Dott. M. Mateo Paz Soldan: [00:00:00] Grazie, dottor Sweeney per l'introduzione. Quindi, parlerò di ADEM, come è stato sottolineato. Quindi, ADEM, è un acronimo, e esamineremo ciascuna delle lettere, e diremo un po' cosa significa, e cosa ci dice sul disturbo. Quindi, la A sta per acuto. E in questo contesto, stiamo parlando del lasso di tempo dal quale i sintomi vengono notati per la prima volta fino a raggiungere il loro punto più grave. E per ADEM, sta davvero peggiorando nel corso di un numero di ore o giorni. Sai, se accade in pochi secondi o minuti, è un diverso tipo di lasso di tempo non coerente con ADEM. Se accade nel corso di settimane, mesi o anni che i sintomi cambiano, anche questo non è coerente. Quindi stiamo cercando alcuni sintomi neurologici che si evolvono nel corso di ore o giorni.

[00:00:56] Il, D si riferisce a disseminato, e ciò significa che ci sono molte parti del sistema nervoso centrale che sono coinvolte. Ci sono alcune situazioni in cui l'ADEM può coinvolgere anche il sistema nervoso periferico, ma in gran parte, e quasi sempre, è una malattia del sistema nervoso centrale. Ciò significa che possono essere coinvolte anche diverse parti del cervello, diverse parti del midollo spinale, i nervi ottici. E quindi ci sono sintomi che possono provenire da una qualsiasi di quelle aree del sistema nervoso centrale.

[00:01:32] La E si riferisce all'encefalopatia e questo ci dice che il cervello è coinvolto in questo processo. Ed è in realtà un requisito per la diagnosi, di cui parlerò un po' più avanti. Quindi, l'encefalopatia, l'infiammazione nel cervello, provoca sicuramente sintomi neurologici, che associamo a questo disturbo. E poi la mielite, si riferisce all'infiammazione del midollo spinale. Ci sono molti percorsi importanti nel midollo spinale e i sintomi possono derivare anche dal coinvolgimento del midollo spinale. Quindi questo è l'acronimo, encefalomielite acuta disseminata, e ci dice il lasso di tempo, ci dice quanto è diffuso, e si riferisce ad alcuni sintomi importanti che tipicamente vediamo, specialmente l'encefalopatia.

[00:02:24] Un po' di epidemiologia. Quindi, come ci si potrebbe aspettare dal titolo della conferenza che terremo oggi, si tratta di una malattia rara. È molto più comune nei bambini che negli adulti, ma non si verifica molto spesso. Quindi, diversi studi potrebbero trovare un numero diverso di bambini che sviluppano ADEM ogni anno, ma da qualche parte nel range dal punto due al punto quattro per 100,000 bambini. Quindi, si qualifica come una malattia rara. Il più delle volte, i bambini che lo sviluppano hanno un'età compresa tra i tre ei sette anni, ma può accadere al massimo a qualsiasi età. C'è anche ADEM che può verificarsi negli adulti. È molto più raro negli adulti che nei bambini, quindi in realtà non abbiamo nemmeno stime su quanto sia comune a causa di quanto raro lo vediamo negli adulti.

[00:03:24] In genere, accade dopo che c'è stata un'infezione o una malattia di qualche tipo. Nei bambini, una malattia febbrile o una malattia virale è più comune. E negli studi che sono stati condotti nel corso di molti anni, circa il 75% dei bambini che sviluppano ADEM, si può identificare che avevano una sorta di malattia precedente, di solito una sindrome virale delle vie respiratorie superiori. Negli adulti, il riscontro di una malattia precedente è meno consistente, ma numeri simili. Può essere identificato in forse dal 50 al 75 percento degli adulti che avevano sviluppato ADEM, che c'era una malattia precedente. E quindi questa è un'importante informazione storica quando valutiamo per la prima volta bambini o adulti sospettati di avere ADEM è chiedere come si sono sentiti nelle poche settimane precedenti.

