persistenti, può succedere. Ma col passare del tempo, di solito, continua a migliorare e ci si aspetta che tornino al loro sé normale. Quindi, se tuo figlio è stato ancora irritabile e la personalità è diversa negli ultimi due mesi, penso che dargli tempo sarebbe importante. Ma una volta superato il periodo di 3-6 mesi e continui a notare che tuo figlio ha difficoltà, irritabilità che possono influire sulla sua capacità di esibirsi a scuola, di interagire socialmente, penso che in quel momento sia importante pensare se c'è qualcos'altro che si può fare. Che si tratti di vedere uno psicologo, uno specialista del comportamento o persino di provare farmaci per aiutare con quell'irritabilità in modo che possano funzionare nel miglior modo possibile.

[00:21:27] Quindi questo è commentare come affrontarlo ed è molto importante lavorare con la scuola in modo che sappiano cosa aspettarsi. Certamente, alcuni bambini potrebbero aver bisogno di una buona sistemazione, o di un aiuto extra, o di una comprensione extra da parte degli insegnanti. Quindi, è importante provare a far sapere alla scuola cosa ha subito tuo figlio, qual è la sua diagnosi e poi farli valutare dalla scuola per vedere quali sistemazioni possono adattarsi meglio a loro in modo che possano eccellere.

[00:22:06] Krissy Dilger: Penso che questi siano tutti punti davvero importanti ed è sicuramente una curva di apprendimento. Penso che sia davvero importante anche solo aver messo insieme quel team di professionisti perché una persona non sarà in grado di affrontare tutto da sola e avere quel team di assistenza può davvero fare la differenza nel modo in cui i risultati sono per questi bambini e occasionalmente adulti con ADEM.

[00:22:37] Dott.ssa Linda Nguyen: Assolutamente. Sì, qui all'UT Southwestern abbiamo il privilegio di avere una clinica multidisciplinare. Ma il nostro motto non è un motto tipico per altre regioni del Texas o anche negli Stati Uniti. Quindi certamente, se ci sono ancora problemi in corso, è importante continuare a lavorare con il tuo neurologo per cercare di assicurarti che tuo figlio riceva tutto il supporto di cui ha bisogno.

[00:23:11] Krissy Dilger: È fantastico. Quindi, questa è la domanda, abbiamo un bambino di cinque anni che si sta riprendendo dall'ADEM e stiamo pensando di farlo vaccinare per la TBE poiché viviamo in una "zona a rischio di zecca". Ci sono dei rischi con l'assunzione di questi tipi di vaccini dopo l'ADEM? E immagino solo di espandere in generale i vaccini e la loro sicurezza con le persone con ADEM.

[00:23:39] Dott.ssa Linda Nguyen: Quindi, per rispondere a questa domanda, penso che all'inizio dei primi studi pensassero che ci fosse un'associazione tra l'ottenere il vaccino e quindi avere una maggiore incidenza di presentazione di ADEM. Ma penso che mentre seguono gli studi in studi più ampi, quello studio precedente non può essere confermato. Non sono riusciti a trovare un aumento consistente del rischio di avere ADEM se sei stato vaccinato o non vaccinato per un'ampia varietà di vaccini, inclusi tutti i vaccini pediatrici raccomandati.

[00:24:17] E davvero per capire cosa fosse correlato all'ADEM del vaccino, cosa significa? Quindi, per capirlo meglio e per arrivare alla risposta, penso sia importante sapere che si pensa che l'ADEM sia post-infettivo o, se si tratta di un vaccino, un fenomeno correlato al post-vaccino in cui il tuo sistema immunitario si confonde. Quindi, sta combattendo l'infezione, sta montando una risposta al vaccino e poi sfortunatamente si confonde e sta cercando di fare quello che sa fare meglio, proteggerti, ma poi si confonde e attacca parti del tuo cervello e midollo spinale. Quindi, in realtà è solo il tuo sistema immunitario che agisce in modo appropriato. Ma sfortunatamente, diventa un po' confuso e attacca il cervello e il midollo spinale.