[00:04:25] Quindi, come ho già detto, la E sta per encefalopatia. Questo è un aspetto importante. E negli anni passati, c'era qualche disaccordo sul fatto che l'encefalopatia fosse un requisito assoluto. Ma ci sono stati esperti internazionali che si sono seduti nel corso degli anni, articoli pubblicati, sai, più di recente, nel 2013, in realtà, chiarendo che l'encefalopatia è una parte importante della diagnosi di ADEM. E il motivo è che possiamo vedere l'infiammazione nel cervello che coinvolge più parti diverse che non portano l'encefalopatia, e dovremmo riflettere attentamente su quale sia la diagnosi, perché in genere non è ADEM e non ha le caratteristiche che io parleremo un po' più tardi, cosa più importante, del corso temporale che di solito vediamo. Quindi, negli attuali criteri diagnostici per ADEM ad esordio pediatrico, l'encefalopatia è necessaria.

[00:05:31] Quindi cosa significa encefalopatia in termini di sintomi? Quindi può manifestarsi in molti modi diversi; infiammazione nel cervello, può causare una diminuzione del livello di vigilanza, e quindi è sonnolento, o assonnato, difficile da svegliare il bambino. Può anche provocare alcuni cambiamenti comportamentali, che potrebbero manifestarsi in modi diversi a seconda dell'età della persona che sviluppa l'ADEM. Nei bambini, potrebbe essere solo irritabilità o più capricci. Ma sia un livello ridotto di vigilanza che un cambiamento nel comportamento sono una parte necessaria dei sintomi per pensare alla diagnosi di ADEM.

[00:06:15] È anche multifocale. Quindi ho menzionato poco prima che molte parti del sistema nervoso centrale possono essere coinvolte; quindi, il midollo spinale, diverse parti del cervello, può coinvolgere sia la materia bianca che la materia grigia, e i sintomi che ne derivano riflettono davvero la parte del cervello che è interessata. Se colpisce i nervi ottici, ci sarebbero cambiamenti della vista, se colpisce il midollo spinale, potrebbe esserci debolezza, potrebbero esserci cambiamenti sensoriali, potrebbero esserci cambiamenti nella funzione della vescica o della funzione intestinale. E come stavo già menzionando, diverse parti del cervello potrebbero portare ad alcuni cambiamenti comportamentali o ad una diminuzione della vigilanza.

[00:06:59] L'altra cosa importante è che è tipicamente una malattia monofasica. Quindi il decorso clinico, l'insorgenza acuta, il che significa peggioramento dei sintomi nel corso di ore o giorni, e di solito la massima gravità dei deficit viene raggiunta entro la prima settimana. Spesso non continua a peggiorare oltre, ma può essere piuttosto grave entro la fine di una settimana. Di solito ha la fase grave, non dura più di un mese o giù di lì, può durare più a lungo occasionalmente, ma soprattutto non più di tre mesi perché poi iniziamo a non rientrare nel periodo di tempo coerente con ADEM, e dobbiamo riflettere attentamente su altre diagnosi. Quindi, peggioramento dei sintomi nel corso di ore o giorni, raggiungimento della massima gravità entro una settimana e permanenza nella fase più grave per circa un mese circa.

[00:08:00] I pazienti in genere si riprendono in modo abbastanza esteso e spesso completamente, specialmente quando l'ADEM è visto nei bambini. Ci sono alcune versioni diverse di ADEM che non menzionerò e che hanno maggiori probabilità di lasciare una disfunzione neurologica permanente, ma una sorta di ADEM standard e ordinario può essere piuttosto grave nei suoi deficit neurologici più gravi, ma in genere recupera completamente con un trattamento appropriato, di cui parlerò più avanti. Occasionalmente, può essere ciò che è stato definito multifasico, quindi un secondo attacco può verificarsi dopo un certo periodo di tempo oltre il primo attacco. Devono passare almeno tre mesi da quel primo attacco, altrimenti lo consideriamo solo un aumento e una diminuzione dei sintomi, una fluttuazione dei sintomi che è correlata all'episodio monofasico.

[00:08:56] Se sono trascorsi più di tre mesi dal primo episodio, allora lo definiremmo ADEM multifasico, ma anche quel secondo episodio deve soddisfare tutti i criteri, i criteri diagnostici, per l'ADEM e, in particolare, l'encefalopatia come ho già detto è una componente importante. A volte commettiamo errori nel chiamare un secondo episodio ADEM perché c'era un primo episodio che soddisfaceva sicuramente i criteri, ma il secondo episodio non ha l'encefalopatia, e quindi dobbiamo pensare attentamente a cosa sia. Quindi nei bambini, se c'è un secondo episodio, di solito accade nei primi anni. Lo dirò in modo più specifico, se ci sono più di due attacchi, questo non è coerente con la diagnosi di ADEM, e quindi dobbiamo pensare a quale sia la diagnosi, allora stiamo parlando di una malattia infiammatoria cronica che è a rischio per attacchi ricorrenti, e quindi questo cambia la nostra idea sulla diagnosi e la nostra idea sul trattamento.

[00:09:59] Cose che potrebbero essere se c'è un primo episodio che soddisfa chiaramente i criteri diagnostici per ADEM, ma poi ci sono episodi successivi più di, sai, due o più, o gli episodi futuri non hanno encefalopatia, quindi può essere sclerosi multipla, può essere neuromielite ottica, malattia demielinizzante associata a MOG e varie altre cose a cui pensiamo. E dirò specificamente che per la sclerosi multipla, nei bambini in particolare, il primo episodio può assolutamente soddisfare i criteri diagnostici per ADEM, ma è il verificarsi di ulteriori episodi in futuro, più di due, non hanno l'encefalopatia, che ci dice davvero che si tratta di una diagnosi di sclerosi multipla e non solo di sempre più episodi di ADEM.

[00:10:53] Quindi, parlerò un po' di come facciamo la diagnosi. La risonanza magnetica è uno strumento molto importante e, come ho già detto alcune volte, possono essere coinvolte più parti del cervello. Questa è sia la sostanza bianca, ed ecco un'immagine di come sarebbe su una risonanza magnetica. Le lesioni tendono ad essere sul lato più grande, quindi, sai, uno o due centimetri, o anche più grandi. Tendono ad avere bordi poco delimitati. Ciò significa che sembrano un po' sfocati quando guardiamo la risonanza magnetica, o un po' soffici, sono stati chiamati in vari modi, ma questo è diverso da alcuni degli altri disturbi che ho menzionato. Come la sclerosi multipla, ad esempio, che tende ad avere bordi più distinti in quei punti luminosi nella risonanza magnetica cerebrale, e l'ADEM sembra un po' più sfocato.

[00:11:44] Inoltre, può esserci un coinvolgimento della materia grigia. Le strutture profonde della materia grigia, il talamo, ad esempio, possono sicuramente essere coinvolte nell'ADEM e possono contribuire ad alcune delle encefalopatie che vediamo. Ho accennato un po' prima che la neurite ottica possa verificarsi nell'ADEM, mielite trasversa, quindi si tratta di infiammazione nei nervi ottici o infiammazione nel midollo spinale. È anche importante avere studi sul liquido spinale. Non perché stiamo cercando cose specifiche che ci dicano che questa è una diagnosi di ADEM, ma perché vogliamo cercare altri motivi per cui ci possono essere infiammazioni nel cervello e alcune di quelle aree luminose che vediamo sulla risonanza magnetica. E, cosa più importante, siamo preoccupati per le infezioni, quindi, in genere, eseguiamo test del liquido spinale e cercheremo un'ampia varietà di infezioni che possono causare diverse macchie di infiammazione nel cervello.