[00:25:12] Quindi non è necessariamente alcun tipo di vaccino che può farlo. È un atto piuttosto casuale. Quindi, che si tratti dei vaccini contro la zecca TBE o di qualsiasi altro vaccino o di qualsiasi infezione che prendi nell'ambiente, è davvero casuale. E quindi, non direi che si tratta di una risposta vaccinale, è solo il tuo sistema immunitario che combatte e aumenta la risposta ai vaccini e casualmente per caso, sfortunatamente attacca anche il tuo cervello.

[00:25:48] Krissy Dilger: Grazie. Questo è sicuramente un argomento caldo. E più informazioni riusciamo a ottenere là fuori su questo problema, più le persone possono essere informate quando fanno delle scelte.

[00:26:01] Dott.ssa Linda Nguyen: Voglio dire, in generale, per i nostri figli, lo sappiamo: li seguiamo, passano gli anni, richiedono vaccini diversi man mano che invecchiano e non abbiamo controindicazioni o precauzioni per i vaccini. Ora, se stanno continuando le terapie immunosoppressive per altri motivi, se hanno un altro attacco o sviluppano qualcos'altro, allora certamente, questa è una discussione diversa. Ma no, non abbiamo alcuna cautela sull'ottenere vaccini.

[00:26:35] Krissy Dilger: Grazie. Quindi, questa persona è un genitore e vorrebbe solo sapere come può spiegare cosa sta succedendo con ADEM nel suo bambino, in modo che i fratelli possano capire? E credo che questa persona in particolare avesse qualche problema con le dinamiche familiari post-infezione o post-ADEM, dovrei dire, e come l'irritabilità con il loro bambino che ha sperimentato l'ADEM si ha quando i loro fratelli non capiscono la loro condizione.

[00:27:16] Dott.ssa Linda Nguyen: Sicuramente è difficile per i genitori capire anche se sono fratelli capire cosa sta succedendo con il proprio figlio. Quindi, far capire anche ai fratelli può essere molto duro per la famiglia. Penso che in termini di spiegazione sia importante sapere che questo è stato un colpo diretto al cervello che controlla tutto, controlla le tue emozioni, controlla le tue azioni, la tua capacità di vedere, scrivere, camminare. Quindi, questo è un fenomeno reale che è accaduto al loro fratello. Quindi, capire questo penso sia una parte importante per capire le conseguenze di ciò che potrebbe accadere perché il loro cervello è stato danneggiato e si stanno riprendendo. Affinché possano riprendersi, possono avere manifestazioni tra cui irritabilità che potrebbero essere più di prima. Quindi, è importante tenerne conto, l'organo importante nel loro corpo, il cervello, è stato colpito ea volte non possono controllare come si comportano dopo.

[00:28:43] Krissy Dilger: Questo è un ottimo punto. E penso che sia sicuramente un'area difficile. E qualcosa che deve essere così difficile per le famiglie che vivono questo perché ADEM, tutti questi disturbi, non riguardano solo la persona che possono cambiare, come tutti nella loro vita, almeno nella loro famiglia immediata, devono vivere in futuro .

[00:29:14] Dott.ssa Linda Nguyen: Penso che sia importante capire che ciò può accadere, i cambiamenti di irritabilità, umore o personalità, che possono certamente accadere. Ma avere ulteriori fattori di stress certamente non aiuta in termini di ambiente, ma è importante continuare a ottenere quel supporto per il bambino che sta vivendo quei sintomi per assicurarci che possiamo aiutarli a navigare attraverso di esso e ad affrontarlo e in modo tale che ' sono in grado di interagire con i loro fratelli, giocare con i loro fratelli, interagire con altri coetanei.

[00:29:54] Krissy Dilger: Sì sono d'accordo. Quindi, penso che in realtà abbiamo esaurito le domande per oggi, ma grazie mille per esserti unito a noi. Lo apprezziamo davvero. Penso che ci siano state delle informazioni davvero fantastiche fornite in questa piccola chiacchierata e speriamo di continuare la conversazione in futuro.

[00:30:21] Dott.ssa Linda Nguyen: È stato un piacere. Grazie.