[00:12:40] Se si tratta di ADEM, a volte il liquido spinale è del tutto normale. Ciò non significa che non sia la diagnosi giusta, significa solo che non c'è così tanta infiammazione che possiamo vedere nel fluido spinale. Ma il più delle volte, vediamo prove di infiammazione: un numero elevato di globuli bianchi o una proteina elevata, per esempio. Tenderemo anche ad alcuni test sierici, e questo per cercare principalmente anticorpi neurologici che sarebbero marcatori di alcune di queste altre malattie che ho menzionato prima, come la neuromielite ottica con l'anticorpo acquaporina-4.

[00:13:19] E poi la patologia, non abbiamo bisogno della biopsia per fare questa diagnosi, e certamente cercheremmo di evitarlo. Se pensiamo che sia ADEM, non faremmo la biopsia, ma a volte c'è quella mancanza di chiarezza e la biopsia è stata fatta in passato. E se guardi quel tessuto al microscopio, c'è una serie di caratteristiche che sono chiaramente presenti. Quindi, gonfiore nel cervello, c'è molto movimento di diversi tipi di globuli bianchi nel cervello, e ha questo schema interessante, dove tende a raggrupparsi attorno alle piccole vene nel cervello, o quella che viene chiamata l'area perivenosa.

[00:13:56] Ed ecco una rappresentazione al microscopio, dove possiamo vedere parte della demielinizzazione. Quindi, qui ci sono questi puntini, o alcune di quelle piccole vene, e questo blu è colorato per la mielina, e potete vedere che ci sono delle piccole chiazze intorno alle vene dove la mielina è andata perduta. E questo è una specie di schema irregolare, ed è davvero il motivo per cui alla risonanza magnetica tende a sembrare un po' sfocato o lanuginoso, perché la patologia sottostante a livello microscopico è una patologia irregolare. E questo è diverso, diciamo, dalla sclerosi multipla, che ha una perdita di mielina molto più uniforme e confluente.

[00:14:39] Quindi ora parlerò un po' del trattamento. Il pilastro sono gli steroidi e ci sono un paio di altri trattamenti acuti che menzionerò tra un minuto, ma gli steroidi sono davvero la prima cosa a cui pensiamo per un paio di motivi. È semplice dare e iniziare mentre stiamo ancora cercando di assicurarci di non perdere una diagnosi diversa, come un'infezione cerebrale. E possiamo anche somministrare steroidi contemporaneamente a medicinali per trattare possibili infezioni, quindi medicinali antivirali, medicinali antibatterici. Di solito li diamo mentre valutiamo quale sia la diagnosi nello stesso momento in cui somministriamo steroidi. Di solito è un corso di cinque giorni e vogliamo vedere che entro i primi tre o quattro giorni ci sono prove evidenti che i sintomi stanno migliorando. E se non migliorano, passiamo a una seconda terapia acuta. Quindi, gli steroidi con cui iniziamo quasi sempre, e se c'è un miglioramento, in genere avremo una dose più bassa prolungata di steroidi orali per aiutare a consolidare il miglioramento e limitare la possibilità che ci possa essere un peggioramento prima di un completo recupero.

[00:15:57] Quindi, un'altra terapia chiave, IVIG. Questo è un prodotto donatore di sangue, quindi vengono somministrate immunoglobuline riunite da diversi donatori alla persona con ADEM. È più comune nei bambini usare IVIG. L'altro trattamento acuto è lo scambio plasmatico. È una sorta di procedura di dialisi in cui il sangue viene rimosso, il plasma viene scambiato con un plasma artificiale e quindi restituito all'individuo. La cosa importante di queste altre terapie è che se una non funziona come nostra seconda terapia, allora proviamo l'altra, perché vogliamo davvero vedere che c'è un miglioramento.

[00:16:35] Quindi è tutto ciò di cui stavo per parlare. Quindi presenterò il nostro prossimo relatore, la dottoressa Stacey Clardy, che è professore associato qui all'Università dello Utah e uno dei miei colleghi qui, e parlerà della mielite trasversa.